Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: ПРОБЛЕМА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ: ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АНЕМИИ 10
1.1 Ишемическая болезнь сердца: актуальные вопросы диагностики и прогнозирования исходов острых коронарных синдромов 10
1.2 Анемический синдром: актуальные вопросы эпидемиологии, этиологии, клиники, диагностики при ишемической болезни сердца 15
1.2.1 - Критерии анемического синдрома и степени тяжести анемии 15
1.2.2 - Эпидемиология анемического синдрома при ИБС 17
1.2.3 - Этиология анемии у больных ИБС 20
1.2.4 - Влияние анемического синдрома на прогноз у лиц зрелого возраста 23
1.3. Взаимосвязь анемического синдрома с патологией сердечно-сосудистой системы 24
1.3.1 - Изменение основных параметров функционирования сердечно-
сосудистой системы при анемии 24
1.3.2 - Особенности течения хронической сердечной недостаточности на
фоне анемического синдрома 27
1.3.3 - Особенности течения острого инфаркта миокарда на фоне синдрома
анемии 27
1.3.4 - Влияние вмешательств по поводу анемии на прогноз различных форм
ИБС 30
1.4 Риск кровотечений и анемический синдром 31
ГЛАВА 2. КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 34
ГЛАВА 3. ПРОГНОЗ ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА 48
3.1 Основные клинические характеристики пациентов инфарктом миокарда на фоне анемического синдрома 48
3.2 Особенности клинического течения инфаркта миокарда у пациентов с анемией 54
3.3 Некоторые аспекты формирования сердечной недостаточности при сочетании инфаркта миокарда с анемическим синдромом 64
3.4 Геморрагические осложнения тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне анемического синдрома 68
ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, БЛИЖАЙШЕГО И ОТДАЛЕННОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НА ФОНЕ АНЕМИИ 72
4.1 Основные клинические характеристики пациентов нестабильной стенокардией на фоне анемии 72
4.2 Ближайший прогноз у лиц с нестабильной стенокардией на фоне анемического синдрома по клиническим данным и результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ 81
4.3 Отдаленный прогноз у лиц нестабильной стенокардией на фоне анемического синдрома 89
4.4 Хроническая сердечная недостаточность у пациентов с нестабильной стенокардией и анемией 96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100
ВЫВОДЫ 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112
- Ишемическая болезнь сердца: актуальные вопросы диагностики и прогнозирования исходов острых коронарных синдромов
- КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
- Основные клинические характеристики пациентов инфарктом миокарда на фоне анемического синдрома
- Основные клинические характеристики пациентов нестабильной стенокардией на фоне анемии
Введение к работе
Сочетание сердечно-сосудистой патологии с поражениями других систем у одного больного, как правило, вызывает существенные сложности, а проблема коморбидности остается одной из самых важных в современной медицине, затрагивая интересы теоретических и клинических дисциплин. Последнее целиком может быть отнесено к сочетанию ишемической болезни сердца и анемического синдрома [73].
Анемия - достаточно частое явление среди коронарных больных, причем в России ее встречаемость, очевидно, выше, чем в странах Запада [132; 185]. Так, у больных ишемической болезнью сердца и ХСН анемический синдром отмечается в 17-75 % случаев [208; 209; 213], а при остром инфаркте миокарда отмечается у 10-18 % пациентов [67]. Клиницистам хорошо известно негативное влияние снижения уровня гемоглобина на тяжесть проявлений стенокардии, а в многочисленных работах показано, как изменяется гемостаз, метаболизм миокарда и гемодинамика при анемии [10; 49; 62; 70; 102; 112; 118; 124; 189].
Неблагоприятное значение анемического синдрома при остром инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности достоверно установлено [3; 10; 132; 185; 208; 209; 213].
Однако, исследования, посвященные сочетанной патологии - ИБС и анемии -немногочисленны, а их результаты отличаются неоднозначностью и требуют дальнейшего уточнения. Кроме того, отсутствуют работы об особенностях течения острого инфаркта миокарда при проведении тромболитической терапии на фоне анемического синдрома. Практически нет сведений о влиянии данного состояния на ближайший и отдаленный прогноз при нестабильной стенокардии. В этой связи представляется актуальным проспективное исследование особенностей течения острых форм ИБС при анемии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение прогностического и клинического значения анемического синдрома при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии и разработка рекомендаций по ведению пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца на фоне анемии легкой степени.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические характеристики, показатели сократимости и ишемии миокарда, уровень гемоглобина и эритроцитов в крови и ближайший прогноз у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, а также частоту анемического синдрома у пациентов с этими формами ИБС.
Определить значимость анемии легкой степени в ближайшем прогнозе инфаркта миокарда: развитии летального исхода, рецидива инфаркта, признаков острой сердечной недостаточности.
3. Установить зависимость риска развития геморрагических осложнений антитромботической терапии при остром инфаркте миокарда от наличия анемии.
Изучить зависимость снижения насосной функции сердца и формирования хронической сердечной недостаточности от уровня гемоглобина у больных инфарктом миокарда.
На основании многомерного анализа оценить возможную патогенетическую значимость и роль анемического синдрома в развитии рекуррентной ишемии у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Исследовать особенности течения госпитального периода нестабильной стенокардии у больных с признаками анемии, а также зависимость характеристик ишемии миокарда и сердечной недостаточности от уровня гемоглобина у этих пациентов
Изучить особенности отдаленного (6-месячного) прогноза у пациентов с нестабильной стенокардией в зависимости от наличия анемического синдрома.
8. Разработать рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией на фоне анемии с учетом особенностей основных клинических проявлений, а также развития возможных осложнений лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые выявлена значительная частота анемического синдрома среди пациентов с инфарктом миокарда, подвергшихся тромболизису, и нестабильной стенокардией.
Определена прогностическая значимость анемии легкой степени в развитии позднего летального исхода, рецидива инфаркта, сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда после тромболитической терапии.
Определена патогенетическая роль анемического синдрома в возникновении тяжелых проявлений рецидивирующей ишемии в остром периоде инфаркта миокарда на основании использования «анализа соответствий».
Выявлена зависимость риска развития геморрагических осложнений антитромботичсекой терапии при остром инфаркте миокарда от сниженного уровня гемоглобина и эритроцитов.
Продемонстрирована ассоциация сниженного уровня гемоглобина и эритроцитов с более тяжелым течением госпитального периода нестабильной стенокардии по клиническим и инструментальным критериям ишемии миокарда.
Проведена оценка отдаленного прогноза при нестабильной стенокардии в зависимости от наличия анемического синдрома.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
При нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда, требующем проведения тромболитической терапии, необходимо учитывать наличие анемического синдрома, как важного прогностического признака.
Для пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с анемией характерны более тяжелое течение госпитального периода инфаркта миокарда.
Выявление анемического синдрома имеет существенное значение для прогнозирования геморрагических осложнений антитромботической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда.
У больных с нестабильной стенокардией даже небольшое снижение уровня гемоглобина ассоциируется со значительно более тяжелыми проявлениями ишемии миокарда в госпитальный период.
При сочетании нестабильной стенокардии и анемии и повышается риск неблагоприятных исходов в отдаленном периоде заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ
Материалы, полученные в исследовании больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией на фоне анемического синдрома, используются в лекционных курсах на кафедре факультетской терапии СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы кардиологического и терапевтического отделений Клинической больницы № 3 г Саратова, городской станции скорой медицинской помощи г Саратова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Саратовского Государственного Медицинского Университета в 2001 и 2002 годах, докладывались на заседаниях региональных научных обществ терапевтов и кардиологов в 2003 и 2004 годах, а также на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований - к стандартам лечения» (2003 г., г. Москва).
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе - статья «Осложнения острого инфаркта миокарда и антитромботической терапии у больных с анемией» в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» № 5 за 2003 год.
9 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 134 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 14 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения по исследованию, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 225 источников, из них 106 иностранных источников.
10 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПРОБЛЕМА СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ: ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АНЕМИИ
1.1 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в начале XXI века остается наиболее острой медицинской проблемой в большинстве стран мира, в том числе в России, в связи с высокой заболеваемостью, смертностью» стойкой и временной нетрудоспособностью среди наиболее трудоспособной части населения [80, 81, 86, 198].
