Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Некоторые патогенетические аспекты формирования хронической сердечной недостаточности в постменопаузе (обзор литературы) 12
1.1. Роль дефицита эстрогенов в развитии кардиоваскулярного риска в период менопаузы 12
1.2. Некоторые патогенетические аспекты ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка 23
1.3. Роль жирнокислотного состава липидов крови в развитии гемодинамических и структурных изменений миокарда ЛЖ 36
ГЛАВА II. Характеристика методов иссдедования и материала клинического наблюдения 47
2.1 Методы исследования 47
2.2 Клиническая характеристика собственного материала 52
ГЛАВА III. Жирнокислотный состав липидов крови при хирургической менопаузе в зависимости от типа геометрии левого желудочка и вариантов его наполнения 63
3.1. Клинико-эхокардиографические параметры у пациенток с хирургической менопаузой прн различных типах геометрии левого желудочка 63
3.2. Особенности вариантов наполнения левого желудочка в зависимости от его архитектоники у пациенток с хирургической менопаузой 68
3.3. Характер корреляционных взаимосвязей между основными параметрами допплеровского спектра диастолического наполнения и клинико-эхокардиографическими показателями при хирургической менопаузе у женщин при различных вариантах геометрии левого желудочка 71
3.4. Жирнокислотныи состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов при хирургической менопаузе 74
ГЛАВА IV. Взаимосвязь морфо-функциональных показателей миокарда левого желудочка с жирнокислотным составом липидов крови при хирургической менопаузе 108
Глава V. Заключение 112
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Роль дефицита эстрогенов в развитии кардиоваскулярного риска в период менопаузы
- Роль жирнокислотного состава липидов крови в развитии гемодинамических и структурных изменений миокарда ЛЖ
- Клиническая характеристика собственного материала
- Клинико-эхокардиографические параметры у пациенток с хирургической менопаузой прн различных типах геометрии левого желудочка
Введение к работе
В условиях затянувшегося демографического кризиса в России и старения населения проблема здоровья женщины чрезвычайно актуальна (Фролова О.Г., 2004). О необходимости борьбы с факторами риска сердечнососудистых заболеваний у женщин свидетельствует тот факт, что согласно статистике 2/3 женщин умирают внезапно (Прохорович Е.А., 2007; Mosca L., 2002). Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты одномоментного наступления менопаузы вследствие распространённости гинекологических заболеваний (Сметник В.П., 1996, 2001; Фролова О.Г., 2004). Хирургическая (индуцированная) менопауза связана с более высоким риском сосудистых изменений по сравнению с естественной менопаузой (Мартынов А.И., 2004; Derby С.А., 2000). Увеличение риска развития сердечно-сосудистой патологии при хирургической менопаузе объясняется, прежде всего, мощным стрессогенным воздействием на организм женщины факта оперативного вмешательства на репродуктивных органах с последующей гиперактивацией симпатоадреналовой системы, а также реакцией тканей, обладающих рецепторами к половым гормонам, на выраженную и внезапно развившеюся гипоэстрогению при отсутствии физиологической адаптации организма к новым условиям (Вихляева Е.М., 2000; Подзолков В.И., 2003; Остроумова О.Д., 2005; Райкова М., Гласе А., 2006; Mikkola Т., 2002; Salpeter SR., 2006).
Известно, что постовариэктомический и постгистерэктомический синдромы, наряду с развитием обменно-эндокринных нарушений (Кулаков В.И., 2001; Лубнин Д.М.,2004; McKinley J.B., 1987), сопровождаются структурно-функциональными изменениями миокарда левого желудочка (Скибицкий В.В. и соавт., 2007). Несмотря на доказанный факт преобладания диастолической дисфункции у женщин в постменопаузе, работ по изучению вариантов наполнения ЛЖ у женщин с хирургической менопаузой при различных типах его геометрии практически нет. В то же время, своевременная диагностика нарушений миокардом функции изгнания и
7 расслабления служит не только маркёром хронической сердечной
недостаточности, но и позволяет определить адекватность коррегирующей
терапии (А.Г. Обрезан, 2002).
Изменения архитектоники миокарда левого желудочка с нарушением внутрисердечнои гемодинамики у женщин репродуктивного возраста с эстрогеновым дефицитом, страдающих «пограничной» артериальной гипертензией, позволяют вести поиск ранних нарушений метаболизма миокарда. Известно, что основным энергетическим субстратом в миокарде являются жирные кислоты, которые покрывают 60-70% энергетической потребности сердечной мышцы (Неверов И.В., 1985; Опи Л.Х., 1990; Климов А.Н., 1999; Stanley W.C., 2002). В литературе достаточно широко освещены изменения, происходящие в жирнокислотном составе сывороточных липидов, при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, воспалительные и дистрофические заболевания миокарда, острое алкогольное поражение сердца (Неверов И.В., 1985, 1990; Говорин А.В., 1991, 1996, 1998; Бакшеева Е.В., 2004; Горбунов В.В., 2004, 2006; Соколова Н.А., 2005; Филёв А.П., 2006). Однако, при хирургической менопаузе подобных сведений практически нет.
В этой связи изучение характера взаимосвязи жирнокислотного состава липидов сыворотки крови и эритроцитарных мембран с морфо-функциональными параметрами при хирургической менопаузе представляет собой актуальную задачу, решение которой, возможно, позволит дополнить понимание патогенетических механизмов формирования хронической сердечной недостаточности у данной категории больных.
Цель настоящей работы:
Изучение патогенетической взаимосвязи между жирнокислотным составом липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и структурно-функциональными изменениями миокарда при хирургической менопаузе.
8 Задачи исследования:
Изучить структуру миокарда левого желудочка и кардиогемодинамические параметры при хирургической менопаузе;
Исследовать жирнокислотный состав липидов плазмы крови и мембран эритроцитов у этой категории больных;
Выявить характер корреляционных взаимосвязей между жирнокислотным составом липидов крови и структурно-функциональными изменениями миокарда и дать им патогенетическую оценку.
Научная новизна:
В работе впервые показано преобладание у женщин с хирургической менопаузой гиперкинетического и гипертрофического вариантов наполнения левого желудочка. Гиперкинетический вариант доминирует при нормальной архитектонике миокарда, а гипертрофический при его ремоделировании.
Установлено, что при хирургической менопаузе у лиц с концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ артериальная гипертензия отсутствует в 14%, а при концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ её уровень не превышает 1 степени в 52% и 25%, соответственно.
Впервые показано, что при хирургической менопаузе, в том числе и у женщин с артериальной гипертензией, изменения в количественном содержании жирных кислот касаются в основном пула полиненасыщенных жирных кислот мембран эритроцитов, в котором существенно снижено содержание со-3 ПНЖК, преимущественно а- линоленовой кислоты. При этом, количество со-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов у пациенток с АГ было на 21% меньше, чем у нормотоников. Уровень насыщенных жирных кислот увеличивался за счёт стеариновой, пальмитиновой и гептадекановой кислот.
Впервые при хирургической менопаузе изучен фракционный состав жирных кислот липидов сыворотки крови и мембран эритроцитов в
зависимости от структурно-функциональных и гемодинамических изменений
миокарда ЛЖ. Показано, что при разных типах геометрии левого желудочка, включая нормальную его архитектонику, происходят существенные изменения во фракционном составе жирных кислот. Установлено, что дисбаланс в составе жирных кислот сыворотки крови более выражен при гиперкинетическом типе трансмитрального диастолического потока, а в эритроцитарных мембранах - при гипертрофическом. Существенные изменения в жирнокислотном составе липидов крови наблюдались у пациенток с ремоделированием миокарда ЛЖ и гипертрофическим типом его наполнения.
Впервые установлено, что при хирургической менопаузе показатели, характеризующие массу миокарда ЛЖ и функцию его расслабления положительно взаимосвязаны с уровнем насыщенных жирных кислот и отрицательно - с концентрацией большинства полиненасыщенных. Указанный характер корреляционных взаимосвязей может свидетельствовать о значении изменений жирнокислотного статуса при хирургической менопаузе в возникновении ранних эхокардиографических признаков диастолической дисфункции ЛЖ как в случаях ремоделирования миокарда ЛЖ, так и при его нормальной архитектонике.
Теоретическая и практическая значимость работы:
В результате проведенного исследования установлено, что у пациенток с хирургической менопаузой в 91,4% случаях независимо от архитектоники миокарда ЛЖ наблюдаются эхокардиографические признаки диастолической дисфункции ЛЖ с преобладанием гиперкинетического и гипертрофического вариантов его наполнения.
Показано, что у данной категории пациентов наблюдаются изменения жирнокислотного состава липидов крови в виде увеличения доли насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижение уровня ПНЖК, особенно класса омега-3. Методом корреляционного анализа
10 установлена взаимосвязь между основными показателями, характеризующих
геометрию, гемодинамику ЛЖ и жирнокислотным статусом крови у
пациенток с хирургической менопаузой. Дисбаланс жирных кислот в
эритроцитарных мембранах может рассматриваться как предиктор развития
структурно-функциональных нарушений миокарда левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту:
При хирургической менопаузе диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется как при ремоделировании миокарда левого желудочка, так и при его нормальной геометрии преимущественно по типу гиперкинетического и гипертрофического вариантов наполнения.
У пациенток с хирургической менопаузой выявлены существенные изменения в жирнокислотном составе липидов сыворотки крови и эритроцитарных мембранах, характеризующиеся увеличением содержания насыщенных жирных кислот и существенным снижением доли полиненасыщенных.
Установленный характер корреляционных взаимосвязей между основными морфофункциональными и гемодинамическими параметрами левого желудочка и фракционным составом жирных кислот свидетельствует о патогенетическом значении
. жирнокислотного дисбаланса в развитии диастолической дисфункции и ремоделировании миокарда левого желудочка.
Апробация работы:
Результаты исследования доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 11-13 октября 2005 года; I съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 15-16 июля 2005 года; II Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования», Тюмень, 24-25 мая 2005 года; XII Российско-
Японском международном симпозиуме медицинского обмена, Красноярск, 22-23 сентября 2005 года; XIII Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 2006 года, I Национальном конгрессе терапевтов, Москва; 1-3 ноября 2006; II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск, 6-7 июня 2007; Российском национальном конгрессе кардиологов, Конгрессе кардиологов стран СНГ: Кардиология без границ, Москва, 2007.
Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 145 работ отечественных и 143 -зарубежных авторов.
Роль дефицита эстрогенов в развитии кардиоваскулярного риска в период менопаузы
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности среди мужчин и женщин, старше 40 лет (Сметник В.П.,1998; Карпов Ю.А., 2003; Прохорович Е.А., 2007). Согласно демографическим данным ВОЗ, в двадцать первом веке предполагается резкое увеличение числа пожилых людей и к 2015 году 46% мировой популяции женщин окажется старше 45 лет (Балан В.Е., 1995). Если в высокоразвитых странах возрастная разница между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 5-6 лет, то в России в последние годы 12-14 лет (Подзолков В.И., 2003). В 1990 году средняя продолжительность жизни женщин составляла 74 года, в 1994 году отмечалось ее снижение до 71,1 года, и лишь с 1995 года наметилась тенденция к её увеличению до 73 лет. Уровень сердечно-сосудистой патологии у женщин возрастает с 8,2% (Сметник В.П., 1988) в репродуктивном возрасте до 52,3% в климактерическом периоде (Балан В.Е., 1995). Преждевременная смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 45-54 лет приводит в среднем к потере 20 лет жизни на каждые 100 женщин (Рудакова Т.П., 2004; Dhont М., 1992; Stangl V., 2002). Однако, данный факт не может объясняться просто старением организма.
В соответствии с рекомендацией Номенклатурного Комитета Международной Федерации Гинекологии и Акушерства период жизни, в течение которого женщина постепенно переходит из репродуктивного состояния в нерепродуктивное, называют климаксом, или климактерическим периодом, охватывающего перименопаузу в течение более длительного времени как до её наступления, так и после (Judd Н., 1990). Субъективные ощущения и объективные изменения в органах и системах, возникающие в этот период у женщин, называют климактерическим синдромом (КС). В последние годы отмечен рост частоты КС с 37,7% (Сметник В.П., 1988) в 1980 г. до 42,4% в конце прошлого столетия (Балан В.Е., 1995). Лёгкая форма КС в наши дни встречается редко, тяжёлая - в 55% и у каждой третьей женщины (33%) наблюдается КС средней степени тяжести (Вихляева Е.М., 1996г.).
Менопауза, по этой номенклатуре, - время последней менструации в результате потери фолликулярной активности яичников. Различают два вида менопаузы: естественную (физиологическую) и искусственную. Естественная менопауза развивается в возрасте 45-55 лет и связана с рядом сложных процессов (Сутурина Л.В., 1999; Кулаков В.И., 2001; Шаповаленко С.А., 2001). Уже в перименопаузальном периоде нарушается синтез и взаимная регуляция рилизинг-факторов гипоталамуса, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза, эстрогенов и гестагенов яичников (Жаркий А.Ф., 1977; Подзолков В.И., 2003; Lockwood G.M., 1998). В связи с этим постепенно прекращаются овуляции, а затем и менструации, снижается продукция половых гормонов, а также их ингибирующее влияние на гипофиз и гипоталамус, что приводит к увеличению уровня тропных гормонов (Подзолков В.И., 2003; Бабичев В.Н., 2005; Couse J.F., 1999). Естественная менопауза не означает полного прекращения функции яичников, так как в течение последующих 3-5 лет в них ещё сохраняются фолликулы с яйцеклетками. Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты одномоментного наступления менопаузы - с 1,2% до 11,2% (Сметник В.П., 1996г.) Хирургическая менопауза связана с более высоким риском сосудистых изменений по сравнению с естественной менопаузой. (Мартынов А.И., 2004; Derby С.А., 2000; Genazzani А., 2000). Так, ранняя естественная менопауза увеличивает риск ИБС в 3 раза, в то время как хирургическая менопауза - в 7 раз (Мартынов А.И., Майчук Е.Ю., 2004; Witteman J.C., 1989).
Искусственная (индуцированная) менопауза развивается в результате оперативных вмешательств, применения цитостатических, радиоактивных и других веществ (Сметник В.П., 1996; Weel А.Е., 1999). Термин «хирургическая менопауза» до недавнего времени применялся только в зарубежной литературе и означал, в отличие от применявшегося в нашей стране понятия «постовариэктомического синдрома», прекращение менструальной функции в результате удаления яичников, яичников и матки или только матки (Подзолков В.И., 2003). Наступление менопаузы ассоциируется с рядом метаболических и гемодинамических нарушений, приводящих к нарастанию сердечно-сосудистого риска (Маличенко СБ., 2004; Аничков Д.А., 2005; Schilaci G, 1998; Edmunds Е., 2000; Mercuro G., 2001). Увеличение риска развития сердечно-сосудистой патологии при хирургической менопаузе связано, прежде всего, с реакцией тканей, обладающих рецепторами к женским половым гормонам, на выраженную и внезапно развившеюся гипоэстрогению, при отсутствии физиологической адаптации организма к новым условиям (Аничков Д.А. 2005; Stimple М., 1997).
Почти 50 лет назад Framingham Heat Study показало, что овариэктомия приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Соболева Г.Н., 2005). Течение постовариэктомиеского синдрома сопровождается развитием обменно-эндокринных изменений, таких как нарушения липидного и углеводного обмена, метаболизма костной ткани, а также эндотелиальной дисфункцией и ухудшением реологических свойств крови (Кулаков В.И., 2001 McKinley J.B., 1987). Новые данные свидетельствуют, что синдром поликистозных яичников и гистерэктомия повышают этот риск, причём при синдроме поликистозных яичников риск развития инфаркта миокарда увеличивается в 7,4 раза (Райкова М., Гласе А., 2006).
Роль жирнокислотного состава липидов крови в развитии гемодинамических и структурных изменений миокарда ЛЖ
Сердечная мышца имеет исключительно высокий уровень метаболизма (Katz A.M., 1998; Lerch R, 2002). Величины объёма кровоснабжения и потребления кислорода велики и пропорциональны скорости образования АТФ в митохондриях (Stanley W.C., 2002). Синтез АТФ соответствует разрушению АТФ в цитозоле, что обеспечивает энергией сократительную функцию и поддерживает работу ионных насосов. По сравнению со скоростью утилизации АТФ, содержание АТФ в миокарде невысоко, и возобновление запасов АТФ в сердце происходит каждые 10-15 с. (Opie L., 1998). АТФ синтезируется путём окислительного фосфорилирования за счёт утилизации жиров и углеводов в матриксе митохондрий и переноса электронов из углеродного субстрата на восстановленный никотинамид-адениндинуклеотид (NADH), и далее по митохондриальной цепи электронного транспорта (Климов А.Н., 1999; Korvald С, 2000). Митохондриальная цепь электронного транспорта закачивает протоны в межмембранное пространство митохондрий, где и образуется АТФ путём окислительного фосфорилирования при участии митохондриальной АТФазы (Меерсон Ф.З., 1982).
Миокард использует для синтеза АТФ разные вещества - лактат, глюкозу (10-25% от общего количества энергии) и жирные кислоты (50-80%) (Климов А.Н., 1999; Stanley W.C., 1997). Скорость окисления жирных кислот регулируется в основном концентрацией ЖК в плазме крови, активностью карнитин-пальмитоил-трансферазы-1 и ряда ферментов, катализирующих разные стадии Р-окисления ЖК (Sabbah HN., 2000). Окисление ЖК резко тормозит окисление глюкозы и лактата на уровне пируватдегидрогеназы (ПДГ); это торможение обусловлено тем, что при окислении ЖК создаётся высокое соотношение концентрации восстановленный NADH/ окисленный NAD и ацетил-КоА/ свободный КоА, которое по механизму обратной связи тормозит приток субстрата через ПДГ (Schmidt-Schweda S, Kantor PF., 2000; Meurin P, 2002).
Dr. W.Stanley подвергает сомнению гипотезу о снижении окисления ЖК в патогенезе развития ХСН. Он представляет аргументы, свидетельствующие о том, что быстрое ухудшение функции сердца может провоцироваться скорее не снижением, а повышением окисления ЖК, что подтверждается проведением фармакологических проб с триметазидином.
Развитие ХСН у женщин с хирургической менопаузой - это многофакторный процесс, и нарушение энергетического метаболизма может быть лишь одной из составляющих этого процесса, требующей детального изучения.
В литературе достаточно широко освещены изменения, происходящие в жирнокислотном составе сывороточных липидов, при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, воспалительные и дистрофические заболевания миокарда, острое алкогольное поражение сердца (Алимова Е.К, 1975; Беляк А.А., 1983; Байматова Д.Д., 1984; Неверов И.В., 1985, 1990; Говорин А.В., 1991, 1996, 1998; Бакшеева Е.В, 2004;.Гончарова Е.В., 2004; Горбунов В.В, Зайцев Д.Н., 2004; Соколова Н.А., 2005; Филёв А.П., 2006 и др.). Однако, относительно хирургической менопаузы подобных сведений недостаточно.
В природе обнаружено свыше 200 жирных кислот, однако в тканях человека и животных в составе простых и сложных липидов найдено около 70 ЖК, а практически значимое распространение имеют немногим более 20 ЖК (Климов А.Н., 1999).
Основными источниками энергии в организме человека являются углеводы и липиды, причём половина всей энергии, поставляемой окислительными процессами в состоянии покоя, обеспечивается за счёт окисления жирных кислот (Бышевский А.Ш., 1994; Korvald С. 2000). Это связано с их большей энергоёмкостью по сравнению с другими субстратами. Среди утилизируемых углеводов наибольший вклад в образовании богатых энергией связей принадлежит глюкозе и лактату (Stanley W.C., 2002). Нормальную сократительную способность миокарда обеспечивает оптимальное соотношение окисления жирных кислот и углеводов (Марри Р., 1993; S. Quentzel S., 2007).
