Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1 .Процедура радиочастотной аблации и исследование биохимических параметров крови 7
1.2. Изменения метаболизма в критических состояниях и их отра жение в биохимическом составе крови 9
1.3.Значение хирургического стресса в развитии осложнений по слеоперационного периода 16
1.3.1. Стрессовая реакция, нарушение метаболизма миокарда и патология сердечно-сосудистой системы 19
Глава 2. Материалы и методы 26
2.1 .Клиническая характеристика пациентов 26
2.2.Материалы и методы биохимических исследований 27
Глава 3. Результаты исследования 30
3.1. Динамика биохимических параметров крови в раннем после операционном периоде 30
3.2.Биохимические характеристики представителей групп с раз личной динамикой CRP и СК в раннем послеоперационном перио де 42
Глава 4. Обсуждение 55
4.1. Динамика биохимических параметров крови в первые сутки после РЧА 55
4.2.Биохимические параметры крови в группах с различной дина микой концентрации CRP и активности СК 65
4.2.1.Маркеры повреждения миокарда в группах с различной ди намикой CRP и СК 66
4.2.2.Метаболические проявления хирургического стресса в группах с различной динамикой 68
Выводы 75
Практические рекомендации 78
Список литературы 80
- Изменения метаболизма в критических состояниях и их отра жение в биохимическом составе крови
- Стрессовая реакция, нарушение метаболизма миокарда и патология сердечно-сосудистой системы
- Динамика биохимических параметров крови в раннем после операционном периоде
- Динамика биохимических параметров крови в первые сутки после РЧА
Введение к работе
Прогресс в разработке и совершенствовании методов клинической биохимии является значительным фактором развития любой отрасли медицины, в том числе и практической кардиологии. Основное внимание при этом уделяется биохимическим маркерам повреждения миокарда: определению концентрации миоглобина, тропонинов Т и I, активности MB фракции креатинкиназы (СК MB), СК MB -массы, соотношения изоформ фермента СК MBi / СК МВг, каждый из которых отличается своими достоинствами -специфичностью или чувствительностью, или возможностью ранней диагностики, или простотой исполнения и общедоступностью. В литературе обсуждаются критерии идеального маркера, а для рутинного применения разрабатываются протоколы исследования, позволяющие объединить преимущества нескольких параметров и практически не оставляющие оснований для сомнений в достоверности результата (Hoekstra J., 1997; Char et al., 1998; de Filippi & Runge, 1999; Wu et al., 1999; O'Neil et Ross, 2001 и др.).
В то же время возможности клинической биохимии в кардиологии постоянно расширяются и уже не сводятся только к диагностике повреждения миокарда. В кардиохирургии лабораторная диагностика призвана сопровождать пациента на всех этапах лечения: от предоперационной подготовки до оценки течения послеоперационного периода. Одним из наиболее очевидных практических применений биохимии является выявление и прогноз осложнений после хирургического вмешательства.
Применительно к этой проблеме обращает на себя внимание цепь нейро-эндокринно-метаболических реакций, возникающих в ответ на любое оперативное вмешательство и подчиняющихся общим законам стресса (Сепеда и Карр, 1998; Pritvi, 1998; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Desborough, 2000 и др.). Достигая определенной интенсивности, эти реакции
з могут приобретать повреждающий характер и включаться практически в любой патологический процесс (Пшенникова, 2000; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Weinmann, et. al., 2001 и др.). На сегодняшний день есть основания утверждать, что стресс-реакция может как усугублять травматизм оперативного вмешательства, так и осложнять течение послеоперационного процесса, снижая общую эффективность лечебных мероприятий (Сепеда и Карр, 1998; Гурьянов и соавт., 2001; Chwals et al., 1993; Epstein & Breslow, 1999; Dibbs et. al., 1999; Sato et. al., 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Kehlet & Holte, 2001, 2002). Таким образом возникло понятие хирургического стресса, активно употребляемое при поиске оптимальных хирургических решений и обсуждении насущных проблем анестезиологии и реаниматологии (Сепеда и Карр, 1998; Морозов и соавт., 1999; Лебедев и соавт., 2000; де Донато и соавт., 2002; Desborough, 2000; Kishi et al., 2000; Hopkins & Hunter, 2000; Bouwmeester et al„ 2001; Nishiguchi et al., 2001; Kehlet, 1997, 1999; Kehlet & Holte, 2001, 2002; Kehlet & Wilmore, 2002; Miyake et al., 2002; Oh, 2002; Pritvi, 1998).
