Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Методы обследования больных 36
2.2. Характеристика больных 44
Глава III. Результаты закрытия дефекта межпредсерднои перегородки с помощью открытого хирургического и эндоваскулярного вмешательств 48
3.1. Непосредственные результаты 52
3.2. Отдаленные результаты 78
3.3. Обсуждение 94
Глава IV. Результаты закрытия дефекта межжелудочковой перегородки с помощью открытого хирургического и эндоваскулярного вмешательств 102
4.1. Непосредственные результаты 102
4.2. Отдаленные результаты 128
4.3. Обсуждение 142
Глава V. Результаты закрытия открытого артериального протока с помощью открытого хирургического и эндоваскулярного вмешательств 150
5.1. Непосредственные результаты 154
5.2. Отдаленные результаты 169
5.3. Обсуждение 180
Заключение 189
Выводы 211
Практические рекомендации 214
Список литературы 216
Введение к работе
В настоящее время хирургическое лечение большинства бледных врожденных пороков сердца сопряжено с небольшим риском и высокой вероятностью положительного результата. Тем не менее, учитывая возможность развития даже в небольшом проценте случаев неблагоприятных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, параллельно повышению активности кардиохирургов, идет развитие нового, альтернативного направления в хирургии врожденных пороков сердца - рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Ранее сообщалось о довольно значительном количестве осложнений. P.Berdat (2000) при анализе результатов закрытия дефектов различными типами окклюдеров, отметил, что в 8% случаев требуется открытое вмешательство после неудачной попытки закрытия. В данной серии наблюдался один летальный исход в результате перфорации стенки левого желудочка, в 6.5% случаев выявлено смещение окклюдера или миграция его. По данным T.R.Lloyd (1994), E.Sidens (1996) частота подобных осложнений колеблется от 4 до 21%. Наибольшее количество осложнений встречается при использовании пуговичного устройства E.Sidens. К более редким осложнениям процедуры относятся случаи церебральной эмболии, образования тромбов на устройстве, развития митральной, аортальной недостаточности и выраженного резидуального сброса крови в результате неполного закрытия дефекта. Поэтому весьма актуальным является проблема дальнейшего совершенствования окклюзирующих устройств и накопления опыта оперирующими хирургами. В настоящее время количество осложнений при использовании транскатетерного закрытия дефектов перегородок сердца и открытого артериального протока минимальны.
Решающими преимуществами эндоваскулярного метода являются: возможность избежать применения общей анестезии с интубацией трахеи, торакотомии, искусственного кровообращения, пребывания больного в
отделении реанимации и интенсивной терапии. Отсутствие послеоперационного рубца, физиологической и психической травмы являются несомненными преимуществами транскатетерного метода лечения. Метод является мало травматичным и легко переносимым вмешательством. Вместе с тем это серьезная и ответственная процедура, успех которой зависит от многих факторов, включающих надежность и безопасность используемого окклюзирующего устройства, опыт бригады специалистов, выполняющих вмешательство, отбор пациентов с учетом показаний к данному методу лечения, наблюдение и обследование в отдаленные сроки после операции.
Цель исследования: провести сравнительную оценку результатов закрытия дефектов перегородок сердца и открытого артериального протока с использованием эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательства, дать клиническую оценку их эффективности.
Задачи исследования:
1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты транскатетерного и открытого хирургического вмешательства.
2 Провести сравнительную оценку функционального состояния сердечнососудистой системы после закрытия дефектов перегородок сердца и открытого артериального протока с помощью транскатетерного и открытого хирургического вмешательства
Изучить частоту, причины осложнений и результаты повторных операций при использовании эндоваскулярного и традиционного методов.
Разработать показания и противопоказания к применению транскатетерного и открытого хирургического вмешательства для закрытия дефектов перегородок сердца и открытого артериального протока.
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокая эффективность, безопасность, малая травматичность эндоваскулярного метода коррекции септальных дефектов и ОАП позволяют рассматривать его как операцию выбора при хирургическом лечении больных.
2. ЭхоКГ исследование является основным методом дооперационной диагностики локализации септальных дефектов, их количества, расстояния между дефектами, наличия и величины краев, а так же величины ОАП. По данным ЭхоКГ возможно достоверно оценить эффективность коррекции порока, наличие осложнений и необходимость проведения повторного вмешательства.
Впервые в отечественной практике проведен сравнительный анализ результатов закрытия ДМГШ, ДМЖП, ОАП сердца у 569 больных после эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательств. Проведен также сравнительный анализ отдаленных результатов у данных больных. Несомненно важным с научной точки зрения является заключение, что эндоваскулярный метод лечения является альтернативой хирургической операции в условиях ИК, но позволяет избежать негативных последствий искусственного кровообращения. Операция эндоваскулярного закрытия этих пороков позволяет ожидать хороших результатов в отдаленном периоде наблюдения по данным неинвазивной диагностики, которая проведена 569 пациентам.
На большом клиническом материале в работе показана эффективность эндоваскулярного закрытия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки и ОАП по сравнению с хирургическим методом лечения в условиях ИК. Проводятся данные сравнения клинических и инструментальных результатов операций как в ближайшем,так и в отдаленном периоде в изучаемых группах. С практической точки зрения операция эндоваскулярного закрытия ДМГШ, ДМЖП, ОАП может быть рекомендована без ухудшения результатов в отдаленном периоде широкому кругу больных с ДМГТП.
**Научная и практическая значимость диссертации: работа является первым в России обобщающим исследованием, посвященным
6 проведению сравнительной оценки результатов закрытия дефектов
перегородок сердца и открытого артериального протока с использованием
эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательства. Она
базируется на большом клиническом материале, что позволит выработать
более полное и точное представление по этой проблеме. Впервые
сравниваются транскатетерное и традиционное хирургическое лечение
наиболее часто встречаемых врожденных пороков сердца. Решение
поставленных задач позволит уточнить показания к операции, определить
тактику хирургического лечения в зависимости от состояния больного и
типа порока, выработать методы профилактики осложнений в ближайшем
и отдаленном послеоперационном периоде, в конечном итоге улучшить
качество лечения этого контингента больных.
Научные положения и практические рекомендации,
сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением больных с врожденными пороками сердца.
Основные положения диссертационной работы были доложены на тринадцатом Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, ноябрь 2007г.), на двенадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2008г.), на тринадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых ( Москва, май 2009г.), на совместном заседании: отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца детей старшего возраста, отделения
рентгенхирургических методов исследования сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из них в центральной печати 16 журнальных статей
Диссертация изложена на 240 страницах печатного текста и состоит из введения, оглавления, списка сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 23 отечественный и 162 иностранных источников. Работа содержит 20 таблиц, 21 рисунков.
Обзор литературы
Хирургическая коррекция септальных дефектов и ОАП на открытом сердце и сейчас является одним из основных методов лечения этих ВПС. Однако в целях уменьшения послеоперационных осложнений, числа койко-дней, сокращения финансовых расходов, обусловленных операцией на открытом сердце и послеоперационным периодом, с 70-х годов прошлого века развивается новый метод транскатетерной или эндоваскулярной коррекции ДМГШ, ДМЖП, ОАП (Алекян Б.Г., 1998-2009; Бокерия Л.А., 1996-2006, Roccini А.Р., 1990, Yiyazi Zf.M;, 2000). Методы интервенционной кардиологии постепенно занимают все большее место в хирургическом лечении врожденных пороков сердца. ДМПП исторически стал первым пороком, при котором было применено искусственное кровообращение, не стала исключением и интервенционная.кардиология.
Частота встречаемости ДМПП подданным M.Abott (1936) составляет 3.3% случаев, I.Littman - 22.3%. В клинической практике, частота порока составляет 2,1 на 1000 новорожденных. Наиболее часто встречаемым анатомическим вариантом ДМПП является вторичный дефект, затем следует первичный ДМПП (Campbell М., 1970). Вторичный ДМПП - наиболее распространенная форма и по данным ВіИ.Бураковского, Л.АБокерия (1996) составляет 85-98% от общего числа изолированных ДМГШ. Значительно чаще ДМПП встречается в комбинации с другими пороками, выполняя роль компенсирующего фактора. К этим порокам относят: синдром Лютембаше, аномальный дренаж легочных вен, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, аномалия Эбштейна. В составе этих пороков ДМПП встречается по данным Ch.Bailey (1952) в 33-40% случаев.
По данным P.T.Hagen и W.D.Edwards (1984), выполнивших анализ 965 аутопсий нормальных сердец, у 35% людей в возрасте от 1 до 29 лет в норме встречается открытое овальное окно. У данной группы может развиваться дилатация правого предсердия, что приводит к увеличению размеров сообщения. Поскольку клапан открытого овального окна не в состоянии прикрыть увеличенное отверстие и становится недостаточным, возникает постоянный межпредсердный шунт.
Классификация ДМПИ.была:предложена D.A.Goor и C.W.Lillehey в 1975г. Они различали следующие виды: порока: центральный - в области овального окна,,высокий — у устья верхней:полой вены, задне-нижний - у устья:нижней , полой:: вены,, передний -в- передней части межпредсердной перегородки, дефекты овальной ямки, дефект, коронарного синуса и истинный первичный дефект Иоі морфологическому типу согласно;данным-литературы (БелоконьЫ.А., 1991, Бураковский В:И., 1996) только-33% ДМИИ: являются; центрально расположенными по типу открытого овального отверстия в. остальных 67% имеются: различные морфологические: вариации. Из них 54-8% имеют небольшой передне-верхний край, по. направлению к аорте,. 18,5% - небольшой нижне-передний или нижне-задний края- по; направлению к нижней полой?вене или: атриовентрикулярным клапанам. Кроме того,, различают: центральный / дефект, расположенный в аневризматически: измененной межпредсердной; перегородке - 4 4% иг:множественные дефекты, межпредсердной перегородки: — . : 2,5% (GavoraPr, 2000);:. / .. , . -. .
