Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о метаболических заболеваниях костей при хронической почечной недостаточности 12
1.2. Остеопороз при хронической почечной недостаточности 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных пациентов 42
2.2. Объем исследования и принципы формирования групп 43
2.3. Методы исследования 47
Результаты исследования 56
Глава 3. Распространенность и факторы риска остеопороза
3.1. Распространенность остеопении и остеопороза в группах больных с хронической почечной недостаточностью и пациентов с аллотрансплантатом почки 56
3.2. Факторы, ассоциирующиеся с дефицитом минеральной плотности костей больных с хронической почечной недостаточностью и пациентов с аллотрансплантатом почки
3.2.1. Влияние пола 61
3.2.2. Влияние конституциональных характеристик и состава тела 63
3.2.3. Влияние возраста 68
3.2.4. Минеральная плотность костей у больных с различными причинами хронической болезни почек 79
3.2.5. Влияние продолжительности почечной заместительной терапии 85
3.2.6. Влияние паратиреоидного гормона 88
3.2.7. Влияние 25(OH)D 99
3.2.8. Влияние половых гомонов 107
3.2.9. Влияние менопаузы 109
3.2.10. Влияние инсулиноподобного фактора роста-1 и соматотропного гормона 114
3.2.11. Влияние интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а и маркеров воспаления 117
3.2.12. Влияние кортикостероидов и иммуносупрессантов 120
3.2.13. Дополнительные факторы риска дефицита минеральной плотности костей 121
3.2.14. Влияние полиморфизма генов, ассоциированных с риском остеопороза 121
3.2.15. Многовариантный анализ изученных факторов риска 139
3.2.16. Возможные ошибки и трудности интерпретации результатов денситометрии у больных хронической почечной недостаточностью
Глава 4. Проспективное когортное исследование 144
4.1. Динамика показателей минеральной плотности костей у пациентов не получавших, получавших лечение альфакальцидолом и перенесших резекцию околощитовидных желез 144
4.2. Риск переломов у исследованных пациентов 155
4.3. Влияние остеопении и остеопороза на выживаемость больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом
4.4. Влияние остеопороза на показатели качества жизни 184
Глава 5. Обсуждение результатов 191
Заключение 220
Выводы 221
Практические рекомендации 224
Список литературы 225
- Современные представления о метаболических заболеваниях костей при хронической почечной недостаточности
- Распространенность остеопении и остеопороза в группах больных с хронической почечной недостаточностью и пациентов с аллотрансплантатом почки
- Минеральная плотность костей у больных с различными причинами хронической болезни почек
- Динамика показателей минеральной плотности костей у пациентов не получавших, получавших лечение альфакальцидолом и перенесших резекцию околощитовидных желез
Введение к работе
Постоянно возрастающее количество больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), распространенность и тяжесть почечных остеодистрофий, осложняющих ее течение, частота переломов, которая увеличивается у больных с ХПН, получающих почечную заместительную терапию (ПЗТ), в три, четыре раза по сравнению с общей популяцией, обуславливают актуальность всестороннего изучения проблем, ассоциированных с костной патологией при ХПН. Несмотря на то, что остеопороз не рассматривается как один из вариантов почечных остеодистрофий, большинство переломов у больных с ХПН, видимо, происходит из-за потери костной массы. Больные с ХПН подвержены влиянию тех же факторов, которые приводят к развитию остеопороза у лиц с нормальной функцией почек, однако действие этих факторов накладывается на тяжелые нарушения минерального и костного обмена, развивающиеся при нарушении функции почек. Трансплантация почки также несет с собой дополнительные факторы риска, такие как прием глюкокортикоидных препаратов, которые могут способствовать прогрессированию остеопороза. Современная наука определяет остеопороз как заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. При этом прочность кости рассматривается как интеграция двух главных характеристик: плотности и качества кости. Современное определение остеопороза не конкретизирует его причину, а определяет высокий риск перелома, который повышается при уменьшении плотности кости и ухудшении ее качества. Под качеством кости понимают изменение микроархитектоники, нарушение минерализации кости, накопление повреждений и изменение костного обмена. Все эти нарушения встречаются при почечных остеодистрофиях. Однако до сих пор дискутируется правомочность использования диагноза «Остеопороз» у больных с