Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Механизмы развития, прогрессирования и способы диагностики дисфункции миокарда при гипертонической болезни (обзор литературы ) .12
1.1. Механизмы ремоделирования миокарда при гипертонической болезни .12
1.2. Сравнительная оценка способов диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка .14
1.3. Дисфункция миокарда при гипертонической болезни как механизм формирования хронической сердечной недостаточности..17
1.4. Анализ факторов, определяющих тяжесть гипертонической болезни, ее прогноз и тактику лечения 29
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования .35
2.1.Клиническая характеристика групп больных 36
2.2.Методы исследования 38
2.3. Статистическая обработка данных .46
2.4. Новый метод определения миокардиальной - систолической дисфункции левого желудочка
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. информативность критериев ремоделирования миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью .52
3.1. Информативность электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка 52
3.2. Информативность эхокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка 54
ГЛАВА 4. Диагностика дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью .55
4.1. Диагностика систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка исследуемых группах 55
4.2. Определение функционального статуса больных гипертонической болезнью с помощью нагрузочных тестов 62
4.3.Оценка маркеров хронической сердечной недостаточности в исследуемых группах .63
Глава 5. Оценка связи показателей дисфункции левого желудочка и показателей общего сердечно - сосудистого риска у больных гипертонической болезнью .64
5.1. Оценка общего суммарного сердечно - сосудистого риска у лиц разного пола на I и II стадиях гипертонической болезни .64
5.2. Сравнительная оценка гемодинамических показателей у больных гипертонической болезнью I и II стадии . 68
5.3. Корреляционный анализ гемодинамических показателей и структурно - функциональных параметров левого желудочка .79
5.4. Оценка липидов сыворотки крови и их взаимосвязи со структурно - функциональными параметрами левого желудочка 82
5.5. Оценка вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью I и II стадии 84
Заключение 90
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Сравнительная оценка способов диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка
- Информативность эхокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка
- Определение функционального статуса больных гипертонической болезнью с помощью нагрузочных тестов
- Сравнительная оценка гемодинамических показателей у больных гипертонической болезнью I и II стадии .
Сравнительная оценка способов диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка
В качестве методов выявления ГЛЖ рекомендуется выполнение ЭКГ и ЭхоКГ [65; 147]. Несмотря на имеющиеся ограничения ЭхоКГ, данный метод имеет более высокую чувствительность для выявления ГЛЖ [24; 54; 117].
По данным ЭхоКГ наличие гипертрофии стенок ЛЖ регистрируют, если толщина межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка в конце диастолы превышает 1,1 см. Более точным признаком ГЛЖ является увеличенная ММЛЖ, которая перегородки, выраженные в сантиметрах. Но М – режим имеет более выраженные ограничения в точной оценке ММ ЛЖ, которые связаны с наличием нарушений локальной сократимости или невозможности получить перпендикулярную проекцию ЛЖ из-за нестандартной позиции сердца или ультразвукового окна. Также при выявлении ГЛЖ у пациентов с избыточной рассчитывается по формуле R. Devereux и N. Reichek [116] с использованием М – режима: ММЛЖ = 1,04 ([КДР + ТЗСЛЖ + ТМЖП]3 [КДР]3) 13,6, где КДР - конечный диастолический размер, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой массой тела, снижается качество ультразвуковой визуализации ЛЖ, и у данной категории пациентов традиционные подходы к индексации ММЛЖ не вполне адекватны [81]. Поэтому формулы для вычисления ММЛЖ в В – режиме позволяют более точно учитывать особенности геометрической формулы ЛЖ, а значит, более корректно, определять ММЛЖ. При этом показано, что ММЛЖ, вычисленная на основании двумерного режима, хорошо коррелирует с данными аутопсии [24]. В В – режиме один из способов вычисления ММЛЖ основан на модели усеченного элипсоида, по алгоритму площадь-длина (А/L) [178]. Поскольку ММЛЖ в значительной степени зависит от пола, роста и массы тела, ее значение индексируют по отношению к площади поверхности тела (ППТ). Показано, что у больных с избыточной массой тела при отнесении ММЛЖ к ППТ имеет место недооценка ГЛЖ. В связи с этим было предложено вычислять ИММЛЖ как отношение к ППТ идеальной фигуры соответствующего роста [118;130]. Пользуясь такими индексами ММЛЖ, легче диагностировать ГЛЖ у больных с ожирением. Также в качестве метода выявления ГЛЖ рекомендуется выполнение ЭКГ, ввиду значительно более широкой доступности, возможности