Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время современные методы терапии инфаркта миокарда (ИМ) позволили существенно улучшить его прогноз. Тем не менее, больные, перенесшие инфаркт миокарда, составляют группу высокого риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), являющейся одной из ведущих причин потери трудоспособности и кардиальной смерти. Роль систолической функции левого желудочка (ЛЖ) в прогнозе развития ХСН и выживаемости больных ИМ убедительно и абсолютно доказана [А.Л. Сыркин, 1998; Н.А. Новикова, 2002]. Однако данные ряда исследований указывают, на наличие других факторов в работе декомпенсированного сердца, необъяснимых с позиции приоритетности одной только систолической дисфункции ЛЖ [С.Н.. Терещенко и др., 2000]. Одним из таких факторов в настоящее время, признается диастолическая дисфункция сердца. Более того, ухудшение систолической функции и падение фракции выброса (ФВ) перестало быть обязательным условием сердечной недостаточности [Ф.А. Агеев, 2004].
Влиянию ИМ на диастолические свойства ЛЖ-посвящены многочисленные исследования последних лет. В острой стадии ИМ отмечается сдвиг кривой давление-объем вправо, увеличение жесткости камеры и падение упругости миокарда ЛЖ. Через несколько недель кривая давление-объем смещается влево, увеличивается конечно-диастолическое давление [В.Я. Изаков, 2000]. При этом жесткость интактного участка миокарда не отличается от нормальной,, а жесткость инфарцированной области резко увеличивается. Показано, что. улучшение систолической, функции сердца после ИМ совпадает с началом увеличения диастоличе-ской жесткости миокарда.
С учетом этих данных трудно представить, что после ИМ прогноз может быть обусловлен изолированным нарушением систолической или диастолической функции ЛЖ, хотя изменения последней часто, предшествуют нарушениям систолической функции миокарда [М.Н. Алехин и др., 1996; СН. Терещенко и др., 2000]. В связи с этим оценка диастолической функции ЛЖ важна клинически для. своевременного выявления больных с высоким риском развития ХСН. Однако до сих пор она не стала обязательной процедурой, что во многом, обусловлено отсутствием проверенных й точных методов ее определения [Ю.Н. Беленков, 2000]. По этой же причине данные о влиянии ИМ на состояние диастолической функции ЛЖ противоречивы. По мнению одних авторов [B.D. Williamson et al, 1990] при ИМ наблюдается перераспределение наполнения ЛЖ в пользу предсердной систолы со снижением общего потока через митральный клапан. В других исследованиях [К.А. Johannessen etal., 1990; А.
*ттгмлш
Pipilis et al, 1992], напротив, у больных ИМ наблюдается увеличение максимальной скорости раннего наполнения и снижение скорости позднего наполнения. A. Chenzbraun с соавт. [1992] наблюдал разнонаправленные изменения трансмитрального потока у больных после ИМ.
Прогностическое значение систолической функции всесторонне изучено, а о влиянии диастолической дисфункции на прогноз больных ИМ известно сравнительно немного. До настоящего времени только в единичных публикациях встречается информация относительно оптимальных сроков, в которые показатели диастолической функции ЛЖ приобретают наибольшее прогностическое значение [S.H. Poulsen, 1997; J.E. Moller,- 2003]. Малоизученным остается вклад диастолической дисфункции в развитие ХСН после ИМ у больных с сохраненной систолической функцией. Нет достаточно аргументированного подхода к ведению больных в зависимости от степени выраженности диастолической дисфункции ЛЖ.
Цель исследования. Изучить взаимосвязь диастолической и систолической функций ЛЖ и роль диастолической дисфункции в развитии ХСН у больных инфарктом миокарда.
Задачи исследования:
Оценить динамику клинико-функционального состояния больных инфарктом миокарда в - зависимости от выраженности диастолической дисфункции ЛЖ.
Уточнить характер взаимосвязи межу диастолической и систолической функцией ЛЖ у больных инфарктом миокарда.
Выяснить прогностическую значимость диастолической функции ЛЖ в развитии ХСН у больных инфарктом миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту: Г. После ИМ основным типом диастолической дисфункции ЛЖ является нарушение процессов релаксации.
Характер диастолической дисфункции ЛЖ определяется возрастом, величиной и локализацией инфаркта, формированием в остром периоде заболевания аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом.
При рестриктивном типе диастолической дисфункции отмечается более выраженная структурно-геометрическая перестройка ЛЖ.
У больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ диасто-лическая'дисфункция чаще проявляется нарушением процессов релаксации, у больных с систолической дисфункцией - более выраженным рест-риктивным типом ДЦ.
Со стадией и ФК ХСН наиболее тесно связаны показатели диастолической функции ЛЖ, характеризующие позднее наполнение и продолжительность наполнения ЛЖ.
6. У больных ИМ с сохраненной систолической функцией в постинфарктном периоде признаки.ХСН обусловлены диастолической дисфункцией и степенью ремоделирования ЛЖ.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение
большинства допплерографических показателей диастолической ЛЖ и их взаимосвязи с показателями систолической функции у больных ИМ в динамике. Впервые установлено, что после ИМ кроме возраста, величины и локализации инфаркта, основными факторами, определяющими рестриктивный тип наполнения ЛЖ, являются формирование аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом и экссудативный перикардит.
Показано, что наиболее частыми осложнениями у больных с рест-риктивным типом диастолической дисфункции ЛЖ являются: в остром периоде заболевания - ХСН, в постгоспитальном - желудочковая экстра-систолия I-II градаций.
Уточнены особенности структурно-геометрической перестройки ЛЖ в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ. При рест-риктивном типе отмечено уменьшение толщины стенок с увеличением полости и массы миокарда, свидетельствующие о ремоделировании ЛЖ по эксцентрическому типу.
Показано, что после ИМ в течение 24 недель у 69,9% больных имеет место восстановление систолической функции, которое сопровождается минимальными проявлениями диастолической дисфункции ЛЖ в виде нарушения релаксации. При наличии систолической дисфункции ЛЖ отмечаются признаки диастолической дисфункции псевдонормального или рестриктивного типа.
Изучены особенности взаимосвязи между выраженностью ХСН и параметрами диастолической функции ЛЖ. Впервые показано, что после ИМ с признаками ХСН наиболее тесно связаны показатели диастолической функции, характеризующие позднее наполнение (максимальная и интегральная скорости, время замедления) и продолжительность наполнения ЛЖ.
Выявлено, что через 6 месяцев после ИМ у 40,0% больных с восстановившейся систолической функцией ЛЖ отмечаются клинически выраженные признаки ХСН (II-IV ФК), которые нельзя расценивать только как проявление диастолической дисфункцией, поскольку в этой группе больных выявляются хоть и нормальные, но достоверно более низкие значения систолической функции.
Практическая значимость работы. Определено место допплерэ-хокардиографического метода исследования диастолической функции ЛЖ в комплексном обследовании больных ИМ. Показана целесообразность оценки в динамике показателей диастолической функции ЛЖ у
больных ИМ, что позволит прогнозировать клиническое течение заболевания и состояние внутрисердечной гемодинамики. Выделен ряд параметров диастолической функции, наиболее информативных для прогнозирования течения развития ХСН у больных ИМ.
Очерчен круг больных, которым, с учетом выраженности диастолической дисфункции ЛЖ, показано более активное лечение и наблюдение.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Кардиологический центр».
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции кафедры факультетской терапии, кафедры госпитальной терапии КБГУ, сотрудников Международного центра астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме РАН с участием врачей ГУЗ «Кардиологический центр» 8 апреля 2004 года).
Публикации диссертационной, работы: по теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в рецензируемом медицинском журнале.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы.. Библиография включает 32 отечественных и 136 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками.