Основным энергетическим резервуаром в организме являются ТГ жировой ткани, где на их долю приходится 65%, что составляет приблизительно 95% всех ТГ организма. Последние представляют форму запаса энергии и выполняют в обмене жиров такую же функцию, как гликоген печени в обмене углеводов. ТГ являются самыми высококалорийными веществами живых организмов. При полном их окислении выход энергии составляет 9,5 ккал/г, тогда как для углеводов и белков эта величина равна соответственно 4,2 и 4,3 ккал/г. Высокая энергетическая ценность ТГ объясняется тем, что входящие в их состав ЖК являются высоковосстановленными соединениями (Титов В.Н., 2006). В целом, ТГ жировой ткани более богаты насыщенными ЖК, чем ТГ печени. Чем более насыщены жирные кислоты, тем выше энергетический выход при их окислении (Томпсон Г.Р., 1991).
Свободные или неэстерифицированные ЖК (НЭЖК) образуются в результате гидролиза (липолиза) ТГ. Скорость липолиза ТГ не является постоянной, она подвергается регулирующему влиянию различных факторов, среди которых особое значение имеют нейрогормональные (Simonsen S, 1978). Среди липолитических факторов наибольшей значимостью обладают катехоламины (Оганов Р.Г., 1972; Климов А.Н. 1999; Simonsen S, 1978). Во всех случаях усиление липолиза в жировой ткани сопровождается нарастанием в крови уровня СЖК.
Клиническая характеристика собственного материала
Женщины с хирургической менопаузой, возраст не более 50 лет, без поражения органов-мишеней в пременопаузе с лабораторно подтверждённым эстрогеновым дефицитом. Критерии исключения из исследования: -гипертоническая болезнь в пременопаузе; -семейная (наследственная) дислипидемия; -сосудистые заболевания головного мозга (ишемический инсульт, геморрагический инсульт); -ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий); -сахарный диабет в пременопаузе и ИМТ более 40; -хронический алкоголизм; -нарушение функции щитовидной железы; -злокачественные образования, болезни крови, анемии; -хроническая обструктивная болезнь легких; -бронхиальная астма; -хроническая почечная недостаточность; -хроническая печеночная недостаточность; -воспалительные заболевания (острые, хронические в стадии обострения).
Нами обследованы 102 женщины с хирургической менопаузой, возраст которых составил от 31 до 50 лет, средний возраст которых составил 41,5±8,4 года (таблица 1).
Таким образом, среди больных преобладала средневозрастная группа от 36 до 45 лет - 87 человек (85%). Такое возрастное распределение больных по возрасту вполне закономерно, учитывая причинно-следственную связь в возникновении хирургической менопаузы.
При анализе распределения больных по причинам хирургического вмешательства на органах репродуктивной системы, было выявлено преобладание больных с миомой матки, составивших более 60% (таблица 2).
Другие нозологии были представлены в меньшинстве по причине условий отбора пациенток для исследования. Доля женщин с эндометриозом составила 24,5%. Каждая 14-я женщина перенесла экстирпацию матки в связи с онкологическим заболеванием, стадия которого не превышала первой, согласно классификации TNM. Данная группа женщин была включена в исследование в связи с отсутствием у них предварительной комбинированной терапии и признаков прогрессирования заболевания. Поликистоз яичников с последующей овариэктомией присутствовал практически в 5%.
Как видно из рисунка 1, по объёму хирургического вмешательства доминировала экстирация матки, которую перенесли более половины всех исследуемых женщин (58%). Ампутация матки составила 17%, двусторонняя овариэктомия - 22%, операции с односторонним сохранением яичниковой ткани составили 3%. Длительность менопаузы у пациенток с ампутацией матки и односторонним сохранением яичниковой ткани была не менее 3-х лет.
Таким образом, данная таблица наглядно демонстрирует зависимость степени выраженности тех или иных менопаузальных симптомов от длительности менопаузы.
При длительности менопаузы не более одного года преобладают слабо и умеренно выраженные неировегетативные симптомы, появляются единичные случаи обменно-эндокринных нарушений, дебютирует артериальная гипертензия и каждая вторая женщина имеет умеренно выраженные психоэмоциональные расстройства (частота наиболее выраженных симптомов представлена в таблице 8).
Самым неблагоприятным периодом в жизни женщины с хирургической менопаузой становится двух,-трёхлетний рубеж от времени её возникновения. Проявление нейровегетативных, психоэмоциональных, обменно-эндокринных симптомов становится наиболее выраженным, увеличивается их частота. Причём, если в первый год менопаузы встречается преимущественно гипертоническая болезнь первой степени, то в последующие три года преобладает ГБ 2 степени, особенно на 4-6 году менопаузы. В последующие 4-6 лет менопаузы наблюдаем в некоторой степени стабилизацию, «закрепление» частоты психоэмоциональных симптомов, и, одновременно прогрессирование нейровегетативных симптомов. Из обменно-эндокринных симптомов очевиден рост инсулинорезистентности в 2,5 раза. В среднем, тяжёлое течение менопаузы (ММИ 58) встречалось в 28%, наиболее часто на 4-6 году менопаузы, и отсутствовало в первый год; умеренной или средней степени выраженности ММИ в среднем составил 51%, лёгкой - 21%. Средний балл у исследуемых больных составил 45±8,4.
У пациенток с хирургической менопаузой достаточно часто (в 78% случаев) наблюдалась клиника климактерического синдрома. Представлен практически полный спектр нейровегетативных симптомов (по мере их убывания): приливы, потливость, непереносимость высокой температуры, повышенная возбудимость, АГ, сердцебиение в покое; обменно-эндокринных симптомов: атрофия слизистых гениталий, мышечно-суставные боли, инсулинорезистентность, избыточный вес; психоэмоциональных: изменение настроения, изменение аппетита, нарушения сна.
Клинико-эхокардиографические параметры у пациенток с хирургической менопаузой прн различных типах геометрии левого желудочка
Для выявления патогенетических взаимосвязей между изменениями жирнокислотного статуса плазмы крови и морфо-функциональными показателями при хирургической менопаузе нами был проведен корреляционный анализ между содержанием отдельных жирных кислот липидов плазмы крови, мембран эритроцитов и основными параметрами, характеризующих архитектонику и гемодинамику левого желудочка.
При проведении корреляционного анализа установлено (таблица 23), что большинство показателей, характеризующих массу миокарда ЛЖ были положительно взаимосвязаны с уровнем насыщенных жирных кислот и отрицательно - с концентрацией большинства полиненасыщенных жирных кислот (модули коэффициентов корреляции от 0,31 до 0,42, Р 0,01). Среди показателей диастолической дисфукнции ЛЖ достоверная связь чаще всего определялась между ВЖК, временем изоволюметрического расслабления и временем замедления скорости потока раннего диастолического наполнения (модули коэффициентов корреляции от 0,30 до 0,55, Р 0,01). Прежде всего, это объясняется наличием при диастолической дисфункции различных вариантов наполнения ЛЖ, при которых соотношение Е/А больше или меньше единицы, со значением которого тесно связаны и такие показатели как ФМН и ВЗЕ, в то время как ВИВР в группе исследуемых пациентов при наличии диастолической дисфункции всегда больше нормы. ВИВР положительно коррелировало с уровнем насыщенных ЖК: с гептадекановой и пентадекановой, дигомо-у-линоленовой кислотой в эритроцитарных мембранах, с пальмитиновой и стеариновой в сыворотке крови.
С уровнем линолевой, а-линоленовой, арахидоновой и докозапентаеновой кислот в липидах мембран эритроцитов, как и с суммарным количеством полиеновых кислот и со-6 ПНЖК указанный параметр связывала обратная взаимосвязь.
Положительно с УО ЛЖ и Е/А в сыворотке крови коррелируют олеиновая, стеариновая, миристиновая кислоты, а в эритроцитарных мембранах - пальмитолеиновая и у-линоленовая кислоты; отрицательная взаимосвязь наблюдалась у а-линоленовой, арахидоновой кислот. Отсутствует достоверная корреляционная взаимосвязь с показателями, характеризующих систолическую функцию ЛЖ. Таким образом, состояние жирнокислотного статуса у женщин в постменопаузе взаимосвязано с наличием гипертрофии ЛЖ и нарушениями его диастолического наполнения. Наиболее неблагоприятные сдвиги, включающие значительное снижение количества ПНЖК, особенно ю-3 класса, в липидах плазмы крови и эритроцитарных мембранах регистрируются у пациенток, имеющих сочетание гипертрофии миокарда ЛЖ и нарушений его диастолической функции. Это свидетельствует о патогенетической роли дисбаланса в жирнокислотном составе липидов плазмы крови и мембран эритроцитов в нарушении архитектоники левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики у женщин в постменопаузе.
Предположение о «защитном» по отношении к атеросклеротическим заболеваниям действии женских половых гормонов высказано давно (Сметник В.П., 1988; Балан В.Е. 1995; Вихляева Е.М. 1996; Witteman J.C., 1989; Stimple М., 1997 и др.).
Оно нашло подтверждение в результатах длительных эпидемиологических исследований, согласно которым у женщин, использующих заместительную терапию эстрогенами, ниже заболеваемость и смертность от болезней, вызванных атеросклерозом (PEPI, PHASE, WHI и HERS, ERA). С точки зрения биологических механизмов защитного действия эстрогенов в отношении ИБС основное значение имеет их влияние на формирование факторов риска этого вида кардиологической патологии (Аничков ДА., 2005). До 50% профилактического действия эстрогенов может быть объяснено их влиянием на липидный профиль. Проблеме перименопаузы, включая постменопаузу, отечественными авторами уделяется очень большое внимание (Сметник В.П., 1988, 1999; Андреева СВ., 1995; Балан В.Е, 1995; Грацианский Н.А., 1996; Бобров Л.Л., 1997; Вихляева Е.М, 2000; Рудакова Т.П., 2000; Кулаков В.И., 2001; Ларёва Н.В., 2002, 2007; Маличенко СБ., 2004; Мартынов А.И, 2004; Глезер М.Г., 2006; Прохорович Е.А., 2006; Соболева Г.Н., 2005, 2006 и др.). В связи с увеличением продолжительности жизни женщин всё большее их число будет находиться в периоде менопаузы, и всё большую часть своей жизни каждая женщина будет проводить именно в этом состоянии, поэтому сердечнососудистые заболевания у женщин становятся всё более значимой проблемой. Актуальность проблемы возрастает в связи с увеличением удельного веса оперативных вмешательств на репродуктивных органах женщины в её детородный возраст по причине роста воспалительных, дегенеративных и онкологических заболеваний (Фролова О.Г., 2004). Одномоментное выключение эстрогенов из сложной системы нейрогормональной защиты органов и систем у женщин с хирургической менопаузой приводит к более раннему развитию факторов риска ССЗ (инсулинорезистентность, дислипидемии, ожирение, дисфункция эндотелия, нарушения реологических свойств крови и др.), развитию и прогрессированию артериальной гипертензии, ИБС и хронической сердечной недостаточности. Если учесть, что на каждого больного с выраженными проявлениями ХСН приходится несколько пациентов с асимптоматической дисфункцией ЛЖ, то общее число больных ХСН кратно превышает показатели официальной статистики (Беленков Ю.Н., 2000). Одним из основных звеньев патогенеза в развитии ХСН являются изменения биохимических процессов, определяющих энергетическое обеспечение деятельности сердца, сократительное действие саркомера, процессы расслабления миокарда, функционирование электрической и транспортной систем мембран кардиомиоцитов и белковый синтез в мышечном волокне (Авакян Э.А., 1980; Карсанов Н.В., Дзизинский А.А.. 2001; Обрезан А.Г., 2002; William С. Stanley, 2002). В работах отечественных авторов встречаются отдельно характеристики морфо-функциональных и гемодинамических параметров сердца, трактовка дислипидемии и причин её возникновения у женщин в менопаузе, но работ по изучению механизмов развития хронической сердечной недостаточности, а также патогенетической взаимосвязи её компонентов с пулом ВЖК в литературе нет. Основной целью нашей работы является выявление у женщин с хирургической менопаузой как асимптомной (дебютирующей), так и манифистирующей ХСН путём изучения структурных и гемодинамических параметров ЛЖ, которая сопряжена, возможно, с нарушением энергообеспечения миокарда посредством жирнокислотного сдвига в крови менопаузальных женщин на фоне гипоэстрогении.
