Введение к работе
Актуальность проблемы
К настоящему времени различные методы хирургической и
эндоваскулярнои коррекции заняли одно из передовых мест в комплексном лечении ИБС в большинстве развитых стран мира. При этом одну из наиболее тяжелых групп составляют больные ИБС с выраженной ишемической дисфункцией левого желудочка, так называемой ишемической кардиопатией, тяжесть которых обусловлена несколькими причинами, в частности значительным снижением насосной функции левого желудочка с сопутствующими явлениями сердечной недостаточности, стенокардией высоких функциональных классов, разнообразными, в том числе и жизнеугрожающими, нарушениями ритма сердца и системным тромбоэмболическим синдромом. Важнейшими у таких пациентов остаются вопросы оценки ремоделирования левого желудочка с диагностическими и прогностическими целями. У этих больных отмечаются выраженные изменения геометрии, объемов, массы миокарда ЛЖ. Структурные и геометрические изменения ЛЖ в целом требуют точной количественной оценки, так как это имеет большое значение для планирования тактики лечения, особенно хирургического, определения прогноза и оценки результатов вмешательства. Современные методы визуализации, в частности эхо кардиография, магниторезонансная томография и др., позволяют получить качественные изображения левого желудочка, по которым можно снять точную количественную информацию о состоянии его структуры, геометрии и функции. Использование структурно-геометрических критериев уже на ранних этапах диагностики позволяет определять жизнеспособность миокарда, наличие фиброзного рубца в зоне перенесенного инфаркта миокарда, дает дополнительные возможности выявления зоны риска ишемии и многое другое. К тому же мало исследованы вопросы количественной
оценки хирургического ремоделирования левого желудочка у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда.
Исходя из рассмотренных выше проблем, посвященных ремоделированию левого желудочка у больных ИБС, мы сформулировали цель и задачи исследования.
Цель исследования: Изучить особенности ремоделирования ЛЖ у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда (гибернацией) и определить прогноз восстановления геометрии и функции ЛЖ после хирургической коррекции.
Задачи исследования:
Определить особенности ремоделирования ЛЖ у больных с обратимой ишемической дисфункцией.
Изучить диагностическое значение изменения геометрии ЛЖ при стресс-тестах у больных с обратимой ишемической дисфункцией.
Определить геометрические критерии диагностики жизнеспособного миокарда.
Изучить особенности изменения геометрии ЛЖ после операции реваскуляризации миокарда.
Научная новизна: В настоящей работе впервые в отечественной литературе изучены особенности изменения геометрии левого желудочка у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ. Определены геометрические критерии диагностики жизнеспособного (гибернированного) миокарда и фиброзного рубца, а также чувствительность, специфичность и прогностическая точность метода. Изучено изменение геометрии левого желудочка при добутаминовой пробе у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда и выявлено дозозависимое изменение ремоделирования ЛЖ у данной категории больных. Причем изменение геометрии ЛЖ на малых дозах добутамина является прогностически точным для ее изменения после операции прямой реваскуляризации миокарда. Изучены результаты хирургического ремоделирования левого желудочка у
пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда, показана эффективность вмешательств, исходя из динамики восстановления ряда параметров геометрии ЛЖ.
Практическая значимость: В нашей работе были изучены особенности
ремоделирования левого желудочка у пациентов с обратимой ишемической
дисфункцией миокарда ЛЖ. По результатам работы определены структурно-
геометрические особенности фиброзного рубца и жизнеспособного миокарда
при использовании неинвазивных методов исследования сердца, приводятся
геометрические критерии диагностики гибернированного миокарда.
Показана чувствительность, специфичность, прогностическая точность
определения гибернированного миокарда при первичном
эхокардиографическом исследовании по показателям ремоделирования ЛЖ. Проведена оценка эффективности хирургических вмешательств на коронарных артериях у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда, показана прогностическая точность стресс-эхокардиографии с добутамином в определении послеоперационного ремоделирования левого желудочка.
Положения, выносимые на зашиту: У больных ИБС оценку структурно-геометрических особенностей или ремоделирования ЛЖ необходимо производить на различных срезах и уровнях (основания сердца, папиллярных мышц, верхушке) желудочка в связи с сегментарностью поражения миокарда при данной патологии. У пациентов с ишемическим ремоделированием ЛЖ, а именно с обратимой ишемической дисфункцией миокарда, структурно-геометрические параметры ЛЖ, наряду с функциональными, имеют большое диагностическое и прогностическое значение. В частности, при их использовании, с высокой чувствительностью и прогностической точностью можно определить жизнеспособность нефункционирующего миокарда. Динамика показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ, на малых дозах добутамина при стресс-эхокардиографии позволяет с высокой точностью прогнозировать их
изменение после реваскуляризации миокарда. После операций коронарного шунтирования происходит восстановление не только функциональных возможностей ЛЖ, но и его структурно-геометрических параметров, т.е. хирургическое ремоделирование ЛЖ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. Материалы диссертации доложены на V, VI и VII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва 1999, 2000, 2001гг), на VI и V ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2000, 2001, 2002 гг). Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева (2002 г). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора мировой литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных описанию и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 198 литературных источника, в том числе 44 отечественных и 154 зарубежных авторов. Работа содержит 10 таблиц и 29 графиков и рисунков.
