Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиническая и анатомо-функциональная оценка аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты (обзор литературы) 11
1.1. Частота встречаемости недостаточности аортального клапана у пациентов с аневризмой или диссекцией проксимальной аорты 11
1.2. Механизмы развития аортальной регургитации при аневризмах и диссекциях восходящей аорты 12
1.3. Диагностика аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты 15
1.4. Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка у пациентов с аортальной недостаточностью при аневризмах и диссекциях восходящей аорты. Возможности тканевой допплерографии в оценке ремоделирования ЛЖ 23
1.5. Показания к операции. Виды операций и выбор метода реконструкции аортального клапана и восходящей аортьт 29
1.6 Послеоперационные результаты 35
1.7. Заключение 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Клиническая характеристика пациентов 40
2.2. Методы исследования 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 57
3.1. Частота встречаемости аортальной регургитации и клиническая характеристика больных с недостаточностью аортального клапана на фоне аневризмы и/или диссекции аорты 57
3.1.1. Сравнительная оценка частоты и степени аортальной регургитации при различных вариантах патологии аорты 57
3.1.2. Клиническая характеристика больных с различной степенью аортальной регургитации на фоне аневризмы и/или диссекции аорты
3.2. Результаты анализа тяжести аортальной регургитации у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты 66
3.2.1. Комплексная оценка тяжести аортальной регургитации у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты с помощью трансторакальной ЭХО-КС 66
3.2.2. Возможности трехмерной ЭХО-КС в масштабе реального времени в измерении площади vena contracta аортальной регургитации у пациентов с аневризмой восходящей АО 69
3.3. Оценка анатомо - функциональных факторов развития аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты 77
3.3.1. Анализ механизмов развития аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты с помощью трансторакальной ЭХО-КС 77
3.3.2. Роль чреспищеводной ЭХО-КС в определении детерминант функциональной аортальной регургитации у пациентов с аневризмой восходящей АО 88
3.4. Структурно-геометрическое ремоделированне левых отделов сердца у пациентов с аортальной недостаточностью на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты 99
3.4.1. Структурно-геометрические параметры и функциональное состояние левых отделов сердца на дооперационном этапе 99
3.4.2. Динамика геометрических параметров и функционального состояния левых отделов сердца в поздние сроки после операции .110
3.5. Выбор времени и метода хирургической коррекции аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/пли диссекцией восходящей аорты 118
Глава четвертая. Обсуждение полученных результатов 141
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список сокращений 157
Список литературы
- Механизмы развития аортальной регургитации при аневризмах и диссекциях восходящей аорты
- Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка у пациентов с аортальной недостаточностью при аневризмах и диссекциях восходящей аорты. Возможности тканевой допплерографии в оценке ремоделирования ЛЖ
- Сравнительная оценка частоты и степени аортальной регургитации при различных вариантах патологии аорты
- Структурно-геометрические параметры и функциональное состояние левых отделов сердца на дооперационном этапе
Введение к работе
Актуальность исследования
Среди кардиальных осложнений как острой диссекции восходящей аорты, так и неосложненной аневризмы первое место занимает аортальная недостаточность (АН). По материалам разных клиник, аневризмы восходящей аорты (АВА) осложняются недостаточностью аортального клапана различной степени тяжести в 50-84% случаев (Б.А. Константинов, 2005; L.F. Hiratzka et al., 2010). Острая аортальная регургитация при диссекции аорты типа А встречается от 41 до 76% случаев (P.R. Sullivan, 2000; J.L.Januzzi et al., 2005). Однако вопрос о распределении больных с разной степенью тяжести аортальной регургитации (АР) при различных видах патологии аорты (АО) и при различных клинических типах расслаивающей аневризмы аорты (РАА), по нашему мнению, на сегодняшний день изучен крайне недостаточно.
