Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной медицины в связи с широкой распространенностью, злокачественностью течения и неблагоприятным исходом. Данные по эпидемиологии ХСН широко варьируют и сложны для сравнения, что во многом обусловлено разной методологией оценки распространенности, применяемой в различных исследованиях. В США и Западной Европе распространенность ХСН колеблется от 3 до 20 на 1000 населения и данный показатель в течение 30 лет неуклонно увеличивается [Ho K.K., 1993; Rodeheffer R.J., 1993; Tendera M., 2005; Mosterd A., 2007; Sherwood A., 2007].
В нашей стране распространенность ХСН, установленная на основании клинических критериев достигла 11,7% с вариабельностью в разных регионах от 7% до 17% [Мареев В.Ю., 2003; Фомин И.В., 2006], на госпитальном этапе диагноз верифицирован у 78,8% обследованных [Беленков Ю.Н., 2011]. В связи с тем, что ни один симптом не является строго патогномоничным, важной задачей для определения точной распространенности ХСН представляется верификация диагноза с помощью клинико-инструментального обследования с обязательным проведением эхокардиорафии.
Недостаточно ясным остается ответ на вопрос какое число больных ХСН в популяции имеет сохраненную систолическую функцию ЛЖ. В популяционных исследованиях, проведенных в США, Великобритании, Дании, Испании, Нидерландах, Финляндии, Швеции, встречаемость нормальной ФВ варьировала от 40% до 71%, составляя в среднем 56% [Hogg K., 2004]. Точные данные о распространенности ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ в общей популяции в нашей стране до последнего времени отсутствовали.
Прогноз больных ХСН остается крайне неблагоприятным. Примерно 30-40% больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза, а 60-70% - в течение 5 лет [Ho K.K.L., 1993; Roger V.L., 2004; Loehr ., 2008; Tribouilloy C., 2008]. В связи с применением современной патогенетической терапии прогноз больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ в последние десятилетия улучшился [Lee , 2004; Mehta P.A., 2009]. Пациенты с сохраненной систолической функцией ЛЖ умирают в два раза реже по сравнению с больными со сниженной ФВ ЛЖ, но риск смерти у них в четыре раза выше по сравнению с лицами без ХСН [Vasan R.S., 1999; Somaratne J.B., 2009]. В нашей стране имеются лишь единичные работы по изучению выживаемости пациентов с клиническими признаками ХСН в когортных выборках [Бадин Ю.В., 2005; Макарова Н.В., 2008]. Актуальным представляется определение предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН, выявленных при скрининговом обследовании репрезентативной выборки.
Несмотря на активную образовательную работу, разъяснение принципов и методологии лечения, терапия больных с ХСН остается актуальной проблемой. Большинство пациентов с ХСН лечатся у участковых терапевтов, при этом качество оказания медицинской помощи остается на недостаточно высоком уровне, имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой [Мареев В.Ю., 2003; Синицина И.И., 2008; Banerjee D., 2010]. Кардиологи более активно применяют современные методы лечения и профилактики развития ХСН [Mosterd A., 2007]. Несмотря на большой поток рекомендаций по диагностике и терапии ХСН, вопросы, касающиеся адекватности лечения данных больных, требуют тщательного изучения.
Таким образом, мониторирование распространенности ХСН в популяции с оценкой в динамике факторов риска, причин развития, выживаемости, подходов к медикаментозной терапии, является актуальной проблемой современной медицины, что позволит изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении ХСН, проанализировать причины неадекватности терапии, определить четкие стратегические задачи для разработки профилактических мероприятий.
Цель исследования
Улучшение диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на основе изучения распространенности, факторов риска, тактики ведения и прогноза данных пациентов.
Задачи исследования
-
-
Изучить распространенность признаков ХСН среди мужчин и женщин по данным скринингового обследования репрезентативной выборки в зависимости от пола, возраста, образования и места жительства.
-
Провести анализ традиционных факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы у выявленных пациентов в зависимости от социально-демографических показателей и определить наиболее значимые из них.
-
На основании результатов госпитального этапа исследования верифицировать диагноз у пациентов с предполагаемой ХСН и установить истинную распространенность ХСН в обследованной популяции. Изучить причины развития и особенности эхокардиографических показателей у пациентов с подтвержденным диагнозом.