Когда заболевания сердечно-сосудистой системы протекают на фоне поражения других систем у одного больного, то это вызывает дополнительные сложности, связанные с диагностикой и лечением данного контингента больных [52, 53, 92]. В большинстве случаев, современного «терапевтического» больного следует считать полиморбидным. Изучение взаимного влияния различных заболеваний представляет для врачей интерес не только в теоретическом, но и в практическом плане. По данным А.А. Крылова (2000) [42], в среднем на одного больного в возрасте от 15 до 29 лет приходится 1,8 сочетаний, в возрасте старше 60 лет - 2,4. Сосуществование и взаимное влияние заболеваний усложняет формирование диагноза. Важной стороной проблемы сочетанных болезней является наиболее рациональная терапия. При выборе нужных медикаментов необходимо учитывать их возможное отрицательное и положительное влияние на сочетанные патологические процессы. Таким образом, проблема полиморбидности остается одной из важных в современной медицине, затрагивая интересы теоретических и клинических дисциплин.
Последнее целиком может быть отнесено также к проблеме сочетания ИБС и анемии [24, 73].
Известно, что анемический синдром (АС) изменяет психический статус пациента, снижает умственную и физическую работоспособность, нарушает иммунитет, а иногда представляет угрозу для жизни. Всё это свидетельствует о высокой социальной значимости случаев сочетанного течения ИБС и АС, о необходимости совершенствования подходов к своевременному выявлению случаев их совместного течения, лечению и к дальнейшей разработке как профилактических, так и реабилитационных мероприятий.
ИБС - заболевание, которое характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило, более тяжелой, порой с трудно предсказуемым прогнозом, внезапной смертью, которая в ряде случаев является первым и единственным проявлением болезни [75].
Прогностически наиболее неблагоприятными являются острые коронарные синдромы, к которым обычно относят нестабильную стенокардию и острый трансмуральный и нетрансмуральный инфаркт миокарда (ИМ).
Летальность при остром инфаркте миокарда в Америке в 1995 году составляла около 17 % за первые 30 суток, и около 29,6 % за первый год [167, 181]. В эру тромболизиса, по другим данным, среди пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии, смертность в возрасте 40 лет и старше составляет И % за период 47±35 месяцев [131,149].
Тромболитическая терапия показала свою эффективность у пациентов разных возрастов, в том числе - у лиц старше 75 лет [131, 149, 217], у пациентов с кардиогенным шоком [183]. Поэтому реперфузионная терапия является стандартом лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Тем не менее, даже при современном лечении фибринолитиками, аспирином и антитромбинами (внутривенном введении нефракционированного гепарина) частота реинфарцирования или смертельного исхода в течение 1 месяца наблюдения составляет не менее 10% [120,121,123,128,134,145,149,151,160,161,167,177,183, 191, 210, 217]. Частота появления рекуррентной ишемии у лиц с инфарктом миокарда достигает 39 %, а появления застойной ХСН — 34 % [181], Ограничения тромболитической терапии и ее комбинации с нефракционированным гепарином в качестве антитромботического препарата является увеличение вероятности внутричерепных кровоизлияний с 0,5% до 0,9% [120,121,123,128,134,145,149,151, 160, 161, 167, 177, 183, 191, 210, 217]. Выраженность кровотечения как осложнения антитромботической (тромболитическая терапия плюс гепарин) и
12 антитромбоцитарнои терапии определяется по классификации TIMI и подразделяется на следующие категории:
Отсутствие - у больного отсутствуют какие-либо проявления кровоточивости
Минимальная - любые варианты незначительно выраженной кровоточивости (включая данные визуализирующих методов обследования), которые сопровождаются снижением гемоглобина менее чем на 3 г/л или (если данных о гемоглобине нет) снижением гематокрита менее чем на 9%.
Небольшие кровотечения - любые варианты незначительно выраженной кровоточивости (включая данные визуализирующих методов обследования), которые сопровождаются снижением гемоглобина на 3-5 г/л, включительно или (если сведений о гемоглобине нет) снижение гематокрита на 9-15%, включительно.
Массивные кровотечения -
1.) кровотечение является внутрикраниальным, или
2.) кровотечение сопровождается падением уровня гемоглобина более чем на 5 г/л или (если сведений о гемоглобине нет) снижением гематокрита более чем на 15%.
Применение тромболитической терапии (ТЛТ) приводит к небольшому, но достоверному увеличению числа геморрагических инсультов (в среднем на 3,9 на каждую 1000 леченых), из них 1,9 случаев на каждую 1000 смертельны [121]. К факторам риска этого наиболее тяжелого осложнения ТЛТ относят пожилой возраст (старше 65 и особенно 75 лет), малый вес (менее 65-70 кг), женский пол, цереброваскулярное заболевание или артериальную гипертензию в анамнезе, систолическую (более 175 мм.рт.ст.) или диастолическую (более 110 мм.рт.ст.) при госпитализации [121].
Есть данные о том, что риск кровотечений наиболее низок при использовании стрептокиназы без гепарина или другого антикоагулянта, и этот режим терапии может быть предпочтителен у больных старше 85 лет [162, 217].
В остром периоде инфаркта миокарда основными причинами смерти являются разрыв миокарда и кардиогенный шок.
Разрыв миокарда с гемотомпонадой у пациентов, получивших тромболитическую терапию, развивается, по разным данным, у 12,1 - 24 % пациентов с ИМ [109]. При вскрытиях пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда (ОИМ), разрыв сердца или межжелудочковой перегородки отмечается в 31 %
13 случаев, чистый разрыв - в 2\3 случаев [17]. Основным факторами риска разрыва миокарда является проведение тромболитической терапии, что увеличивает частоту разрывов в среднем в 2 раза. Так, по некоторым данным [109], частота разрывов у пациентов без тромболизиса составляет в среднем 6,1 %, а у пациентов, которым проводилась тромболитическая терапия, - 12,1 %. Основная масса разрывов у пациентов, которым проводился тромболизис, происходит в первые сутки. Считается, что их удельная доля возрастает за счет кровоизлияния в зону некроза. Выявление факторов, способствующих развитию кровоизлияний, способствовало бы их уменьшению. Возможно, одним из этих факторов является анемия, т.к. патофизиологически обоснована тенденция к повышенной кровоточивости при анемии из-за формирующихся при анемическом синдроме изменений стенок сосудов, нарушения функций тромбоцитов и изменения плазменного звена гемостаза [76, 78, 79,87,106,112,133,156].
Кардиогенный шок - самое грозное осложнение ИМ и успехи в его лечении пока минимальны. Кардиогенный шок наблюдается у 7,5 % пациентов с ИМ [67, 102, 109], По данным некоторых авторов, летальность у больных с ИМ, осложненным кардиогенным шоком, в период составляет 78% [102]. Позднее возникновение кардиогенного шока (в сроки через 3 суток после развития коронарной катастрофы) объясняют рецидивирующим течением инфаркта миокарда [109]. Как првило, к рецидивирующему инфаркту миокарда относят повторные некрозы, возникающие в течение первых 8-12 недель после перенесенного ИМ [102, 111]. Сыркин [102] под рецидирирующим инфарктом миокарда понимает вариант болезни, при котором новые участки некроза миокарда возникают в сроки от 72 часов после развития ИМ и до окончания основных процессов рубцевания, т.е. приблизительно в течение 8 недель после возникновения ИМ, что признается и другими авторами [64,107, 109]. Частота рецидивирующего течения ИМ колеблется, по данным разных авторов, от 4 % до 31 % [118], и даже 39 % [170,181].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является наиболее частым осложнением ИБС, с которым связано существенное снижение качества и продолжительности жизни пациентов. Частота развития застойной ХСН после инфаркта миокарда достигает 34 % случаев [181]. По данным больших эпидемиологических исследований, годичная смертность больных с ХСН, несмотря
14 на внедрение новых методов лечения, остается высокой. При I функциональном классе она составляет 10%, при II - около 20%, при III - около 40% и при IV функциональном классе достигает 66% [5,208].