Кроме того, до настоящего времени не до конца раскрыты причины и механизмы дисфункции аортального клапана (АК) на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты. Имеющиеся данные по этому вопросу носят, на наш взгляд, разрозненный характер (E. Lansac, 2002; J.B. Waroux et al., 2007). Очень мало работ посвящено изучению функциональной аортальной недостаточности и механизмов ее развития на фоне неосложненной аневризмы восходящей АО и неизмененных створок АК (G, El Khoury, 2005; J.B. de Waroux, 2007). Поэтому очевидно, что в настоящее время окончательная оценка причин и механизмов клапанной дисфункции, а также выбор метода операции проводится хирургом непосредственно в операционной (J.B. de Waroux et al., 2007). Однако в операционной, в условиях «сухого» сердца у хирурга есть возможность досконально изучить анатомию аортального клапана, корня и восходящего отдела АО, но нет возможности оценить движение створок АК в разные фазы сердечного цикла, что не всегда приводит к выбору наиболее оптимального метода коррекции. Исходя из вышеизложенного, не вызывает сомнений тот факт, что определение причин и механизмов дисфункции АК, их изучение и систематизация крайне необходима, так как позволит разработать критерии выбора наиболее подходящего метода хирургической коррекции аортальной регургитации у данной категории пациентов.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКС), обеспечивающая великолепную визуализацию анатомических особенностей сердца, в том числе АК, успешно и рутинно применяется в кардиохирургической операционной для дообследования и определения тактики оперативного вмешательства. После основного этапа операции ЧПЭХО-КС позволяет оценить адекватность проведенной коррекции порока и провести оценку параметров гемодинамики (Морозова Т.И., 2001; Белов Ю.В., 2001). Однако визуализирующие преимущества ЧПЭХО-КС в оценке геометрических параметров корня АО, их взаимного влияния, а также роли в развитии АР у пациентов с патологией аорты на сегодняшний день остаются малоизученными.
Из существующих в настоящее время эхокардиографических методик, используемых при оценке тяжести АР у больных с аневризмой и/или диссекцией аорты возможности трехмерной ЭХО-КС в масштабе реального времени также остаются практически не изученными (B.Bricknell, 2003; K.Kapetananakis, 2004).
Кроме того, вопрос о ремоделировании ЛЖ на фоне длительно существующей аортальной недостаточности и сохранении необратимого ремоделирования желудочка после оперативного лечения на сегодняшний день остается открытым. До недавнего времени геометрические параметры ЛЖ и показатели его ремоделирования были предметом пристального изучения у пациентов с различными формами ИБС, артериальной гипертензии, миокардитами и кардиомиопатиями (Ю. Н. Беленков, 2000; Ключников И.В., 2002). Только в последние годы стали уделять внимание процессам ремоделирования ЛЖ при приобретенных пороках сердца (Rahimtoola S.H. et al, 2001; Л. А. Бокерия, 2008). Известно, что восстановление геометрии и функции ЛЖ в послеоперационном периоде, сохранение и прогрессирование сердечной недостаточности, а, самое главное, выживаемость больных во многом зависят от исходного состояния сократительной функции миокарда и степени ремоделирования ЛЖ. Поэтому становится очевидным, необходимость в предоперационной оценке степени ремоделирования ЛЖ, особенно у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, а также определения предикторов сохранения значимой дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде для выбора оптимального времени хирургического вмешательства и прогнозирования его результата.
Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить клинические и анатомо-функциональные параметры аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции порока.
Задачи исследования
1. Проанализировать распределение больных с разной степенью тяжести АР при АВА, диссекциях аорты и при различном клиническом течении ее расслоения.
2. На основе стандартной ЭХО-КС провести анализ АР с помощью специфических, вспомогательных и количественных критериев ее тяжести, а также изучить возможности трехмерной ЭХО-КС в оценке выраженности АР.
3. Определить, проанализировать и систематизировать причины и механизмы развития АР и с помощью ЧПЭХО-КС изучить влияние показателей подстворочного пространства корня АО на появление и выраженность АР.
4. Оценить динамику геометрических показателей, сократительной функции и степени ремоделирования ЛЖ до и в разные сроки после операции и определить предикторы сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде.
5. Определить ЭХО-критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.
Научная новизна исследования
В работе впервые проанализировано распределение больных с разной степенью тяжести АР при аневризмах, расслоениях АО и при различном клиническом течении ее расслоения.
Впервые трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени использована в оценке площади самой узкой части струи АР (3D vena contracta), а также установлены пограничные значения площади 3D vena contracta для различной степени тяжести АР.
С помощью ЧПЭХО-КС выявлена прямая зависимость между геометрическими параметрами корня АО, его подстворочного пространства и степенью тяжести АР, а также определены пограничные значения показателей корня АО для незначимой и значимой функциональной АР (ФАР).