-
Провести сравнительный анализ медикаментозной терапии, рекомендованной при выписке из стационара с реальной практикой ведения больных ХСН в амбулаторных условиях на терапевтическом участке.
-
Провести пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН в обследованной выборке, изучить динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в обследованной популяции, оценить изменение подходов к медикаментозной терапии.
-
Изучить пятилетнюю выживаемость больных с клиническими признаками ХСН и выявить факторы неблагоприятного исхода у пациентов с верифицированным диагнозом.
Научная новизна
Впервые обследована репрезентативная выборка населения Рязанской области, что позволило получить данные о распространенности клинических признаков хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола, возраста, социально-демографических характеристик. Показана роль возраста, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности как факторов риска формирования ХСН.
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных с подозрением на ХСН, выявленных при скрининге, что позволило верифицировать диагноз и уточнить истинную распространенность ХСН всех четырех ФК в популяции области, установить причины ее формирования, дифференцировать пациентов с различными патофизиологическими вариантами. Показано, что у большинства больных в обследованной выборке ХСН протекает с сохраненной фракцией выброса и нарушением диастолической функции ЛЖ с нарушением релаксации миокарда.
Сопоставление медикаментозной терапии ХСН, рекомендованной при выписке из кардиологического стационара с реальной практикой ведения данных пациентов в амбулаторных условиях показало, что на терапевтическом участке пациенты с ХСН значительно реже получают адекватную терапию, чем рекомендуют кардиологи, часто назначаются малоэффективные и не рекомендованные препараты, характер терапии не зависит от тяжести заболевания, дозы применяемых препаратов являются «стартовыми» и не титруются до «целевых».
Впервые проведен пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН, исследована динамика факторов риска и охват лечением данных больных в репрезентативной выборке Рязанской области. Выявлены положительные тенденции в подходах к медикаментозной терапии ХСН, но не изменилось количество больных, которые лечатся курсами, при ухудшении состояния или не принимают лекарства совсем.
Впервые изучена пятилетняя выживаемость больных с клиническими признаками ХСН в популяции. Установлено, что возраст и ФК ХСН по NYHA являются факторами неблагоприятного исхода у пациентов с верифицированным диагнозом.
Практическая значимость
В результате исследования с использованием репрезентативной выборки получены объективные данные о распространенности, факторах риска, этиологической структуре и медикаментозной терапии ХСН. Выявлена высокая распространенность ХСН в популяции Рязанской области, особенно начальных функциональных классов, что указывает на необходимость повышенного внимания к данной проблеме, своевременной диагностики и более активного лечения с целью замедления прогрессирования заболевания.
Установлены наиболее значимые триггеры формирования ХСН в популяции области (наличие АГ в сочетании с ИБС, СД и ожирением), которые позволяют выделить группу людей, имеющих высокий риск развития данного заболевания, с целью проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.
Данные госпитального этапа обследования позволяют определить объемы необходимой диагностической помощи больным с ХСН в реальной клинической практике. Всем больным с клиническими признаками ХСН необходимо проводить ЭхоКГ для установления факта дисфункции миокарда и определения ее характера, что позволит избежать ошибок в диагностике и своевременно назначить дифференцированную терапию.
Показано, что лечение пациентов с ХСН в амбулаторных условиях не отвечает современным требованиям, недостаточно часто назначаются лекарственные средства, рекомендованные ВНОК, стратегия ведения данных больных является нерациональной. Необходимо изменить тактику лечения больных ХСН на популяционном уровне для чего целесообразно проводить более активную образовательную политику среди врачей первичного терапевтического звена и обучать пациентов основным принципам профилактики развития и лечения ХСН.
Результаты пятилетнего мониторинга свидетельствуют о продолжающемся увеличении числа больных с клиническими признаками ХСН. Несмотря на положительные изменения в медикаментозной терапии ХСН, стратегия ведения данных больных за истекший период изменилась мало. В результате выполнения работы создана база данных для дальнейшего мониторирования ситуации в отношении распространенности ХСН и выявления наиболее уязвимых контингентов среди населения, что позволит в дальнейшем изменять подходы к лечебным и профилактическим программам.
