Введение к работе
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности и потери трудоспособности лиц зрелого и пожилого возраста в мире (Оганов Р.Г. 2000, WHO 2011).
Важнейшей задачей современной кардиологии является вторичная профилактика ИБС, которая предполагает медикаментозные и хирургические вмешательства, снижающие риск осложнений. В настоящее время мероприятия вторичной профилактики включают в себя коррекцию модифицируемых факторов риска, медикаментозное и хирургическое лечение.
Согласно современным международным клиническим рекомендациям с целью улучшения прогноза больных стенокардией необходимо проводить оптимальную медикаментозную терапию, состоящую из антиагрегантов, антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина), бета-адреноблокаторов и статинов, применять в соответствии с показаниями ЧКВ и АКШ (Оганов Р.Г. 2003, Hall S.2010, Perk J. 2012, Levine G. 2011). Однако, большинство современных сведений о воздействии различных лечебных вмешательств с доказанным эффектом по улучшению прогноза у больных стабильной стенокардией получена из рандомизированных клинических исследований (РКИ). Такие исследования имеют ряд ограничений, не позволяющих в полной мере применять их результаты к реально существующим популяциям больных: включаемые больные проходят строгий отбор; как правило, не включаются лица с серьезной сопутствующей патологией; список допустимых сопутствующих препаратов ограничивается; исследования проводятся в наиболее оснащенных и квалифицированных центрах; больные находятся под наблюдением, существенно более тщательным, чем это бывает в реальной практике.
Поэтому известны ситуации, когда результаты исследований реальной практики сильно отличались от рандомизированных (Kohro T. 2007).
Кроме того, имеющиеся знания относятся преимущественно к среднесрочному прогнозу (3 - 5 лет). Однако, средняя продолжительность жизни пациента со стабильной ИБС с момента установления диагноза в настоящее время составляет 15 - 18 лет (Fox K. 2006). Поэтому оценка воздействия лечения на прогноз должна быть ориентирована на сопоставимые сроки.
Этих недостатков можно избежать при проведении когортных исследований, в которых исследователи не влияют на проводимую пациентам терапию, но тщательно учитывают ее и оценивают ее результаты. В настоящее время наблюдается значительный дефицит таких работ в области изучения стабильных форм ишемической болезни сердца и особенно это касается Российской Федерации.
Таким образом, для совершенствования прогнозирования и профилактики осложнений в группе больных ИБС целесообразно проанализировать возможное воздействие на долгосрочный прогноз современных лечебных вмешательств в условиях реальной клинической практики.
Результаты, полученные в реальной клинической практике в ходе когортного исследования на российской популяции больных стабильной стенокардией и гемодинамически значимым коронароангиосклерозом жизненно необходимы для решения важной задачи современной кардиологии - снижения смертности от осложнений и ранней инвалидизации больных ИБС.
Цель исследования
Изучение влияния лечебных вмешательств на прогноз пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий в условиях реальной клинической практики.
Задачи исследования
-
Проанализировать состав основных классов лекарственных препаратов, использовавшихся в исследуемой популяции.
-
Выявить среди характеристик пациентов наиболее важные показатели, достоверно связанные с риском сердечно-сосудистой смерти, которые могут затруднить оценку влияния лечебных факторов на риск данных осложнений.
-
Оценить связь медикаментозных воздействий с риском сердечно-сосудистой смерти с поправкой на наиболее значимые факторы риска.
-
Оценить связь между применением хирургических методов лечения (ЧКВ и АКШ) и риском сердечно-сосудистой смерти с поправкой на наиболее значимые факторы риска.
Новизна исследования
Впервые в России среди демографических, антропометрических, анамнестических, лабораторных и инструментальных характеристик пациентов с наличием стеноза 70% и более, как минимум, одной коронарной артерии, произведена оценка структуры и значимости потенциальных предикторов сердечно-сосудистой смерти.
Впервые в условиях российской популяции в рамках когортного исследования произведена оценка влияния медикаментозных и хирургических вмешательств на риск сердечно-сосудистой смерти.
Впервые в условиях реальной российской клинической практики показано благоприятное действие по предупреждению сердечно-сосудистой смерти антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), статинов и триметазидина в составе комплексной терапии у больных со стабильной ИБС и гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий.
Практическая значимость работы
Обосновано применение антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II), статинов, триметазидина в составе комбинированной терапии с целью улучшения долгосрочного прогноза больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
В исследуемой популяции наиболее часто использовались антиагреганты, преимущественно ацетилсалициловая кислота (97,3%), статины (77,3%) и бета-адреноблокаторы (62,7%).
-
Наиболее значимыми взаимонезависимыми характеристиками пациентов, связанными с риском смерти от сердечно-сосудистой причины, которые должны учитываться при анализе эффекта лечебных воздействий в когорте пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий являются: фракция выброса левого желудочка, наличие нарушений сократимости базального заднебокового сегмента по данным эхокардиографии, количество выкуриваемых сигарет, уровень гемоглобина крови.
-
Прием антирениновых препаратов (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина), статинов и триметазидина вне зависимости от эффекта других препаратов достоверно ассоциируется с уменьшением риска смерти от сердечно-сосудистой причины.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты внедрены в лечебную практику клинических отделений ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», учебный процесс кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России».
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на четырех конференциях, трех конкурсах:
Тринадцатая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» ГКГ МВД России, 23 марта 2011 г., Москва (II место на конкурсе молодых ученых).
Конкурс молодых ученых МГМСУ, 25 марта 2011 г., Москва.
Конкурс молодых ученых МГМСУ, 22 марта 2012 г., Москва.
Четырнадцатая научно-практическая конференция «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», ГКГ МВД России, 28 марта 2012 г., Москва (II место на конкурсе молодых ученых).
Московский Международный форум кардиологов, 14-15 июня 2012 г., Москва.
Олимпиада по терапии среди молодых ученых кафедр терапевтического профиля лечебного факультета и факультета последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 25 июня 2012 г. (I место).
Научно-практическая конференция «Проблемы современной кардиологии», ГКГ МВД России, 27 марта 2013 г., Москва
Апробация работы состоялась 18.10.2012 г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №2, госпитальной терапии №1, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: три из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