ХПН. Связано это, в значительной степени, с тем, что современная классификация остеопороза разработанная ВОЗ для женщин постменопаузального возраста, основанная на денситометрической оценке минеральной плотности кости (МПК) по критерию T, остается не адаптированной к другим категориям больных, включая пациентов с ХПН. В свою очередь, это привело к спекулятивным и бездоказательным предложениям применять для оценки МПК больных ХПН вместо критерия T, использующего в качестве эталона пиковую плотность костей для молодых взрослых, критерий Z, который для сравнения использует возрастные нормы, а вместо диагностических категорий «Остеопения» и «Остеопороз», позволяющих врачу оценивать степень риска перелома, использовать неопределенный в отношении риска перелома «дефицит МПК». Накоплен огромный опыт в исследовании эпидемиологии, патогенеза первичного остеопороза, и предсказании риска переломов, а также разработаны эффективные методы его лечения. Между тем остается очень много белых пятен в изучении остеопороза при ХПН. Нарушение синтеза витамина D, изменение фосфорно-кальциевого и белкового обмена, прогрессирование вторичного гиперпаратиреоза, развитие метаболических аномалий, определяют особые законы прогрессирования остеопороза при ХПН. Не изученной остается распространенность заболевания, так как все предыдущие исследования выполнялись на малых группах пациентов в пределах одного диализного центра. Остается неясным влияние пола, конституциональных характеристик, питательного статуса пациента и уровня половых гормонов на прогрессирование остеопороза, не изучена роль полиморфизма генов в определении риска заболевания у больных ХПН. Требует изучения также и клиническая значимость остеопороза при ХПН, его влияние на риск переломов, качество и продолжительность жизни больных ХПН, получающих ПЗТ, связь со смертностью от сердечно-сосудистой патологии (ССП). Все это позволяет считать актуальным изучение проблем, связанных с остеопорозом при ХПН с применением современных методов лучевой и клинико-лабораторной диагностики.
Изучить распространенность, факторы риска, и клиническое значение остеопороза у больных с хронической почечной недостаточностью на этапе подготовки к почечной заместительной терапии, на фоне длительного лечения гемодиализом и после трансплантации почки.
1. Изучить с помощью современных методов денситометрии распространенность остеопении и остеопороза у больных с хронической почечной недостаточностью в группах до начала заместительной терапии, получающих лечение гемодиализом и у пациентов с трансплантированной почкой.
2. Выявить основные факторы риска, определяющие низкие показатели минеральной плотности костей (МПК) в исследуемых группах.
3. Изучить влияние полиморфизма генов, ассоциированных с риском развития остеопороза в общей популяции, на показатели МПК больных с ХПН.
4. Исследовать влияние паратиреоидного гормона, 25(OH)D, половых гормонов, инсулиноподобного фактора роста, соматотропного гомона, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли- и C-реактивного белка на маркеры костного обмена и показатели минеральной плотности костей больных с ХПН.
5. На основании многолетнего динамического наблюдения и повторного денситометрического исследования, изучить закономерности изменения МПК у больных, получающих почечную заместительную терапию.
6. Провести анализ влияния консервативного и хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза на показатели МПК у больных с ХПН.
7. Изучить возможности современной денситометрии в оценке риска переломов больных, страдающих ХПН, оценить диагностическое значение критериев T и Z трех отделов скелета, в оценке абсолютного и относительного риска переломов.
8. Оценить влияние остеопороза на качество жизни и долгосрочный прогноз больных, получающих почечную заместительную терапию
9. Разработать клинические рекомендации для врачей по раннему выявлению остеопороза у пациентов с почечной недостаточностью и ведению больных с остеопорозом.
Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным разностороннему изучению остеопороза у больных страдающих ХПН с использованием современных методов денситометрии и лабораторной диагностики.
Впервые изучена распространенность остеопении и остеопороза в большой группе пациентов, страдающих ХПН. Представлены доказательства преобладания дефицита костной массы у больных с уремией, в сравнении с людьми с нормальной функцией почек. Доказано увеличение риска развития остеопороза на этапах от начала почечной заместительной терапии, на фоне лечения гемодиализом, и после трансплантации почки.