Впервые установлены ультразвуковые предикторы сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде.
В работе сформулированы эхокардиографические критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.
Практическая значимость исследования
Использование трехмерной ЭХО-КС позволило установить пограничные величины 3D vena contracta струи АР для наиболее точного определения степени тяжести аортальной недостаточности. Установлены и систематизированы механизмы и причины дисфункции аортального клапана на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты. С помощью ЧПЭХО-КС выявлены пограничные значения показателей корня АО и его подстворочного пространства для незначимой и значимой функциональной АР. Выявлены предикторы сохранения дезадаптивного ремоделирования сердца и выраженной дисфункции левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде. На основе комплексной оценки определены эхокардиографические критерии для выбора времени и метода хирургической коррекции аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей АО.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Среди пациентов с неосложненной аневризмой восходящей АО и с хроническим течением ее расслоения чаще диагностируется недостаточность АК III ст. тяжести – 76,9% и 94,7% соответственно. У пациентов с острой диссекцией восходящей АО преобладает умеренная АР I – II ст. (80,0% случаев).
2. Для количественной оценки тяжести АР трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени может быть с успехом использована в измерении площади 3D vena contracta (3D VC) струи АР. Установлено, что площадь 3D VC>0,52 см ассоциируется с АР тяжелой степени, тогда как площадь 3D VC<0,4 см - с АР легкой степени.
3. Нарушение нормального взаимоотношения геометрических параметров корня АО (пропорции СТГ/ФКАК) вне зависимости от анатомического типа аневризмы проксимальной АО является основной причиной развития АР. В свою очередь, диспропорция СТГ/ФКАК ведет к увеличению показателей подстворочного пространства АК (высоты коаптации створок (ВКС) и площади подстворочного пространства(ППП)). Согласно нашему исследованию, 1,67<СТГ/ФКАК<2,23, 0,47<ВКС<1,07см и 0,49<ППП<1,09см ассоциируется с незначимой ФАР, СТГ/ФКАК>2,23, ВКС>1,07см и ППП>1,09см свидетельствуют о наличии выраженной ФАР.
4. Операция, выполненная на стадии адаптивного ремоделирования ЛЖ, позволяет у большинства пациентов (91,4%) полностью восстановить геометрию и функцию ЛЖ в отдаленном периоде после операции. Неадаптивный тип ремоделирования обратим в отдаленном послеоперационном периоде только у половины пациентов (43,6%). Предикторами сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в отдаленном периоде являются исходные КДР ЛЖ>7,2см, КСРЛЖ>5,6см, КДОЛЖ>320мл, КСОЛЖ>177мл, ФВЛЖ 39%.
5. Комплексный подход, включающий оценку состояния аортальных створок, корня и восходящего отдела АО, а также механизмов и причин дисфункции АК, позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения аортальной недостаточности у данной категории больных.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы были представлены на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009г.), IX съезде кардиологов Юга России (г.Кисловодск, 2010г.), X (2011г.) и XII (2013г.) съездах кардиологов и кардиохирургов ЮФО (г. Краснодар). Апробация диссертации была проведена на расширенном заседании кафедр терапии №1 ФПК и ППС, факультетской терапии, кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Минздрава России в 2013г.
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику и широко используются в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» в кардиологических и кардиохирургических отделениях. Основные положения диссертации включены в тематику преподавания на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 12 диаграммами, 10 рисунками.
