Введение к работе
Актуальность темы. Причиной развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) практически всегда является резкое снижение коронарного кровотока, вызванное атеротромбозом [Davies M., 2000]. Клинические проявления и последствия ОИМ зависят от локализации обструкции, тяжести и продолжительности ишемии миокарда. Важнейшим значением при ОИМ, является выявление лиц, имеющих высокий риск последующих кардиальных осложнений, таких, как рецидивирующий или повторный инфаркт миокарда (ИМ) или смерть. Провести риск-стратификацию и, исходя из степени риска, планировать тот или иной метод лечения, возможно с помощью оценочных шкал риска. Наибольшее распространение при оценке риска кардиальных осложнений получили стратификационные модели TIMI [2000], GRACE [2003] для больных ИМБПST и TIMI II [2000] для больных ИМПST, позволяющие выделить при ОИМ пациентов высокого, среднего и низкого риска кардиальных осложнений. В соответствии с рекомендациями ВНОК [2006, 2007], ESC [2007] и ACC/ AHA [2004, 2006, 2007] по лечению больных ОИМ основным методом терапии при низком риске кардиальных осложнений является консервативный, при высоком риске – хирургический: коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство (КШ или ЧКВ). Пациенты ОИМ, не вошедшие в группы высокого или низкого риска по критериям методов визуализации (группа среднего риска), могут получать лечение в зависимости от имеющейся симптоматики. В частности, пациенты с персистирующей стенокардией, резистентной к медикаментозной терапии, являются кандидатами для коронароангиографии (КАГ) с оценкой перспективы вмешательства, тогда как пациенты с минимальными или контролируемыми симптомами стенокардии будут получать, в первую очередь, медикаментозное лечение. В настоящее время большинство исследователей склоняются к тому, что эндоваскулярная реваскуляризация миокарда при ОИМ имеет преимущество перед консервативной тактикой лечения как по результатам ранней, так и отдаленной летальности, повторных ИМ. Тем не менее риски осложнений, прежде всего кардиальных, при выполнении ЧКВ у больных ОИМ еще высоки. Инструментом для стратификации риска при направлении больных ИМПST на инвазивное лечение являются оценочные шкалы прогнозирования успешности ЧКВ: модели Zwolle [2004], CADILLAC [2005]. Важным элементом успешности ЧКВ у больных ОИМ является полноценная вспомогательная антитромботическая терапия (АТТ). Большинство авторов склоняется в пользу вспомогательной 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + БГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) при выполнении ЧКВ у больных ОИМ высокого риска кардиальных осложнений [Cho L, Topol E., 2000; Stone G., 2002; Lincoff A., 2003]. В то же время, рандомизированных исследований по изучению сравнительной эффективности 2-компонентной и 3-компонентной АТТ при выполнении ЧКВ у больных ОИМ не проводилось. В доступной литературе отсутствуют данные, сравнивающие эффективность разных БГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при использовании их в качестве вспомогательной АТТ у больных ОИМ при коронарном стентировании.
Детальное изучение предикторов предлагаемых оценочных шкал риска Zwolle и CADILLAC у больных ОИМ позволило сделать ряд выводов: прогноз летальности в шкалах различается в несколько раз [Zwolle 13,8- 35,3%; CADILLAC 6,6%]; в предлагаемых оценочных шкалах не рассматривается риск кардиальных осложнений при инвазивном лечении больных ИМБПST, а только у больных ИМПST; одинаковые клинические предикторы в оценочных шкалах значительно отличаются по балльной значимости; не в полном объеме учитываются ангиографические характеристики при КАГ (тип коронарного кровоснабжения, взаимовлияние инфаркт-связанной с другими коронарными артериями) и, наконец, не отражены возможности дифференцированной АТТ в зависимости от клинических, инструментальных и ангиографических предикторов риска.
Представляется актуальным проведение исследования по оптимизации АТТ при выполнении коронарной ангиопластики со стентированием у больных как при ИМПST, так и при ИМБПST.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных острым инфарктом миокарда высокого риска кардиальных осложнений.