Выраженная стресс-реакция сопровождает и кардиохирургическое вмешательство, даже в случае применения миниинвазивных методик и совершенствования методов анестезии (Осипова и соавт., 1987; Дарбинян и соавт., 1990; де Донато и соавт., 2002; Bichel et al., 2000; Desborough, 2000; Bergmann et al., 2001; Bonome, 2001; Bouwmeester et al., 2001; Ganapathy et al., 2001; Hamano et al., 2001; Kussman et al., 2001). Для кардиохирургии эта проблема имеет особое звучание, т.к. многие механизмы развития стрессовой реакции непосредственно вызывают расстройство сердечной деятельности или повреждение миокарда, по патогенезу близкое к ишемическому (Меерсон и соавт., 1986-1989; Лишманов и Маслова, 1994; Пшенникова, 2000). Тем не менее, непосредственно вопрос о механизмах включения хирургического стресса в патогенез периоперационных функциональных расстройств и повреждения миокарда ранее не ставился и практически не изучен.
Интенсивность стрессовой реакции часто оценивается на основании концентрации в крови гормонов и пептидных факторов регуляции метаболизма (Осипова и соавт., 1987; Дарбинян и соавт., 1990; Сепеда и Карр, 1998; Осипова и соавт., 1999; Хатем и соавт., 1999; Klingstedt et al., 1987; Moller et al., 1988; Miller & Swinney, 2000; Burman & Wartofsky, 2001; Weinmann et. al., 2001; Ay din et al., 2002; Harbert, 2002). Активно исследуются также цитокины и острофазные маркеры - на сегодняшний день острофазная реакция рассматривается как одно из проявлений хирургического стресса (Pritvi, 1998; Desborough, 2000; Kudoh et al., 2001; Kuda etal, 2002; Miyake et al., 2002; Zengin et al., 2002). Объективность оценки хирургического стресса на основании этих критериев до сих пор не очевидна (Сепеда и Карр, 1998; Сагг, 1991; Bichel et al., 2000; Hamano et al., 2001).
В то же время метаболические аспекты стресс-ответа на хирургическое вмешательство хотя и рассматриваются в ряде работ (Сепеда и Карр, 1998; Пшенникова, 2000; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Desborough, 2000; Weinmannet. al., 2001), их освещение носит скорее описательный характер. Вместе с тем, часто именно составляющие метаболизма активно включаются в патогенез стрессорного повреждения и нарушения функций миокарда (Меерсон и соавт., 1986-1989; Лишманов и Маслова, 1994; Пшенникова, 2000; Mackintosh & Redgrave, 1991; Miles, 1993; Coppack et al, 1994; Chandler et al., 2002). С диагностической и прогностической точек зрения динамика биохимических параметров крови, отражающих эти изменения, практически не исследована.
Цель работы состояла в оценке диагностической значимости биохимических параметров крови, отражающих изменения метаболизма в ответ на кардиохирургическое вмешательство малой травматичности (проведение радиочастотной аблации).
Задачи исследования.
Проследить динамику биохимических параметров крови, отражающих системные изменения метаболизма (концентрация глюкозы, триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты) в течение первых суток после радиочастотной аблации (РЧА).
Исследовать динамику концентрации С-реактивного белка как показателя острофазного ответа на оперативное вмешательство.
Проследить связь биохимических параметров, отражающих изменения метаболизма с динамикой традиционных маркеров повреждения миокарда (концентрация в крови миоглобина, тропонина Т, активности MB фракции креатинкиназы).
Сопоставить динамику биохимических параметров, отражающих изменения метаболизма с общим временем и количеством РЧА воздействий.
Охарактеризовать - на основании полученных данных - течение стрессовой реакции в раннем послеоперационном периоде.
Обозначить диагностические и прогностические возможности исследованных параметров клинической биохимии в оценке течения раннего послеоперационного периода и повреждения миокарда после РЧА.
Научная новизна и практическая ценность
Значимость исследования для повседневной практики определяется необходимостью углубленного исследования метаболического ответа на хирургическое вмешательство, нередко прямо влияющего на результаты лечения. Системные изменения метаболизма непосредственно включаются в патогенез послеоперационных осложнений общего характера, а также расстройства сердечной деятельности и повреждения миокарда.
Впервые проведено исследование биохимических показателей метаболизма после процедуры РЧА; составлено последовательное описание их динамики для раннего послеоперационного периода.
Новизну представляет и установление соответствия между значениями и особенностями динамики исследованных показателей с кратностью повышения миокардиальных маркеров. Полученные результаты послужили основанием к обсуждению роли метаболического ответа организма в повреждении миокарда после РЧА и возможности развития послеоперационных осложнений. До настоящего времени эти процессы рассматривались только в зависимости от интенсивности самого радиочастотного воздействия.