H.Helgason и ,G;Jbndottir; (1999), проанализировали данные ЭхоКП исследования; 80: новорожденных с: ДМШФ с целью- определения: возможности.-. самопроизвольного? закрытия і дефекта, в зависимости от возраста, его диаметра . и сроков наблюдения: ЭхоКЕ исследование: выполнялось,при:рождении, спустя-3 месяца и 2". года. Авторы пришли к; заключению;, что наиболее вероятным является самопроизвольное закрытие: дефекта в; группе больных с ДМИИ менее 5 мм. (более 90%). Больныес диаметром; дефекта более 8 мм в 90% случаев требуют хирургического лечения; Вероятность, самостоятельного закрытия ДМ1 ill при диаметре сообщения.следующая: 4 мм — в среднем до 95%, 5-6 мм - 89%, 7-8 мм - 62,5%, более 8 мм - 8% (Helgason Н;, 1999);
Своевременное и точное определение морфологического варианта ДМПП имеет важное, значение не только в случае отбора больных для эндоваскулярной коррекции дефекта но также позволяет избежать,возможных осложнений (смещение: эндоваскулярного устройства, наличие резидуального шунта, некомпетентность атриовентрикулярных клапанов и т.д.). По данным ряда авторов из всех обследованных больных с ДМПП от 23,6% до 95,6% соответствовали критериям отбора для: эндоваскулярной коррекции (Бокерия Л.А., 2008, Gavora Р:, 2000; Hiyazi Z.M., 2000).
ВЇ основе гемодинамических нарушений при ДМШГ лежит патологический сброс, на уровне предсердий. Величина сброса крови находится в.. прямой , зависимости от размеров дефекта: По мнению В:И.Бураковского,( 1961) на величину сбросалфовив значительной мере влияет функциональное состояние ПЖи состояние сосудов малого круга кровообращения.
Основную- роль в компенсации .нарушения, кровообращениям при: ДМГШ. выполняет ЕЖ, работа.которого увеличивается в несколько раз, причем у ряда больных, только, во- втором десятилетии жизни развивается: недостаточность,: кровообращения; У больных с ДМПП возникает объемная- перегрузка правых отделов;, сердца, а в дальнейшем их дилатация. Толщина стенок правого предсердия/ и: ПЖ могут оставаться? нормальными: или быть слегка гипертрофированными:.У больных;почти всегда имеется умеренная»:дилатация»; правого предсердияш ствола: ЛА (Бураковский В:И:, БокерияЛ.А., 1996);
Прогноз при-изолированных ДМГШ зависит.от его величины, локализации, и типа..: Средняяі продолжительность жизни больного - 30-50 лет. Причина смерти - недостаточность ПЖ, нарушения ритма. Однако, в литературе.имеется достаточно много сообщений о;больных доживших до70 и:более, лет/ ; г , Вторым/по значимости: осложнением: естественного течения порока является» легочная гипертензия; однако она развивается гораздо позже, чем при ОАИ или ДМЖП. По данным J.E.Edwards (1957) у. большинства, пациентов гипертензия развивается не ранее-25 летнего возраста, а. ВіИ.Бураковский (1975), M.Gampbell (1957), J;Barchel (1959) наблюдали развитие этого осложнения начиная с 20 летнего возраста.
При решении вопроса, об операбельности больного по легочной гипертензии определенное значение придается признакам сердечной недостаточности, оцениваемой по классификации NYHA или по Н.Д. Стражеско и-. В;Х. Василенко. В; НЦЄСХ им. А.Н.Бакулева РАМН В;И.Бураковским (1968) разработана классификация стадий клинического течения порока: 1. Бессимптомная стадия, 2. Стадия начальных субьективных проявлений. У больных выявляется одышка при. физической нагрузке, утомляемость, возможны боли в сердце, головные боли, 3 : Аритмическая I стадия. Наряду с вышеуказанными симптомами имеются нарушения--ритма в-виде: экстрасистолий; мерцательной аритмии, наличие на ЭКГ признаков дистрофических изменений миокарда, 4. Стадия нарушений кровообращения по большому кругу. Biредких- случаях, выявляются признаки левожелудочковой недостаточности;, 5; Терминальная стадия?.
Степень» легочной гипертензии определяют по величине: общелегочного сопротивления- которое; в; норме; по6 данным: В;С.Савельева (1961), . . Ю-СИетросяна- (1969),. ЮЩЗолынского (1969); ВІ среднем равняется: 200 дин/с/см-5: Г. Нормальное общелегочное1 сопротивление: (до 200 дин/с/см-5), 2.Незначительное повышение сопротивления (200-400 дин/с/см-5), ; 3;Умеренное; повышение; сопротивлениям (400-600 дин/с/см-5) 4. Выраженное повышение (600-800);..5. Общелегочное сопротивление: выше; 800 дин/с/см-5. Тяжесть- состояния-больного оценивают с учетом степени сопротивления малого кругшкровообращения и стадии клинических изменений; t
Считается;, что решающим; показанием, для, хирургической- пластики , дефектам (помимо клинической! картины, гемодинамических изменений;/ результатов/ эхокардиографического» исследования) является/ уровень соотношения-; легочного кровотока; к системному - Qp/Qs более 1,5:1 (Алекян..-. Б.Г., 1998, Банкл Г., 1980f Белоконь ША,, 1991, Бокерия.Л.А;, 1999)Ї \
Как- правило, если; у новорожденных.и;детей;раннего возраста ДМ1 ill не. ;.; вызывает выраженных, клинических и . гемодинамических изменений, то хирургическая1 коррекция; порока; проводится: в. возрасте- 3-4 лет. Дальнейшее откладывание; операции; нежелательно из-за; возможного- развития- анатомо-физиологических изменений сердечно-сосудистой системы;(Murphy J.G., 1990).
У новорожденных и детей раннего: возраста, имеющих признаки сердечной недостаточности в сочетании с легочной гипертензиеи, рекомендуют раннюю . хирургическую коррекцию ДМГШ (Spangler J.G., 1976). Единственным противопоказанием к хирургической коррекции ДМГШ на открытом сердце, по мнению некоторых авторов, являются изменения легочных сосудов с. значительно повышенным ОЛЄ (DalemJ.E., 1997, Rudolph A.M., Л 974). .
Исторически раньше появились операции, при которых закрытие ДМГШ производилось без вскрытия полостей- сердца. Вторая группа, операций, которые производятся при широком вскрытии полостей сердца, с использованием искусственного кровообращения предложена несколько позднее. Первые внутрисердечные операции с искусственным кровообращением в нашей стране были осуществлены А.А.Вишневским в 1957-1958гг. с использованием отечественного аппарата АИК-57.
Непосредственные результаты
Для эндоваскулярного закрытия ДМ1 ill отбор пациентов осуществлялся на V основании на: критериев K.Amplatz (2003): 1. Наличие; ДМПП с клиническими , .-/ показаниями к закрытию, 2. Сброс крови слева-направо на уровне предсердий, 3. Объемная перегрузка правых отделов-сердца, 4.. Расстояние более 5 мм от краев дефекта, до коронарного синуса, устья правой верхней легочной вены, полых вещ атриовентрикулярных клапанов, 5. Отсутствие аномального дренажа легочных вен, 6. Нормальная резистентность легочных сосудов (коэффициент соотношения легочно-системного кровотока не более 3:1).
Отбор пациентов на открытое хирургическое, лечение, в основном, соответствовал критериям для проведения эндоваскулярного закрытия дефекта. : Такой критерий: как «расстояние более 5 мм от краев дефекта до коронарного і. , синуса; устья правой верхней легочной вены, полых вен, атриовентрикулярных : клапанов» приданной методике не.имел существенного значения,,т.к. операция выпонялась в.условиях непосредственного видимости дефекта и повреждение . вышеперечисленных структур чрезвычайно редко. Сопутствующие пороки (аномальный дренаж легочных вен, недостаточность тиркспидального,\ митрального клапанов синдром WPW, сопутствующая высокая легочнаяf гипертензия и др.) не являются противопоказанием, к коррекции вторичного . ДМПП, однако эти пациенты не вошли в исследуемую группу. . .
Непосредственные результаты операции в обеих группах оценивали по следующим критериям: 1. Наличие или отсутствие резидуального сброса сразу иосяе имплантации и в течение 1 месяца, 2. Наличие или отсутствие обструкции полых вен, коронарного синуса, легочных вен, 3. Увеличение недостаточности атриовентрикулярных клапанов, аортального клапана, 4. Изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, 5. Наличие или отсутствие малых и больших послеоперационных осложнений.
Всем пациентам эндоваскулярной группы и 27 пациентам (18%) хирургической группы до проведения операции определяли показатели гемодинамики малого круга кровообращения. Пациентам 2 группы АКТ и катетеризация полостей сердца проводились по поводу подозрения на аномальный дренаж легочных вен, системных вен, у взрослых больных - на наличие высокой легочной гипертензии.
В 1 группе систолическое давление в ПЖ до операции было в среднем равно 40.8+1.2 мм рт ст (от 22 до 46 мм рт ст), систолическое давление в ЛА -36.1+6.8 мм рт ст (от 20 до 38 мм рт ст), величина артерио-венозного сброса -45.1+10.2% (от 20 до 55%). Во 2 группе систолическое давление в ПЖ до операции было в среднем равно 43.8+1.2 мм рт ст (от 29 до 56 мм рт ст), систолическое давление в ЛА - 39.7+6.1 мм рт ст (от 25 до 48 мм рт ст), величина артерио-венозного сброса - 43.9+9.2% (от 24 до 57%) (табл. 8).
