Содержание к диссертации
Список сокращений 5
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Структурно-функциональное состояние сердца у больных гипертонической болезнью
1.2. Диастолическая дисфункция (определение, распространенность, патогенез, " клинические проявления)
1.3. Методы диагностики диастолической дисфункции 20
1.4. Нормальные и патологические типы диастолического наполнения, их смена в процессе прогрессирования диастолической дисфункции
1.5. Спорные вопросы диагностики диастолической дисфункции левого желудочка
1.6. Диастолическая сердечная недостаточность или сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса у больных 35 гипертонической болезнью
1.7. Диагностика сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса у больных гипертонической болезнью 37
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 44
2.1. Критерии включения и исключения пациентов из исследования 44
2.2. Общая характеристика исследуемой выборки 45
2.3. Дизайн и методы исследования 46
47 50
2.3.1. Стандартное клинико-инструментальное исследование 46
2.3.2. Эхокардиографическое исследование 47
2.3.2.1. , Стандартная эхокардиография
2.3.2.2. Исследование диастолической функции сердца
2.3.2.3. Диагностика ЭхоКГ критериев повышения давления заполнения ЛЖ
2.3.3. Пробы с физической нагрузкой 53
2.4. Статистический анализ 57
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ 59
1 Клинические и эхокардиографические особенности обследованных больных
3.1.1. : Основные клинические проявления у обследованных пациентов 59
3.1.2. Эхокардиографические особенности обследованных пациентов Диастолическая функция сердца у обследуемых больных 52
3.2.1. Результаты импульсной допплерэхокардиографии "2
3.2.2 Результаты тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии "4
3.2.3. Результаты комплексной оценки диастолической функции
3.2.4. Распространенность повышения давления заполнения ЛЖ. " Соотношение диастолической дисфункции и повышения ДЗЛЖ
Взаимосвязь диастолической дисфункции с клинико-демографическими показателями и ГЛЖ
3.3.1. Связь диастолической дисфункции с клинико-демографическими и эхокардиографическими показателями обследованных 68 пациентов.
3.3.2. Корреляционный анализ показателей диастолической функции и структурных особенностей сердца
Исследование связи симптомов, характерных для сердечной недостаточности, с диастолической дисфункцией 73
3.4.1. Распространенность симптомов, характерных для СН, в зависимости от диастолической дисфункции ЛЖ, 73 ; диагностированной на основании комплексной оценки
3.4.2. Распространенность симптомов, характерных для СН, в зависимости от различных показателей диастолической дисфункции, гипертрофии ЛЖ и увеличения левого предсердия
Факторы, способствовавшие развитию симптомов, характерных для сердечной недостаточности, у обследованных пациентов
Связь толерантности к физической нагрузке с диастолической дисфункцией ЛЖ 83
3.6.1. Результаты теста шестиминутной ходьбы у обследованных пациентов
3.6.2. : Результаты эргоспирометрии у пациентов мужского и женского пола.
3.6.3. ( Толерантность к физической нагрузке в зависимости от наличия диастолической дисфункции ЛЖ, диагностированной на основании комплексной оценки
3.6.4. Толерантность к нагрузке в зависимости от различных показателей диастолической дисфункции, гипертрофии ЛЖ и увеличения левого предсердия
3.6..5. Корреляции между параметрами эргоспирометрии и отдельными показателями диастолической функции левого желудочка
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 95
ВЫВОДЫ 105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА 1
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы показано, что не менее половины всех пациентов с сердечной недостаточностью (СН) составляют пациенты с нормальной или незначительно сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ). Особое значение хронической сердечной недостаточности обусловлено ее неблагоприятным прогнозом: летальность больных сердечной недостаточностью достигает 20-30% [59].
Наиболее частой причиной сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса ЛЖ (СНсНФВ), называемой также «диастолической сердечной недостаточностью» (ДСН), является гипертоническая болезнь (ГБ) [85]. Критерии диагноза СНсНФВ включают: субъективные и/или объективные симптомы застойной сердечной недостаточности, ФВЛЖ 45-50%, признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ [146].
Каждый из этих критериев до настоящего времени продолжает обсуждаться. Так, большинство симптомов, характерных для СН, и в первую очередь, наиболее распространенные из них — одышку, слабость и сердцебиение, отличает низкая специфичность и малое соответствие нарушениям насосной функции сердца, поэтому диагноз, основанный лишь на симптомах, крайне неточен, особенно у женщин, пожилых и лиц с ожирением [72,121].
Что касается эхокардиографических критериев ДД, то они продолжают разрабатываться. В качестве таковых используют различные показатели, в том числе наличие и степень гипертрофии ЛЖ [207], увеличение объема левого предсердия (ЛП) [183], наиболее часто - параметры трансмитрального диастолического кровотока (ТМК). Однако последние зависят от возраста и других внесердечных факторов, их оценка бывает сопряжена с техническими трудностями. В частности, диагностика II степени ДД («псевдонормализации») требует дополнительного исследования кровотока легочных вен, выполнения пробы Вальсальвы, теста с изометрической нагрузкой или других методик, что значительно усложняет исследование, увеличивает его продолжительность и стоимость [1].
Следует также отметить, что несомненное клиническое и прогностическое значение установлено лишь для тяжелой ДД рестриктивного типа трансмитрального наполнения ЛЖ [93, 156, 184]. Вместе с тем, данные о функциональной значимости более легких степеней ДД, и, тем более - нарушения отдельных ее показателей, противоречивы [150, 179]. В частности, установлено, что у большинства пожилых амбулаторных пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ, направленных к кардиологу с подозрением на ХСН в связи одышкой, отеками и ночными приступами удушья, основными причинами этих симптомов при отсутствии сахарного диабета, фибрилляции предсердий и клапанных пороков являются бронхиальная обструкция, ожирение и ишемия миокарда, а не сердечная недостаточность [55, 149].