Впервые обоснована вероятность расширения зоны некроза миокарда после завершения процедуры РЧА, в послеоперационном периоде.
На основании полученных результатов новую диагностическую и прогностическую значимость приобретают параметры клинической биохимии, которые традиционно не учитываются в оценке риска кардиохирургического вмешательства. Таким образом, работа служит совершенствованию лабораторной диагностики осложнений послеоперационного периода с расширением спектра информативных для кардиохирургии биохимических показателей.
Изменения метаболизма в критических состояниях и их отра жение в биохимическом составе крови
Известно, что любое оперативное вмешательство стимулирует комплекс нейро-гуморально-метаболических реакций, характерных для экстремальных состояний различного генеза и подчиняющихся общим законам стресса. В литературе эти изменения объединены понятием хирургической стрессовой реакции (Сепеда и Карр, 1998; Морозов и др., 1999; Осипова и др., 1999; Chaws et al., 1994; Prithvi, 1998; Epstein & Breslow, 1999; Desborough, 2000; & Holte, 2001, 2002; Aydin et al., 2002;). Последнее время в нее включают и иммунно-воспалительные процессы, участвующие в активации и поддержании метаболического ответа на повреждение (Сепеда и Карр, 1998; Kotani et al., 1996; Chikanza & Grossman, 2000; Desborough, 2000; Holte & Kehlet, 2002; Kuda et al., 2002; Aydin et al., 2002; Zengin et al., 2002).
Пусковым звеном системного ответа на оперативное вмешательство являются афферентные нервные импульсы, возникающие в связи с повреждением тканей и активизация гипоталамических структур, осуществляющих интеграцию гормональных ответов на повреждение. Последующие изменения эндокринного статуса в условиях стресса обеспечиваются симпато-адреналовыми и гипоталамо-гипофизарными механизмами (Сепеда и Карр, 1998; Moore et al., 1995; Moller et al., 1988; Epstein & Breslow, 1999; Bichel et al., 2000; Desborough, 2000; Bouwmeester et al., 2001; Kehlet & Holte, 2001; Venn et al., 2001). С действием этих эндокринных факторов связаны первичные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипер-тензия), ими же обеспечиваются метаболические проявления хирургического стресса, прямо или косвенно отражающиеся в биохимическом составе крови.
Изменения со стороны углеводного обмена, проявляющиеся повышением сывороточной концентрации глюкозы, являются одним из наиболее ярких и хорошо изученных проявлений критических состояний (Рябов, 1994; Горанчук и др., 1999; Epstein & Breslow, 1999; Martinez & Lash, 1999; Desborough, 2000; Bouwmeester et al., 2001; McCowen et al., 2001; Venn et al., 2001). Уровень послеоперационной гипергликемии используется (наряду с катехоламинами и кортизолом) в качестве одного из критериев «классической стрессовой реакции» (Морозов и др., 1999; Осипова и др., 1999; Moller et al., 1988; Desborough, 2000; Bouwmeester et al., 2001; Venn et al., 2001; Aydin et al., 2002). В то же время, концентрация глюкозы далеко не всегда отражает трав-матичность операции (Kilickan & Toker, 2001; Marcovich et al., 2001).
Развитие гипергликемии связано с посттравматической гиперпродукцией контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкагона, глюкокорти-коидов, гормона роста) и цитокинов (фактора некроза опухоли-а, интерлейкинов) (Martinez & Lash, 1999; Desborough, 2000; McCowen et al., 2001; Vasa & Molitch, 2001). Совместным действием катехоламинов и глюкагона достигается интенсификация гликогенолиза в печени, мышцах и сердце. Глюкагон при этом выделяется несколько позже, чем катехоламины, дублируя и подкрепляя эффект последних. Глюкокортикоиды стимулируют ферменты глю-конеогенеза в печени (запасы гликогена в стрессовых ситуациях истощаются достаточно быстро, в течение 10-14 часов - Рябов, 1994). Посттравматическая инсулинорезистентность периферических тканей под влиянием гормонов стресса, а также снижение синтеза и секреции инсулина приводит к ограничивают потребление глюкозы. Цитокины поддерживают инсулинорезистентность тканей и усиливают синтез контринсулярных гормонов. Немалую роль в поддержании гипергликемии играет повышение в крови концентрации предшественников глюконеогенеза - продуктов липолиза и протеолиза - см. далее. (Ткачук, 1987; Пшенникова, 2000; Clark et al., 1983; Kotani et al., 1996; Epstein & Breslow, 1999; Martinez & Lash, 1999; Thorell et al., 1999; Sonksen & Sonksen, 2000; Wolf & Martini, 2000; McCowen et al., 2001; Vasa & Molitch, 2001).
