Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца – основная на сегодняшний день причина смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого возраста. В связи с этим проблема предотвращения и эффективного лечения данного заболевания является важной социально-экономической задачей. Восстановление нормальной проходимости коронарных артерий в настоящее время является основным патогенетическим механизмом лечения ишемической болезни сердца, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания.
Эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда благодаря патогенетическому характеру вмешательства получили широкое распространение в современной кардиологической клинике. В настоящее время процедура восстановления нормального коронарного кровотока является логическим завершающим звеном в большинстве случаев лечения больного ИБС.
Бурное развитие медицинских технологий способствует постоянному расширению показаний к проведению эндоваскулярного лечения. На этапе применения баллонной ангиопластики показания к проведению эндоваскулярной реваскуляризации ограничивались однососудистым поражением неосложненной морфологии у больных со стабильной стенокардией напряжения. Внедрение в клиническую практику коронарного стентирования позволило выполнять вмешательства при осложненных формах коронарного атеросклероза. Количество и морфология пораженных сегментов перестали быть основными ограничивающим факторами при принятии решения об инвазивном вмешательстве.
В ряде работ посвященных проблеме лечения больных с острым инфарктом миокарда, показано, что достижение тромболитической или механической реперфузии в бассейне инфаркт-связанной артерии – основной фактор, влияющий на ближайший и отдаленный прогноз заболевания. Достижение ранней реканализации пораженного сосуда позволяет избежать выраженных нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка. Как продемонстрировано в нескольких исследованиях, развитие стойкой дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда ассоциируется с высоким риском сердечной смерти, а вероятность коронарных осложнений обратно пропорциональна величине фракции выброса.
Существующая реальность приводит к тому, что у многих пациентов реперфузионное лечение проводится несвоевременно либо оно неэффективно. Это обуславливает формирование большой группы пациентов ИБС в госпитальном периоде инфаркта миокарда без реперфузионной терапии, находящихся в кардиологических отделениях и требующих квалифицированного обследования и лечения.
В настоящее время у врачей кардиологов отсутствует единое мнение о тактике лечения этой категории пациентов. Не вызывает сомнения необходимость проведения коронарографии и, при наличии показаний, - выполнения стентирования у больных с ранней постинфарктной стенокардией . Тем не менее, нет общепринятой тактики ведения пациентов в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В большинстве клиник по-прежнему принято осторожное отношение к ранней реваскуляризации после инфаркта миокарда, при отсутствии признаков ишемии рекомендуется выполнение коронарографии не ранее чем через 6 месяцев. Такой подход ориентирован на возможность выполнения операции АКШ и не учитывает современных возможностей эндоваскулярных методик.
Коронарная ангиопластика и стентирование менее травматичны по сравнению с аортокоронарным шунтированием, что позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда в ранние сроки, в том числе в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта миокарда. Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе являются вопросы, каким образом выполненное в госпитальном периоде эндоваскулярное лечение влияет на динамику фракции выброса левого желудочка, клиническое состояние больных, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства. Также недостаточно изученным является вопрос, насколько оправдано проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с резидуальными стенозами без признаков ишемии миокарда и какие факторы влияют на отдаленный прогноз у этой категории пациентов. Накопленный опыт выполнения черскожных коронарных вмешательств в нашей клинике у пациентов Q-образующим инфарктом, включая стенты с лекарственным покрытием, позволяет проанализировать результаты вмешательств и оценить их эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.
Цель исследования
Изучить сократительную способность сердечной мышцы, клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда после проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях.
Задачи исследования
1. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на сократительную функцию миокарда у больных Q-образующим инфарктом после успешного тромболизиса.
2. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств в группах больных с наличием постинфарктной стенокардии и без нее на клиническое состояние по комбинированной конечной точке (симптомы стенокардии + повторный инфаркт + коронарная летальность).
3. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на результаты нагрузочных тестов и на потребность в антиангинальной терапии у больных как с наличием постинфарктной стенокардии, так и без нее.
4. По данным коронарной ангиографии определить морфологические факторы, влияющие на отдаленный прогноз (12 месяцев) у больных после Q-образующего инфаркта миокарда.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике на большом объеме клинического материала проанализированы ближайшие и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств в госпитальном периоде у тяжелой категории больных с Q-образующим инфарктом миокарда. Выявлено, что проведение чрескожных вмешательств у пациентов как с наличием постинфарктной симптоматики, так и без нее достоверно снижает частоту годичных коронарных осложнений. У больных с проведенными чрескожными вмешательствами наблюдается достоверное повышение фракции выброса левого желудочка, толерантности к физической нагрузке и снижение потребности в приеме антагонистов кальция и ингибиторов АПФ по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения. По результатам однофакторного анализа, выполненное в госпитальном периоде чрескожное вмешательство приводит к увеличению фракции выброса в отдаленном периоде только при наличии сохраненной сократительной способности миокарда по данным рентгеноконтрастной вентрикулографии. По данным однофакторного анализа, факторами, достоверно ухудшающими прогноз у больных, которым чрескожные вмешательства не проводились, являются: наличие осложненной морфологии резидуального стеноза (пристеночный тромбоз, спонтанная диссекиця), наличие постинфарктной стенокардии.
Практическая значимость работы
Полученные в исследовании результаты позволяют создать алгоритм применения чрескожных методов у больных в госпитальном периоде инфаркта миокарда, выделить категории пациентов с неблагоприятным прогнозом, выявить клинические и морфологические факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения. На большом объеме клинического материала доказана эффективность чрескожных коронарных вмешательств в отдаленном периоде. На основе однофакторного анализа показано, что пациенты с перенесенным Q-образующим инфарктом миокарда без эндоваскулярного лечения имеют неблагоприятный прогноз. При этом факторами, отрицательно влияющими на прогноз, являются не только наличие постинфарктной стенокардии, но и наличие осложненной формы резидуального стеноза без клинической симптоматики.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 и сотрудников 15 городской клинической больницы им.О.М.Филатова г. Москвы 17декабря2010 г.
Структура и объем диссертации
![Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179746.png "Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс] Яковлева Мария Сергеевна")