Полученные данные необходимы для разработки на всех уровнях государственной и общественной власти основных направлений в предупреждении формирования ХСН у больных ИБС, АГ и СД в популяции области. Результаты работы помогут в подготовке практикующих врачей первичного звена с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения больных ХСН, создании более широкого информационного поля среди населения области в целом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Скрининговое обследование репрезентативной выборки населения Рязанской области выявило 11,1% пациентов с клиническими признаками ХСН I-IV ФК и 1,5% с «тяжелой» ХСН III-IV ФК. Стандартизованная по возрасту распространенность предполагаемой ХСН среди женщин выше, чем среди мужчин (12,3% против 9,4%, p=0,036), она не зависит от уровня образования, занятости или места жительства, а закономерно увеличивается с возрастом.
-
У пациентов с признаками ХСН достоверно чаще по сравнению со всей обследованной выборкой встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, пороки сердца) и такие традиционные факторы риска как возраст старше 60 лет, ожирение, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, сахарный диабет, что увеличивает риск развития данного заболевания.
-
На основании стандартизованной оценки клинических симптомов и дополнительных методов исследования диагноз ХСН верифицирован у 75,2% больных, распространенность ХСН в репрезентативной выборке Рязанской области составила 7,9% (7,6% среди мужчин и 8,3% среди женщин; p=0,55). В популяции преобладают пациенты ХСН с I-II ФК заболевания по NYHA (78,4%), признаки III-IV ФК имеют 21,6% обследованных. Основными причинами развития ХСН в обследованной популяции являются сочетанное течение ИБС и АГ, в том числе на фоне СД. АГ – наиболее частое ассоциированное с ХСН заболевание. У большинства больных (92,2%) ХСН протекает с сохраненной фракцией выброса и нарушением диастолической функции ЛЖ с нарушением релаксации миокарда.
-
На терапевтическом участке пациенты ХСН получают адекватную терапию значительно реже, чем рекомендуют кардиологи при выписке из стационара, чаще принимают малоэффективные и не рекомендованные препараты, что требует обучения врачей первичного терапевтического звена и активного внедрения образовательных программ среди пациентов с ХСН.
-
Пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН выявил увеличение количества пациентов с клиническими признаками ХСН I-IV ФК с 8,4% до 11,6% (p<0,001), распространенность ХСН III-IV ФК осталась на прежнем уровне (1,7% против 1,5% в 2002 г.; p=0,62). Увеличилось число пациентов с ХСН, которые принимают лекарственные препараты ежедневно (с 62,1% до 73,5%, p<0,001), возросла частота назначения препаратов, положительно влияющих на прогноз (с 43,4% до 65,4%, p<0,001), уменьшилась частота назначения не рекомендованных лекарственных средств (с 36,7% до 14,7%, p<0,001). При этом не изменилось количество больных, которые лечатся курсами, при ухудшении состояния, или не принимают никаких лекарственных препаратов.
-
Пятилетняя выживаемость больных с клиническими признаками ХСН I-IV ФК составляет 76,0%. У пациентов с верифицированной ХСН однолетняя смертность составляет 5,8%, четырехлетняя – 23,4%. Факторами, неблагоприятно влияющими на прогноз, являются возраст и ФК ХСН по NYHA.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования использованы при подготовке Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Практические рекомендации внедрены в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рыбновской, Сасовской, Скопинской, Касимовской, Шиловской ЦРБ, поликлиники ГБУ РО «Городская больница № 6», учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Результаты работы доложены на российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), конгрессах Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2003, 2004, 2006, 2008), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004), областных Днях кардиолога (Рязань, 2002, 2005, 2006, 2008, 2009), заседаниях терапевтического (Рязань 2004, 2007) и кардиологического обществ (Рязань, 2003), областной конференции кардиологов «Школа ВНОК по сердечной недостаточности» (Рязань, 2007), областной конференции «Актуальные вопросы хронической сердечной недостаточности» (Рязань, 2010), конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Касимов, 2011), X московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2011), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, внутренних болезней и поликлинической терапии, восстановительной медицины и курортологии, фармакологии с курсом фармации и фармакотерапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (14.12.2011).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 63 работы, в том числе 17 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 316 страницах и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 122 отечественных и 290 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 81 рисунком, 84 таблицами.
Похожие диссертации на Распространенность, факторы риска, прогноз и тактика ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью
-