Примерно у 75 % больных развитию инфаркта миокарда предшествует появление или нарастание частоты и интенсивности приступов стенокардии [15]. Данное состояние классифицируется как "нестабильная стенокардия" (НС) -транзиторныи синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС, промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.
По данным разных авторов, прогноз при нестабильной стенокардии различен и зависит от класса нестабильной стенокардии по Е. Браунвальд, своевременности лечения и его вида (инвазивные, неинвазивные процедуры) [65,134, 135].
Прогнозирование риска развития неблагоприятных исходов ИБС у больных с НС - важная проблема современной кардиологии, широко освещенная в литературе [77, 65, 110, 134, 151, 157, 191]. Основными факторами высокого риска развития нефатального ИМ и смерти в стационарный период [121] у пациентов с НС являются: продолжительность приступа стенокардии более 20 мин, наличие признаков сердечной астмы, гипотензия, проявление III тона при аускультации, смещение ST более чем на 0,05 мВ, возраст более 75 лет [134]. Анемия, хоть и учитывается в современной классификации нестабильной стенокардии по Е. Браунвальду как экстракардиальный фактор, усиливающий ишемию [133], но не учитывается в прогнозировании течения нестабильной стенокардии большинством авторов, занимающихся этой проблемой [110,134,157,191].
Основные исходы, которые принято рассматривать при оценке прогноза у пациентов с нестабильной стенокардией, это - кардиальная смерть, развитие инфаркта миокарда, появление необходимости в проведении инвазивных процедур на коронарных сосудах, или стабилизация состояния пациента. При этом, как правило, рассматриваются такие отрезки времени, как исход госпитального периода, трех-, шести- и двенадцатимесячный прогноз, а также пятилетний прогноз больных, наблюдавшихся с нестабильной стенокардией [51].
В период стационарного лечения, по данным зарубежных исследователей, инфаркт миокарда развивается у 1-1,5 % пациентов с нестабильной стенокардией,
15 смертельный исход - у 1,5 % пациентов, у 17,5 % пациентов отмечаются признаки реккурентной ишемии, стабилизация состояния отмечается у большей части пациентов - в 80,5 % случаев [51, 157, 119]. Исследования отечественных авторов показывают менее благоприятный прогноз пациентов с нестабильной стенокардией: до 13 % пациентов входят к концу госпитального периода в группу неблагоприятного прогноза (смерть или инфаркт миокарда) [77, 51]. Инфаркт миокарда в госпитальный период развивается у 16 - 25 % пациентов, из них у 9-10 % пациентов - летальный исход [51].
Годичный прогноз также более благоприятен у пациентов с нестабильной стенокардией за рубежом, чем в нашей стране. Так, по зарубежным данным, в целом в группе среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12% и у 12-14% развивается нефатальный инфаркт миокарда [51]. По данным отечественных авторов, инфаркт миокарда за год развивается у 23 % - 27 % пациентов с нестабильной стенокардией, еще у 12,5 % - рецидив нестабильной стенокардии, у 10 % - 17 % пациентов - смерть по кардиальным причинам [51, 74, 84].
Большая смертность и большая частота инфарктов в нашей стране, чем за рубежом, связана во многом в возможностью своевременного проведения инвазивных вмешательств на коронарных сосудах, а также более высоким уровнем образованности пациентов и большей приверженностью их к лечению.
1.2 - АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
1.2.1 - Критерии анемического синдрома и степени тяжести анемии.
Анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающийся снижением числа эритроцитов в объеме крови [43].
Анемия определяется по критериям ВОЗ как снижение уровня гемоглобина ниже 120 г\л у женщин и 130 г\л у мужчин [173, 221]. Менее распространенный критерий диагностики анемии, который используется в ряде исследований, -снижение уровня гематокрита менее 39 % [153]. Несмотря на это в различных исследованиях используются более низкие цифры для обозначения нижнего уровня нормальных границ гемоглобина (Logan Е.С.М - 120 г\л для мужчин и 110 г\л для женщин, Simon Н.Т. - 110 г\л для обоих полов, Jolobe О.М.Р - 118 г\л для женщин и 124 г\д для мужчин, Willoughby J.MT. - менее 120 г\л мужчины, менее 115 г\л женщины, Joosten Е. - 115 г\л; Frewin - менее 135 г\л для мужчин и 115 г\л для женщин) [175, 171, 214, 220], поэтому большинство этих исследований занижают цифры, касающиеся встречаемости анемии среди обследуемых ими; поэтому установить истинную частоту анемии в обследованной группе, исходя из данных таких исследований, сложно. На разброс критериев для определения анемии в разных исследованиях от уровня гемоглобина ниже 10-11,5 г/дл для женщин и ниже 12,5-13,8 г/дл для мужчин указывают в своем обзоре по анемиям A F Goddard и соавторы [152].
Существует немало сообщений о падении с возрастом содержания гемоглобина и эритроцитов [36]. Отмечено, что возрастом отмечается снижение пролифератнвного потенциала костного мозга, уменьшение костномозгового резерва. Вследствие этого можно ожидать, что при определенной выраженности острого или хронического заболевания компенсаторные возможности костного мозга у пожилых людей будут меньшими, чем у молодых, и пожилые окажутся более подверженными развитию анемии [16, 36]. Однако необходимость существования более низких критериев уровня гемоглобина для диагностики анемии у пожилых, высказываемая рядом авторов [142], аргументированно опровергается большинством исследователей [36, 175,125,215]. Так, при амбулаторном обследовании не было выявлено существенных различий между результатами анализа крови у здоровых студентов-медиков и здоровых семидесятилетних лиц [36]. Следовательно, нет оснований объяснять анемию преклонным возрастом, не попытавшись диагностировать вызвавшее ее заболевание [36]. Более того, у пациентов старше 85 лет показана зависимость смертности от сниженного уровня гемоглобина при использовании традиционных критериев анемии по ВОЗ [173].
17 В соответствии с критериями ВОЗ, нормальный уровень показателей красной крови таков: 120-160 г/л у женщин и 130-180 г/л у мужчин [173, 221]. Степень тяжести анемии также определяется по степени снижения уровня гемоглобина и определяется как легкая при уровне гемоглобина от 90 и до нормальных показателей, средней степени тяжести при уровне гемоглобина от 60 до 90 г/л, и тяжелая при уровне гемоглобина ниже 60 г/л [50].
1.2.2 - Эпидемиология анемического синдрома при ИБС
А) - Эпидемиология анемического синдрома в общей популяции.
Данные многих и зарубежных, и отечественных авторов говорят о чрезвычайно высокой распространенности анемии как среди людей, считающих себя здоровыми, так и у пациентов различных стационаров, особенно среди пожилых людей.
Согласно эпидемиологическому исследованию The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study [127], распространенность анемии, определяемой по критериям ВОЗ, в США среди людей 45-64 лет составляет 4,8 % среди мужчин и 13,0 % среди женщин.
По Timiras ML, среди людей старше 60 лет (60-96), считающих себя здоровыми, анемия отмечается в среднем у 12 % лиц - у 17,7% мужчин и 8,4% женщин, и ее частота встречаемости в популяции не меняется с возрастом [215]. По другим данным, частота анемии с возрастом увеличивается. Так, по результатам исследования Salive ME, проведенного в трех городах США на 3,946 пожилых (71 год и старше), анемия встречается у 8,6 % людей в возрасте 71-74 лет, и ее частота растет с возрастом, достигая 41 % у мужчин и 21 % среди женщин в возрасте более 90 лет. О снижении уровня гемоглобина с возрастом - на 0,063 г\дл у мужчин и 0,035 г\дл в год у женщин после 70 лет, сообщают и другие исследователи [142]. Сходное возрастное снижение среднего содержания гемоглобина было обнаружено и в ходе четырех популяционных исследований в Великобритании. По данным этих исследований, частота анемии среди лиц 65 - 74 лет составляет от 1,9 до 8,8 % у мужчин и 7,5 - 15,0 % у женщин, а в возрасте 75-90 лет - от 12,0 до 31,0 % у мужчин
18 и от 14,7 до 25,0 % у женщин [36]. Чаще всего такие состояния отмечаются у пожилых людей с низкими доходами [36].