Во 2 группе в 123 случаях (82%) гемодинамика малого круга кровообращения определялась с помощью ЭхоКГ. Расчетное давление в ПЖ было в среднем равно 41.1+1.0 мм рг ст, градиент систолического давления между ПЖ и ЛА - 7.7+3.2 мм рт ст.
Имплантация окклюдера Amplatzer успешно произведена 87 (96.7%) пациентам, а 3 пациентам имплантацию окклюдера произвести не удалось. В одном случае пациент был с ДМПП без переднего (аортального) края и диаметром дефекта по данным ЭхоКГ 25 мм. При выполнении интраоперационной чрезпищеводной ЭхоКГ диаметр дефекта составил 42 мм. Попытки имплантации окклюдера максимального размера (40 мм) были безуспешны. Окклюдер пролабировал в полость правого предсердия. Этому пациенту затем произведена операция пластики ДМПП. Диаметр дефекта оказался 30x45 мм. Неудачная попытка имплантации окклюдера обусловлена неверным определением диаметра дефекта на дооперационном этапе. У взрослых пациентов иногда визуализация дефекта при трансторакальной ЭхоКГ затруднительна, а при чрезпищеводной ЭхоКГ риск ошибочного измерения дефекта значительно меньше.
Во втором случае имплантацию окклюдера произвести не удалось у пациентки 36 лет с центральным ДМПП, диаметр которого по данным чрезпищеводной ЭхоКГ составлял 26 мм, края дефекта были достаточно хорошо выражены, однако нижний край дефекта был нестабильный и пролабировал в полость правого предсердия. Растянутый баллоном диаметр дефекта составил 30 мм. При неоднократных попытках произвести установку окклюдера диаметром 32 мм в проекции межпредсердной перегородки, происходило смещение окклюдера в полость правого предсердия. При попытках произвести имплантацию окклюдеров 34 и 38 мм, также происходило смещение окклюдеров в полость правого предсердия или расположение окклюдеров было перпендикулярным к межпредсердной перегородке.
В третьем случае у пациента с ДМПП без переднего края (диаметр 17 мм по данным ЭхоКГ) при измерении дефекта «стрейч» - диаметр дефекта был равен 27 мм. В тот момент диаметр наибольшего окклюдера, производимого компанией «AGA Medical Corporation», составлял 24 мм. После имплантации этого окклюдера максимального диаметра, по данным ЭхоКГ в рентгеноперационной, оставался резидуальный шунт — 4 мм. Данный результат оценен как неудовлетворительный. Окклюдер был удален, пациенту впоследствии выполнена операция пластики ДМПП.
Все пациенты 2 группы оперированы в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии по принятой в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМЫ методике. Всем больным была произведена срединная стернотомия. При коррекции .вторичного ДМПП в 52 случаях (34.7%) выполнялась пластика дефекта ксеноперикардиальной заплатой, в 98 случаях (65.3%) выполнялось его ушивание.
После имплантации окклюдера в ДМПП по данным специалистов по эндоваскулярной хирургии возможно появление малых и больших осложнений.
Большими осложнениями считались: 1. Воздушная эмболия в головной мозг; 2. Перфорация стенки сердца с развитием тампонады; 3. Смерть на операционном столе или в послеоперационном периоде; 4. Нарушения ритма сердца, требующие имплантации ЭКС; 5. Смещение или миграция окклюдера,. требующее открытой операции."
Малыми осложнениями считались: 1. Смещение окклюдера, .требующее эндоваскулярного удаления;,2. Купирующиеся аритмии; 3. Еематома- в области доступа; 4. Иерикардиальный:выпот; 5; Тромбообразование на окклюдере.. ,
При: проведении; эндоваскулярного; закрытиям ДМГШ у 90 больных отмечено 7 больших (7.8%) и 26 малых осложненишпроцедурыХтабл.-.9);
Средт. больших, осложнений; в 1 случае; (1 «1%) выявлена миграция:; .окклюдера«:изпозицйи:межпредсердной перегородки, вправое предсердие через:, Г суткт после; завершения: процедуры; Больному в. условиях? рентгеноперационнош произведено удаление- мигрировавшего: окклюдера и успешно установлено другое устройство на 3 мм.больше. В}2,(2.2%) других. случаях, через1;12. часов после завершения ; процедуры выявлена выраженная-, отечность ж умеренный- цианозна соответствующей нижней: конечности; при: сохранении пульсации на бедренных сосудах. После проведения допплерографии установлен диагноз тромбоза общей подвздошной вены. Проведена интенсивная консервативная терапия; симптомы критической венозной недостаточности купированы, отмечено восстановление венозного кровотока на 4 сутки- после процедуры. В 3 случаях (3.3%). выполнить. имплантацию окклюдера не удалось. Причины, данного- осложнения представлены выше: В-1 случае (14%) через;2 часа после:процедуры выявлеш выраженный гемолиз до 100-150 мг% в крови. Выполнена;трансторакальная ЭхоКГ, на которой: сброса на уровне ,межпредсердной перегородки не выявлено, позиция окклюдера адекватная. В течение 3 суток проводилось консервативное лечение включающее инфузионную терапию, массивный диурез. Уровень гемолиза снизился до нормы.
Из малых осложнений эндоваскулярного закрытия ДМПП в 5 случаях (5.6%) выявлена обширная гематома в области доступа, передней поверхности бедра и соответствующего нижнего квадранта живота без распространения в забрюшинное пространство. Проводилась консервативная терапия. В 6 случаях (6.7%) непосредственно после процедуры и ближайшие 3-4 часа после операции отмечались: кратковременные приступы фибрилляции предсердий, суправентрикулярные тахикардии, купированные консервативно. В 3 случаях (3.3%) по данным ЭхоКГ выявлен выпот в полости перикарда размером 3-4 мм (рис. 2).
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты. изучены у 48 пациентов" _ эндоваскулярного закрытия ДМЖП. Срок наблюдения составил от 1 гх :гт 6 лет, в среднем - 2.8+1.0. Во 2 группе изучено состояние 64 больных гт открытой коррекции. ДМЖП. Срок наблюдения составил от 1 до у ет, в среднем - 4.9+2.6 лет. В течение 1 года после имплантации окклюд;е1э пациенты наблюдались через каждые 3 месяца, т.е. через 3, 6, 9 и 1г2 ССЯЦЄВ после имплантации окклюдера.
Большинство обследованных пациентов (90 больных - 80 ло/ч предъявляли значимых жалоб за время наблюдения. У пациентов cujj3 частота инфекций верхних и нижних дыхательных путей, особен пациентов младшей возрастной группы. Оставшиеся 22 пациента с і 0 0/л периодически предъявляли жалобы на утомляемость, перебои в г-» . Работе сердца, одышку. Это пациенты старшего возраста, более 18 лет.
Инфекционных осложнений связанных с имплантацией окклюДе выявлено. Все пациенты в течение 6 мес. после операции получали асгт дозе 5 мг/кг.
Физическое развитие оперированных детей 1 группы соответст возрастным нормам. Клиническое состояние 46 (95.8%) пациентов и расценить как хорошее: 5 пациентов посещали детские ДОц1Ко учреждения; 17 - школу; 7 - высшие учебные заведения; еще 3 пациента -работали. Состояние 2 (4.2%) пациентов расценено как удовлетворительное. В отдаленные сроки после операции эти пациенты были распределены следующим образом: к 1 функциональному классу было отнесено 40 больных (83.3%), ко 2 функциональному классу - 8 больных (16.7%) (рис. 30).
Во 2 группе обследовано 64 пациента. Жалобы на плохой косметический эффект операции предъявляли 17 (26.6%) больных. Из них 1 пациент в раннем после операционном периоде перенес острый гнойный медиастинит с последующим остеосинтезом грудины, 4 пациентам накладывались вторичные швы из-за расхождения краев раны, 2 перенесли реторакотомию по поводу острого послеоперационного кровотечения, им повторно накладывались косметические швы, у 5 пациентов наблюдалась келоидная деформация послеоперационного шва.
Жалобы на нарушения в психологической сфере после перенесенного искусственного кровообращения в виде повышенной раздражительности, нарушения концентрации внимания, снижения обучаемости предьявляли 4 пациента (6.2%). Физическое развитие оперированных детей соответствовало возрастным нормам. В отдаленные сроки после операции эти же пациенты распределились следующим образом: к 1 функциональному классу было отнесено 50 больных (78.1%), ко 2 функциональному классу - 14 больных (21.9%) (рис. 31). (78.1%)
ЭКГ исследование, выполненное пациентам в отдаленном периоде после имплантации окклюдера Amplatzer, выявило отсутствие нарушений ритма и проводимости у пациентов с исходно нормальным ЭКГ. Величина и параметры зубцов Р, а также длительность интервала P-R, у всех пациентов соответствовала возрастным показателям, что связано с отсутствием объемной перегрузки левых отделов сердца. У 46 пациентов отмечался синусовый ритм, правопредсердный ритм - у 2. У пациентов с исходной неполной блокадой правой ножки пучка Гиса различной степени, ЭКГ признаки неполной блокады сохранились у 1 (2.1%) пациентов, полной блокады правой ножки ножки - у 1, блокады левой ножки пучка Гиса - у 1. Данные нарушения ритма и проводимости у пациентов отмечались исходно до имплантации окклюдера. Аритмий, связанных с имплантацией окклюдера, не выявлено.