использования у всех пациентов независимо от индивидуальных анатомических особенностей органов грудной клетки и низкой стоимости. Вольтажными критериями ГЛЖ рекомендовано считать индекс Соколова-Лайона более 3,8 мВ (38 мм) и Корнельское произведение более 2440 мммс. [65]. Данные критерии имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность [12]. Изучение данных литературы о чувствительности ЭКГ критериев ГЛЖ и степени АГ выявило, что индекс Соколова – Лайона при 1-2 степени АГ имел чувствительность 18,4%, при 3 степени АГ – 52%; Корнельский критерий - 5,3% и 33,8 % соответственно. Система подсчета очков Ромит - Эстеса – 15,8 % и 52% [22]. Поиск работ, опубликованных до 12.2005 года, показал низкую чувствительность и высокую специфичность для определения ГЛЖ. Средняя чувствительность варьировала от 10,5% (0-39%) для индекса Губнера, до 21% (4-52%) для индекса Соколова – Лайона. Специфичность для обоих критериев составила 53-100% [165]. Это связано с рядом факторов. Во - первых, конституциональные особенности обследуемых: при ожирении эти критерии менее информативны [81]; во - вторых, при расчете Корнельского произведения используется длительность комплекса QRS, которая зависит не только от наличия гипертрофии миокарда, но и от наличия интрамурального фиброза, десинхронии миокарда и растяжения миокардиальных волокон, например, за счет увеличения объема циркулирующей крови у пациентов с избыточной массой тела и ожирением [80]; в - третьих, статистические исследования показывают, что, согласно теореме Байеса, диагностическое значение ЭКГ критериев при увеличении ЛЖ в значительной степени зависит от реального числа поражений сердца среди обследуемого контингента больных. Поэтому в группах больных с тяжелой АГ, велика вероятность того, что выявляемая методом ЭКГ, ГЛЖ является действительно анатомической. В противоположность этому, в группах взрослых с менее тяжелой АГ, эта вероятность намного ниже [173].
Одним из способов повышения информативности диагностических ЭКГ критериев является определение пороговых значений ГЛЖ в зависимости от пола, возраста и конституциональных особенностей обследуемых. Многие исследователи обращают внимание на различия показателей ЭКГ, связанных с полом. [31; 80; 103; 105; 138; 164; 181; 182].
При вычислении ИММЛЖ методом Эхо-КГ (более чувствительным в отношении ГЛЖ, но менее распространенном в амбулаторной клинической практике), группой экспертов при разработке Национальных рекомендаций по АГ 2010, зарубежных рекомендаций по АГ [146], установлены разные значения для ИММЛЖ у мужчин и женщин. В связи с этим логично предположить, что суммарный вектор электродвижущей силы (ЭДС), отражением которого является ЭКГ запись, также будет отличаться у лиц разного пола, и вольтажные критерии также будут различаться.
Информативность эхокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка
Жалобы, сопутствующие повышенному АД (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти); жалобы, характерные при ХСН (снижение работоспособности, одышка, отеки на ногах, боли в сердце).
Анамнез - стаж АГ, максимальные цифры АД, обычные цифры АД, частота ухудшения состояния в связи с повышением АД, принимаемые препараты; отягощенная наследственность по АГ, ССЗ, СД 2 типа, ожирение; образ жизни, включая употребление жиров, соли, алкоголя, курение; оценка физической активности; метеочувствительность; наличие сопутствующих заболеваний.
Физикальное обследование – 2-3 кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами (на обеих руках сидя, лежа); антропометрические данные: рост (м), вес (кг), окружность талии (ОТ) (см) на уровне пупка, ИМТ рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ = вес (кг) /рост (м); осмотр, пальпация, аускультация, для выявления основных клинических симптомов ХСН (границы относительной тупости сердца, сердечные шумы, отеки на нижних конечностях, увеличение печени, мелкопузырчатые хрипы в нижнебоковых отделах легких, расширение шейных вен, одышка, ночной кашель, транссудат в плевральных полостях, тахикардия более 120/мин). Тест шестиминутной ходьбы. ТШХ проводился в коридоре длиной в 30 м, разделенном на интервалы в 1 м. Темп ходьбы пациент выбирал самостоятельно с таким расчетом, чтобы пройденная за 6 мин дистанция была максимальной. Пациенту разрешалось замедлять темп ходьбы, даже останавливаться и отдыхать, но движение возобновлялось сразу после улучшения самочувствия. После окончания теста отмечали пройденное расстояние в метрах. Если во время выполнения нагрузки пациент останавливался, то фиксировали, на какой минуте и сколько времени потребовалось пациенту на отдых. Время отдыха включалось в общее время теста. Во время проведения теста никакого одобрения со стороны врача, проводившего исследование, не использовалось. Дистанция 426-550 м соответствует первому ФК NYНА, 300-425 м - второму, 150-300 м - третьему, а менее 150 м – четвертому ФК. Инструментальное обследование.
Электрокардиография. ЭКГ в покое регистрировали в 12 стандартных отведениях на аппарате Поли - Спектр 12 (Нейрософт). Пациенты с нарушением внутрижелудочкового проведения в исследование не включались. Вольтажными критериями ГЛЖ считали индекс Соколова - Лайона более 3,8 мВ (38 мм) и Корнельское произведение более 2440 мммс. ЭКГ регистрировали со скоростью 50 мм/с в масштабе 1 мВ =1 мм. Продолжительность комплекса QRS измерялась с точностью до 10 мс, а амплитуды зубцов R в отведениях aVL, V5, V6 и зубцов S в отведениях V1 и V3 измеряли с точностью до 1 мм (1 мВ).
Показатель Соколова – Лайона вычисляли как сумму зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V5 или V6 (выбирали отведение, где амплитуда зубца R была больше). Корнельский показатель вычисляли как сумму зубца R в отведении aVL и зубца S в отведении V3. Корнельское произведение вычисляли как произведение Корнельского показателя и продолжительности QRS, при этом вводили поправку на пол: у женщин к значению Корнельского показателя прибавляли 6 мм [113].
Эхокардиографическое исследование. ЭхоКГ проводилась на УЗ аппарате Artida 4D (Toshiba Medical Systems). Оценивались структурные показатели ЛЖ (ТЗС ЛЖд, ТМЖПд, КДР ЛЖ, диаметр левого предсердия (ДЛП), ОТС ЛЖ ((ТЗС ЛЖд+ТМЖПд) /КДР), ММЛЖ, ИММЛЖ (отношение ММЛЖ к ППТ)); ФВ ЛЖ [140].
Согласно рекомендациям Lang R.M. et al. [140] ОТС ЛЖ рассчитывается по формуле: 2 ТЗС ЛЖ/КДР. Таким образом, можно рассчитать относительную толщину ЗС ЛЖ и МЖП. Пороговое значение ОТС ЛЖ – 0,45 [140]. В зависимости от величины ОТС ЛЖ выделено 4 типа геометрии ЛЖ [140]. При ОТС ЛЖ 0,45 и нормальной ММЛЖ - концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ; при ОТС ЛЖ 0,45 и повышенной ММЛЖ - концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ; при ОТС ЛЖ 0,45 см и повышенной ММЛЖ - эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ; при ОТС ЛЖ 0,45 и нормальной ММЛЖ - нормальная геометрия ЛЖ [140]. Расчет ММЛЖ проводился в двумерном режиме по алгоритму площадь-длина (А/L) [178], т.к. М – режим имеет более выраженные ограничения в точной оценке массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), которые связаны с наличием нарушений локальной сократимости или невозможности получить перпендикулярную проекцию ЛЖ из-за нестандартной позиции сердца или ультразвукового окна. Также при выявлении ГЛЖ у пациентов с избыточной массой тела, снижается качество ультразвуковой визуализации ЛЖ, и у данной категории пациентов традиционные подходы к индексации ММЛЖ не вполне адекватны
Определение функционального статуса больных гипертонической болезнью с помощью нагрузочных тестов
При сравнении суточных индексов САД и ДАД в группах женщин с ГБ I и ГБ II не выявлено достоверных различий (р 0,05) (рис.21). В группе с ГБ I преобладали дипперы (47%), в группе с ГБ II в равных количествах присутствовали дипперы и нон – дипперы, 42% и 42% соответственно.
Также мы проанализировали показатели СМАД внутри групп, по стадиям ГБ, у лиц разного пола. При изучении средних значений СМАД в группах мужчин и женщин ГБ I стадии, достоверные различия были получены по показателю ПАД в дневные часы и за 24 часа ((р 0,05). У мужчин с ГБ I уровень ПАД был выше, чем у женщин, то есть уже на I стадии ГБ рабочая нагрузка на миокард у мужчин была выше, чем у женщин. Значения ЧСС были выше в группе женщин, но не имели достоверных различий с мужчинами (р 0,05).