Доказано влияние питательного статуса больных с ХПН и пациентов с трансплантатом почки, на состояние МПК. Впервые обнаружено, что больные с ХПН мужского пола нередко имеют больший дефицит костной массы в сравнении с пациентами женского пола. Доказано, что начало ХБП (хронической болезни почек) и ПЗТ в возрасте до 25 лет ассоциируется с повышенным риском развития остеопороза.
Получена важная информации о влиянии гормонального статуса больных ХПН, (паратиреоидного гормона, половых гормонов, инсулиноподобного фактора роста) на показатели МПК. Впервые проанализировано влияние на показатели МПК больных ХПН интерлейкина-6, фактора некроза опухоли- и С - реактивного белка.
Получены дополнительные свидетельства ассоциации носительства генотипа TT гена рецептора витамина D (РВD) с риском развития остеопороза у больных ХПН.
Проанализированы возможности денситометрии для прогнозирования переломов у больных, получающих лечение гемодиализом и пациентов с трансплантатом почки. Впервые доказана большая прогностическая значимость в оценке риска переломов у больных с ХПН, критерия T, оценивающего МПК пациентов по нормам для пика костной массы молодых взрослых людей, в сравнении с критерием Z, оценивающего МПК по возрастной норме.
Впервые на основании результатов многолетнего проспективного исследования доказана роль показателей МПК в оценке долгосрочного прогноза больных ХПН, а также доказана связь остеопении и остеопороза с риском смерти от сердечно-сосудистой патологии.
Впервые изучено влияние остеопороза на качество жизни больных с ХПН.
На основании проведенных исследований получены данные, позволяющие устанавливать и обосновывать диагноз остеопороза у больных с ХПН.
Доказана эффективность использования современной денситометрии с целью наблюдения за состоянием скелета у пациентов, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, а также в оценке риска переломов и для контроля за лечением. Показана большая чувствительность и специфичность критерия T в оценке риска переломов и доказана возможность использования классификации остеопении и остеопороза ВОЗ в оценке результатов денситометрии у больных с ХПН.
Выявлены факторы риска, включая генетические маркеры, остеопении и остеопороза у больных с ХПН и доказана необходимость индивидуальной оценки, с учетом параметров денситометрии, и лабораторных показателей костного метаболизма.
Получены объективные данные о взаимосвязи остеопороза у больных с почечной недостаточностью с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистой патологии с ухудшением показателей качества жизни.
Современные представления о метаболических заболеваниях костей при хронической почечной недостаточности
В основе всех метаболических заболеваний костей лежит нарушение костного ремоделирования. Ремоделирование костной ткани - сложный процесс, контролируемый разнообразными факторами, действие которых направленно на достижение равновесия между сцепленными процессами резорбции и формирования кости [Pogoda P. et al. 2005]. Нарушение цикла ремоделирования на любом из описанных этапов может приводить к той или иной патологии костной ткани. Так преобладание резорбции кости над формированием ведёт к остеопорозу. И наоборот, преобладание процесса формирования над резорбцией завершается развитием остеосклероза. Нарушение процесса минерализации лежит в основе патогенеза остеомаляции и рахита, патологий ведущих к размягчению и деформации костей. При прогрессировании нефросклероза, развиваются тяжелые и многогранные нарушения обмена, которые неизбежно приводят к нарушению цикла ремоделирования кости и развитию очевидной костной патологии. [Spasovski G.B. et al, 2003; Martin KJ. et al., 2007]. Почечная остеодистрофия (ПОД) — собирательный термин, использующийся для описания костных осложнений ХПН и в основном являющихся следствием нарушения цикла ремоделирования кости. Современная классификация разделяет ПОД на две большие группы [Мое S., et al., 2006; Goodman WG., 2006]: 1. Остеодистрофия с высоким обменом в костной ткани или гиперпаратиреоидная болезнь костей. 