Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 12
2.1. Определение диастолической дисфункции 12
2.1.1. Распространенность диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности 12
2.1.2. Прогностическое значение диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности 15
2.2. ИБС и диастолическая дисфункция 16
2.2.1. Распространенность ИБС среди больных с диастолической сердечной недостаточностью 16
2.2.2. Частота диастолической дисфункции у больных острым инфарктом миокарда 18
2.2.3. Патофизиология диастолической дисфункции у больных ИБС 19
2.2.4. Диастолическая дисфункция и реперфузия 22
2.2.5. Диагностика диастолической дисфункции при ИБС 22
2.2.6. NT-proBNP в диагностике диастолической дисфункции 25
2.2.7. Эхокардиографические параметры диастолической дисфункции при ИБС 26
2.2.8. Прогностическая значимость диастолической дисфункции при остром инфаркте миокарда 29
2.3. Диастолическая дисфункция и медикаментозная терапия 35
2.3.1. Медикаментозная терапия диастолической сердечной недостаточности 35
2.3.2. Медикаментозная терапия и эхокардиографические показатели диастолической дисфункции 36
3. Материалы и методы 39
3.1. Методика набора больных 39
3.2. Критерии диагноза острого инфаркта миокарда 39
3.3. Методика проведения эхокардиографического исследования 40
3.4. Взятие крови и выполнение анализов 43
3.4.1. Принцип нефелометрии для определения вч-СРБ 43
3.4.2. Принцип электрохемилюминесценции для определения N-терминального участка proBNP (NT-proBNP) 3.5. Статистический анализ 44
3.6. Клиническая характеристика больных 45
4. Результаты 49
4.1. Распространенность диастолической дисфункции у больных с острым инфарктом миокарда 49
4.2 Реваскуляризация миокарда и диастолическая функция левого желудочка 51
4.3. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка после инфаркта миокарда 71
4.3.1. Динамика максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е lat) у больных, получающих разные дозы ингибиторов АПФ, через 1 месяц после острого инфаркта миокарда 72
4.3.2. Динамика максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е lat) у больных, получающих разные дозы бета-блокаторов, через 1 месяц после острого инфаркта миокарда 72
4.3.3. Динамика максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е lat) у больных, получающих разные дозы статина, через 1 месяц после острого инфаркта миокарда 73
4.4. Взаимосвязь между диастолической дисфункцией и систолической дисфункцией левого желудочка у больных инфарктом миокарда 74
4.5. Диастолическая дисфункция у больных инфарктом миокарда и концентрация N-терминального участка proBNP (NT-proBNP) 75
4.6. Диастолическая дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда и уровень вч-СРБ 81
4.7. Прогностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка при инфаркте миокарда 85
5. Обсуждение результатов 88
5.1. Распространенность диастолической дисфункции у больных острым инфарктом миокарда 88
5.2. Сравнение диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда 89
5.3. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда 90
5.4. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка после острого инфаркта миокарда 94
5.5. Уровень NT-proBNP и диастолическая дисфункция у больных инфарктом миокарда 95
5.6. Уровень вч-СРБ и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда 96
5.7. Прогностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда 97
6. Выводы 98
7. Практические рекомендации 99
8. Список литературы 100
- Прогностическая значимость диастолической дисфункции при остром инфаркте миокарда
- Реваскуляризация миокарда и диастолическая функция левого желудочка
- Диастолическая дисфункция у больных инфарктом миокарда и концентрация N-терминального участка proBNP (NT-proBNP)
- Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность темы.
Сердечная недостаточность является одной из важнейших социально-экономических проблем в мире по причине высокой смертности и инвалидизации населения (Braunwald E., 2008). К развитию сердечной недостаточности может приводить как снижение сократительной функции миокарда левого желудочка, так и прогрессирование диастолической дисфункции левого желудочка. Несмотря на важность последней в патогенезе сердечной недостаточности, у больных инфарктом миокарда различной локализации оценка частоты диастолической дисфункции левого желудочка ранее не проводилась. Неясными остаются и особенности ее патогенеза при остром инфаркте миокарда. В частности, не изучена взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с воспалительным процессом, развивающимся в сердце при инфаркте миокарда.
Остается малоизученной проблемой влияние тромболитической терапии и реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. Динамика диастолической функции левого желудочка после ЧКВ у больных инфарктом миокарда исследована недостаточно. Этому были посвящены две работы, однако полученные в них данные были противоречивыми, хотя исследования были выполнены одними авторами (Klisiewicz A., 2001; Klisiewicz A., 2002).
В большинстве исследований, посвященных медикаментозной терапии сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, интерес был сосредоточен на больных со сниженной сократимостью левого желудочка (Hjalmarson A., 2000; Packer M., 2002; Pfeffer M.A., 1992). Учитывая одинаковый прогноз систолической и диастолической сердечной недостаточности, в последние годы ведется активный поиск методов терапевтической коррекции диастолической дисфункции левого желудочка. Однако в исследования, посвященных медикаментозной терапии диастолической дисфункции преимущественно включали больных с хронической диастолической сердечной недостаточностью. (Yusuf S., 2004; Cleland J.G., 2006; Massie B.M., 2008; Bergstrom A., 2004). Оптимальная медикаментозная коррекция диастолической дисфункции у больных ОИМ не разработана.
Цель исследования. Оценка клинического значения диастолической дисфункции и ее динамики после реваскуляризации миокарда у больных инфарктом миокарда, а также разработка подходов к ее медикаментозной коррекции.
Задачи исследования:
1. Определить частоту диастолической дисфункции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, в том числе при различной его локализации.
2. Оценить взаимосвязь между систолической дисфункцией и тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.
3. Изучить связь между концентрацией NT-proBNP и типом диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.
4. Изучить связь между уровнем высокочувствительного С-реактивного белка и типом диастолической дисфункции левого желудочка в первые сутки острого инфаркта миокарда.
5. Установить возможную взаимосвязь между типом диастолической дисфункции левого желудочка в первые сутки острого инфаркта миокарда с частотой сердечно-сосудистых событий у больных в течение 6 месяцев наблюдения.
6. Сравнить эхокардиографические параметры диастолической функции левого желудочка в динамике у больных инфарктом миокарда после чрескожного коронарного вмешательства и без реваскуляризации миокарда.
7. Оценить влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.
Научная новизна работы.
Впервые у больных ОИМ изучена распространенность диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от локализации инфаркта миокарда и состояния сократительной функции левого желудочка.
Выявлена связь между тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ и частотой сердечно-сосудистых событий, в т.ч. хронической сердечной недостаточности и/или смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда.
Впервые выявлена достоверная взаимосвязь между исходным уровнем вч-СРБ и тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ.
Впервые выявлено положительное влияние реваскуляризации миокарда на эхокардиографические показатели диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИМ.
Впервые показан положительный эффект терапии высокими дозами статинов на диастолическую функцию ЛЖ у больных ОИМ.
Практическая значимость работы.
Показано, что для оценки прогноза больных ИМ целесообразно использовать определение диастолической функции ЛЖ при ЭхоКГ в первые сутки заболевания.
Выявлено, что проведение реваскуляризации миокарда больным ИМ способствует улучшению диастолической функции ЛЖ.
В ранние сроки ОИМ целесообразно проводить терапию статинами в высокой дозе, в том числе и для улучшения диастолической функции ЛЖ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры кардиологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Положения, выносимые на защиту:
-
Имеется взаимосвязь между типом диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ миокарда и прогнозом больных в течение 6 месяцев наблюдения.
-
У больных инфарктом миокарда существует связь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и концентрацией N-терминального участка proBNP и высокочувствительного С-реактивного белка.
-
ЧКВ благоприятно влияет на динамику диастолической функции ЛЖ у больных инфарктом миокарда.
-
Терапия высокими дозами статинов улучшает диастолическую функцию ЛЖ у больных инфарктом миокарда.
Личное участие автора. Автором проспективно изучалась медицинская документация больных, отобранных для исследования. Были заполнены специально разработанные учётные формы, лично проведены повторные осмотры больных после выписки из стационара. Автором были выполнены эхокардиографические исследования больных. Самостоятельно была проведена статистическая обработка данных, анализ и обобщение полученных результатов.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на международных конгрессах «Acute Cardiac Care» (25 октября 2008, Версаль, Франция) и «Euroecho» (12 декабря 2008, Лион, Франция). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедр терапии №2 и кардиологии ФПДО МГМСУ и врачей отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 1 апреля 2009 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них две в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утверждённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 101 иностранный источник. Диссертация содержит 25 таблиц и 12 рисунков.
