Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Хирургические и эндоваскулярные методы лечения прочно вошли в кардиологическую практику как одни из наиболее эффективных способов лечения ИБС. Оба метода активно используются при различной степени выраженности поражения коронарного кровотока. Известно, что оба метода могут был. использованы с одинаково высокой эффективностью при сходных клинических ситуациях. Несмотря на значительную эффективность различных способов реваскуляризации миокарда, в послеоперационном периоде и в отдалённые сроки продолжает сохраняться риск возникновения серьёзных сердечнососудистых осложнений.
Правильный выбор метода реваскуляризации миокарда при ИБС во многом будет определять прогноз для жизни у каждого конкретного пациента. Большинство авторов (Акчурин Р.С, и соавт., 2002; Савченко А.П. и соавт., 2002; Brand M.J. et al., 2002) сходятся во мнении, что полная реваскуляризация безусловно имеет лучшие показатели, нежели частичная. В этой группе больных в значительной степени реже отмечены эпизоды возвратной стенокардии и необходимость в повторных хирургических вмешательствах, но частота легальных исходов статистически достоверно не отличалась. До настоящего времени не ясен вопрос о тактике проведения транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) при многососудистом поражении коронарного русла (Zhang Z. et al., 2003). Одни исследователи рекомендуют устранение всех имеющихся стенозов, другие - только стенозы «симптом -связанных» артерий. Существует мнение, что при проведении ТЛБАП у больных с многососудисгым поражением на прогноз заболевания в большей степени влияет не степень реваскуляризации, а правильный выбор стеноза, наиболее ответственного за ишемизацию миокарда (Араблинский А.В., 2000; Олейник А.О. и соавт., 2002; Олейник А.О., П.Я. Довгалевский, 2002).
Безусловно, по срокам пребывания в стационаре, затратам в послеоперациошюм периоде ТЛБАП, при сравниваемой стоимости операции, выглядит предпочтительнее коронарного шунтирования (КШ), но её применение может быть ограничено рядом причин: многососудистое поражение, дистальное поражение артерии, наличие длительно существующей окклюзии, выраженный кальциноз атеросклеротической бляшки и т.д.
( Абугов С.А., и соавт., 1996; Белов Ю.В. и соавт., 2000; Azar AJ. et al. 1995; Cynthia A. et al. 2003). В этих случаях, нередко может проводиться ТЛБАП с неполной анатомической реваскуляризацией. В изученной нами литературе мы не встретили указаний насколько может быть обоснован, прежце всего, экономически данный метод лечения и имеется ли существенная разница в стоимости дальнейшего ведения этих больных в сравнении с группой, где была выполнена полная реваскуляризация (Knatterad G.L. et al., 1994; Kosinski A.S.etat.,1995).
ЦЕЛЬИССЛЕДОВАНИЯ Оценить клинико-экономическую эффективность неполной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в пфиоперационном пфиоде и в течение года наблюдения после прямой реваскуляризации миокарда.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Сравнить клиническую эффективность полной и неполной анатомической реваскуляризации миокардау больных ИБС.
2. Оценить клиническую эффективность коронарного шунтирования и транслюминальной
баллонной ангиопластики со сгентированием у больных с ИБС в раннем
послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения.
3. Оценить общие затраты и изучить их структуру при выполнении неполной
реваскуляризации миокарда у больных с ИБС в послеоперационном периоде и в течение
первого года наблюдения.
4. Провести экономический анализ «затраты/эффективность» неполной реваскуляризации
миокарда у больных с ИБС в послеоперационном периоде и в течение первого года
наблюдения.
Впервые проведен анализ экономических затрат у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со сгентированием с полной и неполной реваскуляризацией.
Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности неполной реваскуляризации миокарда у больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со сгентированием.
Оценена не только клиническая эффективность неполной реваскуляризации миокарда у больных с ИБС, подвергшихся ТЛБАП и КШ, но и проанализированы общие затраты, их структура при выполнении неполной реваскуляризации миокарда и проведён экономический анализ "затраты - эффективность" в раннем послеоперационном периоде и в течение первого года наблюдения.
Показано, что при проведении неполной реваскуляризации в группах КШ и ТЛБАП со стентированием в раннем послеоперационном периоде отмечается повышение клинической эффективности, с уменьшением затрат в группе ТЛБАП со стентированием на 19762 руб. в раннем послеоперационном периоде и увеличением затрат на 1572,6 руб. в течение первого года наблюдения.
Показано, что проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет повысить эффективность на фоне увеличения прямых медицинских затрат в раннем послеоперационном периоде в группе КШ на 1709 руб., в группе ТЛБАП со стентированием - на 6084,7 руб. Завесь период наблюдения - на 3490 руб. в группе КШ и снижением затрат на 2850,4 руб. в группе ТЛБАП со стентированием.
Показано, что проведение полной реваскуляризации у пациентов в группе КШ и ТЛБАП со стентированием позволяет снизить среднюю стоимость симптоматической терапии за период проведения КШ на 1570,2 руб., за амбулаторный этап наблюдения - на 2659,2 руб. В группе ТЛБАП со стентированием при меньшей стоимости симптоматической терапии за время проведения вмешательства, в течение года отмечается увеличение затрат на 3234,1 руб.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Показано значение фармакоэкономического анализа для оптимизации тактики лечения в периоперационном периоде у больных ИБС.
Полученные результаты внедрены в практику лечения больных ИБС в Волгоградском областном кардиологическом центре. Результаты исследования
используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. При анализе эффективности лечения больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию и транслюминальной баллонной ангиопластике со стентированием, целесообразно опираться не только на клинико - инструментальную оценку состояния пациентов, но и на данные экономического анализа.
2. У пациентов ИБС, подвергшихся КШ частота возобновления стенокардии больше в
группе с неполной реваскуляриацией.
3. У пациентов ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со стентированием с неполной
реваскуляризацией, возобновление стенокардии в раннем послеоперационном периоде,
отмечалось чаще у пациентов группы ТЛБАП со стентированием.
4. Наименьшие общие затраты на лечение больных ИБС, подвергшихся КШ и ТЛБАП со
стентированием с неполной реваскуляризацией миокарда за период проведения
хирургического вмешательства отмечены в группе ТЛБАП со стентированием, однако, за
весь период наблюдения в группе КШ затраты меньше.
По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования были сообщены на Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на I Общероссийском съезде, V конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), Съезде по актуальным вопросам интервенционной радиологии (рентгенохирургии) (Владикавказ Иристон, 2004).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского государственного медицинского университета кардиологии и ФД ФУВ, клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