2. Остеодистрофия с низким уровнем обмена костной ткани (обычно, при относительно низком, нормальном или незначительно повышенном содержании ПТГ). Согласно гистологическим признакам рассматривают следующие варианты ПОД: фиброзно-кистозный остеит (относящийся к первой группе, характеризующийся значительной активацией ремоделирования); мягкая форма болезни (незначительная активация ремоделирования); адинамическая болезнь, характеризующаяся низким обменом костной ткани; остеомаляция; смешанная форма (сочетание признаков фиброзного остеита и остеомаляции). Кости могут поражаться и в результате прогрессирования» амилоидоза ассоциированного с диализом, который ведет к деструктивной периартикулярной остеоартропатии и кистозной дегенерации костей [Saito A. et al. 2006] и, даже в отдельных случаях, переломам [Tateishi Н. et al., 1992]. Почечная остеодистрофия с высоким обменом костной ткани Фиброзно-кистозный остеит — гистопатологический вариант ПОД с высоким обменом в костной ткани [Hruska К.А., 1995]. Это заболевание характеризуется всеми признаками активации костного ремоделирования. Увеличивается количество остеобластов, остеокластов и, соответственно, ремоделирующих единиц [Kuizon B.D., et al., 2002]. Ускорение резорбции ведет к потере костной ткани и появлению полостей, а активация формирования — к накоплению нерегулярного остеоида. Кость при этом утрачивает нормальную пластинчатую структуру. Объем кортикальной кости уменьшается и в значительной степени замещается трабекулярной костью, с хаотически расположенными балками [Hruska К.А., 1995]. При прогрессировании заболевания происходит замещение костномозгового пространства фиброзной тканью. В длинных, трубчатых костях усиленная резорбция кортикального слоя, уменьшает костную массу, но в трабекулярной кости аккумуляция нерегулярного остеоида может оставить костную массу неизменной [Malluche Н.Н. et al., 1999]. В результате интенсивной резорбции, нарушения нормальной пластинчатой костной структуры, дистрофической минерализации, фиброзный остеит может приводить к остеопорозу и переломам [Urefia P. et al., 2003; Lacativa P.G. et al., 2005]. В основе патогенеза ПОД с высоким костным обменом, лежит несколько факторов, из которых наиболее важным представляется прогрессирующий вторичный гиперпаратиреоз [Olgaard К. et al., 2006]. ПТГ опосредует свое действие через местно продуцируемые цитокины и другие факторы, к которым относятся ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11, ФНО, макрофагальный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы, а также система RANKb/RANK/OPG, регулирующая дифференциацию предшественников остеокластов [Hruska К.A. et al., 2004]. В результате повышенная активность ПТГ приводит к активации ремоделирования костной ткани с преобладанием резорбции [Parfitt A.M., 2003], что сопровождается потерей костной массы и прогрессированием остеопении [Foldes A.J., 1996]. Ускоренное формирование кости сопровождается повышенной продукцией фибробластов, развитием перитрабекулярного фиброза. Из факторов, которые вовлечены в патогенез вторичного гиперпартиреоза, выделяют низкую концентрацию кальцитриола, гипокальцемию, гиперфосфатемию, уменьшение количества рецепторов кальцитриола, резистентность костной ткани к ПТГ, уменьшение чувствительности кальциевых рецепторов ОЩЖ, метаболический ацидоз [Dusso A.S. et al. 2007]. Принципиальными регуляторами функции ОЩЖ являются кальцитриол (гормон l,25(OH)2D3), концентрация фосфора и ионизированного кальция в сыворотке [Fukagawa М. et al. 2006]. Главная функция ПТГ- поддержание постоянной концентрации кальция и фосфора в плазме [Silver J., et al. 2002]. Свое назначение этот гормон осуществляет через влияние на костную ткань, почки и тонкий кишечник [Jindal К. et al., 2006]. Активизируя резорбцию кости, ПТГ мобилизует ионы кальция и фосфора. В почках ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных канальцах, одновременно подавляет реабсорбцию фосфата, а также регулирует канальцевый транспорт магния и бикарбоната. ПТГ стимулирует синтез кальцитриола, активируя 1а-гидроксилазу в проксимальных извитых канальцах почек. Кальцитриол, в свою очередь, усиливает всасывание кальция в тонкой кишке и, повышая его концентрацию в плазме, опосредовано влияет на секрецию ПТГ. Кальцитриол свое прямое влияние на функцию ОЩЖ осуществляет на генном уровне, через посредство специализированных рецепторов, подавляя транскрипцию ПТГ и, соответственно, его синтез и секрецию [Gantley L.K. et al., 1989].