Согласно данным исследования, проведенного в 1986 г в Нидерландах, среди людей старше 85 лет в этой стране анемия отмечалась у 17 % женщин и у 28 % мужчин [173]. Проанализировав данные литературы по странам Запада, Дж. Денхэм, И. Чанарин установили, что среди лиц пожилого возраста, не получающих медицинской помощи, анемия встречается у 1,1-5,0 % мужчин и 1,5 - 16,0 % женщин, а, по данным исследований, в которых половые различия не учитывались, частота анемии составляет 4,0 - 4,4 % [36].
Б) - Распространенность анемии среди пациентов больниц
Еще большая распространенность анемии отмечается у пациентов, госпитализированных в стационары по различным поводам. Так, среди пожилых пациентов (старше 65 лет, в период 1992-1993 годы), поступавших в одну из крупных клиник Канады, анемия выявлялась у 36 % пациентов [197]. По данным некоторых исследователей, до 75 % анемий обнаруживаются именно в связи с госпитализацией [168], что накладывает на врачей стационаров большую ответственность за обследование таких пациентов. Частота случаев анемии в год на 1000 больных больше среди мужчин (90,3 человека на 1000), чем среди женщин (69,1 на 1000), и растет с возрастом пациентов [168]. В Бельгии у 24 % поступающих в больницу по разным поводам пожилых пациентов находят анемию (по критерию гемоглобина ниже 115 г\л) [193]. Суммируя данные большого количества исследований, можно сказать, что анемия отмечается у 6,4 - 41 % пожилых госпитализированных пациентов [193]. Все вышеизложенное говорит о чрезвычайно высокой распространенности анемического синдрома во всех возрастных группах во всем мире, что делает эту проблему одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения.
Крупных эпидемиологических исследований, подобных зарубежным, которые исследовали бы распространенность анемии среди разных групп лиц в России, нам не встречалось, хотя, по данным исследований на относительно малых по численности группах лиц, распространенность анемии в целом в популяции у нас выше, чем за рубежом [113], а, значит, и проблема эта стоит острее. Так, в некоторых
19 регионах распространенность анемии среди взрослого населения составляет до 40 % [113]. В неблагоприятных биогеохимических условиях Заволжья этот показатель составляет 30,6-46% [113]. Поэтому особенно актуально изучение проблемы анемического синдрома и сочетания его с другими нозологиями для лиц Поволжья.
В) - Эпидемиология анемического синдрома у лиц с ИБС и ХСН.
Встречаемость анемического синдрома, как уже упоминалось, растет с возрастом, особенно среди пациентов стационаров. Поскольку среди пожилых пациентов преобладают больные различными формами ИБС, то сочетание этих двух патологий, вероятно, встречается достаточно часто. Исследования, касающиеся распространенности анемии среди лиц с ИБС, проводились в основном за рубежом.
Так, Al Falluji N. и соавторы оценили распространенность анемии среди больных инфарктом миокарда по результатам проведенного ретроспективного анализа на 15,584 пациентах дотромболитической эры и 14,757 больных тромболитической эры. А1 Falluji N. и соавторы отмечают, что частота анемии в США среди больных инфарктом миокарда всех возрастов увеличилась с 6,4% в 1986 году до 10,2% в 1996 [185], Wen-Chin Wu и соавт. сообщают об исследовании на очень большом количестве пациентов с инфарктом миокарда (78,974) в возрасте старше 65 лет. Они показали высокую частоту встречаемости анемии среди этих пациентов -при поступлении в стационар 43,4 % имели уровень Ht ниже 39 %, что соответствует верхнему порогу анемии (критерий ВОЗ), 10,4 % - Ht ниже 33 %, а 4,2 % - ниже 30 % [153]. В нашей стране распространенность анемии среди больных ОИМ почти в два раза выше. Так, по данным Кузьмина, обследовавшего пациентов с ОИМ города Самары, анемия встречается у 18,6% больных, причем чаще всего анемия наблюдалась у людей пожилого возраста. В группе больных с ОИМ в возрасте 75 лет и старше она диагностирована в 48,9% случаев [67]. Обращает на себя внимание некоторое увеличение доли пациентов с анемией среди людей с ОИМ за прошедшие 30 лет с 18,1% до 18,6% больных, что делает эту проблему еще более актуальной, причем в основном за счет более молодых пациентов.
Распространенность анемии среди лиц с ХСН исследовалась многими авторами за рубежом. Средняя частота пациентов с анемией среди таких пациентов, по данным разных авторов, составляет от 14,4% [150, 140] до 17% [212,
20 161]. Процент больных с анемией среди пациентов с ХСН растет с увеличением функционального класса сердечной недостаточности, достигая от 8 % в I и II NYHA классе до 19 % - 79,1%, по данным разных авторов, в IV функциональном классе ХСН [5,140, 208,209, 213].
Эпидемиологических данных о частоте встречаемости анемического синдрома среди пациентов с нестабильной стенокардией и о ее влиянии на прогноз в литературе не встречается, что делает актуальным изучение этого вопроса.
1.2.3 - Этиология анемии у больных ИБС
А) в популяции лиц зрелого возраста
Анемия является не самостоятельной нозологической формой, а является чаще следствием хронических воспалительных, онкологических и эндокринных заболеваний, острых и рецидивирующих кровопотерь [114]. Общепризнано, что наиболее частой причиной анемии у женщин детородного возраста является менструальная кровопотеря [11, 2]. Поэтому во всех упоминавшихся выше эпидемиологических исследованиях распространенность анемии среди женщин оценивалась в менопаузе.
По данным различных авторов, структура этиологических причин анемического синдрома несколько отличается, что, видимо, зависит от состава пациентов и условий обследования. Так, среди пациентов стационаров в Бельгии в 34 % случаев диагностируется «анемия хронического заболевания», в 17 % -железодефицитная анемия. По данным отечественных авторов, анемия хронических заболеваний диагностируется в 46 % случаев у лиц с анемией в стационарах, железодефицитная анемия - в 30 %, а в 6 % случаев выявляется дефицит витамина Bi2 как ведущая причина анемии [49]. Таким образом, в структуре анемий у пожилых преобладает поливалентная анемия или анемия хронического заболевания, а на втором месте стоит железодефицитная анемия (ЖДА). По данным эпидемиологического исследования, проведенного на более чем 24 тысячах людей [195], железодефицитные состояния определяются в популяции у 7 % людей старше 50 лет в США, и у 4-7 % людей старше 70 лет в Северной Америке [175], среди них у 2 % отмечается ЖДА.
Дефицит потребления железа с пищей как изолированная причина ЖДА отмечается в 5 % случаев (у тех, кто придерживается западного типа питания). Однако вклад этого фактора в развитие анемии отмечается более чем у половины больных анемией [152,194]. По данным A F Goddard и соавторов, ЖДА страдают 2-5 % взрослых мужчин и женщин в постменопаузе в развитых странах. Поскольку одной из причин ЖДА у этих лиц может быть прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), и развитие на этом фоне оккультных кровотечений, то пациенты с ИБС, регулярно принимающие аспирин, могут быть категорией риска. Так, регулярный прием НПВС был расценен как причина железодефицитной анемии у 40 % больных с анемией (взрослые мужчины и женщины в менопаузе), поступавших в больницу в Австрии, у 50 % большой вклад в развитие анемии отводился диетическим факторам, всего удалось найти причину анемии у 97 % больных, а еще почти у 50 % поступивших без анемии отмечалось истощение запасов железа [194]. Во многих исследованиях, касающихся анемии у пожилых людей, было показано, что этиологической ролью дефицита железа при ЖДА в 44-69 % случаев является кровопотеря [3, 36, 130, 155]. Поскольку по поводу носовых кровотечений, кровохарканья, гематурии и маточных кровотечений больной обращается к врачу задолго до развития анемии, наиболее часто дефицит железа в организме возникает из-за желудочно-кишечных кровотечений [36]. Исходя из изложенного выше, у пожилых пациентов достаточно часто имеет место дефицит железа как причина анемии, что делает необходимым поиск возможного источника кровопотери, в первую очередь - обследование желудочно-кишечного тракта [107].