Механизмы развития аортальной регургитации при аневризмах и диссекциях восходящей аорты
В 1832г. D.J. Corrigan впервые предположил, что недостаточность аортального клапана (АК) является следствием вторичной дилатации синотубулярного гребня (СТГ) на фоне аневризмы восходящей аорты, в результате чего комиссуральные стержни расходятся, утрачивая функцию «анатомического ключа», и коаптация створок нарушается [67]. При этом створки АК - анатомически не изменены. В 1999г. К. Furukawa, используя собак в качестве экспериментальной модели, подтвердил влияние дилатированного синотубулярного гребня на запирательную функции створок методом прямой эндоскопии [95]. Он продемонстрировал, что механизм функциональной аортальной регургитации (ФАР) заключается в наружной девиации комиссуральных стержней, в то время как расширение синусов Вальсальвы само по себе не играет значимой роли. При этом для появления ФАР важна не столько абсолютная цифра расширения синотубулярного гребня, сколько нарушение нормальной пропорции СТГ/ФК АК, при которой диаметр синотубулярного гребня составляет приблизительно 85% от диаметра аортального кольца в основании корня. Аннулоаортальная эктазия, как правило, сопровождается дилатацией всех компонентов корня аорты и развитием тяжелой аортальной недостаточности. При этом следует отметить, что аортальное кольцо в месте крепления створок не плоская анатомическая структура. Вместе с комиссуральными стержнями оно скорее похоже на сложную «корону» или коронообразную трехмерную структуру овальной формы. В пространстве между тремя комиссурами существуют «межстворочные треугольники» или пространства Хенли, имеющие вид равнобедренных треугольников, вершины которых указывают на комиссуры, а основания обращены в полость ЛЖ (Anderson R.H. 2000; Hodler J, Von Schulthess GK , Zollikofer С L 2007). Эти образования в области правой комиссуры носят фиброзный, а под левой комиссурой - мышечный характер. Поэтому при анулоаортальной эктазии вначале расширяется правая, а затем -левая полуокружность фиброзного кольца, результатом чего является нарушение запирательной функции створок и появление аортальной регургитации.
Впервые этот термин был использован P. R. Ellis и D. Сооїеу в 1961г. [84]. Аннулоаортальная эктазия - это одно из проявлений наследственных заболеваний соединительной ткани (синдрома Марфана, Элерса - Данлоса и др.). При этом патология медиальной стенки АО часто сочетается с умеренными изменениями клапанного аппарата в виде удлинения створок, их истончения, отсутствия комиссуральных сращений, а иногда рыхлой желеобразной консистенцией и неравномерностью толщины за счет участков миксоматоза [93, 109]. Как причина недостаточности АК у данной категории пациентов аннулоаортальная эктазия диагностируется в 5-10% случаев.
Кроме того, двустворчатый аортальный клапан - наряду с другими дегенеративными и воспалительными изменения створок - является причиной аортальной недостаточности различной степени у пациентов с аневризмой восходящей АО. По данным С. Ward (2000) для двустворчатого АК характерна семейная предрасположенность и аутосомно-доминантный тип наследования [148]. В 2005г. V. Garg сообщил о мутациях в гене NOTCH1 (chromosome 9q), которые, по его мнению, ответственны как за «двустворчатость» АК, так и за ранний прогрессирующий кальциноз такого клапана [97]. По некоторым данным, сращение правой коронарной и некоронарной створок АК ассоциируются с большим линейным размером восходящей аорты. В связи с этим, P. W. Fedak (2002) предположил, что пациенты с двустворчатым АК имеют врожденный дефект генов, кодирующих элементы матрикса медии АО, в результате чего недостаточность фибриллина-1 может быть пусковым механизмом для синтеза матриксной металлопротеиназы [92]. Увеличение активности матриксной металлопротеиназы -2 и -9 может в некоторой степени объяснить предрасположенность этих пациентов к формированию аневризмы аорты [140].
По данным Е. W. Larson (1984) у пациентов с двустворчатым АК диссекция АО случается в 10 раз чаще в сравнении с остальной популяцией. В 1999г. исследование М. A. Ergin продемонстрировало, что замена только аортального клапана у данной категории больных не предотвращает дальнейшего прогрессирования дилатации восходящей АО а, следовательно, и риска ее диссекции. Поэтому, по мнению автора, пациентам с двустворчатым клапаном и дилатацией восходящей аорты предпочтительнее комплексное оперативное лечение и клапана, и восходящего отдела АО [88].
В 1996г. Н. G. Borst описал один из механизмов острой аортальной регургитации: расслоение стенки корня АО в области комиссурального стержня приводит к смещению соответствующей створки к центру во время диастолы и формированию выраженного вторичного пролапса створки в полость левого желудочка [57]. Позже, в 2000г. Н. D. Movsowitz с коллегами с помощью предоперационной транспищеводной эхокардиографии изучил и классифицировал механизмы аортальной недостаточности у 50 пациентов с острым расслоением аорты типа А с целью определения дальнейшей хирургической тактики. В ходе исследования, помимо всех вышеперечисленных причин, Н. D. Movsowitz выделил еще один фактор острой недостаточности АК - интерпозиция порции отслоенной стенки между створками клапана в диастолу приводит к нарушению адекватной коаптации [117].
При хроническом течении диссекции типа А описаны и другие механизмы развития аортальной недостаточности - смещение одной из створок ниже уровня смыкания клапана в результате давления со стороны асимметрично расположенного ложного просвета аорты или сепарация створок на фоне дилатации синотубулярного гребня сформированным ложным каналом аорты [86, 117].
По мнению ряда авторов, у пациентов с аневризмой или диссекцией восходящей аорты, при отсутствии грубых изменений створок (как причины аортальной недостаточности) патология стенки проксимальной аорты должна быть устранена, а клапан по возможности реконструирован [54, 57, 61, 117].
Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка у пациентов с аортальной недостаточностью при аневризмах и диссекциях восходящей аорты. Возможности тканевой допплерографии в оценке ремоделирования ЛЖ
Всем пациентам было выполнено электрокардиографическое исследование (ЭКГ) до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде. ЭКГ регистрировали на шестиканальном аппарате «MAC 1200 ST» фирмы «GE Medical Systems» (США) со скоростью 25 мм/сек. в трех стандартных, трех униполярных отведениях от конечностей и шести униполярных грудных отведениях. Интерпретация полученных данных включала оценку ритма, автоматизма, проводимости, наличие признаков коронарной недостаточности и гипертрофии ЛЖ по критериям Sokolov-Lyon (1949). Большинство пациентов имели гипертрофию ЛЖ, связанную с хронической артериальной гипертензией. Изменения сегмента ST при наличии выраженной гипертрофии были следствием перегрузки ЛЖ, что отмечалось у 74 (44,3%) пациентов. При осложненном расслоении АО с вовлечением в процесс диссекции коронарных артерий или при их сдавлении была выявлена ишемия миокарда различной степени тяжести у 14 (8,4%) больных. В исследуемой группе также были зарегистрированы различные нарушения ритма и проводимости, представленные в таблице 2.1.5.
Для проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки были использованы аппараты «Axiom Iconos R 200» и «Polymobil Plus» фирмы «Siemens» (Германия). Исследование проводилось в прямой и левой боковой проекциях при стабильном состоянии пациентов и только в прямой - у больных с расслоением аорты и нестабильной гемодинамикой. Рентгенологическими критериями аневризмы восходящей АО и недостаточности аортального клапана служили: деформация дуги аорты и других отделов супракардиальной тени, увеличение сердечной тени, расширение средостения, увеличение кардиоторакального индекса (КТИ). Расширение тени в области аортальной выпуклости по правому контуру сердца отмечено в 100% случаев. Увеличение кардиоторакального индекса оценивалось по трем степеням - I степень - 51-55%, 2 степень - 56-60%, 3 степень более 60% - и в среднем составило 57,7(48,0;66,5)%. Эти изменения сопровождались застойными явлениями в легких у 23 (13,8%) пациентов. В отношении диагностики расслоения аорты рентгенография не имела высокой специфичности.
Трансторакальная эхокардиоскопия (ТТЭХО-КС) была выполнена всем пациентам (100%) на до- и послеоперационном этапе на ультразвуковых аппаратах экспертного класса ІЕ 33 и Sonos 7500 фирмы «Philips» (США) секторным датчиком S1-5 с использованием всех имеющихся режимов сканирования. Визуализация осуществлялась с использованием стандартных эхокардиографических доступов и проекций.
Протокол предоперационной трансторакальной ЭХО-КГ включал: - оценку анатомии аневризмы восходящей АО с измерением линейных размеров на уровне фиброзного кольца АК (ФК АК), синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня (СТГ) и тубулярной части восходящей АО, индексированием этих параметров на площадь поверхности тела и расчетом коэффициента СТГ/ФК АК (согласно рекомендациям Европейского общества эхокардиографии по практическому использованию ЭХО-КС при заболеваниях аорты, 2010); - в случае расслоения АО - поиск и оценка ультразвуковых признаков диссекции (визуализация отслоенной интимы, оценка распространенности расслоения по длине и по окружности аорты, дифференцировка истинного и ложного просвета, поиск фенестраций); - оценку анатомии АК (количество створок, их структура, подвижность, толщина створок, амплитуда раскрытия в систолу и степень коаптации в диастолу); - определение анатомо-функциональных причин и механизмов развития недостаточности АК у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты согласно классификации A.F.Carpentier (табл. 2.2.3.1.).