Задачи исследования:
1. В сравнительном аспекте изучить эффективность антикоагулянтной (АКТ) и тромболитической терапии (ТЛТ), коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.
2. Изучить предикторы риска смерти, кардиальных и тромбогеморрагических осложнений у больных ОИМ при выполнении ЧКВ.
3. Разработать и научно обосновать оценочную шкалу риска смерти и кардиальных осложнений при выполнении ЧКВ у больных ОИМ и на ее основе выделить группы риска.
4. Обосновать применение 2-компонентной (аспирин + клопидогрел) или 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов) у больных ОИМ при выполнении ЧКВ в зависимости от выделенных на основании собственной оценочной шкалы групп риска.
5. Сравнить эффективность отечественного блокатора ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов «Монафрам» с зарубежными аналогами «РеоПро» и «Интегрилин» при фармакологическом обеспечении ЧКВ у больных ОИМ.
6. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты АКТ и ЧКВ у больных ОИМ.
Научная новизна
1. В сравнительном аспекте проведена оценка эффективности антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда. Установлено, что наименьшее число летальных исходов, повторных не фатальных ИМ и геморрагических осложнений у больных ОИМ наблюдается при коронарной ангиопластике со стентированием.
2. Установлена зависимость результатов ЧКВ от особенностей клинико-ангиографической характеристики больных ОИМ.
3. Разработана оценочная шкала рисков смерти и кардиальных осложнений, позволяющая оптимизировать объем АТТ при выполнении ЧКВ у больных ОИМ.
4. На основании собственной оценочной шкалы в зависимости от риска смерти и кардиальных осложнений при выполнении ЧКВ у больных ИМБПST и ИМПST предложены варианты АТТ (2-или 3-компонентной).
5. Впервые выполнена сравнительная оценка эффективности зарубежных («РеоПро», «Интегрилин») и отечественного («Монафрам») блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при выполнении ЧКВ у больных ОИМ.
Практическая значимость
Разработанная шкала риска смерти и кардиальных осложнений позволяет надежно прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты ЧКВ у больных ОИМ.
На основании разработанной оценочной шкалы выделены группы риска кардиальных осложнений, позволяющие оптимизировать клиническую и финансовую составляющие АТТ при выполнении ЧКВ у больных ОИМ.
Определены показания к применению 2-компонентной (аспирин + клопидогрел) и 3-компонентной АТТ (аспирин + клопидогрел + блокаторы ГП IIb\IIIa рецепторов тромбоцитов) у больных ОИМ при выполнении ЧКВ.
Стратификация больных ОИМ по разработанной оценочной шкале риска кардиальных осложнений, позволяющая выделять больных 1-й степени риска кардиальных осложнений и выполнять у них коронарную ангиопластику с вспомогательной 2-компонентной АТТ на фоне НФГ, дает возможность не увеличивая риск кардиальных осложнений, снизить риск геморрагических осложнений и уменьшить финансовую составляющую лечения у больных ОИМ, нуждающихся в интервенционной реваскуляризации миокарда.
Степень личного участия автора в получении результатов
Основные идеи работы, ее тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетом результатов совместных исследований с сотрудниками кардиологического центра и центра рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения. Во всех совместных исследованиях, участники которых названы в тексте, наряду с личным участием в их проведении автору принадлежат определение их цели и задач, обобщение и анализ полученных результатов.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России», ФГУ «2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыки Минобороны РФ», 25 ЦВКГ РВСН, ФГУ здравоохранения «Клиническая больница № 119 Федерального медико-биологического агентства», городской клинической больницы № 12 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация диссертации
Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-методическом совете ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» (2005, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией» (Красногорск, 2006); юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина (Санкт-Петербург, 2007); Российском национальном конгрессе кардиологов. Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); 13 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); 19 (ХХIII) международной конференции «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» (Краснодар, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008); шестых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, с международным участием «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008); седьмой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Опубликована в соавторстве монография «Коронарное стентирование при остром коронарном синдроме» (2008).
Объем и структура диссертации