Однако наиболее частая причина анемии среди пациентов стационаров — это не железодефицитная анемия, а железоперераспределительная анемия, или анемия хронических заболеваний, а также поливалентная анемия, которые относятся к группе нормохромных анемий. Так, согласно данным популяционного исследования, проведенного в Нидерландах, среди людей старших возрастных групп характер анемии в 80 % случаев был нормохромным и нормоцитарным [173]. Так называемую «анемию хронических заболеваний» диагностируют при нормохромии, нормоцитозе, при сниженном уровне железа сыворотки, повышенном уровне железа запасов, высоком или нормальном ферритине [203], хотя и такая анемия может «сосуществовать» с дефицитом железа [204]. По данным Joosten Е. и соавторов,
22 анемия хронического заболевания диагностируется в 35 % у пациентов стационаров, в 15 % диагностируется ЖДА, в 5% - миелодиспластический синдром [193].
В довольно большом проценте случаев (от 16 % до 30 %) даже при тщательном обследовании этиологию анемии установить не удается [49, 168, 193], Следовательно, выявление этиологии АС представляет порой большие трудности, особенно у лиц с острой коронарной недостаточностью, когда полное обследование больного не оправдано в связи с повышенным риском летального исхода при проведении инвазивных обследований; и выявление причины анемии, очевидно, не может существенно повлиять на тактику ведения пациента, например, в острый период инфаркта миокарда.
Б) - Этиология анемии у пациентов с ишемической болезнью сердца
При анализе структуры возможных причин АС у больных ИМ согласно работе Кузьмина [67], на первом месте по частоте стоит сахарный диабет и диабетическая нефропатия (31,1%). Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта вносят минимальный вклад в структуру причин анемии. В подавляющем большинстве случаев анемический синдром у пациентов, обследованных Кузьминым, носил нормохромный, нормоцитарный характер, что характерно для анемий, развившихся в результате хронических заболеваний [72].
При ХСН также большинство анемий (более 70 %) — нормохромные и нормоцитарные, как показывают зарубежные и отечественные исследования, и еще около 20 % - гиперхромные, гипохромными являются всего 8 % анемий [5]. Развитие анемии при ХСН связано с факторами патогенеза самой ХСН; - такими, как ишемическое повреждение красного костного мозга, снижение продолжительности жизни эритроцитов под влиянием провоспалительных цитокинов, ведущим из которых является фактор некроза опухоли-альфа, снижение уровня эндогенного эритропоэтина, мальнутриция, приводящая к недостатку пластических элементов, необходимых для образования эритроцитов, и недостатку кофакторов, участвующих в эритропоэзе [5, 9, 36,98,103,206].
По последним данным, вклад в развитие анемии при ХСН может вносить лечение таких пациентов ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Так, в некоторых исследованиях отмечалось снижение уровня гемоглобина у лиц, получавших ИАПФ, по сравнению с группой больных, не леченых этими
23 препаратами, а также отмечалось снижение чувствительности к эритропоэтину. Однако на данный момент примерно одинаковое число исследований как подтверждают, так и опровергают эти данные [163].
1,2.4 - Влияние анемического синдрома на прогноз у лиц зрелого возраста
Для разных возрастных групп показано, что анемия является фактором, повышающим риск смерти.
По данным Ania BJ, Suman VJ, риск смерти от различных причин у людей старше 65 лет с анемией больше, чем у людей с нормальным уровнем гемоглобина [168].
За десятилетний период наблюдения (1986-1996) за людьми старше 85 лет, G J. Izaks и соавторы показали, что риск смерти у мужчин с анемией (критерии по ВОЗ) в 2,29 раз, а у женщин в 1,6 раз больше по сравнению с людьми с нормальным уровнем гемоглобина; этот риск был сходен в группах лиц с нормо- микро- и макроцитарной анемиями и возрастал пропорционально снижению уровня гемоглобина [173]. Причины смерти во многих случаях можно связать с наличием анемии. Так, в этом исследовании показана более высокая смертность от рака и инфекционных болезней у людей с анемией [173]. В целом в этом исследовании 10-летняя смертность составила 86% среди лиц с анемией и 65 % среди лиц с нормальным уровнем гемоглобина [173].
Наличие анемии ассоциируется с большей послеоперационной 30-дневной летальностью даже у молодых пациентов. Так, в исследовании на 1958 пациентах, отказавшихся по религиозным причинам от гемотрансфузий, было показано, что риск смертности составлял 33,3 % среди людей с уровнем гемоглобина ниже 6 г/дл, особенно среди лиц сопутствующей кардиоваскулярной патологией, и лишь 1,3% у лиц с уровнем гемоглобина 12 г/дл и выше.
24 1.3 - ВЗАИМОСВЯЗЬ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
1.3.1 - Изменение основных параметров функционирования сердечнососудистой системы при анемии
У больных анемиями проявления сердечно-сосудистой патологии зависят от выраженности анемии и сопутствующих заболеваний сердца.
Для компенсации анемии включаются гемодинамические и негемодинамические факторы [98, 170, 207]. Негемодинамические факторы включают повышение продукции эритропоэтина для стимуляцию эритропоэза, увеличение экстракции кислорода из гемоглобина. Гемодинамические факторы обеспечиваются изменением параметров сердечно-сосудистой системы. Основной фактор компенсации - увеличение сердечного выброса, что сопровождается снижением постнагрузки, увеличением преднагрузки, позитивными хроно- и инотропными эффектами. Снижение постнагрузки связано с вазодилатацией и снижением внутрисосудистого сопротивления из-за снижения вязкости крови [67]. Преднагрузка возрастает, увеличивается наполнение левого желудочка, ведущее к увеличению конечного диастолического объема в левом желудочке, повышению ударного обьема, т.е. к работе сердца в гипердинамическом режиме [56]. Повышение инотропной функции сердца обеспечивается действием катехоламиновых и некатехоламиновых инотропных факторов. Увеличение активности симпатической нервной системы при анемии и гипоксическая стимуляция хеморецепторов ведут к увеличению частоты сердечных сокращений.
Эхокардиографические исследования основных параметров геометрии сердца и внутрисердечной гемодинамики позволили выявить отклонения от нормы, характерные для анемии [124]. Так, гипертрофия левого желудочка, вызванная анемией, характеризуется увеличением размеров левого желудочка и нормальным соотношением толщины стенки к диаметру полости [124]. По некоторым данным, анемическое сердце характеризуется увеличением и КДР, и КСР, и СИ на фоне неизмененных ФИ и размеров левого предсердия, некоторым утолщением межжелудочковой перегородки [70,71].
Анемия приводит к снижению отношения времени медленного наполнения ко времени быстрого наполнения и отношения амплитуды а-волны к общей высоте апекскардиограммы [205]. Такие изменения систолических и диастолических временных интервалов говорят об увеличении наполнения левого желудочка в диастолу с последующим более быстрым расслаблением сердца в диастолу при хронической выраженной анемии [205].
Компенсаторная перестройка гемодинамики, сниженная вязкость крови и сниженное общее периферическое сосудистое сопротивление, усиленный кровоток приводят к усилению венозного возврата крови к сердцу [26], это, в свою очередь, ведет к повышению объема крови в левом желудочке, а возросший конечный диастолический объем приводят к дилатации сердца.
Увеличение радиуса левого желудочка и повышение сократительного напряжения в его стенке могут обусловить более высокую энергетическую стоимость работы дилатированного желудочка [26]. При этом потребление кислорода миокардом будет увеличено, а эффективность работы снижена.
Известно, что коронарный кровоток при анемии возрастает, однако его резерв ограничен вследствие сниженной кислородной емкости крови [26]. Пропульсивная способность сердца снижается вследствие истощения резервных возможностей миокарда, соответственно ей прогрессирует тяжесть клинической картины сердечной недостаточности, развивается смешанная сердечная недостаточность в результате миокардиодистрофии и перегрузки левого желудочка [26].
Таким образом, развитие компенсаторной олигоцитемической гиперволемии при анемии является дополнительной нагрузкой для миокарда и при резком ослаблении сократительной функции миокарда может вызвать декомпенсацию кровообращения [26].