Для полноценного качественного и количественного анализа тяжести аортальной регургитации были использованы критерии, впервые предложенные в 2003 г. Европейским обществом эхокардиографии в «Рекомендации по оценке тяжести регургитации на нативных клапанах» (табл. 2.2.3.2). Для пред- и послеоперационного оценки геометрического ремоделирования сердца использовались следующие линейные и расчетные показатели: - толщина стенок ЛЖ в систолу и диастолу, перегородочно-боковые и передне-задние размеры ЛЖ на различных уровнях, протяженность длинной оси ЛЖ в систолу и диастолу; - абсолютные и индексированные объемы ЛЖ - конечный диастолический диаметр (КДР, см), индекс конечного диастолического размера (ИКДР, см/м2), конечный систолический размер (КСР,см), индекс конечного сис-толического размера ЛЖ (ИКСР, см/м2), конечный диастолический объем (КДО, мл), индекс конечного диастолического объема (ИКДО, мл/м2), конечный систолический объем (КСО, мл), индекс конечного систолического объема (ИКСО, мл/м2). - масса (ММ) и индекс ММ ЛЖ (ИММ, г/и2) по методике «площадь-длина»; - индекс сферичности в диастолу - ИСд = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу; - индекс относительной толщины стенки ЛЖ в диастолу - ИОТд = (ТМЖПд+ ТЗСдУКДР.
Сравнительная оценка частоты и степени аортальной регургитации при различных вариантах патологии аорты
В настоящее время традиционная двухмерная ЭХО-КС с использованием цветового допплера и измерением количественных параметров тяжести аортальной недостаточности (эффективной площади регургитирующего отверстия (ЭПРО), объема и фракции регургитации) является общепризнанным методом в комплексной оценке гемодинамической значимости аортальной регургитации. Тем не менее, рутинное измерение количественных параметров тяжести АР все еще остается довольно сложным и трудоемким процессом. В то же время измерение диаметра vena contracta (VC) регургитируїощей струи - это простой и легковоспроизводимый способ оценки тяжести АР. Однако с помощью двухмерной ЭХО-КС сложно оценить трехмерную геометрию vena contracta. Парастернальное сечение по короткой оси АК позволяет визуализировать струю регургитации, но из-за сердечных сокращений трудно с уверенностью сказать, что мы получили изображение самой узкой части струи после прохождения ею клапанного отверстия. С другой стороны, из парастернального сечения по длинной оси ЛЖ или верхушечного доступа мы можем измерить только один размер VC и, следовательно, сделать неточное предположение о ее концентрической форме, тогда как в большинстве случаев vena contracta в поперечном сечении имеет сложный геометрический контур. По этим причинам показатели vena contracta могут быть оценены не вполне адекватно и варьировать в достаточно широких пределах в зависимости от выбранной эхокардио-графической плоскости сканирования. Исходя из вышеизложенного, целью данного этапа исследования было продемонстрировать возможности «живой» трехмерной ЭХО-КС (3D ЭХО) в визуализации и оценке площади vena contracta - возможно нового критерия тяжести аортальной регургитации.
Для этого из 107 пациентов с установленной согласно специфическим, вспомогательным и количественным критериям степенью тяжести АР были отобраны 50 пациентов - 38(76,0%)) мужчин и 12(24,0%)) женщин. Средний возраст больных составил 59,8(53,5;76,0) лет. При этом аневризма восходящего отдела АО диагностирована у 28(56,0% ) пациентов, расслоение восходящего отдела АО - у 22(44,0%) пациентов. Диссекция АО I типа установлена у 14(63,6%), II тип расслоения АО - у 8(36,4%) пациентов. Острое расслоение аорты наблюдали у 8(36,4%), подострое - у 5(22,7%»), хроническое - у 9(40,9%») пациентов. Среди пациентов ХСН I стадии выявлена у 18(36,0%), II А ст - у 30(60,0%)) пациентов, IIБ и III стадии - по 1 пациенту.
Распределение больных по степени тяжести аортальной регургитации было следующим. У 15 пациентов (30,0%) диагностировали легкую степень тяжести АР (I группа), у 15 пациентов (30,0%) - умеренную степень тяжести (II группа) и у 20(40,0%) пациентов была установлена тяжелая степень регургитации (III группа).
Всем пациентам исследуемой группы, помимо двухмерной ЭХО-КС с оценкой качественных и количественных критериев тяжести АР, была выполнена трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени матричным датчиком Х5-1 на УЗ-сканере ІЕЗЗ Ultrasound System (Philips). В ходе исследования под контролем ЦДК из парастернального сечения по длинной оси ЛЖ были получены полнообъемные изображения струи аортальной регургитации в фазу ранней диастолы. Затем с помощью программы QLab Advanced Ultrasonic Quantification Software (4.2. version, ІЕЗЗ Ultrasound System, Philips) был проведен анализ полученных трехмерных изображений в режиме off-line. В процессе обработки данных для оптимальной визуализации струи АР использовали режим кадрирования с тремя перпендикулярными друг к другу плоскостями сечения, в результате чего были получены ЗЭ-изображения vena contracta на уровне поперечного сечения АК (рис. рис. 3.2.2.1 - 3.2.2.2).
Структурно-геометрические параметры и функциональное состояние левых отделов сердца на дооперационном этапе
Как известно, восстановление геометрии и функции ЛЖ в послеоперационном периоде, сохранение и прогрессирование сердечной недостаточности, а, самое главное, выживаемость больных во многом зависят от исходного состояния сократительной функции миокарда и степени ремоделирования ЛЖ. Особенно актуальна предоперационная оценка ремоделирования у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка. Хирургическое лечение таких больных осложнено высокой летальностью в послеоперационном периоде. Поэтому на дооперацнонном этапе целью нашего исследования было оценить геометрические показатели левых отделов сердца, степень ремоделирования и состояние сократительной функции ЛЖ, изучить взаимосвязь данных показателей и их зависимость от степени тяжести аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты.
Группу исследования геометрических параметров и функции ЛЖ составили 107 пациентов (85(79,4%) мужчин и 22(20,6%) женщины), которым ранее была проведена комплексная оценка тяжести аортальной регургитации с применением специфических и вспомогательных критериев и расчетом количественных параметров. В зависимости от показателей тяжести аортальной недостаточности все пациенты разделились на три группы. I группу составили 17 пациентов (15,9%) с легкой степеныо тяжести АР, II группу - 25 пациентов (23,4%) с умеренной степеныо тяжести и III группу - 65 пациентов (60,7%) с тяжелой АР.
Помимо этого, в соответствии с целью нашего исследования все пациенты в зависимости от степени изменения геометрии ЛЖ (по данным индексированной массы миокарда, индекса относительной толщины стенок ЛЖ и индекса сферичности ЛЖ в диастолу) были разделены на группы с адаптивным, неадаптивным ремоделированием ЛЖ и сохраненной геометрией ЛЖ. При МММ ЛЖ от 125 до 228 г/м2, ИОТд от 0,33 до 0,45 ед. и ИСд от 0,6 до 0,8 ед. геометрия ЛЖ оценивалась измененной в форме адаптивного ремоделирования. При изменении двух или всех этих показателей (ИММ 228 г/м2; ИОТд 0,33 ед.; ИСд 0,8 ед.) ремоделирование ЛЖ считалось неадаптивным. При ИММ 125 г/м2; 0,33 ИОТд 0,45 ед. и ИСд 0,6 ед. геометрия ЛЖ оценивалась как неизмененная. Таким образом, в группу пациентов с неизмененной геометрией ЛЖ вошли 17 пациентов (15,9%), с адаптивным ремоделированием ЛЖ - 46 пациентов (43,0%) и с неадаптивным ремоделированием ЛЖ - 44 пациента (41,1%).
В каждой группе пациентов с помощью трансторакальной ЭХО-КС были оценены линейные и объемные размеры левых отделов сердца (КДР, КСР, КДО, КСО ЛЖ, объем ЛП), их индексированные показатели (ИКДР, ИКСР, ИКДО, ИКСО, индекс объема ЛП), толщина стенок ЛЖ в разные фазы цикла, масса миокарда и его индекс (ИММ), индекс относительной толщины стенок в диастолу (ИОТСд), индекс сферичности ЛЖ на уровне средних сегментов в диастолу, а также показатели систолической (ФВ ЛЖ,%) и диастолической функции ЛЖ (Е, А, Е/А). Кроме того, с помощью метода тканевой импульсноволновой допплерографии были измерены систолическая скорость движения S боковой части ФК МК, ранняя диастолическая скорость е движения боковой части ФК МК, отношение максимальной ранней скорости митрального потока Е к максимальной ранней диастолической скорости движения боковой части митрального кольца е - Е/е- значимо коррелирующее с давлением в ЛП, а также рассчитано среднее давление заклинивания в ЛА.
