Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение остеопороза в течение последних лет привлекает пристальное внимание, так как по данным Всемирной организации здравоохранения это заболевание среди неинфекционных занимает 4 место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкопатологии и сахарного диабета Для остеопороза наиболее характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов (Consensus Development Conference on Osteoporosis, 2000) Именно переломы позвонков и периферического скелета обусловливают социальную значимость остеопороза, вызывая подъем заболеваемости, инвалидности, смертности людей пожилого возраста, влекут большие материальные затраты в области здравоохранения (Л И Беневоленская, Е Е Михайлов, 2000, О Б Ершова, О В , Е Г Зоткин, 2001, Е Л Насонов, 2001, О М Лесняк, 2003, Л И Дворецкий, 2005, Fogelman I, Rayn Р , 1991, Cooper С , Melton I J III, 1992)
К одной из наиболее частых причин вторичного остеопороза (ОП) относится стероидный ОП Поскольку при ревматоидном артрите глюко-кортикоиды (ГК), как правило, назначаются системно, нередко в сочетании с другими лекарственными средствами, влияющими на ремоделиро-вание костной ткани, исследование результатов комбинированной фармакотерапии имеет важное практическое значение Не менее значима проблема остеопороза и в аспекте влияния базисных (БП) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по способности оказывать как позитивное, так и негативное воздействие на критические механизмы патогенеза костной резорбции и коррекция этих нежелательных побочных эффектов (ЕЛ Насонов, МБ Насонова, 2001, Dequeqer J, Maenaut К, 1995, Kirwan J R, 1995, Papapoulos S E , 1996, Orcel P , 1997, Toba Y , 2000, Rmge J D , 2002, Borchers A T , Gershwin M E , 2004)
Поскольку ревматоидный артрит (PA) развивается преимущественно в возрастной категории старше 40 лет, для него характерны негативные влияния гормональных регулирующих систем на прогрессирование костной резорбции Так, большинство женщин, наблюдающихся у ревматологов по поводу РА, находятся в климактерическом периоде, что показано многоцентровыми эпидемиологическими исследованиями в России, при проведении которых остеопороз был выявлен у 30,5-33,1% женщин старше 50 лет (Е И Марова, Л Я Рожинская, 2001, С Б Маличенко, 2003, Л И Беневоленская, 2005, Rackoff PJ Rosen С J, 1998, Chesnut СН III, Silverman S , 2000)
Актуальной задачей является оценка ведущих этиологических факторов риска - гиподинамии, обусловленой суставным синдромом, недостаточной инсоляции, особенностей питания, в том числе адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах (В С Оганов, 1998, Д А Гукасян, 2000, Л К Дзеранова, 2000, А Л Хохлов, 2005, Г Я Шварц, 1996, 2002, 2005, Lindsay R, 1993, Burckhardt Р , 1998, Myrayama А , 1998, Stampfer MJ, 2004)
В течение последних лет интенсивно изучается влияние на костную
резорбцию микроэлементов, физиологическая потребность организма в которых обеспечивается ничтожно малыми количествами Однако, при изменении микроэлементного гомеостаза, обусловленного как недостаточным, так и избыточным поступлением микроэлементов, создаются предпосылки для прогрессивной костной деструкции Поэтому для рациональной терапии остеопороза необходимо учитывать дисмикроэлементозы с определением показаний для назначения комплексных препаратов, содержащих микроэлементы для коррекции прогрессирования костной резорбции (АП Авцын, А А Жаворонков, 1991, А В Кудрин, 2000, А В Скальный, 2001, В А Тутельян, 2001, Chevalley Т, 1995, Meunier PJ, Reginster J Y , 1998, Ringe J D, 1999, Mane P J, 2003, Reginster J Y , 2003)
He во всех ранее проводимых исследованиях имеется мониториро-вание клинической эффективности и определение прогноза при использовании антиостеопоротических препаратов у больных РА Поэтому актуальной задачей является разработка и внедрение комплексного подхода в диагностике с учетом тяжести воспаления и остеопоротического процесса с оценкой дисбаланса костного ремоделирования, контроля кальция, витамина Д и микроэлементов, поступающих с пищевыми продуктами, адекватной терапии, включающей комплексные препараты, содержащие микроэлементы, препарат группы флавоноидов - остеохин, фторсодержащий оссин, миакальцик из группы кальцитонинов Не менее актуальным является коррекция факторов риска нефармакологическими методами с разработкой адекватной диеты, сбалансированной по рациональному приему кальция, витамина Д и микроэлементов