Даже незначительное снижение цифр гемоглобина ассоциируется с прогрессирующим увеличением сердца в размерах [188]. Подобные изменения геометрии сердца характерны для сердечно-сосудистого континуума у пациента с ИБС, а, значит, анемия вносит отрицательный вклад в прогрессирование ремоделирования сердца у пациента с ХСН. Анемический синдром приводит к появлению признаков сердечной недостаточности даже у пациентов без предсуществующей патологии сердца.
Изменения во внутрисердечной гемодинамике, провоцируемые анемией и сидеропенией, приводят к повышению миокардиального стресса, диастолической дисфункции, приемущественному нарушению процессов пассивного расслабления [49] не оптимальны для функционирования в условиях сниженного коронарного резерва [172, 132], а нарастание активности симпатической нервной системы и увеличение ЧСС ассоциируется с худшим прогнозом у таких пациентов, в связи с чем может наступить декомпенсация и обострение течения ИБС, могут усугубиться симптомы ХСН [105,115].
Так, легкая степень ХСН отмечалась у 91,3 % пациентов с хронической анемией, практически у всех - диастолическая дисфункция разной степени выраженности [22, 27,164,188,205,213].
Длительное увеличение сердечного выброса при анемии приводит к ремоделированию артерий эластического типа, которое заключается в утолщении интимы и медии, увеличении жесткости стенки, расширению диаметра сосудов [172]. Эти изменения способствуют прогрессированию гемодинамических нарушений, ухудшению условий работы сердца и прогрессированию атеросклероза [172].
У 86,6 % пациентов с анемией без сопутствующей сердечной патологии отмечаются изменения ЭКГ [60]. Из изменений ЭКГ у пациентов с анемией наблюдаются синусовая тахикардия (45 %). Синусовая аритмия (15 %), различные блокады проведения (9,8 % больных), нарушения внутрижелудочковой проводимости, снижение вольтажа зубцов комплекса QRS зубца Т, двухфазность зубца Т, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка [18, 33, 38, 49, 71, 96]. Наиболее часто наблюдаются изменения сегмента ST: косовосходящее (75,5 % случаев), горизонтальное (17,0 %), корытообразное - 7,3 % случаев.
С увеличением выраженности анемии на ЭКГ покоя отмечается значительное учащение случаев выявления смещения сегмента ST вниз от изолинии на 1 мм и более, а также более выраженная ишемия миокарда при нагрузке [18].
1.3.2 - Особенности течения хронической сердечной недостаточности на фоне анемического синдрома
Анемия среди пациентов с ХСН, по данным исследования SOLVD, является фактором риска летального исхода [122]. Анемия является независимым фактором повышенного риска смертности по данным другого исследования (Канадское эпидемиологическое исследование) [150], где на 12 065 пациентах с вновь выявленной хронической сердечной недостаточностью было показано, что наличие изолированного анемического синдрома увеличивает риск летального исхода в 1,34 раза, а сочетание анемии и других сопутствующих клинических заболеваний - в 1,36 раз. McClellan WM на 665 пациентах (средний возраст - 75,7 лет) с хронической сердечной недостаточностью показал, что риск смерти у таких пациентов обратно пропорционален уровню гематокрита [126]. Так, у пациентов с гематокритом (Ht) 40 % и более при поступлении уровень годичной смертности составил 31,2%, среди пациентов с Ht 36-39% - 33,8%, среди больных с Ht от 30 до 35 % - 36,7%, и 50 % среди пациентов с Ht ниже 30 %. Подобные данные получены Tanner Н и соавт. на 193 пациентах с хронической сердечной недостаточностью I-IV функциональных классов в Швейцарии [212].
Однако эти данные получены в популяции пациентов с различной этиологией ХСН, в среднем только у 60 % этих пациентов причиной ХСН была ИБС [212, 126]. Аспекты влияния анемии на прогноз пациентов с сердечной недостаточностью, этиологическим фактором которой является ИБС, что, вероятно, имеет свои особенности, пока мало изучены.
1.3.3 - Особенности течения инфаркта миокарда на фоне синдрома анемии
Особенностям течения инфаркта миокарда на фоне анемии посвящено единичное число исследований, однако данные этих исследований свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе у таких пациентов.
Так, результаты американского исследования (MIDAS #8) Study [185], в котором был осуществлен ретроспективный анализ на 15,584 пациентах дотромболитической эры и 14,757 больных тромболитической эры, свидетельствуют, что в оба периода пациенты с острым инфарктом миокарда и анемией имели в 1,4 больший риск смертности, чем пациенты без анемии. Пациенты с анемией были несколько старше, хотя реже имели инфаркт миокарда в анамнезе, среди них было больше лиц женского пола, у них чаще отмечалась дисфункция левого желудочка, не-Q инфаркт миокарда. При наличии выраженной анемии (гематокрит ниже 27 %) госпитальная летальность пациентов с ОИМ достигала 50 % [153]. В другом исследовании [132] на большом количестве пациентов с инфарктом миокарда (78.974) в возрасте старше 65 лет было показано, что среди пациентов с низким гематокритом хотя и реже наблюдался инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, но отмечалось более тяжелое его течение: чаще случалась остановка сердца, кардиогенный шок, отмечается более высокий риск развития хронической сердечной недостаточности и смерти в стационарный период. Аналогичные данные получены исследователями в нашей стране [56, 67], которые показали, что у больных с гиперкинетическим типом кровообращения, что характерно для анемии, наблюдается большее количество осложнений острого периода инфаркта миокарда по сравнению с пациентами без анемии.
В литературе встречаются данные о том, что у пациентов с анемией, в отличие от пациентов без таковой, больше риск гемотрансфузий в остром периоде инфаркта миокарда [153], что подтверждает сниженную устойчивость таких пациентов к кровопотере [153], и, возможно, тенденцию к развитию геморрагических осложнений тромболитической терапии у этих лиц. Однако, как отмечается многими исследователями, рекомендаций к проведению гемотрансфузий и лечению анемий у лиц с ОИМ пока не разработано [153].
По данным ряда отечественных авторов, ИМ у больных с синдромом анемии чаще приобретает рецидивирующий характер [67]. Так, частота рецидивирования ИМ у больных без анемии, составила в работе Кузьмина 3,8%, что мало отличалось от данных других отечественных авторов [52], которые отмечали такое течение ИМ у 5-10% больных. Этот показатель у больных ИМ на фоне синдрома анемии, по данным Кузьмина, был достоверно выше и составил 12%. Это объяснимо исходя из
29 патогенетических механизмов рецидивирования инфаркта миокарда, которые связаны преимущественно с функциональной и анатомической недостаточностью кровоснабжения сохранившегося миокарда [102]. При этом рецидивирующий некроз в отдаленных отделах миокарда возникает обычно возникает при тромбозе соответствующей артерии, а для возникновения рецидива в периинфарктной области может оказаться достаточным увеличения несоответствия между потребностью кровоснабжения и состоянием коронарного кровотока при повышенной работе миокарда (гиперкинетический тип сердечной деятельности, артериальная гипотония) [102].
В течении инфаркта миокарда в сочетании с синдромом анемии есть и другие особенности, которые необходимо учитывать в процессе диагностики и лечения этих больных [67]. Так, показано более частое развитие отека легких при остром инфаркте миокарда на фоне анемии, чем в группе с нормальными показателями красной крови, более частая встречаемость астматического варианта начала заболевании, большая частота на фоне АС таких осложнений в остром периоде ИМ, как отек легких, нарушения ритма и проводимости. По данным Ю.В.Зайденварг (1969), С.Б.Сенгаджиевой (1991), при анемии развивается увеличение внутрисердечной проводимости, нарушения функции автоматизма, что и может являться причиной достоверно большей частоты нарушений ритма у больных ИМ с сопутствующим АС [93].
Поскольку гипоксия является одним из факторов, приводящих к асистолии (ИМ, Кржижановский), то при усугублении ее в случае наличия у больного АС может чаще наблюдаться асистолия, что и подтверждено данными иностранных источников о более частом развитии асистолии у пациентов с ОИМ на фоне анемии [102,185].