Показатели нагрузки давлением в группах мужчин и женщин с ГБ I стадии не выявили достоверных различий между группами (р 0,05). ИВ САД, ИВ ДАД превышал значения нормы в обеих группах, но был выше в группе мужчин. Вариабельность АД в группах мужчин и женщин с ГБ I находилась в пределах нормальных значений и достоверных различий получено не было (р 0,05).
Распределение типов суточного профиля АД в группах мужчин и женщин с ГБ I При сравнении средних значений суточных индексов САД и ДАД в группах мужчин и женщин с ГБ I выявлены значимые различия (рис.22). В группе мужчин доля дипперов равнялась 19%, в группе женщин 47% (р 0,001), процент нон - дипперов у мужчин составил 81, у женщин – 35 (р 0,001). Также среди женщин были найт - пикеры (18%).
Значения показателей СМАД в группах мужчин и женщин с ГБ II стадии были выше значений нормы в обеих группах, но достоверных различий между показателями не получено (р 0,05), тем не менее, средние значения показателей СМАД в группе женщин были выше, чем в группе мужчин. При изучении показателей нагрузки давлением у мужчин и женщин с ГБ II стадии в обеих группах выявлено увеличение всех показателей выше нормативных, значения были выше в группе женщин, но достоверных различий между группами не получено (р 0,05).
Средние значения вариабельности АД в группах мужчин и женщин с ГБ II стадии находились в пределах нормативных значений, но вариабельность САД, ДАД была выше в группе женщин. Сравнение показателей выявило достоверные различия по STD САД в дневное время (р = 0,048), которое было выше в группе женщин. По остальным показателям различий в группах не получено (р 0,05). Рис. 23. Типы суточного профиля АД у мужчин и женщин с ГБ II
При сравнении средних значений суточных индексов САД и ДАД в группах мужчин и женщин с ГБ II значимые различия не получены (р 0,05) (рис.23). У мужчин доля дипперов составила 52%, в группе женщин 42% (р = 0,63), процент нон - дипперов у мужчин составил - 43, у женщин – 42 (р = 0,63). Доля найт – пикеров достоверно была выше у женщин (р=0,045).
Корреляционный анализ гемодинамических показателей и структурно - функциональных показателей левого желудочка
В исследуемых группах провели корреляционный анализ между показателями офисного АД и структурно – функциональными параметрами ЛЖ. Выявлена слабая положительная связь АДср с ЭКГ критериями гипертрофии ЛЖ: с индексом Соколова – Лайона (r = 0,20; р = 0,045) и Корнельским произведением (r = 0,23; р = 0,022). Анализ корреляции между показателями офисного АД и структурно – функциональными параметрами ЛЖ в группах мужчин не выявил связи. Корреляционный анализ между показателями офисного АД и структуроно – функциональными параметрами ЛЖ в группах женщин представлен в табл.18.
Сравнительная оценка гемодинамических показателей у больных гипертонической болезнью I и II стадии .
Согласно национальным рекомендациям по АГ 2010г., наиболее чувствительным и специфичным методом оценки поражения сердца при АГ является расчет ИММЛЖ методом ЭхоКГ В нашем исследовании измерение ММЛЖ проводилось в В – режиме. Гипертрофия ЛЖ диагностировалась при ИММЛЖ 94 г/м для мужчин и 89 г/м для женщин. Значения медианы ИММЛЖ у пациентов ГБ I стадии были в норме и составили 69,1 (58,3 – 83,4) гр/м2, у пациентов ГБ II стадии 128,2 (103,2 – 140,1) гр/м2, что имело достоверное различие между группами (р0.001). Для установления прогностической значимости поражения сердца при ГБ нами изучены особенности ремоделирования ЛЖ у исследуемых больных. Так среди пациентов ГБ I стадии, из 45 обследованных, в группу с нормальной массой миокарда ЛЖ и ОТС 0,45 вошло 33 человека (73%), у 12 (27%) диагностировали концентрическое ремоделирование (нормальная масса миокарда ЛЖ и ОТС 0,45). Среди пациентов ГБ II стадии все обследуемые (100%) имели концентрическую гипертрофию (ОТС ЛЖ 0,45 и повышенную ММЛЖ) (рис.6).
Таким образом, у 27% пациентов с ГБ I стадии имелось концентрическое ремоделирование ЛЖ, что свидетельствует о предпосылках к нарушению функции миокарда у данной категории больных.
Для более точной оценки тяжести клинических проявлений ХСН, мы использовали у пациентов российскую систему ШОКС, рекомендованной ВНОК. Среди пациентов с ГБ I стадии, из 45 обследуемых, 19 (42%) имели 1 балл, 26 (58%) – 0 баллов. Среди пациентов II стадии ГБ, из 49 обследуемых 26 (53%) – имели 1 балл, 23 (47%) – 0 баллов. При сборе анамнеза, пациенты жаловались на одышку при физической нагрузке. При физикальном исследовании, признаков ХСН не было выявлено.
Диагностика систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью в исследуемых группах
С практической точки зрения для дифференциации больных с систолической дисфункцией и с сохранной систолической функцией ЛЖ наиболее значимым ЭхоКГ показателем является ФВ ЛЖ. В нашем исследовании в сравниваемых группах пациентов с ГБ I и ГБ II данный показатель находился в пределах нормы: при ГБ I средние значения ФВ ЛЖ составили 60,0 ± 4,2%, у пациентов с ГБ II – 59,9 ± 5,3%. Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2012 г), в качестве маркеров диастолической дисфункции ЛЖ в исследуемых группах изучены такие параметры как: Е/А, Em/Am, E/Em, IVRT, DT, ДЛП (табл.3).
Сравнение изучаемых показателей выявило наличие диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов ГБ II стадии у 45 больных (93,6%), у пациентов с ГБ I стадии диастолических нарушений выявлено не было.
У пациентов с ГБ I стадии, не имеющих гипертрофии ЛЖ, с сохраненной систолической и диастолической функцией ЛЖ, нарушение его функции может быть выявлено при помощи иных, более чувствительных маркеров. В связи с этим, для оптимизации клинического использования в настоящей работе разработан способ выявления миокардиальной недостаточности, позволяющий выявить ранние признаки систолической дисфункции ЛЖ.
В исследуемых группах провели ДЭхоКГ исследование с вычислением показателя (Av/LVM). Медиана и интерквартильный размах (25%-75%), показателя Av/LVM в группе пациентов ГБ II стадии составили - 1,45 (1,11-1,79), в группе ГБ I стадии - 2,34 (1,96-2,63), что имело достоверные различия (р0,001). Рис. 7. Значения показателя Av/LVM у здоровых и при ГБ II, (мл/с2)/гр
Медиана и интерквартильный размах (25%-75%), показателя Av/LVM в группе здоровых лиц составили 2,61 (2,37-3,17), что имело достоверное различие (р0,005) со средними показателями Av/LVM в группе с ГБ II (рис.7).
Для оценки диагностической значимости показателя в предсказании определении систолической дисфункции ЛЖ, применили метод бинарной логистической регрессии с построением ROC–кривой. Точка разделения для показателя Av/LVM составила – 1,95. Диагностическая чувствительность метода 82,6 %; специфичность - 75,6 %; эффективность - 79,3 %;
Площадь под ROC - кривой 0,866 (95% ДИ 0,787–0,944, p 0,001) указывает на высокую точность определения систолической дисфункции по показателю Av/LVM (0,5 – нулевая степень определения, 1 – максимальная степень определения).
Таким образом, показатель Av/LVM у больных ГБ с нормальной ФВ ЛЖ при значении 1,95 определяет развитие систолической дисфункции. Применив данный показатель у пациентов с ГБ II стадии, выявлено, что у 41 исследуемого (85,4%), выявляется систолическая дисфункция ЛЖ. При разработке нормативных значений того или иного показателя всегда нужно оценивать влияние на него полового и возрастного факторов.
Проведенный нами анализ обнаружил отсутствие связи величины Av/LVM с полом и возрастом, что позволило отказаться от необходимости рассчитывать нормативные значения нового допплеровского показателя раздельно для мужчин и женщин и в различных возрастных подгруппах. Так при сравнении показателя Av/LVM у здоровых мужчин и женщин обнаружено, что достоверных различий нет 2,72 (2,39 - 3,17) и 2,48 (2,21 - 3,06) соответственно, р = 0,43. Изучение корреляционных связей между показателем Av/LVM и возрастом у здоровых лиц показало отсутствие сколько - нибудь значимой зависимости (r =-0,06; р = 0,28). При сравнении показателя Av/LVM у мужчин и женщин с ГБ I также не обнаружено достоверных различий 2,43 (2,22 - 2,68) и 2,16 (1,79 - 2,63) соответственно, р = 0,09. При сравнении показателя Av/LVM у мужчин и женщин с ГБ II не обнаружено достоверных различий (1,43 (1,04 - 1,77) и 1,53 (1,23 - 1,64) соответственно, р = 0,71.
Похожие диссертации на Ранняя диагностика дисфункции миокарда левого желудочка при гипертонической болезни
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