Прогностическая значимость диастолической дисфункции при остром инфаркте миокарда
Эхокардиографическое исследование широко используется для определения прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда. В последние годы активно изучается прогностическая роль диастолической дисфункции при остром инфаркте миокарда. Диастолическая дисфункция и смертность при остром инфаркте миокарда
К настоящему времени убедительно показано, что тяжелое нарушение диастолической функции левого желудочка, а именно, рестриктивный тип нарушения, является предиктором неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда. Nijland F. и соавт. изучали выживаемость после острого инфаркта миокарда у больных с рестриктивным и нерестриктивным кровотоком [90]. В исследование вошло 95 больных в первые сутки заболевания. В группе больных с рестриктивным кровотоком (определяемым как время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка 140 мс) через 1 год наблюдения выживаемость составила 50%, тогда как в группе больных с нерестриктивным кровотоком летальных исходом не отмечалось. При дальнейшем наблюдении кривые выживаемости в двух группах больных расходились еще больше: через 3 года после перенесенного инфаркта выживаемость у больных с рестриктивным кровотоком была равной 22%, тогда как в группе с нерестриктивным кровотоком сохранялась 100% выживаемость. Таким образом, оказалось, что рестриктивный тип диастолической дисфункции служит независимым предиктором смертности после инфаркта миокарда. Аналогичные результаты были получены Poulsen S.H. и соавт. [101]. В свою работу они включили 58 больных с первым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Летальные исходы через 12 месяцев после инфаркта наблюдались только в группе больных с псевдонормальным и рестриктивным кровотоком (определяемым как время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка 140 мс), при этом уровень летальности составил 43%. В рамках исследования GISSI-3 проводилось эхокардиографическое подисследование, включившее 571 больного и изучавшее прогностическую роль различных эхокардиографических показателей [117]. Было продемонстрировано, что наилучшим эхокардиографическим предиктором смертности через 4 года наблюдения после инфаркта миокарда явился сохраняющийся в течение госпитализации рестриктивный тип диастолической дисфункции. Общая смертность в этой группе больных была в 2,9 раз выше, чем у больных с обратимым рестриктивным нарушением диастолической функции (р 0,0003). Также смертность была выше у больных с низким ( 130 мс) значением времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка, однако различие не было достоверным (р 0.06). Sakata М. и соавт. изучали прогностическую роль различных параметров трансмитрального кровотока у больных инфарктом миокарда [ПО]. Оказалось, что среди умерших впоследствии больных и больных, у которых отмечалось развитие сердечной недостаточности, соотношение пиков трансмитрального кровотока Е/А было достоверно выше, а время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка - достоверно ниже, чем у выживших больных без признаков сердечной недостаточности. Интересным представляется то, что рестриктивный кровоток имеет значимость при инфаркте миокарда не только для определения долгосрочного прогноза, но и при оценке госпитальной летальности. В работе JVfeller J.E и соавт., в которую вошло ПО больных с первым инфарктом миокарда, было выявлено, что время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка 140 мс является независимым предиктором сердечно-сосудистой смерти в течение 35 дней после перенесенного инфаркта [85]. В вышеперечисленных исследованиях больным с острым инфарктом миокарда проводилась тромболитическая терапия или реперфузии не выполнялось.
В последние годы была изучена роль диастолической дисфункции в определении прогноза у больных острым инфарктом миокарда после проведения 4KB. Показатели смертности в данных работах значительно снизились по сравнению с предыдущими исследованиями. Однако и при современной тактике ведения больных инфарктом миокарда рестриктивный тип диастолической дисфункции определяет прогноз. Так, Cerisano G. и соавт. показали, что у больных с передним инфарктом, которым проводилась первичное 4KB, рестриктивный кровоток является независимым предиктором смертности [46]. В данной работе уровень летальности у больных с рестриктивным кровотоком составил 21%, а в группе с нерестриктивным кровотоком - 2,8% (р = 0,003). Похожие результаты были получены в более позднем исследовании Naqvi Т. и коллег [88]. Эти авторы выявили, что у больных с первым острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым проводилась первичная 4KB, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка 170 мс явилось независимым предиктором госпитальных событий (смерть, сердечная недостаточность, устойчивая желудочковая тахикардия и экстренная операция аорто-коронарного шунтирования).