Отдельные отечественные исследователи [67] показали, что для пациентов с анемией характерно достоверно более тяжелое течение ХСН в остром периоде ИМ по сравнению с контрольной группой без анемии, что согласуется с данными ряда отечественных и зарубежных работ [22,59,62,68].
В последнее время получено ряд сведений о влиянии наличия анемии на риск развития ИБС в популяции людей без клинических проявлений ИБС [127], что позволило бы говорить об анемическом синдроме как о еще одном факторе риска ИБС в популяции. Так, в большом (более 14 тысяч человек) эпидемиологическом исследовании ARIC на популяции 14.410 людей от 45 до 65 лет без проявлений ИБС, за время наблюдения более 6 лет, было показано, что анемия (уровень по ВОЗ) является независимым фактором, увеличивающим риск смерти от вновь возникающих проявлений ИБС в 1,41 раз по сравнению с лицами с нормальным уровнем гемоглобина [127].
1.3.4 - Влияние вмешательств по поводу анемии на прогноз различных форм ИБС
На настоящий момент в доступной нам литературе нам не удалось найти больших рандомизированных плацебо-контролируемых проспективных исследований, касавшихся вмешательств по поводу анемии у пациентов с ИБС и ХСН. Однако проведенные ретроспективные и малые проспективные исследования свидетельствуют о пользе таких вмешательств.
Так, на более чем 76 тысячах пациентов с острым инфарктом миокарда 65 лет и старше было показано, что проведение гемотрансфузий при уровне гематокрита ниже 33 % дает снижение 30-дневной летальности у этих пациентов, при этом гемотрансфузий были особенно эффективны у пациентов с гематокритом от 5 % до 24 % [132].
Терапия, направленная на восстановление нормального уровня гемоглобина, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью даже с анемией легкой степени, эффективна по ряду параметров. По данным Silverberg D.S. и ряда других авторов [148, 208, 209, 213], у пациентов с застойной ХСН и легкой анемией (НЬ 95-115 г\л), терапия эритропоэтином и препаратами железа в среднем в течении 11 месяцев, с достижением нормального уровня гемоглобина (120 г\л и более) на фоне неизменной терапии хронической сердечной недостаточности, приводила к увеличению фракции выброса на 7,4 % и 11,5% соответственно среди больных диабетом и не-диабетиков, улучшению функционального класса сердечной недостаточности по NYHA, снижению скорости прогрессирования почечной недостаточности (не отмечалось прогрессивного снижения скорости клубочковой
31 фильтрации), уменьшению потребности в диуретиках и снижению частоты госпитализаций.
Ряд исследований показали свою эффективность в предотвращении развития необратимых изменений сердечной мышца, улучшении переносимости физнагрузки (увеличение функционального класса), улучшения качества жизни и предотвращении формирования фатальной ХСН под влиянием анемии при раннем (на этапе бессимптомных изменений) вмешательстве - лечении анемии эритропоэтином и нормализации уровня гемоглобина [188].
Сообщается, что при хронической анемии гемотрансфузии не приводили к достоверным изменениям фракции выброса (ФВ) левого желудочка [138]. Однако, по данным Goldberg N [138], лечение больных с хронической анемией эритропоэтином приводило к улучшению ряда параметров гемодинамики (данные ультразвукового исследования сердца). Так, с повышением уровня гемоглобина отмечалось уменьшение степени гипертрофии левого желудочка [148],
1.4 - РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ И АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Многочисленные работы свидетельствуют о нарушениях реологических свойств крови и изменениях микроциркуляции при анемиях.
Так, работами отечественных ученых было показано, что при анемии повышается агрегация тромбоцитов, увеличивается концентрация фактора Виллебранда в плазме крови, что является показателем повреждения эндотелия сосудов у больных анемиями, повышается уровень продуктов деградации фибрина, что приводит к значительным изменениям микроциркуляции у больных с анемиями [76]. Состояние микроциркуляции в условиях анемической гипоксии характеризуется вазодилатацией и уменьшением числа функционирующих венул в конечном секторе кровотока, а также появлением сладж-феномена [68].
У пациентов с анемией наблюдаются нарушения системы гемостаза, выраженность которых зависит от тяжести анемии, и проявляется гипокоагуляционными сдвигами [68, 106]. О тенденции к повышенной
32 кровоточивости при снижении уровня гематокрита говорит и ряд иностранных работ [133].
У пациентов с анемией снижена агрегация тромбоцитов и эритроцитов, удлинено время свертывания, усилена фибринолитическая активность, увеличено содержание в плазме антитромбина-Ш, снижена ретракция и уменьшена упругость кровяного сгустка, снижена тромбопластиновая и тромбиновая активность крови [68]. При анемии формируется депрессия сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза с тромбоцитопенией, гипо-гиперкоагуляционными сдвигами коагулограммы, активацией фибринолиза и угнетением антикоагулянтной системы [106]. Таким образом, при анемии наблюдается подострый ДВС-синдром в виде коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, с одновременным угнетением антикоагулянтного потенциала крови и патологической активацией фибринолиза [106]. Некоторые другие работы также свидетельствуют об изменениях при анемии в системе гемокоагуляции, характерных для латентного течения ДВС-синдрома, развитии клинически - геморрагии разной степени выраженности, однако говорят о противоположных сдвигах системы фибринолиза - о снижении его активности [10]. При снижении гематокритного числа повышаются величины агрегации и вязкости эритроцитов и одновременно, при увеличении агрегационной активности эритроцитов, происходит поступление в кровяное русло эритроцитарных факторов свертывания [87,10].
У больных с анемиями изменяются не только количество эритроцитов, но и их липидный состав, что приводит к снижению их гемолитической стойкости [112] и нарушает сродство гемоглобина к кислороду, оказывая дополнительное неблагоприятное действие на их функциональную активность и усугубляя гипоксию [58]. Дополнительно этому способствуют развитие эритроцитарного сладж-феномена, также усугубляющего гипоксию [27,58,78].
Все вышеперечисленное может способствовать повышенной кровоточивости в условиях гипокоагуляции после тромболизиса, особенно на фоне применения гепарина и аспирина. Однако большинство исследователей [121], не рассматривает анемию как фактор риска развития геморрагических осложнений тромболитической терапии при инфаркте миокарда, и данных о влиянии сниженного уровня гемоглобина на развитие кровотечений после тромболизиса практически не
33 встречается, хотя анемия рассматривается как критерий исключения для проведения тромболитической терапии в некоторых исследованиях (TIMI-25).
Согласно некоторым данным, пациенты с анемией имеют пониженную устойчивость к кровопотере [58, 78]. Это связано с уменьшением количества депонированной крови, низким общим периферическим сосудистым сопротивлением, развитием в микроциркуляторном русле сладж-феномена, ухудшающего микроциркуляцию в тканях [27, 58, 78], и возможным развитием миокардиодистрофии со снижением сократительной функции сердца [153]. В литературе встречаются данные о том, что у пациентов с анемией, в отличие от пациентов без таковой, больше риск гемотрансфузий в остром периоде ИМ [153], что подтверждает сниженную устойчивость таких пациентов к кровопотере [153], и, возможно, тенденцию к развитию геморрагии у этих лиц.
РЕЗЮМЕ:
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о наличии небольшого количества работ, посвященных проблеме сочетания ИБС и анемии, сведения, представленные в них отличаются неоднозначностью, являются неполными и требуют дальнейшего уточнения, в связи с чем нас заинтересовала данная проблема и ее изучению посвящена диссертация.
Ишемическая болезнь сердца: актуальные вопросы диагностики и прогнозирования исходов острых коронарных синдромов
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в начале XXI века остается наиболее острой медицинской проблемой в большинстве стран мира, в том числе в России, в связи с высокой заболеваемостью, смертностью» стойкой и временной нетрудоспособностью среди наиболее трудоспособной части населения [80, 81, 86, 198].
