Введение к работе
Актуальность исследования
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из наиболее значимых социальных и медицинских проблем в связи с высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни населения (Остроумова О.Д., 2002, Оганов Р.Г., 2003, Кобалава Ж.Д., 2007).
По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 25 до 55% и увеличивается с возрастом (Преображенский Д.В., 2006). По данным группы экспертов секции атеросклероза ВНОК (2005), ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 млн. человек. Причинами смерти являются как острые сердечно-сосудистые катастрофы, нарушения ритма и проводимости сердца, так и хроническая сердечная недостаточность.
Исследования последних лет показали, что прогноз при гипертонической болезни (ГБ) во многом определяется степенью вовлечения в патологический процесс органов – «мишеней» и в первую очередь сердца (Оганов Р.Г. 1997 г.; Staessen J.A. и соав. 1999 г.). Такое поражение сердца включает в себя гипертрофию и фиброз, морфологически проявляющиеся изменениями геометрии и массы миокарда, а также увеличением содержания в миокарде коллагена и фиброзной ткани (Саркисов Д.С. и соав. 1966г; Cosin I. и соав. 1992г).
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является важнейшим доклиническим проявлением у больных с сердечно-сосудистой патологией и имеет большое прогностическое значение в отношении развития инфаркта миокарда, инсульта, а также смерти от сердечно-сосудистых причин. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что регресс гипертензивной ГЛЖ приводит к улучшению прогноза (Devereux R.B., Dahlof B.и соав. 2009 г.). Поэтому предотвращение или обратное развитие гипертензивной ГЛЖ обычно рассматривают как одну из желаемых целей терапии, несмотря на то, что целесообразность этого окончательно не подтверждена. Хотя было выполнено большое количество клинических исследований, остается известная доля неопределенности в том, как же лучше уменьшить гипертензивную ГЛЖ.
Не совсем ясными остаются на сегодняшний день патогенетические механизмы миокардиофиброза в развитии ГЛЖ, нет четких рекомендаций по медикаментозной коррекции этих изменений. При оценке эффективности терапии ГБ крайне важно оценивать состояние массы миокарда ЛЖ и ее изменения, которые могут быть обусловлены уменьшением выраженности фиброзных изменений или уменьшением размеров миоцитов с увеличением относительного содержания коллагена, жесткости миокарда, ведущих впоследствии к снижению сократительной функции сердца. Таким образом, представляет большой интерес изучение взаимосвязи метаболизма соединительной ткани с показателями гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка, а также влияние препаратов различных групп на выраженность фиброзных процессов у больных ГБ.
Цель исследования
Изучение значения нарушений обмена соединительной ткани и изменения уровня ростовых нейрогуморальных факторов в ремоделировании левого желудочка у больных ГБ и оценка возможности медикаментозной коррекции этих нарушений.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ метаболизма коллагеновых белков у больных ГБ с ГЛЖ и здоровых путем определения суточной оксипролинурии;
-
Оценить взаимосвязь уровня гуморальных факторов (TGF-1, ангиопоэтин-1, интерлейкин-6) со структурно-функциональными изменениями сердца (толщиной стенок левого желудочка, массой миокарда левого желудочка) и состоянием обмена коллагеновых белков;
-
Изучить уровень экспрессии TGF-R1 и VЕGR3 у больных ГБ с ГЛЖ и здоровых лиц, определить их связь со степенью морфологических изменений в миокарде;
-
Выполнить сравнительный анализ регрессии гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью в различных группах лечения;
-
Провести сравнительную оценку влияния различных комбинаций препаратов («лозартан + амлодипин + аторвастатин», «лозартан + амлодипин», «лизиноприл + бисопролол») на показатели суточного колебания АД, обмен коллагеновых белков и гуморальные факторы, участвующие в патогенезе гипертрофии ЛЖ у больных ГБ.
Научная новизна
Впервые изучено наличие связи метаболизма соединительной ткани миокарда с развитием гипертрофии сердца при гипертонической болезни. Установлено, что у больных ГБ с ГЛЖ биологический оборот коллагена смещен в сторону активного фибриллогенеза.
Впервые изучена взаимосвязь уровня ростовых факторов, провоспалительного цитокина интерлейкина-6 и процессов ремоделирования ЛЖ (гипертрофии и миокардиофиброза) у больных ГБ. Показано, что у больных ГБ с ГЛЖ определяется более высокое содержание ростовых нейрогуморальных факторов и интерлейкина-6, чем у здоровых людей и эти показатели имеют положительную корреляционную взаимосвязь с толщиной стенок ЛЖ, индексом массы миокарда ЛЖ, показателями диастолической дисфункции ЛЖ и уровнем оксипролинурии.
Впервые проведено сравнительное изучение экспрессии рецепторов факторов роста TGFR1 и VEGF-R3 в срезах миокарда больных ГБ и здоровых людей. Обнаружено, что среди больных ГБ с ГЛЖ степень развития кардиосклероза и уровень экспрессии TGF-R1 оказался достоверно выше, чем в группе контроля.
Определена возможность коррекции степени фиброзных изменений миокарда у больных ГБ с гипертрофией левого желудочка аторвастатином и блокатором рецепторов А II лозартаном. Данная терапия приводит к уравновешиванию процессов синтеза и распада коллагена, снижению уровня гуморальных факторов, участвующих в патогенезе ремоделирования ЛЖ у больных ГБ.
Установлено, что комбинированная терапия лозартаном и аторвастатином, в отличие от комбинации лизиноприла и бисопролола, эффективнее влияет на регрессию ГЛЖ и показатели суточного мониторирования АД – вызывает более выраженное снижение величины утреннего подъема АД, трансформацию в более благоприятный тип суточного профиля АД.
Практическая значимость
На основании результатов проведенных исследований определена взаимосвязь неблагоприятных изменений в состоянии обмена коллагеновых белков и гуморальном статусе у больных ГБ с процессами ремоделирования и фиброзирования миокарда левого желудочка и возможность медикаментозной коррекции этих нарушений.
Определено преимущество гипотензивной терапии больных ГБ с гипертрофией левого желудочка препаратами из группы блокаторов АТ1–рецепторов перед препаратами из группы ИАПФ. Определена целесообразность дополнения гипотензивной терапии аторвастатином.
Положения, выносимые на защиту:
-
ГЛЖ у больных гипертонической болезнью характеризуется гипертрофией кардиомиоцитов и диффузным миокардиофиброзом различной степени выраженности.
-
В ремоделировании сердца у больных ГБ важная роль принадлежит ростовым нейрогуморальным факторам (циркулирующему 1-трансформирующему фактору роста и ангиопоэтину-1), а также провоспалительному цитокину интерлейкину-6.
-
Фиброз миокарда является одним из определяющих морфологических субстратов процесса ремоделирования сердца у больных ГБ, что отражается в нарушении процесса обмена коллагеновых белков.
-
Терапия больных ГБ с ГЛЖ должна не только вести к стабильному снижению артериального давления, но и тормозить процессы ремоделирования ЛЖ, т.е. воздействовать на избыточную нейрогормональную стимуляцию и механизмы обмена соединительной ткани в миокарде.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования применяются в работе 1 и 2 кардиологических отделений (160 коек), 1 и 2 поликлинических отделений МУ «ГКБ №13» ГО г. Уфа республики Башкортостан. Прочитаны 16 лекций в поликлиниках города Уфы, где были доложены результаты исследования и даны рекомендации по лечению данной категории пациентов.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы представлены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО «Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава», кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава», кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Московского Государственного Медико-стоматологического Университета Росздрава» и сотрудников отделений ГКБ №4 г. Москвы 12 февраля 2010 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); III конгрессе (IX конференция) "СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ'2008" (Москва, 2008); Европейском обществе кардиологов (Вена, 2007).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который содержит 14 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа изложена на 113 листах компьютерного набора, иллюстрирована 20 таблицами и 21 рисунком.
![Особенности функциональных нарушений миокарда у больных гипертонической болезнью с нормальной массой левого желудочка по данным эхокардиографии [Электронный ресурс]](/i/i/4590/176770.png "Особенности функциональных нарушений миокарда у больных гипертонической болезнью с нормальной массой левого желудочка по данным эхокардиографии [Электронный ресурс] Мухаметзянова Наиля Абдулрауфовна")