К настоящему времени проведен мета-анализ 12 проспективных исследований, в которых изучалось прогностическое значение рестриктивного типа диастолической дисфункции у больных инфарктом миокарда [125]. При рестриктивном типе диастолической дисфункции отмечалась более высокая общая смертность (HR 2,67; 95% ). Интересным представляется то, что рестриктивный тип нарушения диастолической функции левого желудочка после инфаркта миокарда является предиктором смертности независимо от ФВ ЛЖ, индекса конечно-систолического объема левого желудочка и класса острой левожелудочковой недостаточности по Killip.
О прогностической роли умеренного и легкого нарушения диастолической функции левого желудочка, а именно, псевдонормального типа нарушения и замедленного расслабления левого желудочка, известно значительно меньше. В небольшой работе М0І1ег J.E. и соавт. [84], включившей 125 больных инфарктом миокарда, было показано, что псевдонормальный тип диастолической дисфункции служит независимым предиктором сердечной смерти (р = 0,006). В этом же исследовании в группе больных с замедлением расслабления левого желудочка отмечалась достоверно более высокая летальность (р = 0,02), однако при многофакторном анализе статистическая значимость утрачивалась. Напротив, в другом исследовании IVfeller J.E. и соавт. [82], а также в работе Qiuntana М. и коллег [103], включившей 520 больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым проводилась тромболитическая терапия, взаимосвязи между замедленным расслаблением левого желудочка и показателями смертности отмечено не было.
Помимо прогностической роли различных типов диастолической дисфункции в определении прогноза больных инфарктом миокарда в последние годы пристально изучается прогностическая роль давления наполнения левого желудочка. При этом в исследованиях используют неинвазивный показатель, отражающий конечно-диастолическое давление в левом желудочке, - соотношение максимальной скорости раннего диастолического кровотока к максимальной скорости движения кольца митрального клапана (Е/Е1). Группа исследователей в Клинике Мауо под руководством Hillis G.S. показала, что значение соотношения Е/Е1 15 у больных с инфарктом миокарда было наиболее мощным прогностическим показателем выживаемости в течение 13 месяцев наблюдения [65].
Это дает основание полагать, что именно повышенное давление наполнения левого желудочка, наблюдаемое при псевдонормальном и рестриктивном типах нарушения диастолической функции левого желудочка, является основным фактором, определяющим прогноз больных после перенесенного инфаркта миокарда.
Диастолическая дисфункция и развитие сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда
Первое сообщение о том, что рестриктивный кровоток после инфаркта миокарда позволяет выделить больных с высоким риском развития сердечной недостаточности, было сделано Oh J.K. и коллегами в 1992г [93]. В этой работе при проведении многофакторного анализа было показано, что время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка 140 мс являлось независимым предиктором развития сердечной недостаточности после инфаркта миокарда. В исследовании Poulsen S.H. и коллег [101] было показано, что у больных инфарктом миокарда с рестриктивным типом диастолической дисфункции чаще отмечались развитие сердечной недостаточности за время госпитализации и повторные госпитализации по причине сердечной недостаточности по сравнению с больными с замедленным расслаблением левого желудочка (71% vs 50% и 21% vs 5%, соответственно). В группе больных без нарушения диастолической функции левого желудочка случаев сердечной недостаточности за время стационарного лечения и при последующем наблюдении не отмечалось. Poulsen S.H. и соавт. был сделан вывод, что на -основании времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка 140 мс можно выделить больных с высоким риском развития сердечной недостаточности за период госпитализации.
Реваскуляризация миокарда и диастолическая функция левого желудочка
Включенные в работу больные были разделены на 2 группы. В группу 1 вошло 64 больных (51 мужчина и 13 женщин), которым выполнялось чрескожное коронарное вмешательство. Из них 41 больному была проведена первичная ангиопластика инфаркт-связанной артерии, 5 больным -ангиопластика инфаркт-связанной артерии в течение 10 дней с момента инфаркта миокарда, а 18 больным - фармакоинвазивная реперфузия. При 4KB у всех больных выполнялось стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. В Группу 2 вошел 21 пациент (11 мужчин и 10 женщин), которым по различным причинам реваскуляризация не проводилась.
Подробные клинические характеристики больных представлены в Таблице 1 (с. 47). Как видно из Табл. 1, группы больных в исследовании были сопоставимы по возрасту, полу, факторам риска ИБС, объему и характеру поражения миокарда при остром инфаркте.
Оценка диастолической функции левого желудочка на основании j эхокардиографических показателей проводилась всем больным в 1-ые сутки заболевания. Повторно эхокардиографическое исследование выполнялось на 14-ые сутки инфаркта миокарда и через 1, 3 и б месяцев после инфаркта миокарда. На 14-ые сутки инфаркта миокарда эхокардиографическое исследование было выполнено 58 больным (68%), через 1 месяц после инфаркта - 65 больным (76%), через 3 месяца - 55 больным (65%) и через 6 месяцев - 54 больным (64%).
Сравнение максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е lat) у больных инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда
В группе больных инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB, максимальная скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е lat) нарастала. Наоборот, у больных, которым реваскуляризации не выполнялось, этот показатель снижался. Различие по данному показателю между двумя группами становилось достоверным в ранние сроки после острого инфаркта миокарда (3-7 сутки заболевания), что продемонстрировано в Табл. 3.
Сравнение соотношения пиков Е/А у больных инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда
У больных инфарктом миокарда, которым реваскуляризации не проводилось, соотношение пиков Е/А в динамике снижалось. Различие соотношения Е/А между двумя группами оказывалось достоверным через 1 месяц после инфаркта миокарда. Результаты проиллюстрированы Табл. 4.
Сравнение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) у больных инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда
У больных инфарктом миокарда, которым не выполнялось реваскуляризации миокарда, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) удлинялось. Различие между двумя группами по данному показателю оказалось достоверным уже на 3-7 сутки острого инфаркта миокарда. Результаты представлены в Табл. 5.
Сравнение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у больных инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда
Также в обеих группах больных была изучена систолическая функция левого желудочка. В каждый из сроков наблюдения достоверных различий во фракции выброса левого желудочка у больных инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда отмечено не было, что показано в Табл. 6.
Проиллюстрировать эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда можно следующими примерами.
Например, больной Б., 59 лет, находился в стационаре с диагнозом: ИБС на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа. Острый передне-боковой инфаркт миокарда, осложненный формированием аневризмы верхушки левого желудочка. Из анамнеза больного было известно, что артериальное давление повышалось в течение 10 лет. Ранее болей за грудиной при физических нагрузках не было. Ухудшение состояния в день госпитализации, когда в покое у больного возник затяжной ангинозный приступ. При поступлении на ЭКГ отмечалась острейшая стадия передне-бокового инфаркта миокарда (см. Рис 2).
При эхокардиографическом исследовании обращали на себя внимание снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка с ФВ ЛЖ 40%, аневризма верхушки левого желудочка, замедление расслабления левого желудочка (I тип диастолической дисфункции) с соотношением Е/А = 0,51, E lat = 9,72 см/сек, DT = 245 мс. Больному была проведена коронарография, где выявлены субооклюзия в средней трети передней межжелудочковой артерии и субтотальный стеноз в средней трети огибающей ветви. Выполнено экстренное 4KB с имплантацией стента в переднюю межжелудочковую артерию. (Рис. 3).
В последующем на фоне терапии аспирином 100 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут, атенололом 25 мг/сут, эналаприлом 10 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут состояние больного было стабильным: ангинозные боли не рецидивировали, клинических признаков недостаточности кровообращения не отмечалось. При эхокардиографическом исследовании в динамике отмечена нормализация диастолической функции на 3 сутки заболевания: соотношение Е/А = 1,06, E lat =13,9 см/сек, DT =195 мс, при этом ФВ ЛЖ также возросла до 53%. При последующем наблюдении в течение 6 месяцев у больного сохранялась нормальная диастолическая функция левого желудочка.
Больная X., 72 лет, находилась в стационаре с диагнозом: ИБС на фоне артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета 2 типа, инсулинпотребного.. Острый передне-боковой инфаркт миокарда, осложненный формированием аневризмы верхушки левого желудочка и ранней постинфарктной стенокардией. Из анамнеза больной было известно, что артериальное давление повышалось в течение 20 лет. В течение 15 лет— сахарный диабет 2 типа, последние 3 года находилась на инсулинотерапии., С 2002года - стенокардия напряжения в рамках З ФК. В анамнезе интрамуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка.
Также в 1992 и 1999гг перенесла ОНМК, сохраняется дизартрия. Ухудшение состояния за 2 недели до госпитализации, когда больная отметила учащение ангинозных приступов в покое, наиболее интенсивный и длительный ангинозный приступ был в день госпитализации. При поступлении, на ЭКГ отмечались следующие изменения (см. Рис 4).
Диастолическая дисфункция у больных инфарктом миокарда и концентрация N-терминального участка proBNP (NT-proBNP)
Концентрация NT-proBNP была определена у 67 больных острым инфарктом миокарда в 1-ые сутки заболевания, в дальнейшем концентрация NT-proBNP была оценена у 51 больного через 1 месяц после инфаркта миокарда, у 47 больных через 3 месяца инфаркта миокарда и у 41 больного через 6 месяцев инфаркта миокарда.
Было показано, что средняя концентрация NT-proBNP в каждый из сроков наблюдения была достоверно выше у больных с псевдонормальным и рестриктивным кровотоком, чем у больных с замедленным расслаблением левого желудочка и больных с нормальной диастолической функцией левого желудочка. Средняя концентрация NT-proBNP у больных с нормальной диастолической функцией левого желудочка и у больных с замедленным расслаблением левого желудочка в первые сутки заболевания достоверно не различалась. Через 1, 3 и 6 месяцев после инфаркта миокарда средняя концентрация NT-proBNP у больных с замедленным расслаблением левого желудочка оказалась достоверно выше, чем у больных с нормальной функцией левого желудочка. Результаты представлены в Таблице 21.
Например, больной А., 72 лет, находился в стационаре с диагнозом: ИБС на фоне артериальной гипертензии. Острый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда. Из анамнеза больного было известно, что артериальное давление повышалось в течение 3 лет. Ранее болей за грудиной при физических нагрузках не было. Ухудшение состояния в день госпитализации, когда у больного в покое возник затяжной ангинозный приступ. На ЭКГ, снятой бригадой скорой медицинской помощи, отмечалась элевация сегмента ST в отведениях III и aVF. На догоспитальном этапе был проведен эффективный тромболизис стрептокиназой. При поступлении больного в стационар ангинозных болей не было, на ЭКГ - элевация сегмента ST в III и aVF с реципрокной депрессией ST в I, aVL, V2-V6 (см. Рис 6).
При эхокардиографическом исследовании при поступлении ФВ ЛЖ 60%, зон миокарда с нарушенной сократимостью нет, диастолическая функция левого желудочка в норме - соотношение Е/А = 0,82, E lat = 12,8 см/сек, DT = 190 мс. Уровень NT-proBNP в первые сутки острого инфаркта миокарда - 349 нг/мл. На 2-ые сутки заболевания больному была проведена коронарография, выявлен субтотальный стеноз правой коронарной артерии в средней трети (Рис. 7).
Рисунок 7. Коронарограмма правой коронарной артерии больного А.
Выполнено 4KB с имплантацией стента в правую коронарную артерию. В последующем состояние больного сохранялось стабильным, ангинозные боли не рецидивировали, при ЭхоКГ сохранялась нормальная диастолическая функция левого желудочка. Уровень NT-proBNP к месяцу 1 после инфаркта миокарда снизился до 100 нг/мл и сохранялся низким в месяц 3 и 6 после инфаркта миокарда (73 нг/мл и 57 нг/мл, соответственно).
Другим примером может служить больной Ал., 68 лет, находившийся в стационаре с диагнозом: ИБС. Острый передне-боковой инфаркт миокарда, осложненный формированием аневризмы верхушки левого желудочка. Из анамнеза было известно, что повышений артериального давления не было. В течение 2-3 лет - стенокардия напряжения в рамках 2 ФК. Ухудшение состояния за несколько дней до госпитализации, когда стали беспокоить частые короткие ангинозные приступы в покое. В день госпитализации отмечал затяжной ангинозный приступ. На ЭКГ, снятой при поступлении -трепетание предсердий с ЧСЖ 150 уд в мин, острейшая стадия передне бокового инфаркта миокарда. Больному проведена коронарография, выявлен протяженный стеноз терминального отдела ствола левой коронарной артерии с переходом на устье передней межжелудочковой артерии, субтотальный осложненный стеноз передней межжелудочковой артерии с признаками тромбоза устья артерии, огибающая ветвь и правая коронарная артерия - без значимых стенотических изменений (Рис. 8).
Выполнено 4KB со стентированием ствола левой коронарной артерии и передней межжелудочковой артерии. После процедуры у больного полностью купированы ангинозные боли, восстановился синусовый ритм (см. Рис 9).
При ЭхоКГ в первые сутки инфаркта миокарда: ФВ ЛЖ 35%, дискинез верхушки левого желудочка, гипокинез нижней трети левого желудочка., циркулярно, тип диастолической дисфункции рестриктивный с соотношением Е/А = 2,64, E lat = 5,9 см/сек, DT = 145 мс. Уровень NT-proBNP в первые сутки острого инфаркта, месяц 1,3 и 6 составил 3567 нг/мл. Через 1 месяц диастолическая функция левого желудочка нормализовалась, ФВ ЛЖ увеличилась до 58%. Концентрация NT-proBNP в месяц 1 снизилась до 1461 нг/мл, продолжая прогрессивно снижаться в месяц 3 и 6 (322 нг/мл и 230 нг/мл, соответственно).
Кроме того, были отдельно рассмотрены уровни NT-proBNP в группах больных инфарктом миокарда с различной степенью диастолической дисфункции и нормальной сократимостью ЛЖ (ФВ ЛЖ 50%). Аналогично концентрация NT-proBNP в группе больных с псевдонормальным и рестриктивным кровотоком была достоверно выше, чем у больных с нормальной диастолической функцией левого желудочка или замедлением расслабления ЛЖ. Средняя концентрация NT-proBNP у больных с нормальной диастолической функцией левого желудочка и у больных с замедленным расслаблением левого желудочка в первый день инфаркта миокарда значимо не различалась. Через 1 и 3 месяца после инфаркта миокарда средняя концентрация NT-proBNP у больных с замедленным расслаблением левого желудочка оказалась достоверно выше, чем у больных с нормальной функцией левого желудочка. Результаты проиллюстрированы Табл. 22.
Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, которым проводилось 4KB и у больных без реваскуляризации миокарда
Нами были также прослежены изменения эхокардиографических параметров диастолической функции левого желудочка в группе 1 и группе 2 по сравнению с, исходными значениями. У больных, которым реваскуляризациш миокарда не .проводилось, активное расслабление миокарда левого желудочка за время наблюдения прогрессивно ухудшалось:: максимальная: скорость движения; кольца митрального клапана- в; раннюю диастолу (E lat)и соотношение Е/А.снижались, а время і замедления кровотока раннего диастолическогонаполнения; левого; желудочка (DT) удлинялось; ФВ ЛЖ вц этой; группе.4 больныхпрогрессивно ]- нарастала; достоверное ее улучшение выявлялось к 6-му месяцу после инфаркта миокарда (58 3±11,5% ys 49;2±11,8%,; р = 0,04);. ; .
В группе напротив, отмечалась ранняя положительная? динамика эхокардйографических показателей диастолической функции- левого .. желудочка;: Однако,.. несмотря на быстрое восстановление коронарного кровотока1 показатели диастолической функции левого- желудочка восстанавливались в более поздние сроки, что дает основание предполагать; наличие т.н. «диастолического оглушения».После проведения- 4KB у больных острым инфарктом миокарда : диастолическая; функция левого.: желудочка- достоверно улучшалась , на 1:4-е сутки; инфарктПри этом восстановление сократительной; способности; миокарда; отмечалось, в; более; поздние сроки: ФВ:ЛЖ достоверно нарастала через 1 месяц; после инфарктш миокарда:(56,Зі1бі7% 8;52Д±1;Г,4% р =0,02): . Динамика показателей, диастолической функции левого: желудочка после инфаркта миокарда изучалась, ьч ряде экспериментальных и клинических работ. При экспериментальном инфаркте миокарда у крыс в первые сутки отмечалось повышение: жесткости.и замедление расслабления миокарда левого желудочка: [104]. В исследованиях GharlatJVI.L. и коллег [47]; на животных диастолическая гдисфункция сохранялась через сутки: после восстановления кровотока по коронарной артерии, несмотря на болеераннее восстановление систолической: функции левого желудочка. То, что ;ві нашей: работе нарушения систолической функции были более длительными; чем в данном исследовании, вероятно, обусловлено тем, что в нашу работу мы, включали больных с инфарктом миокарда, у которых длительность окклюзии коронарной артерии составляла несколько часов. Напротив, в работе Charlat M.L. и коллег экспериментальный инфаркт миокарда создавали при помощи лигирования коронарной артерии в течение 15 минут.
В некоторых клинических работах был получен бифазный характер эхокардиографических изменений диастолической функции левого желудочка, аналогичный отмеченному ранее в экспериментальных работах с лигированием коронарной артерии у животных. Popovic A.D. и соавт. [98] оценивали жесткость миокарда левого желудочка в течение 1,5 месяцев после острого инфаркта миокарда с помощью такого показателя трансмитрального кровотока как время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT). Небольшое укорочение DT, свидетельствующее о повышении жесткости миокарда, наблюдалось на 2-ые сутки заболевания, а в последующем значение показателя возвращалось к исходному. Poulsen S.H. и коллеги изучали динамику показателей трансмитрального кровотока в течение 1 года после острого инфаркта миокарда [101]. Достоверных изменений за период наблюдения выявлено не было, однако на 5-ые сутки инфаркта миокарда отмечалось незначимое укорочение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT). В обеих приведенных выше работах ангиопластика больным не проводилась, а тромболизис выполнялся менее чем в 50% случаев. Результаты, полученные нами в группе 2 (у больных, которым не проводилось 4KB) полностью согласуются с результатами данных работ. В группе 1 мы наблюдали достоверное уменьшение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) на 3-7 и 14 сутки острого инфаркта миокарда. Однако учитывая одновременное увеличение максимальной скорости движения кольца митрального клапана (E lat) у больных после 4KB, а также то, что показатель DT сохранялся в пределах нормальных значений, изменения DT в данной группе больных вероятнее всего свидетельствуют о более быстром активном расслаблении миокарда после проведенной реваскуляризации.
Cerisano G. и соавт. анализировал динамику времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) у больных передним инфарктом миокарда, которым проводилась первичная ангиопластика [46]. За 6-месячный срок наблюдения этот показатель прогрессивно увеличивался, достоверное его изменение по сравнению с исходным значением наблюдалось в группе больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции. Такое расхождение с нашими результатами может быть обусловлено тем, что в работу Cerisano G. и коллег вошли больные с более низкой исходной ФВ ЛЖ (37±8%), поэтому результаты могут прежде всего отражать эффект первичной ангиопластики у наиболее тяжелых больных.
Анализ диастолической функции левого желудочка все чаще проводится с помощью тканевого доплеровского исследования, при котором определяют максимальную скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е ) - показатель, отражающий скорость расслабления миокарда в раннюю диастолу. Проведено несколько небольших работ, посвященных динамике этого показателя у больных острым инфарктом миокарда, результаты этих работ противоречивы. В работе Klisiewicz А. 2001г. значение Е достоверно снижалось к 1-му месяцу после инфаркта миокарда [73]. А по результатам исследования, опубликованного в 2002г. было показано достоверное увеличение Е , что свидетельствовало об улучшении диастолической функции у больных инфарктом миокарда после 4KB [74]. Однако в обеих работах Klisiewicz А. когорты включали в себя больных со сроками инфаркта миокарда от 1 до 6 месяцев, т.е. не в острую фазу инфаркта миокарда.