Изучение динамики прогрессирования остеопороза, достигаемое мониторированием основных клинических симптомов, лабораторных показателей, главным образом маркеров костной резорбции, данных денси-тометрии и рентгеноморфометрии позволит адекватно подбирать и корригировать индивидуальную фармакотерапию, оценивать нежелательные побочные эффекты, предупреждать переломы костей, улучшать качество жизни и оптимизировать прогноз
Цель диссертационной работы - повышение эффективности фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом путем осуществления индивидуального подхода к выбору комплекса лекарственных средств для каждого конкретного пациента с изучением влияния на критические звенья патогенеза, активность воспалительного процесса, скорость прогрессирования костной резорбции, клиническую эффективность и прогноз
Задачи исследования:
Комплексно оценить динамику ведущих факторов риска, состояние маркеров костной резорбции, количественных параметров рентгено-морфометриии и денситометрии у больных остеопорозом при ревматоидном артрите
Провести анализ клинической эффективности, оценку и частоту развития нежелательных побочных эффектов и разработать пути их коррекции, а также критерии прогноза при комплексной фармакотерапии ос-
теопороза у больных ревматоидным артритом при назначении лекарственных препаратов, включающих микроэлементы остеопан, остеокеа, остеомаг и капли Береш Плюс
Изучить результаты мониторирования показателей клинической эффективности и прогноза комплексной терапии фторсодержащим анти-остеопоротическим препаратом оссином у больных ревматоидным артритом с оценкой нежелательных побочных эффектов и разработкой путей их коррекции
Оценить клиническую эффективность и критерии прогноза комплексной фармакотерапии остеопороза базисным препаратом группы фла-воноидов - остеохином у больных ревматоидным артритом
Провести оценку эффективности фармакотерапии миакальциком - кальцитонином лосося с изучением нежелательных побочных явлений и определением прогноза при его назначении
Оценить информативность критериев эффективности и прогноза комплексной фармакотерапии и уровень качества жизни больных остео-порозом при ревматоидном артрите
Разработать и внедрить способ определения интегрального индекса тяжести остеопороза у больных ревматоидным артритом по количественным параметрам факторов риска, активности, содержанию ионизированного кальция в сыворотке крови, клинической симптоматике, данных денситометрии
Научная новизна исследования
Разработан комплексный подход к оценке клинической эффективности комбинированной фармакотерапии, включающей антиостеопо-ротические лекарственные препараты
Изучен характер индивидуальной реакции на комбинированную фармакотерапию остеопороза при ревматоидном артрите с оценкой нежелательных побочных эффектов и разработаны пути их коррекции, а также информативные критерии прогноза
Разработаны и апробированы способы определения интегрального индекса тяжести остеопороза и способ исследования сыворотки крови для фармакологической коррекции при остеопорозе
Предложены и внедрены способы лечения остеопороза, включающие терапию остеохином, каплями Береш плюс и миакальциком с индивидуально подобранными дозами
Практическая значимость работы
8 результате, исследования разработаны рекомендации по индиви
дуальному режиму дозирования, контролю клинической эффективности
комбинированного применения лекарственных средств для лечения ос
теопороза у больных РА
Доказана необходимость определения индивидуальных факторов риска, маркеров костного ремоделирования, клинической симптоматики, параметров денситометрии и ренттеноморфометрии с расчетом предложенного индекса тяжести остеопороза и определения прогноза
Индивидуальное назначение антиостеопоротических препаратов
должно проводиться с учетом тяжести воспалительного процесса и нарушения костного ремоделирования