ЭКГ исследование, выполненное пациентам 2 группы в отдаленном периоде выявило отсутствие нарушений ритма и проводимости у пациентов с исходно нормальным ЭКГ. Величина и параметры зубцов Р, а также длительность интервала P-R, у всех пациентов соответствовала возрастным показателям, что связано с исчезновением межжелудочкового шунтирования крови и соответственно отсутствием объемной перегрузки левых отделов сердца. Из пациентов с исходной неполной блокадой правой ножки пучка Гиса различной степени, ЭКГ признаки неполной блокады сохранились у 11 (22.9%) пациентов, полной блокады правой ножки - у 12 (25%). У 44 пациентов отмечался синусовый ритм, миграция ритма - у 2, ритм навязан ЭКС - у 2\ желудочковая экстрасистолия — у 1.
По данным рентгенографии грудной клетки у всех больных после имплантации окклюдера отсутствовали признаки избыточного кровотока в легких. Однако, легочный рисунок, в«большинстве случаев,,был представлен широкими артериальными сосудами.
У 11 (22.9%) пациентов выявлено оставшееся умеренное увеличение сердца в ереднезадней проекции, Ві основном за счет левых отделов сердца. У 6 (12.5%о) больных, помимо увеличения сердечной тени, наблюдалось выбухание дуги ЛА, небольшое усиление легочного-рисунка. Индекс Мура в среднем был равен 46%, кардиоторакальный индекс в среднем составил-44%. Обьем сердца в среднем равнялся 150 мл/м2.
У 9 больных (18.8%) отмечалось, увеличение и гипертрофия ЛЖ, признаки умеренного1 увеличения левого предсердия. Увеличения, левого предсердиями ЛЖ не отмечалось.
По данным рентгенографии грудной клетки у 21 (32.8%) больных 2 группы выявлено увеличение сердца в передне-задней проекции, в основном за счет левых, а в 5 случаях и правых отделов .сердца. У 15 (23.4%) больных, помимо увеличения сердечной- тени, наблюдалось изменение ее конфигурации; а именно выбухание дуги легочной артерии, усиление легочного рисунка. Индекс Мура в среднем был равен 49% . Признаки-умеренного увеличения правого предсердия были у 16 пациентов. Увеличения правого предсердия не отмечалось. Кардиоторакальный индекс в среднем составил 49%. Обьем сердца в среднем равнялся 170 мл/м2.
При выполнении ЭхоКГ обследования у всех пациентов окклюдер занимал свое первоначальное положение, таким образом признаков тромбообразования, фрагментации, поломки и миграции окклюдера в отдаленном периоде, нами не отмечено ни в одном из,,случаев.
Среди 9 пациентов имеющих в ближайшем послеоперационном периоде шунтирование на окклюдере, у 5 он полностью прекратился спустя 24-48 часов и был обусловлен процессом тромбообразования и эндотелизации на окклюдере, после имплантации. У 4 он сохранился и осуществлялся по; верхнему краю окклюдера. При обследовании через 1 месяц в 2 случаях шунтирование; через окклюдер прекратилось, в 2 других случаях сброс сохранился, однако произошло заметное уменьшение величины сброса;с 3.0; до,- Г.6 мм. При обследовании, через 6 месяцев у всех пациентов сброс полностью прекратился (табл. 36).
Обсуждение
По мнению большинства исследователей постановка диагноза ОАП является безусловным показанием к проведению операции устранения этого порока, независимо от диаметра протока (Rao P.S., 1993, Chen Z.Y., 2009). Это связано это с тем, что при наличии аорто-легочного сброса крови значительно возрастает риск развития инфекционного эндокардита, который возникает на том участке стенки ЛА, который находится вблизи легочного отверстия протока и- постоянно травмируется струей крови из аорты (Balzer D.T., 1993, Eerola А., 2006).
Остается дискутабельным вопрос о необходимости операции при таких маленьких ОАП - "молчащих протоках", которые не имеют типичной шумовой симптоматики и не определяются при обычном физикальном исследовании, а выявляются случайно при проведении ЭхоКГ.
Когда единственным способом лечения ОАП была его хирургическая перевязка, вполне оправданно обсуждался вопрос о целесообразности выполнения хирургической» операции у пациентов с небольшими ОАП, сопоставление пользы и возможного операционного риска. Появление и развитие эндоваскулярного метода закрытия ОАП практически полностью устранило такие неблагоприятные для больного стороны традиционного і хирургического лечения ОАП, как операционная травма и осложнения, а также значительно сократило послеоперационный период и срок восстановления трудоспособности. Хорошие результаты подтверждают высокую эффективность метода (Алекян Б;Г., 1997, 2008, Cambier Р.А., 1992, Devies M.W., 2000).
Выбор в качестве эмболизирующего материала для окклюзии ОАП спиралей Gianturco предпочтителен вследствие следующих преимуществ: 1. Небольшой размер доставляющей системы, позволяющий применение метода- у самых маленьких педиатрических больных и- у пациентов с диаметром ОАП менее 2.3 мм; 2. Вариабельность размеров спиралей; 3. Техническая» простота методики спиральной эмболизации ОАП; 4. Наличие позитивногоюпыта проведения эмболизации спиралями Gianturco»y больных с другими сердечнососудистыми аномалиями в течении более 20 лет; 5. Широкая клиническая доступность;- 6. Коммерческая доступность и дешевизна:
P:A.Cambier с соавт. (1992), T.R.Lloyd с соавт. (1997), J.M.Giroud с соавг. (2007) и другие исследователи верхнюю- границу диаметра подлежащего спиральной эмболизации ОАП определяют от 3.3 до 4.0 мм. В большинстве случаев для. закрытия» ОАП! имплантируется- одна спираль, однако существуют сообщения об успешных закрытиях протоков до 7 мм диаметром с использованием нескольких спиралей (Hijazi Z.M1., 1994, Ino Т., 1995). При этом одномоментно имплантировалось до 7 спиралей Gianturco, а в некоторых случаях полная окклюзия. протока достигалась после повторных эмболизационных процедур.
При спиральной-окклюзии протоков диаметром.более 4 мм значительно возрастает риск возникновения таких осложнений, как обструкция спиралью» левой легочной артерии (вследствие необходимости использования спиралей не менее 8 мм в- диаметре) и миграция эмболизирующего материала в систему ЛА. Однако; с появлением современных боталлооклюдеров верхняя граница размеров, подлежащих спиральной окклюзии ОАП, значительно увеличивается.
В1 нашем исследовании успешно была проведена спиральная эмболизация» с достижением полного закрытия ОАП у пациентов с диаметром протока до 3.8 мм. В случае, когда минимальный диаметр ОАП превышал 4,0 мм эмболизация не удалась вследствие постоянного смещения имплантируемых спиралей в систему ЛА (морфологически проток был тубулярной формы без суженного легочного конца. У большинства больных окклюзию протока обеспечивала имплантация одной спирали Gianturco. В тех случаях, когда после установки спирали во время контрольной аортографии выявлялся резидуальный сброс крови в легочную артерию, свидетельствующий о неполном закрытии протока, проводилась повторная процедура катетеризации. ЛА через ОАП и имплантация в проток второй спирали нужного размера. Обе установленные спирали переплетались между собой, образуя единый комплекс.
У 85 из 93 пациентов; которым удалось адекватно эмболизировать ОАП была достигнута немедленная окклюзия протоков, подтвержденная ангиографически. У 5 больных (5.4%) после эмболизации наблюдался остаточный сброс крови из аорты в ЛА по ОАП:
По данным Б.Р.Алекян (2008), A.Eerola с соавт. (2006) необходимо учитывать диаметр ампулы, аорты, так как использование слишком длинной спирали при небольшой ампуле чревато нежелательным расположением части спирали непосредственно в просвете аорты. В1 нашей практике мы наблюдали два подобных случая, когда после эмболизации ОАП в просвеїс аорты у одного пациента оказалось 2/3 спиральных витка, а у другого 1.5 витка. В обоих случаях при постэмболизационной катетеризации аорты не определялось- наличия градиента систолического давления ы месте расположения спирали. Отсутствие признаков обструкции аортального кровотока1 было подтверждено ЭхоКГ на следующие сутки после процедуры и в отдаленном периоде.
V.E.Verma с соавт. (2000), которые наблюдали в отдаленном периоде пациентов с интраартериальным расположением части спирали после эмболизации ОАП. В результате был сделан вывод, что по прошествии некоторого времени интрааортальные витки спирали покрываются эндотелием, при этом не возникает таких осложнений, как эндокардит или тромбэмболия. Однако очевидно, что при точно рассчитанных длине и диаметре спирали, предназначенной для закрытия ОАП, а также правильном техническом выполнении эмболизации, спираль должна компактно размещаться в протоке и не выходить в просвет аорты или легочной артерии.
Основываясь на полученных нами,; результатах и в соответствии с мнением многих: исследователей (АлекянБ.Г.,,2008, Doyle Т.Р., r994,.Giroud J.M:, 2007); К наиболее подходящим для спиральной; эмболизации справедливо отнести протоки конической, формы, имеющие: суженный--. легочнышконец шболее широкуюаортальную ампулу.
. Йрш сравнительной.! оценке .возраста; наших больных, подвергнутых эндоваскулярному и открытому хирургическому лечению;, отмечено, что во второй! группе; возраст больных достоверно? больше (ВІ U группе, средний; возраст,- 8.4 лет,.во-второй— б лет)., Размер АЛ!также больше:в группе больных перенесших: открытое хирургическое: вмешательство р. группа ВІ. !. среднем - 3:.7±1.2:мм; во 2 группе - 419+2.7 мм;(табл. .22):..