Распространенность остеопении и остеопороза в группах больных с хронической почечной недостаточностью и пациентов с аллотрансплантатом почки
Исследование выполнено на кафедре терапии Санкт-Петербургского государственного университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор А.Н. Шишкин), а также на базе центра остеопороза и метаболических заболеваний скелета Санкт-Петербургской клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова, федерального медико-биологического агентства (главный врач доктор медицинских наук, профессор Я.А. Накатис). Работа основана на результатах клинического, денситометрического и рентгенологического обследований больных с ХПН (от подготовки к ПЗТ (стадия ХБП 4-5), на фоне длительного лечения гемодиализом (ГД), а также пациентов с аллотрансплантатом почки (АТП)), одномоментного (на момент включения пациента в исследование) анализа распространенности остеопении и остеопороза, факторов риска, ассоциирующихся с низкими показателями МПК, и последующего когортного многолетнего (на протяжении 10 лет), проспективного изучения изменений МПК, риска переломов и выживаемости пациентов.
В исследовании принимали участие пациенты Ленинградской областной клинической больницы, отделений гемодиализа районных больниц городов Гатчины и Тихвина Ленинградской области, городских больниц Санкт-Петербурга № 26, 31, 37; детской городской больницы № 1; центра гемокоррекции на базе городской больницы № 12; международного центра диализа «Санкт - Петербург»; отделения гемодиализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также пациенты, наблюдавшихся в различные сроки после успешной трансплантации трупной почки в Ленинградской областной клинической больнице и Санкт-Петербургской городской клинической больнице №31 в период с 1999 до 2009т. Направление пациентов на исследование осуществлялось врачами-нефрологами, тех отделений, где выполнялось их наблюдение и лечение.
Для систематизации сведений о пациентах была использована формализованная карта истории болезни, разработанная с учетом поставленной цели и задач исследования, которая содержала основные паспортные и социальные данные, данные анамнеза, включая сведения о переломах, антропометрические показатели (рост, масса тела, состава тела по результатам биоимпедансометрии) гинекологический анамнез для женщин, сведения о вредных привычках, результаты клинико-лабораторного обследования, а также данные денситометрического и рентгенологического обследования больных и получаемое лечение.
Включение пациента в исследование осуществлялось от момента первого денситометрического исследования, выполненного в центре остеопороза и метаболических заболеваний скелета Санкт-Петербургской клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова (руководитель центра, кандидат медицинских наук Мазуренко Сергей Олегович). Каждое последующее исследование регистрировалось в базе данных и учитывалось в расчетах изменения показателей МГЖ на протяжении всего наблюдения. В процессе наблюдения, также регистрировались данные о перенесенных заболеваниях, переломах, а в случае гибели пациента, дата и причины смерти.
Всего в исследование включено 609 пациентов (307 мужчин и 302 женщины), средний возраст которых составил 43,9 ± 12,3 лет (от 18 до 79 лет). Из всех пациентов включенных в исследование, 516 в период наблюдения получали лечение гемодиализом. Из них 179 больных с ХБП 4 - 5 стадии, наблюдались с момента подготовки к ПЗТ, 337 к моменту включения в исследование получали лечение гемодиализом различные сроки и 93 пациента имели функционирующий АТП. Средняя продолжительность ПЗТ пациентов (включая гемодиализ и трансплантацию почки) составила 60,4+/-56,4 месяцев. Все пациенты на момент включения в исследование были разделены на три основные группы (Таблица 1): 1. Больные с ХПН (терминальная стадия поражения почек (МКБ-10 п. N 18.0.) перед началом ПЗТ; 2. Пациенты, получавшие заместительную терапию гемодиализом различные сроки; 3. Пациенты сАТП.
Минеральная плотность костей у больных с различными причинами хронической болезни почек
На фоне лечения гемодиализом в течение 2 лет отметила уменьшение роста на 10 см (со 155 до 145 см). Пациентка получала альфакальцидол в дозе 0,5 мкг в сутки в течение 1 года, однако эта терапия была прекращена из-за образования кальцификатов мягких тканей. В возрасте 31 года успешно выполнена аллотрансплантация трупной почки. На момент обследования ПТГ = 142,3 пг/мл, данные денситометрии представлены в таблице 25. На рисунке 12 грудной отдел позвоночника, и клиновидная деформации Th 6. На рисунке 13 деформация дистальных фаланг пальцев кистей.
Для оценки влияния основного заболевания, приведшего к ХПН, все пациенты были разделены на 8 подгрупп по основным диагнозам: 1. Гломерулонефрит - в эту группу отнесли больных с первичными и вторичными гломерулонефритами, включая случаи, не подтвержденные гистопатологически, которые манифестировали типичными для гломерулонефритов симптомами и синдромами (мочевые изменения с протеинурией и гематурией, нефротическим и остронефритическим синдромами). 2. Гипертоническая болезнь с поражением почек — в эту группу относили пациентов, у которых терминальной стадии поражения почек предшествовала только артериальная гипертония. 3. Аномалии развития почек - в эту группу относили больных с врожденной патологией почек (гипоплазия, дисплазия почек). 4. Сахарный диабет 2 типа 5. Сахарный диабет 1 типа 6. Поликистоз 7. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, не связанный с доказанной врожденной патологией почек и МКБ. 8. Мочекаменная болезнь (МКБ), включая гидронефроз и хронический тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленные МКБ. Принимая в расчет неоднородность выделенных подгрупп, и отклонение от нормального распределения показателей МІЖ в некоторых из них, для оценки дисперсии был использован непараметрический метод рангового дисперсионного анализа Крускала-Уоллиса и медианный тест. Сравнение показателей МІЖ проводилось по критерию Z, для того, чтобы устранить влияние возраста и пола пациентов (Рисунки 14; 15; 16). Выполненный анализ показал, что в группах больных с ХПН до начала ПЗТ и получающих терапию ГД, наиболее низкие показатели МПК в изученных отделах скелета были отмечены у пациентов с аномалиями развития почек и сахарным диабетом I типа. При проведении парного анализа (Манна-Уитни) показателей МПК у больных с другими заболеваниями почек достоверного различия получено не было (р 0,05). Наиболее вероятной причиной выявления самых низких показателей МПК, в подгруппах больных с врожденными аномалиями почек и сахарным диабетом I типа, был возраст, который у большинства пациентов к моменту дебюта заболевания почек и начала ПЗТ, не достигал возраста «пика» костной массы (обычно 20-25 лет). Этот вывод подтвердил дисперсионный анализ, результаты которого представлены на рисунке 17. В группе пациентов с АТП самые высокие показатели МІЖ выявлены у больных с сахарным диабетом II типа (Рисунок 17). Однако эта подгруппа была представлена только тремя пациентами. Статистически достоверных различий МІЖ, оцененных по критерию Z. в группе пациентов с АТП, разделенной по причинам ХБП, получено не было (р 0,05). Однако в этой группе не было представлено больных с диабетом I типа и пациентов с мочекаменной болезнью (Рисунок 16).
ПЗТ, будь то ГД или АТП, подвергает пациента воздействию большого количества факторов, влияние которых иногда очень сложно учитывать. Выполненный корреляционный анализ, продемонстрировал отрицательное влияние продолжительности ПЗТ почти на все показатели, характеризующие МПК трех изученных отделов скелета, больных с ХПН, получающих лечение ГД, так и пациентов с АТП. Однако наиболее отчетливо это влияние отразилось на МПК костей предплечья. У больных с ХПН, получающих лечение ГД, в меньшей степени влияние продолжительности ПЗТ отразилось на позвонках L1-L4 и бедренной кости, а у пациентов с АТП на МПК бедренной кости (Рисунки 18; 19). У пациентов с АТП дополнительно было проанализировано влияние на показатели МПК, оцененных по критерию Z, продолжительности функции АТП и продолжительности ПЗТ до трансплантации почки (Таблица 26).