Проведенное наблюдение дает основание рекомендовать включение в комплексную терапию больных остеопорозом помимо солей кальция и активных метаболитов витамина ДЗ, комплексных лекарственных препаратов, содержащих микроэлементы, а также базисных антиостеопоротиче-ских лекарственных средств остеохина и миакальцика для оптимизации качества жизни и улучшения прогноза заболевания Среди нефармакологических методов коррекции остеопороза важно использование образовательных программ, расширение двигательной активности пациентов и разработка диет, устраняющих недостаточность кальция и витамина Д Внедрение в практику и апробация работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ревматологических отделений 18 городской больницы и Клинической больницы №20, консультативно-поликлинического и терапевтического отделения Клинической больницы восстановительного лечения, артроло-гического кабинета Клинической больницы №2, городского кабинета ревматологических заболеваний и остеопороза, а также в поликлиниках №2, №3, №12, №16, №19, №20
Апробация работы состоялась 28 03 7007г при проведении научно-практического семинара на заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии с курсом врачебного контроля, ЛФК и клинической фармакологии ИПМО, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии, терапии №1 с кардиологией ИПМО, экспериментальной и клинической фармакологии фармацевтического факультета Воронежского государственного университета
Основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на I и III Российских симпозиумах по остеопорозу (Москва, 1995г), (Санкт-Петербург, в 2000г), Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003г ) и II Российском конгрессе по остеопорозу, (Ярославль, 2005г ), II, III и IV Всероссийских съездах ревматологов (Тула, 1997г, Рязань, 2001 г, Казань, 2005г), Конгрессе ревматологов (Саратов, 2003г), VII-XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000-2006г г), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Ассоциации ревматологов России, (Москва, 1998г), ежегодных ревматологических конференциях Ассоциации ревматологов России, (Москва, 1999-2006гг) докладывались на межобластных научно-практических конференциях по проблемам медицинской реабилитации инвалидов (Воронеж, 2001-2004гг), Областных научно-практических конференциях по проблемам болей (Воронеж, 2004-2006г г, Липецк, 2004-2006г г, Тамбов, 2005г)
По теме диссертации опубликовано 55 работ, из них 42 в центральной печати, в том числе 14 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ Кроме того, получены четыре патента на изобретения №2147885 «Способ лечения остеопороза» (опубл 09 02 1999), №2238038 «Способ определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопо-
роза при ревматоидном артрите » (опубл20 10 2004), №2246303 Способ фармакологической коррекции дефицита кальция у больных остеопорозом» (опубл 17 02 2005), №2271007 «Способ исследования сыворотки крови для фармакологической коррекции при остеопорозе» (опубл 27 02 2006) и подана заявка на изобретение №2003104846/14 (004914) «Способ лечения дефицита кальция у больных остеопорозом» Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 37таблицами и 29 рисунками Указатель литературы содержит 382 работы, из них 232 отечественных и 150 зарубежных авторов
Положения, выносимые на защиту
выяснение патогенетических особенностей прогрессирования ос-теопороза у больных ревматоидным артритом с анализом модифицируемых и немодифицируемых факторов риска,
особенности индивидуального выбора базисных антиостеопоро-тических препаратов для каждого конкретного пациента на основании данных комплексного обследования,
целесообразность расчета интегрального индекса тяжести остео-пороза с оценкой индивидуальных факторов риска, маркеров костного ремоделирования, клинической симптоматики, параметров денситометрии и рентгенморфометрии,
повышение эффективности фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом комплексными лекарственными препаратами кальция, витамина ДЗ и микроэлементами,
рекомендации по индивидуальному выбору базисных антиостео-поротических препаратов фармакологических групп флавоноидов, фтор-содержащих или кальцитонинов с учетом показаний и противопоказаний,
оптимизация качества жизни больных остсеопорозом при рациональном сочетании фармакологических и нефармакологических методов лечения,
критерии и информативность прогноза комбинированной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом
