Введение к работе
Актуальность проблемы. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что определяет высокую социальную значимость данной патологии. Установлено, что при артериальной гипертонии (АГ) развитие ГЛЖ определяется совокупностью гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических, генетических, демографических и других факторов. Ведущая роль в развитии гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) принадлежит генетическим нарушениям. Не исключается, однако, наличие промежуточных и/или перекрещивающихся форм ГЛЖ (Кобала-ва Ж.Д., Моисеев B.C., 2003).
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что динамика ГЛЖ под влиянием антигипертензивной терапии также определяется взаимодействием множества факторов. Показано, что регресс ГЛЖ при АГ не зависит исключительно от нормализации АД. Наличие феномена резистентной ГЛЖ (рГЛЖ) подтверждено в крупномасштабных исследованиях НОТ (1999) и VALUE (2004). Причины рГЛЖ окончательно не установлены. Предполагается роль гиперренинемии и альдостеронемии с развитием миокардиального фиброза и диастолической дисфункции ЛЖ (Mancia G , Grassi G., 2000). G. Schillaci с соавт., 1999 установили роль дислипидемии в развитии выраженной ГЛЖ; в работах P. Verdecchia и соавт., 2000 продемонстрирована значимость инсулина, а в исследовании М. Jelenc с соавт., 1996 показана роль С-реактивного белка (СРБ) для выраженности ГЛЖ у больных с АГ.
В развитии и регрессе ГЛЖ предполагается участие про- и антивоспалительных шггоки-нов, которые регулируют многие жизненно важные физиологические процессы, включая пролиферацию, дифференцировку и миграцию клеток, жизнеспособность и метаболические процессы в миокарде (Козлов В.А., 2002; Симбирцев А.С., 2003). Эти низкомолекулярные белковые медиаторы составляют сеть взаимодействий, звенья которой обладают перекрещивающейся и синергической активностью, способны потенциально влиять на выраженное і ь гипертрофии ЛЖ В настоящее время активно изучается роль интерферонов в развитии ГЛЖ, как «полифункционкциональных биорегуляторов широкого спектра действия и гомеостати-ческих агентов» (Ф.Й. Ершов,1998).
Данные о связи факторов неспецифического воспаления и дислипидемии с риском развития и выраженностью ГЛЖ определяют большой интерес к изучению влияния статинов на регресс гипертрофии миокарда у больных с ГЛЖ. За последние годы наряду со снижением порога целевых значений общего холестерина (ОХС) и линопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) расширились показания к их назначению, увеличены стартовые дозы гиполипи-демических средств Изучение негиполипидемических (плейотропных) свойств расширяет спектр использования статинов для больных с АГ (Su S F., 2000). Установленное положительное влияние гиполипидемических препаратов на эндотелиальную функцию, оксидант-ный и воспалительный стресс (Assmus В., 2002; Gymez-Hernondez А., 2002; Terzoli L., 2002; Bonetti Р , 2003) предполагает изучение терапевтического потенциала статинов для регресса гипертрофии и улучшения морфофункшюнальное состояния миокарда у больных с ГЛЖ различного генеза.
Цель исследования' Изучить показатели цитокинового и интерферонового статуса, оценить влияние 24-недельной терапии правастатином 20-80 мг/сут на морфофункциональное состояние миокарда у пациентов с ГКМП и у больных АГ с резистентной к антигипертензивной терапии ГЛЖ.
Задачи исследования:
-
Изучить демографические, клинические и лабораторные аспекты резистентной ГЛЖ.
-
Оценить интерфероновый статус (способность к продукции а- и у- интерферонов) и цитокиновый статус (уровень интерлейкинов ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО), состояние ренин-ангиотензин-алъдостероновой системы и диастшшцеской функции левого желудочка
fOL. НАЦ»4Ы:,и,ьНЛЯ ,
БИБЛИОТЕКА 1
у больных с резистентной ГЛЖ и ГКМП.
3. Изучить связь показателей цитокинового статуса, показателей неспецифического воспаления и липидного спектра, гемодинамических параметров со степенью выраженности гипертрофии и состоянием диастолической функции левого желудочка у больных АГ с резистентной ГЛЖ и ГКМП.
4 Изучить динамику массы миокарда, диастолической функции ЛЖ и ее связь с изменениями лабораторных показателей и цитокинового статуса на фоне терапии правастатином в дозе 20-80 мг/сут в течении 24-недель у больных АГ с резистентной ГЛЖ и ГКМП.
Научная новизна. Выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов у больных с дислшшдемией в подгруппе ГКМП и АГ с рГЛЖ. Установлено, что у больных ГКМП и рГЛЖ с дислипидемией выраженность гипертрофии миокарда сопряжена с показателями неспецифического воспаления У больных с АГ и рГЛЖ и в подгруппе с ГКМП выявлено нарушение интерферонового статуса в виде снижения способности к продукции а- и у-интерферонов. Продемонстрировано, что у больных ГКМП с дислипидемией нарушения цитокинового статуса связаны с показателями неспецифического воспаления и липидного спектра У больных АГ с рГЛЖ повышение концентрации провоспалительных цитокинов ассоциировано с увеличением количества лейкоцитов и нейтрофилов, у данной категории больных не исключается наличие вторичного гиперальдостеронизма. Показано, что терапия правастатином сопровождается снижением уровня провоспалительных цитокинов, с тенденцией к регрессу и с вариабельностью динамики индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), улучшением диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) у больных с дислипидемией в подгруппах ГКМП и АГ с рГЛЖ.
Практическая значимость. Определение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-ір и количества нейтрофилов у больных АГ с рГЛЖ и дислипидемией, определение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-lp и ФНО-а у больных ГКМП с дислипидемией позволяет выделить группу пациентов, у которой назначение правастатина может сопровождаться регрессом гипертрофии миокарда и улучшением диастолической функции ЛЖ. Назначение больным ГКМП и ГЛЖ с рГЛЖ правастатина в суточной дозе 60-80 мг сопровождается не только выраженным гиполипидемическим эффектом, но и улучшением морфофункцио-нального состояния миокарда, приводит к снижению выраженности неспецифического воспаления, улучшению цитокинового стагуса (снижению концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1(5, ИЛ-2, ИЛ-б, ФНО-а) Весь спектр положительного влияния правастатина предполагает его применение у больных с ГЛЖ независимо от ее генеза с четким обоснованием к его назначению.
Апробация работы состоялась 6 мая 2005 г. на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов и врачей ГКБ № 64 г. Москвы. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 10-14 октября 2004 г)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1 Нарушения цитокинового статуса и признаки неспецифического воспаления характерны для пациентов с ГКМП, имеющих высокие значения ИММЛЖ. Нарушения цитокинового статуса, липидного спектра, повышение уровня неспецифического воспаления наряду с ге-модинамическими параметрами являются, вероятно, дополнительными детерминантами рГЛЖ Наличие схожей тенденции в изменениях лабораторных показателей и нарушений цитокинового и интерферонового статуса в подгруппах с рГЛЖ и ГКМП поддерживают і и-потезу о существовании промежуточных форм ГЛЖ.
2. На фоне терапии правастатином в суточной дозе 60-80 мг у больных с дислипидемией в подгруппах АГ с рГЛЖ и ГКМП наряду нормализации уровня холестерина и ХС-ЛПНП, снижаются лабораторные признаки неспецифического воспаления, улучшается цитокиновый
профиль, имеется тенденция к уменьшению ИММЛЖ и степени диастолической дисфункции миокарда.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинопис
ного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками
