Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматические заболевания (РЗ) широко распространены среди населения трудоспособного возраста (Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, 2008; C.G. Helmick, 2008; R.C. Lawrence, 2008). По данным Минздравсоцразвития РФ (2008) в России более 671 тыс. больных ревматоидным артритом (РА) и 14630 тыс. больных остеоартритом (ОА) и их число постоянно увеличивается (О.М. Фаломеева, 2008). Значимость проблемы подчеркнута ВОЗ, провозгласившей проведение в первом десятилетии XXI века Международной Декады Костей и Суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010) (Е.Л. Насонов, 2008).
Важным звеном патогенеза РЗ является нарушение регионарной гемодинамики, микрогемоциркулящш (МЦ). Генерализованное вовлечение сосудов микрогемоциркуляторного русла (МЦР) характерно практически для всех РЗ. Для исследования МЦ в последнее время используется субкутанная лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Метод позволяет определить общшї уровень периферической перфузии, резервные возможности тканевого кровотока, оценить степень и глубину изменений МЦР.
Успех патогенетической терапии РЗ определяется ранней диагностикой, основанной на выявлении внутрисуставных и периартикулярных изменений. Методом выбора является артросонография, современные ультразвуковые (УЗ) изображения достоверно визуализируют структуру коллагеновых волокон, являющихся базовой основой мышц, связок, сухожилий, позволяют оценить изменения в суставных сумках, гиалиновом хряще, субхондральных пластинах (О.Е. Епифанова, 2007; Е de Miguel, 2009). Новейшими модификациями УЗ-сканеров осуществляется мониторинг ряда показателей, характеризующих состояние сосудистой стенки, способствующих выявлению ранних патологических признаков. Производится качественная оценка состояния стенки и просвета сосуда, оцениваются количественные показатели кровотока. Допплерографические исследования позволяют оценить результаты эффективности патогенетической терапии (Ю. МакНелли, 2007).
В последние годы достигнут прогресс в диагностике ранних воспалительных и атеросклеротических изменений сосудистого русла при РЗ, однако вопросы гемоциркуляции на регионарном, внутрисуставном и МЦ уровне требуют дальнейшего исследования. Становится необходимым уточнение наличия характерных внутрисуставных и периартикулярных изменений при воспалительных, дегенеративно-дистрофических заболеваниях.
Цель исследования
Состоит в проведении комплексного диагностического исследования внутрисуставных и периартикулярных структур суставов и оценке морфофункционального состояния регионарных сосудов, сосудов МЦР коленных суставов (КС) у больных дегенеративно-дистрофическими и воспалительными заболеваниями в зависимости от тяжести течения процесса и в динамике лечения.
Задачи исследования
1. Изучить с помощью артросонографии изменения внутрисуставных и
периартикулярных структур суставов кистей, стоп и КС при РА, ОА, подагре
(ПО) и реактивном артрите (РеА).
Исследовать состояние регионарных сосудов и внутрисуставного кровотока КС при РА с помощью дуплексного и триплексного УЗ сканирования с цветовым и энергетическим картированием.
Исследовать функциональное состояние субкутанной МЦ у больных РА, ОА, ПО, РеА методом ЛДФ.
Оценить динамику внутрисуставных и периартикулярных артросонографических изменений и ЛДФ-показателей субкутанного кровотока КС у больных РА после курса патогенетического лечения.
Научная новизна работы
Впервые, с использованием международных унифицированных критериев диагностики изучены особенности клинического течения РА, ОА, ПО, РеА и изменения внутрисуставных и периартикулярных структур суставов, макро- и микрогемоциркуляции регионарных сосудов. Выявлено наличие тесной взаимосвязи между стадией и степенью активности процесса и показателями внутрисуставного кровотока и субкутанной МЦ.
Установлены диагностические возможности УЗ-режимов цветового и энергетического картирования, импульсноволнового допплерографического метода, ЛДФ у больных воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов.
Для ранней дифференциальной диагностики РА, ОА, ПО на основе канонического дискриминантного анализа получены уравнения для выявления характерных зависимостей между заболеваниями.
Полученные результаты исследования могут быть использованы в клинической практике для ранней диагностики и оценки эффективности проводимой патогенетической терапии наиболее распространенных заболеваний суставов.
Практическая значимость работы
Заключается в обосновании целесообразности дополнительного исследования состояния МЦ у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов на разных стадиях развития патологического процесса; выявлении особенностей МЦ и ее патологической роли в развитии и прогрессировании воспаления; доказательстве актуальности исследования макро - и микрогемоциркуляции, позволяющего объективно фиксировать ранние признаки развития патологии, а также обосновывать применение медикаментозной коррекции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. УЗ картина, полученная при артросонографии суставов больных РА,
ОА, ПО, РеА, имеет ряд характерных особенностей и может быть использована
для дифференциальной диагностики между воспалительными и дегенеративно-
дистрофическими заболеваниями суставов.
2. Комплексное УЗ исследование суставов с применением
серошкалыгой артросонографии, дуплексного и триплексного сканирования с
цветовым допплеровским картированием (ЦДК) является
высокоинформативным методом оценки состояния регионарного и
внутрисуставного кровотока при дегенеративно-дистрофических и
воспалительных заболеваниях суставов.
3. Субкутанная ЛДФ является методом выбора, позволяющим
объективно оценить и мониторировать в динамике нарушения МЦ
кровообращения, уточнять эффективность проводимого патогенетического
лечения у больных РА, ОА, ПО, РеА.
Внедрение результатов исследования
Разработанный комплексный диагностический неинвазивный метод,
включающий артросонографию, импульсноволновую допплерографию и
субкутанную ЛДФ, внедрен в практику работы Амурской областной
консультативной поликлиники, специализированного отделения
ультразвуковой диагностики Амурской областной клинической больницы, а также используется в учебном процессе ГОУ ВПО АГМА на курсах повышения квалификации медицинских работников и при обучении врачей-интернов.
Апробация работы
Материалы работы доложены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов (Благовещенск, 2005, 2009); Областных конференциях специалистов ультразвуковой диагностики (Благовещенск 2007, 2008); XIII Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА, «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Благовещенск, 2006); I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006); VII и VIII региональных научно - практических конференциях «Молодежь XXI век: шаг в будущее» (Благовещенск 2006, 2007); II национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); «Medical science and health services of Russia and Japan at the beginning of the XXIth century. Ways of development and perspectives» к 15 - летнему юбилею российско-японского медицинского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского Обмена (1992-2007гг) (Благовещенск, 2007);
III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009); II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 статья в издании, рекомендуемом Высшей Аттестационной Комиссией.
Заключение этической комиссии
Методы работы были одобрены этической комиссии ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ.
Вклад автора в проведенное исследование.
Доля участия автора в разработке дизайна исследования, в проведении диагностических исследований 80%, в обработке полученного материала, его систематизации, статистической обработке и анализе полученных данных 95%.