В результате исследования было установлено, что у большинства пациентов с аортальной недостаточностью имело место увеличение линейных и объемных показателей левых отделов сердца: конечного диастолического размера ЛЖ (КДР ЛЖ) 6,2(5,7;б,9) см, конечного систолического размера (КСР ЛЖ) 4,7(4,2;5,4) см, конечного диастолического объема ЛЖ (КДО ЛЖ) 218,0(160,0;278,5) мл. Индекс КДО ЛЖ составил 102,9(83,4; 142,1) мл/м2, конечного систолического объема ЛЖ (КСО ЛЖ) 112,0(76,5; 163,0) мл, индекс КСО ЛЖ 55,7(37,6;83,2) мл/м2, а также индекс объема левого предсердия (ЛП) 37,7(30,8;47,6) мл/м2.
На фоне дилатации ЛЖ и потери его эллипсоидной формы у пациентов исследуемой группы было отмечено увеличение индекса конечной диастолической сферичности (ИСд) 0,7(0,6;0,8) ед. Кроме того, было установлено, что хроническая перегрузка объемом привела к увеличению массы миокарда ЛЖ (356(249;450,5) г или 164,5(122,1;229,4) г/2) и развитию эксцентрической гипертрофии ЛЖ. При этом толщина стенок ЛЖ не изменилась, но индекс относительной толщины стенок в диастолу (ИОТд) за счет дилатации ЛЖ снизился до 0,34(0,30;0,39) ед.
В результате структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ у большинства пациентов отмечено нарушение его систолической функции -снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 47,8(42,6;53,3)%, а также выявлены изменения в показателях диастолической функции ЛЖ (ДД ЛЖ). По данным допплерэхокардиографии и тканевого допплера у 47,7±4,8% пациентов исходно определялся первый тип диастолической дисфункции, что подтверждено сниженной максимальной скоростью раннего диастолического наполнения Е 49,0(46,0;53,0) см/с, отношением скоростей раннего и позднего наполнения Е/А 0,75 (0,68(0,66;0,72) ед), снижением ранней диастолической скорости е движения боковой части ФК МК 8,8(8,5;9,2) см/с и отношением максимальной ранней скорости митрального потока Е к максимальной ранней диастолической скорости е движения боковой части МК Е/е 10 - 5,6(5,2;6,0) ед. При этом среднее давление заклинивания в ЛА (ДЗЛА), рассчитанное по данным тканевого допплера боковой части ФК МК, у данной категории пациентов оставалось в пределах нормы - 9,1(8,6;9,4) мм рт.ст.
У 27,1±4,3% больных был установлен второй (псевдонормальный) тип ДД ЛЖ с характерным умеренным повышением максимальной скорости пика Е до 89(85;90) см/с, отношением Е/А в пределах нормы (1,53(1,50; 1,57) ед.), увеличением отношения Е/е 10 (13,1(12,1; 15,1) ед.). Также в этой группе было установлено достоверное увеличение среднего ДЗЛА- 19(17,4;21,4) мм Hg.
У 20,6±3,9% пациентов был диагностирован третий (рестриктивный) тип ДД с выраженным увеличением максимальной скорости раннего диастолического наполнения Е 112,5(104,25; 115) см/с, отношением максимальных скоростей пиков Е/А 1,5 (2,61(2,35;2,82) ед.), отношением Е/е »10 (21,65(20,8;23,93) ед.). Кроме того, у больных с рестриктивным типом ДД ЛЖ установлено значимое повышение среднего давления заклинивания в ЛА - 28,75(27,65;31,53) мм Hg.
![Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4599/192104.png "Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Насонова Светлана Николаевна")
![Качество жизни и результаты операции после резекции аневризмы брюшной аорты [Электронный ресурс]](/i/i/4236/206599.png "Качество жизни и результаты операции после резекции аневризмы брюшной аорты [Электронный ресурс] Хубулова Дина Аршаковна")