Концентрация глюкозы в крови начинает увеличиваться в первые часы после начала операции и нормализуется не ранее, чем через сутки (Epstein & Breslow, 1999; Desborough, 2000; Bouwmeester et al., 2001; Kilickan & Toker, 2001; Kussman et al., 2001; Marcovich et al., 2001; McCowen et al, 2001; Venn et al, 2001). При кардиохирургическом вмешательстве уровень гликемии достигает 10-12 ммоль/л, при использовании миниинвазивных методик изменения менее выражены (Desborough, 2000; Kussman et al, 2001).
Изменения со стороны липидного обмена в критических состояниях выражаются, главным образом, в интенсификации липолиза. Активация тканевых липаз жировой ткани, скелетных мышц и сердца происходит под влиянием катехоламинов, кортизола, гормона роста, глюкагона, и, возможно, цитокинов. Параллельно вазопрессин и паратгормон усиливают гидролиз триглицеридов крови (Сепеда и Карр, 1998; Пшенникова, 2000; Klein et al., 1991; Miles, 1993; Epstein & Breslow, 1999; Desborough, 2000). Как следствие, увеличивается сывороточная концентрация продуктов гидролиза триглицеридов - свободных жирных кислот и глицерола (Рябов, 1994; Сепеда и Карр, 1998; Desborough, 2000).
В целом, изменениям липидного спектра крови в условиях хирургического стресса уделяется немного внимания. В литературе обычно упоминается повышение сывороточной концентрации липотропных гормонов, с одной стороны, и продуктов гидролиза липидов, с другой (Сепеда и Карр, 1998; Svedjeholm et al., 1991; Kotani et al., 1996; Epstein & Breslow, 1999; Desborough, 2000). Отмечается, что уровень свободных жирных кислот в крови увеличивается достаточно быстро - через несколько часов после операции (Сепеда и Карр, 1998; Svedjeholm et al, 1991; Kotani et al., 1996).
Изменения со стороны триглицеридов крови в результате хирургического вмешательства выражаются в быстром снижении их уровня - тем отчетливее, чем травматичнее воздействие. Для операций на открытом сердце это показано Mori et al. (2000). Аналогичные результаты получены при операциях на крупных сосудах (Lindh et al., 2000), концентрация богатых триг-лицеридами липопротеидов снижалась в течение 2 суток более, чем на 50%. Такие работы, однако, немногочисленны.
Стрессовая реакция, нарушение метаболизма миокарда и патология сердечно-сосудистой системы
Многие механизмы развития реакции хирургического стресса могут представлять потенциальную опасность нарушения метаболизма, структуры и функции миокарда.
Прежде всего, стрессовая реакция предполагает увеличение возбудимости и сократимости сердца, повышение сердечного выброса, создавая таким образом ситуацию жесткой зависимости кардиомиоцитов от энергетических субстратов (Рябов, 1994; Пшенникова, 2000; Kehlet, 1997; Epstein & Breslow, 1999; Weinmann, 2001; Chandler et al., 2002). Однако, повышение их концентрации в крови в условиях хирургического стресса применительно к метаболизму миокарда оказывается малоэффективным.
Так, послеоперационная гипергликемия, по-видимому, не вносит существенного вклада в энергетику миокарда по причине характерной для критических состояний инсулинорезистентности (Svenson et al., 1990; Svedjeholm et al., 1991; Martines & Lash, 1999; McCowen et al., 2001; Vasa & Molitch, 2001). Хотя для кардиохирургического вмешательства с искусственным кровообращением показана кратковременная интенсификация захвата глюкозы миокардом, эта реакция ограничивается первыми часами после снятия зажима с аорты (Pietersen et al., 2000). В целом же, миокарду в послеоперационном периоде свойственно снижение потребления глюкозы и расстройство ее окисления (Svenson et al., 1990; Svedjeholm et al., 1991).
Важным метаболическим субстратом являются жирные кислоты, транспорт которых через мембрану кардиомиоцитов находится в прямой зависимости от их содержания в крови и - при адекватной оксигенации -ускоряется пропорционально увеличению нагрузки на сердце (Сперелакис, 1988; Coppack et al, 1994). Однако, в условиях хирургического стресса процесс окисления жирных кислот в миокарде расстраивается и, несмотря на повышение сывороточной концентрации, скорость захвата их из кровотока не увеличивается (Svenson et al., 1990; Chandler et al., 2002).
Прямое повреждающее действие могут оказывать - достигая определенной интенсивности - механизмы развития стрессовой реакции (Пшенни-кова, 2000).