В последние годы к перечисленным методикам диагностики ДД добавилась тканевая (ТД) [132]. Ее показатели позволяют уточнять тяжесть ДД и с высокой вероятностью выявлять пациентов с повышенным давлением заполнения левого желудочка. На этом основан предложенный Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в 2007г новый подход к диагностике СНсНФВ [192]. Вместе с тем, ТД пока не применяется в широкой практике, а значимость ее показателей изучена в основном у госпитализированных пациентов с острой, либо достаточно тяжелой хронической СН, диагноз которой не вызывает сомнений. Большинство же лиц, предположительно страдающих СНсНФВ, составляют амбулаторные пациенты с артериальной гипертонией - преимущественно пожилые женщины с избыточным весом [124].
В этой связи целью данного исследования явилось: изучить клиническое значение различных эхокардиографических показателей диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью на фоне оптимальной антигипертензивной терапии.
Цель исследования: изучить клиническое значение различных эхокардиографических показателей диастолической дисфункции левого
желудочка у пациентов с гипертонической болезнью на фоне оптимальной антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
1. Оценить распространенность нарушений диастолической функции левого желудочка у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией на основании показателей импульсной и тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии.
2. Изучить связь симптомов, характерных для легкой и умеренной хронической сердечной недостаточности, с диастолической дисфункцией левого желудочка.
3. Сравнить факторы, способствующие развитию симптомов, характерных для сердечной недостаточности, у пациентов мужского и женского пола.
4. Оценить связь снижения физической работоспособности с диастолической дисфункцией левого желудочка
Научная новизна
У пациентов с контролируемой артериальной гипертонией впервые изучена значимость различных эхокардиографических маркеров диастолической дисфункции ЛЖ, включая показатели тканевой миокардиальной допплерэхоКГ, на основании их сопоставления с повышением давления заполнения левого желудочка, симптомами, характерными для сердечной недостаточности, толерантностью к физической нагрузке. Установлено, что в отличие от ДД II степени, наличие ДД I степени, гипертрофия ЛЖ или увеличение левого предсердия не могут расцениваться в качестве убедительных признаков сердечной недостаточности с нормальной ФВЛЖ
Впервые проанализированы различия факторов, определяющих развитие одышки, сердцебиения, утомляемости и снижения физической работоспособности, у пациентов мужского и женского пола. У мужчин симптомы обусловлены в основном сердечной недостаточностью, поскольку тесно связаны с признаками повышения давления заполнения ЛЖ. У женщин значительную роль в генезе симптомов имеет избыточная масса тела, что препятствует выявлению их связи с диастолическими нарушениями и сердечной недостаточностью.
Практическая значимость.
Результаты исследования имеют значение для оптимизации диагностики диастолической дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности с нормальной ФВЛЖ. У пациентов без тяжелых клинических проявлений СН подтверждена диагностическая значимость эхокардиографического показателя Е/Ет. Показано, что ДДII степени может применяться у пациентов с гипертонической болезнью в качестве критерия диагноза СН, а ДД I степени, гипертрофия ЛЖ и увеличение левого предсердия не имеют самостоятельного диагностического значения.
Исследование продемонстрировало важную роль избыточной массы тела в снижении физической работоспособности и развитии симптомов, характерных для легкой и умеренной сердечной недостаточности, у женщин с ГБ, что определяет необходимость снижения массы тела для улучшения их самочувствия.
Работа имеет значение для совершенствования методов определения физической работоспособности у пациентов с гипертонической болезнью. Ее результаты позволяют рекомендовать применение с этой целью коэффициента эффективности потребления кислорода, вычисляемого на основании данных эргоспирометрии, и не рекомендовать проведение теста с шестиминутной ходьбой.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сочетание импульсной допплерэхокардиографии и тканевой допплеровской визуализации миокарда выявляет диастолическую дисфункцию левого желудочка у большего числа пациентов с гипертонической болезнью, чем применение лишь стандартной импульсной допплерэхоКГ.
2. Диастолическая дисфункция II степени, независимо от метода ее диагностики, с высокой специфичностью предсказывает наличие повышенного давления заполнения левого желудочка, являющегося объективным критерием диагноза сердечной недостаточности.
3. Диастолическая дисфункция II степени у пациентов с контролируемой артериальной гипертонией сопровождается развитием симптомов, характерных для легкой или умеренной сердечной недостаточности. Связи между симптомами ХСН и диастолической дисфункцией I степени, гипертрофией ЛЖ или увеличением левого предсердия не выявлено.
4. У мужчин наличие клинических проявлений ХСН связано с признаками повышения давления заполнения ЛЖ, в частности — с повышением соотношения Е/Ет 8. У женщин симптомы, характерные для ХСН, наиболее тесно связаны с избыточной массой тела, поэтому чувствительность тканевых допплеровских индексов в отношении симптомов низкая.
5. У пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ пиковое потребление кислорода снижено недостоверно, однако выполненная при нагрузочном тесте работа и продолжительность работы ниже, чем у пациентов с нормальной диастолической функцией. Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Клиники кардиологии Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА.
Публикации: Материалы диссертации отражены в 10 печатных работах. Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 11 рисунков. Указатель литературы включает 29 отечественных и 178 зарубежных источников.
Похожие диссертации на ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
![Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4368/184162.png "Роль тканевой доплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Сергеев Василий Алексеевич")