Динамика показателей минеральной плотности костей у пациентов не получавших, получавших лечение альфакальцидолом и перенесших резекцию околощитовидных желез
С 55 лет пациент получал лечение программным гемодиализом. Лечение альфакальцидолом не получал ни разу на протяжении всего наблюдения. На пятом году лечения гемодиализом у пациента случился разрыв связок надколенника. Денситометрия впервые выполнена через 5 лет от начала ПЗТ. В трех исследованных отделах скелета выявлен выраженный дефицит МІЖ, констатирован диффузный остеопороз на фоне гиперпаратиреоидной болезни костей. От назначенной терапии альфакальцидолом и рекомендованной резекции ОЩЖ пациент отказывался на протяжении всего наблюдения. Денситометрия повторно ежегодно выполнялась в центре остеопороза КБ № 122 на протяжении 4 лет. Результаты измерения МПК в трех отделах скелета показаны на рисунке 53. Через год от начала наблюдения у пациента произошел перелом шейки правой бедренной кости (Рисунок 55 А), через два года компрессионный перелом двух позвонков грудного отдела позвоночника (Рисунок 55 Б).
В последний год наблюдения, двигательные возможности пациента были резко ограничены. Именно в этот период отмечается наиболее выраженная потеря МПК, особенно в бедренной кости (более 50%). Смерть пациента Б. наступила на фоне прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности.
В группе больных с ХПН на ГД, получавших регулярное лечение альфакальцидолом, средние значения изменения МПК указывали на преимущественную прибавку костной массы под влиянием препарата во всех изученных отделах скелета (Таблица 67). Статистически достоверной разницы между этими показателями у мужчин и женщин в этой подгруппе также отмечено не было (р 0,05).
Сравнительный анализ показателей изменения МПК с применением критерия Манна-Уитни, в описываемых подгруппах больных, получавших и не получавших лечение альфакальцидолом, подтвердил выявленную разницу для всех трех изучаемых отделов скелета (р 0,001). Учитывая то, что в группе больных с ХПН на ГД, получавших лечение альфакальцидолом, был отмечен значительный разброс значений изменения МПК от потери до прибавки костной массы вне зависимости от лечения альфакальцидолом, был выполнен ранговый корреляционный анализ влияния кумулятивной дозы альфакальцидола на изменение МПК. Коэффициент корреляции во всех отделах выявил достоверную положительную ассоциацию кумулятивной дозой альфакальцидола с прибавкой костной массы. Изменения МПК в костях предплечья в наименьшей степени коррелировали с дозой альфакальцидола (Таблица 68). В изученной популяции 42 пациента (11 мужчин и 14 женщин), перенесших резекцию ОЩЖ выполняли денситометрию как до, так и после хирургической операции.
Показаниями для выполнения резекции ОЩЖ служили высокие значения иПТГ сыворотки крови больных, не снижающиеся на фоне терапии альфакальцидолом, обычно в сочетании высокой активностью ЩФ, гиперфосфатемией, а также прогрессирующая потеря МПК, по данным повторной денситометрии. До выполнения резекции ОЩЖ уровень иПТГ у данной группы пациентов в среднем составлял 1695,02+38,5 пг/мл, после резекции средний уровень иПТГ был снижен до
112,14+101,6 пг/мл. Денситометрия выполнялась как до операции, так и через год после резекции. Все пациенты в послеоперационный период получали альфакальцидол в дозе от 0,25 до 1,0 мкг/сутки. У большинства исследованных пациентов после резекции ОЩЖ отмечена значительная прибавка костной массы во всех изучаемых отделах скелета (Таблица 69).
В качестве примера изменения МПК после резекции ОЩЖ и на фоне длительного лечения альфакальцидолом представлен случай пациентки Т., у которой в возрасте 24 лет был выявлен хронической гломерулонефрит, подтвержденный биопсией почки. В возрасте 32 лет выявлено снижение клубочковой фильтрации. С 34 лет пациентка получает ПЗТ гемодиализом. В центре остеопороза КБ № 122 наблюдается с 1999 года когда, после падения дома, был выявлен компрессионный перелом позвонков Th7h8 (Рисунок 56).
![Распространенность сердечной недостаточности в Нижегородской обл. и эффективность ее терапии (2000 г.) [Электронный ресурс]](/i/i/4407/194266.png "Распространенность сердечной недостаточности в Нижегородской обл. и эффективность ее терапии (2000 г.) [Электронный ресурс] Щербинина Елена Васильевна")