Так, клеточную гибель может вызывать избыточное накопление в них кальция - один из основных механизмов активизации функций органов и тканей при стрессе. Повреждающее воздействие этого механизма усугубляется при врожденной неполноценности ионных насосов, призванных обеспечивать своевременное удаление кальция из цитоплазмы в депо и внеклеточную среду. Применительно к сердцу такая ситуация вызывает кардиотоксический эффект (Fleckenstein et al., 1985). При этом реализуется так называемая кальциевая триада повреждения клеточных структур, которая складывается из необратимых контрактурных повреждений миофибрилл, нарушения функции перегруженных кальцием митохондрий и активации миофибриллярных протеаз и митохондриальных фосфолипаз. Этот механизм для стрессорных и ишемических повреждений сердца является общим. Именно рост пула свободного внутриклеточного кальция играет роль в развитии одного из наиболее ранних проявлений ишемического и реперфузионного повреждения миокарда - ишемической контрактуры, или феномена «каменного сердца». С развитием его возможны гибель кардиомиоцитов и возникновение очаговых некрозов миокарда (Сперелакис, 1988; Лишманов и Маслова, 1994; Пшенни-кова, 2000; Bourdillon & Poole-Wilson, 1982).
С накоплением кальция тесно связан другой механизм мобилизации клеточных функций в экстремальных условиях. Гормоны стресса посредством повышения его внутриклеточной концентрации активируют липазы, фосфолипазы и увеличивают интенсивность свободно-радикального окисления липидов. В умеренной степени эти изменения увеличивают подвижность полипептидных цепей функциональных мембрано-связанных белков - ферментов, рецепторов, каналов ионного транспорта, ионных насосов - повышает их активность (Пшенникова, 2000; Hirata & Axelrod, 1980; Katz & Messineo, 1981; Emilson & Gudbjarnason, 1984; Abdel-Latif, 1986; Haggendal et al., 1987). Это явление, в частности, сопровождается увеличением активности Са-АТФ-азы, представляющей основу кальциевого насоса СПР, эффективность которого обеспечивает расслабление миокарда и, соответственно, адаптацию сердца к действию катехоламинов (Архипенко и соавт., 1983; Меерсон и Устинова, 1983; Пшенникова, 2000). Вместе с тем, свободные жирные кислоты и лизофосфолипиды, накапливающиеся вследствие избыточного гидролиза триглицеридов и фосфоли-пидов, могут оказывать повреждающее воздействие. В высоких концентрациях эти соединения образуют мицеллы, которые нарушают целостность мембран. В результате повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, в частности, мембран СПР кардиомиоцитов для ионов кальция, усиливая его кардиотоксический эффект (Takasu et al., 1986; Пшенникова, 2000).
Кроме того, кардиотоксическим действием обладают продукты метаболизма свободных жирных кислот, например ацил-КоА, ингибирующий аденилат-транслоказу - фермент, ответственный за поступление АТФ из митохондрий в цитоплазму. Этот механизм является одним из ведущих факторов нарушения сократимости миокарда в период реоксигенации. Эйкоза-ноиды - продукты метаболизма свободной арахидоновой кислоты в условиях коронароокклюзии также потенцируют ишемические и реперфузионные повреждения сердца. Лизофосфолипиды ингибируют Na/K-АТФазу, что ведет к снижению потенциала покоя кардиомиоцитов и, возможно, вызывает аритмии (Биленко, 1989; Лишманов и Маслова, 1994; Пшенникова, 2000; Vasdev et al., 1980; LaNoue et al., 1981; Miles, 1993).
Повреждение клеток продуктами гидролиза липидов, так же, как избытком внутриклеточного кальция, является общим патогенетическим звеном стрессорных и ишемических повреждений сердца. Именно поэтому первоочередными проявлениями стрессовой реакции в отношении миокарда являются снижение его устойчивости к ишемии, гипоксии и перегрузке кальцием. Эти же механизмы могут реализоваться как самостоятельные при так называемом первичном стрессорном повреждении сердца (Воронцова и соавт., 1982; Пшенникова и соавт., 1982; Меерсон, 1984; Меерсон и Пшенникова, 1988,1989; Лишманов и Маслова, 1994; Cebelin & Hirsch, 1980).
Известны также стрессорные повреждения проводящей системы сердца, играющие ключевую роль в возникновении постстрессорной электрической гетерогенности миокарда, постстрессорных нарушений электрической стабильности сердца и аритмий, различных блоков проведения (Лишманов и Маслова, 1994; Пшенникова, 2000). Возможно, что некоторые так называемые идиопатичесике аритмии некоронарогенной природы связаны со стрес-сорными нарушениями проводимости миокарда и повреждениями водителей ритма (Пшенникова, 2000). При этом на клеточном уровне характерны повреждение митохондриальных мембран, расстройство окисления и фосфори-лирования, снижение содержания креатинфосфата и активности креатинкина-зы в миокарде, а также снижение содержания гликогена и расстройство его ресинтеза (Меерсон, 1984; Лишманов и Маслова, 1994; Пшенникова, 2000).
Таким образом, дефицит АТФ является важным компонентом расстройства сердечной деятельности при стрессе. В этих условиях особое значение приобретает расстройство транспорта и окисления энергетических субстратов, характерное для миокарда в послеоперационном периоде (см. выше).
Повреждение миокарда при стрессе возможно и посредством факторов, нарушающих его кровоснабжение. Таковы стрессорные спазмы и тромбоз коронарных сосудов, создающие высокую вероятность ишемии; компоненты острофазной реакции способствуют разрыву атеросклеротической бляшки (Сепеда и Карр, 1998; Пшенникова, 2000; Abdelmouttaleb et al., 1999; Topol, 2000; Wong et al, 2001; Kaplan, 2002). При этом ишемия миокарда сама поддерживает стрессовую реакцию, влияя на секрецию соответствующих гормонов и цитокинов (Пшенникова, 2000).
Динамика биохимических параметров крови в раннем после операционном периоде
В начальный момент исследования - до РЧА - у всех пациентов значения биохимических параметров находились в пределах референсных интервалов, установленных для каждого метода.
Концентрация CRP в исходе варьировала в пределах 0,01 - 0,25 мг/дл. В течение первых послеоперационных суток у половины (20) больных концентрация CRP последовательно увеличивалась, через 18 часов после РЧА составив в среднем по группе 0,712 ± 0,314 мг/дл . У другой части больных (21) значения показателя за время исследования практически не изменялись. Достоверные различия между этими группами определяются к 18 - ому часу после вмешательства (Р 0,01). Общее время и количество воздействий у пациентов с возрастающим и стабильным уровнем CRP сопоставимы (табл.3).
Активность СК Активность СК в течение первых послеоперационных суток у подавляющего большинства больных оказалась за пределами референсного интервала (до 190 Е/л). За время наблюдения она могла увеличиваться (13 пациентов) или снижаться (23 пациент) У 5 больных пик активности СК приходился на 12 часов после РЧА.
Направленность изменения активности фермента оказалась связанной продолжительностью РЧА: общее время воздействия в случае увеличения активности СК в среднем в 2,1 раза выше, чем у пациентов со снижением активности .
Динамика активности СК MB в целом повторяет динамику общей активности СК, хотя отличается меньшей определенностью - очевидно, в связи с тем, что значения сами по себе невелики - таблица 6, рисунок 4.
За пределами референсного интервала ( 25 Е/л) в течение всего периода наблюдения активность МВ-фракции определялась у 29,5% пациентов, еще у 39,3% - повышенными оказывались отдельные значения через 12 или 18 часов после РЧА.
Концентрация миоглобина через 3-9 часов после РЧА вне диапазона нормальных значений определялась у 23 (56%) пациентов - в 1,2-7,9 раза выше верхнего его предела. К 15 часам после операции значения постепенно снижа Обозначена достоверность различий между группами ( - Р 0,05) и в пределах одной и той же группы ( - Р 0,02) по сравнению с 3-им часом после РЧА. лись у всех пациентов, включая тех, у кого концентрация миоглобина не превышала границ нормы (табл.7, рис.5). 6 9 12 15
Часы после РЧА В абсолютных значениях концентрации миоглобина прослеживалась связь с активностью СК - значения у пациентов с возрастающей активностью фермента были в 2,1 - 2,9 раза выше, чем у пациентов со снижением активности.
Положительные результаты теста на тропонин Т через 10 часов после РЧА получены у 12 пациентов (29,3%), из них 7 человек из группы с возрастающей активностью СК и 5 - из группы с убывающей активностью. Значения для тропонина в среднем составили 0,33±0,17 нг/дл, максимальная концентрация - 0,73 нг/дл. У пациентов с возрастающей активностью СК концентрация тропонина недостоверно выше, чем в группе с нисходящей активностью - 0,39±0,36 нг/дл против 0,23±0,098 нг/дл.
Концентрация глюкозы до РЧА у всех пациентов была в пределах нормальных значений. В течение первых послеоперационных суток у 33 паци Обозначена достоверность различий между группами ( - Р 0,01) и в пределах одной и той же группы ( - Р 0,01) по сравнению с дооперацион-ным уровнем. ентов (80,5%) значения увеличивались, начиная с 3-его часа после РЧА, достигая максимума между 6-ым и 15-ым часом ; при этом только у 2-х больных уровень глюкозы не превысил верхнего предела нормы. К 18-ому часу значения снижались или достигали дооперационного уровня.
У 8 больных увеличение сывороточной концентрации глюкозы в послеоперационном периоде не прослеживалось; все они относились к группе с возрастающей динамикой CRP (40%).
Таким образом, увеличение концентрации глюкозы в первые часы после РЧА является постоянным признаком для пациентов со стабильным уровнем CRP и непостоянным - для пациентов, у которых CRP повышается. Связь динамики концентрации глюкозы с продолжительностью или количеством РЧА воздействий не прослеживается. Концентрации триглицеридов у большинства пациентов (34 человека) через 3-6 часов после РЧА оказывались в 1,3-3,3 (в среднем - 1,7) раза меньше, чем до операции, затем, после 9-го часа наблюдалось постепенное повышение концентрации; в 36% случаев значения достигали исходного уровня («двухэтапная динамика» ). У 6 пациентов концентрация триглицеридов последовательно снижалась в течение всего времени исследования, к 18-часам после РЧА значения оказывались в 1,4-2,1 (в среднем 1,9) раза ниже дооперационного уровня .
У 2-х больных с исходным уровнем триглицеридов 0,47 и 0,26 ммоль/л концентрация постепенно увеличивалась, соответственно, до 0,913 и 0,517 ммоль/л.
Значимых изменений концентрации холестерина в течение первых послеоперационных суток выявить не удалось .
Концентрация мочевой кислоты в течение 3-6 часов после РЧА по сравнению с дооперационным уровнем увеличивалась в 1,2-1,4 раза. Далее, после 6-ого часа первых послеоперационных суток ее значения могли увеличиваться (5 человек), снижаться (26 человека) или не показывать четкой динамики (10 человек). При этом непрерывное увеличения концентрации мочевой кислоты в течение всего времени наблюдения прослеживалось только у пациентов с возрастающей активностью CRP
Динамика биохимических параметров крови в первые сутки после РЧА
Маркеры повреждения миокарда. Проведение РЧА является сравнительно новым подходом к лечению нарушений сердечного ритма, исследованию биохимии крови после операций такого типа посвящено лишь ограниченное число работ (Бокерия и соавт., 2002; Егорова и соавт., 2002; Жвания, 2002; Haines et al., 1995; Katritsis et al., 1998; Madrid et al, 1998). Bee они касаются количественной оценки маркеров повреждения миокарда.
Наше исследование, как и все предыдущие, показало увеличение уровня миокардиальных маркеров в сыворотке крови: активность СК MB за пределами нормы определялась у 68,8% пациентов ( 25Е/л через 12 и/или 18 часов после РЧА), концентрация миоглобина - у 54% пациентов ( 85 нг/мл в интервале 3-9 часов после РЧА). Значения для СК превышали верхнюю границу нормы в 1,2-5,5 раза, для миоглобина - в 1,2-7,9 раза. Положительные результаты теста на тропонин Т ( 0,1 нг/мл) через 10 часов получены у 29% обследованных больных.
На сегодняшний день нет четких протоколов динамического исследования перечисленных показателей - как это разработано для ишемических повреждений миокарда (Шалаев, 2002; Char et al., 1998; Hayward et al., 1998; de Filippi & Runge, 1999; O Neil & Ross, 2001). Лишь в нескольких работах (Егорова, 2001; Madrid et al., 1998) специально уделялось внимание этому вопросу и намечаются подходы к его решению. Полученные данные свидетельствуют, что увеличение в крови концентрации миокардиальных маркеров после РЧА происходит быстрее, чем в случае инфаркта миокарда (табл.23). Более раннее, по сравнению с инфарктом, повышение значений авторы объясняют непосредственным повреждением миокарда в случае радиочастотного воздействия, в то время как развитие ишемического повреждения занимает некоторое время (Madrid et al., 1998).
В нашем исследовании последовательность изменения значений миокардиальных маркеров, наблюдаемая после РЧА Madrid et al. (1998) -таблица 23, прослеживается у 23 (56%) пациентов. Наибольшая активность СК и СК MB у этих больных определяется через 6 часов после РЧА, концентрация миоглобина максимальна через 3 часа, далее значения постепенно снижаются. Положительные результаты теста на тропонин в этой группе получены у 5 больных.
У 13 (31%) пациентов динамика маркеров повреждения миокарда выходит за рамки обсуждаемой временной схемы. Так активность СК и СК MB у них увеличивается в течение всего времени наблюдения (первые послеоперационные сутки), максимальная концентрация миоглобина определяется между 6 и 9 часом после РЧА. Тест на тропонин оказался положительным у 7 человек из 13-ти. Абсолютные значения маркеров повреждения миокарда, как правило, выше, чем в первой группе.
Оценивая эти результаты, можно предположить, что у пациентов первой из рассматриваемых групп повреждение миокарда ограничивается во времени пределами операции и определяется, скорее всего, непосредственно радиочастотным воздействием. Вместе с тем, увеличение активности СК и СК MB позже 6-8 часов по завершении процедуры может, вероятно, свидетельствовать о повреждении миокарда уже в отсутствие радиочастотного воздействия, в послеоперационном периоде. Также, по-видимому, можно оценивать и увеличение концентрации миоглобина в интервале 3-9 часов первых послеоперационных суток.
Наши данные не позволяют однозначно судить о природе такого «позднего» повреждения миокарда. Возможно, однако, предположить, что само физическое воздействие не является единственным травмирующим фактором. Известно, что любое оперативное вмешательство сопровождается стрессовой метаболической реакцией (Chaws et al., 1994; Prithvi, 1998; Epstein & Breslow, 1999; Desborough, 2000; & Holte, 2001, 2002; Aydin et al., 2002;). Одновременно, со стрессом может быть связано повреждение миокарда, по патогенезу близкое к ишемическому (Меерсон, 1984). Именно эти процессы могут развиваться по завершении процедуры РЧА с некоторым опозданием.
Среднее время воздействия в группе с возрастающей активностью СК в послеоперационном периоде, больше, чем в группе с нисходящей активностью - 321,11 ± 150,24 сек. против 154,35 ± 37,6 сек. Вместе с тем, «позднее» увеличение активности СК и СК MB и миоглобина возможны и при непродолжительном воздействии - 50-250 сек. Таким образом, динамика повышения уровня ферментов в нашем исследовании оказывается лишь отчасти связанной с интенсивностью РЧА и по-видимому, опосредуется индивидуальной чувствительностью миокарда.
Острофазный ответ по литературным данным наблюдается при любом оперативном вмешательстве (Сепеда и Карр, 1998; Kotani et al., 1996; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Desborough, 2000; Adams et al., 2001; Wienmann, 2001; Miyake et al., 2002). Даже в случае применения минимально инвазивных методик он может быть менее выражен, но не полностью заблокирован (Bichel et al., 2000; Kishi et al., 2000; Nishiguchi et al., 2001; Aydin et al., 2002; Kuda et al., 2002; Miyake et al., 2002; Zengin et al., 2002). Более того, в кардиохирургии при малотравматичном вмешательстве острофазный ответ может быть столь же интенсивным, как при обширных операциях на сердце (Hamano et al., 2001).
По нашим данным, - на основании динамики концентрации CRP -развитие острофазного ответа после РЧА возможно, но не обязательно. Характерно, что наличие или отсутствие его не определяется продолжительностью аблации: общее время РЧА у пациентов с возрастающим и стабильным уровнем CRP в послеоперационном периоде (соответственно, 199,1 ± 67,4 сек. и 251,4 ± 89,8 сек.) не различаются. Не выявлено различий между этими группами и в отношении количества воздействий - в среднем 7,7 ± 3,2 и 6,0 ± 1,9. По-видимому, уровень CRP в послеоперационном периоде не отражает повреждения миокарда, связанного непосредственно с самим радиочастотным воздействием. Таким образом, полученные результаты, с одной стороны, подтверждают щадящий характер такого рода операций (Бокерия и соавт., 2000; Базаев, 2001), с другой -позволяют зафиксировать отражение более тонких механизмов, опосредующих острофазную реакцию организма на оперативное вмешательство.
Принято считать, что развитие острофазного ответа связано с высвобождением медиаторов воспаления иммунокомпетентными клетками в ответ на повреждение тканей (Сепеда и Карр, 1998; Epstein & Breslow, 1999; Chikanza & Grossman, 2000; Desborough, 2000; Wienmann, 2001). В то же время, в литературе содержатся сведения о повышении уровня цитокинов и острофазных показателей в условиях, не связанных с повреждением тканей или каким-либо физическим воздействием. Таковы психо-эмоциональный стресс (при этом уровень обсуждаемых показателей находится в прямой зависимости от степени эмоционального напряжения) и стресс, вызываемый физической нагрузкой (Nehlsen-Cannarella et al., 1997; Drenth et al., 1998; Maes et al., 1998; Hu et al., 2000; Ostrowski et al., 2000; ntiman et al., 2001; Larson et al., 2001).
Вероятно, и в развитии острофазного ответа на РЧА воздействие может иметь значение сам факт стресса, хирургическое вмешательство как таковое. Область же некроза миокарда, по-видимому, не велика настолько, чтобы у большинства рассмотренных нами больных вызвать острофазную реакцию на повреждение.