Когда заболевания сердечно-сосудистой системы протекают на фоне поражения других систем у одного больного, то это вызывает дополнительные сложности, связанные с диагностикой и лечением данного контингента больных [52, 53, 92]. В большинстве случаев, современного «терапевтического» больного следует считать полиморбидным. Изучение взаимного влияния различных заболеваний представляет для врачей интерес не только в теоретическом, но и в практическом плане. По данным А.А. Крылова (2000) [42], в среднем на одного больного в возрасте от 15 до 29 лет приходится 1,8 сочетаний, в возрасте старше 60 лет - 2,4. Сосуществование и взаимное влияние заболеваний усложняет формирование диагноза. Важной стороной проблемы сочетанных болезней является наиболее рациональная терапия. При выборе нужных медикаментов необходимо учитывать их возможное отрицательное и положительное влияние на сочетанные патологические процессы. Таким образом, проблема полиморбидности остается одной из важных в современной медицине, затрагивая интересы теоретических и клинических дисциплин.
Последнее целиком может быть отнесено также к проблеме сочетания ИБС и анемии [24, 73].
Известно, что анемический синдром (АС) изменяет психический статус пациента, снижает умственную и физическую работоспособность, нарушает иммунитет, а иногда представляет угрозу для жизни. Всё это свидетельствует о высокой социальной значимости случаев сочетанного течения ИБС и АС, о необходимости совершенствования подходов к своевременному выявлению случаев их совместного течения, лечению и к дальнейшей разработке как профилактических, так и реабилитационных мероприятий.
ИБС - заболевание, которое характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило, более тяжелой, порой с трудно предсказуемым прогнозом, внезапной смертью, которая в ряде случаев является первым и единственным проявлением болезни [75].
Прогностически наиболее неблагоприятными являются острые коронарные синдромы, к которым обычно относят нестабильную стенокардию и острый трансмуральный и нетрансмуральный инфаркт миокарда (ИМ).
Летальность при остром инфаркте миокарда в Америке в 1995 году составляла около 17 % за первые 30 суток, и около 29,6 % за первый год [167, 181]. В эру тромболизиса, по другим данным, среди пациентов, подвергшихся реперфузионной терапии, смертность в возрасте 40 лет и старше составляет И % за период 47±35 месяцев [131,149].
Тромболитическая терапия показала свою эффективность у пациентов разных возрастов, в том числе - у лиц старше 75 лет [131, 149, 217], у пациентов с кардиогенным шоком [183]. Поэтому реперфузионная терапия является стандартом лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Тем не менее, даже при современном лечении фибринолитиками, аспирином и антитромбинами (внутривенном введении нефракционированного гепарина) частота реинфарцирования или смертельного исхода в течение 1 месяца наблюдения составляет не менее 10% [120,121,123,128,134,145,149,151,160,161,167,177,183, 191, 210, 217]. Частота появления рекуррентной ишемии у лиц с инфарктом миокарда достигает 39 %, а появления застойной ХСН — 34 % [181], Ограничения тромболитической терапии и ее комбинации с нефракционированным гепарином в качестве антитромботического препарата является увеличение вероятности внутричерепных кровоизлияний с 0,5% до 0,9% [120,121,123,128,134,145,149,151, 160, 161, 167, 177, 183, 191, 210, 217]. Выраженность кровотечения как осложнения антитромботической (тромболитическая терапия плюс гепарин) и антитромбоцитарнои терапии определяется по классификации TIMI и подразделяется на следующие категории:
Минимальная - любые варианты незначительно выраженной кровоточивости (включая данные визуализирующих методов обследования), которые сопровождаются снижением гемоглобина менее чем на 3 г/л или (если данных о гемоглобине нет) снижением гематокрита менее чем на 9%.
Контингент больных и методы обследования
Первая часть работы касалась острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, в частности, острого инфаркта миокарда. Основными задачами на первом этапе исследования стало изучение особенностей клинических проявлений инфаркта миокарда, показателей ремоделирования миокарда, ближайшего прогноза у больных острым инфарктом миокарда (развитие летального исхода, рецидива инфаркта, сердечной недостаточности) в зависимости от показателей красной крови, а также установление зависимости риска развития геморрагических осложнений антитромботической терапии при остром инфаркте миокарда от наличия анемии.
Для выполнения поставленных задач в первую часть исследования были включены 162 больных, последовательно поступивших в первые 6 часов развития клиники инфаркта миокарда (ангинозный приступ более получаса), сопровождавшегося подъемом сегмента ST более 1 мм в двух и более стандартных отведениях и\или в отведениях V5 и V6 , или вновь развившейся блокадой левой ножки пучка Гиса, в кардиологическое отделение Клинической больницы №3 СГМУ в 1999-2002 годах. По показаниям и при отсутствии противопоказаний (таких, как активное кровотечение или геморрагический диатез в анамнезе, геморрагический инсульт в анамнезе более 6 недель назад, повреждение ЦНС или преходящее нарушение мозгового кровообращения в последние 6 недель, тяжелое хирургическое вмешательство, пункция неприжимаемых сосудов или травма в последние 6 недель, неконтролируемая тяжелая (АД более 180 и ПО) артериальная гипертензия на момент поступления, прием антикоагулянтов внутрь) проводился тромболизис всем включаемым в исследование пациентам. Дополнительно проанализированы истории болезней 9 умерших пациентов с инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию в 1997-1998 годах. Тромболитическая терапия в этих случаях проводилась по тем же показаниям и с учетом тех же противопоказаний, что и в группе последовательно включаемых пациентов. Из исследования ретроспективно были исключены больные, имевшие признаки хронических воспалительных заболеваний в стадии обострения, злокачественные новообразования, выявленные при обследовании в стационаре, туберкулез в анамнезе.
Диагноз инфаркта миокарда ставился на основании сочетания типичной клинической картины ангинозного приступа с динамикой ЭКГ, характерной для инфаркта, и во всех случаях был подтвержден повышением уровня креатинфосфокиназы более чем в два раза. Во всех случаях назначался аспирин, проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 1500000 ЕД, с последующей стандартной антикоагулянтной терапией [191] путем внутривенной инфузии в течение 48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. При отсутствии противопоказаний и индивидуальной непереносимости с первых суток инфаркта назначались аспирин, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. По дополнительным показаниям назначались нитраты (45% больным), амиодарон и другие средства.
Данные об особенностях течения инфаркта миокарда у этих пациентов заносились в формализованные истории болезни. Мы учитывали пол, возраст, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфарктов и инсультов в анамнезе, длительность анамнеза ИБС, наличие мерцательной аритмии. В стационаре фиксировались класс сердечной недостаточности по Killip при поступлении, рецидивы инфаркта по стандартным критериям [102], развитие постинфарктной стенокардии, развитие летального исхода, его причину и время наступления. Умерших по сроку наступления летального исхода разделили на две группы: на умерших в первые 24 часа пребывания в стационаре, и умерших позже («поздняя» смерть) [102]. По причинам смерти все пациенты делились на группы умерших от кардиогенного шока, геморрагического инсульта, разрыва миокарда (подтвержденного результатами аутопсии), и при явлениях электромеханической диссоциации в случаях, если не проводилось вскрытие.
Основные клинические характеристики пациентов инфарктом миокарда на фоне анемического синдрома
Всего проанализированы данные о 171 пациенте, среди которых мужчин было 109, средний возраст - 59,6±11 лет; женщин - 62, средний возраст - 69,2±11 лет. Лица старше 65 лет составили 46,7 % обследованных (80 человек) обоего пола..
Длительность анамнеза у исследованных больных первой группы составляла в среднем 5 лет, одинаково как у мужчин, так и у женщин. Инфаркты миокарда в прошлом имели 51 человек (29,7 %), инсульты - 14 (8,1 %) человек, артериальной гипертонией страдали 135 больных (78,9%), сахарный диабет был у 15 (8,7 %) пациентов (таблица 2).
Таким образом, по составу пациентов настоящее исследование практически не отличалось от аналогичных отечественных и зарубежных исследований [7,15, 83, 23, 44, 47], однако можно отметить высокую частоту артериальной гипертегоии у наших пациентов. Вероятно, это связано с введением в клиническую практику в последние годы более низких уровней артериального давления для диагностики артериальной гипертонии в сравнении с критериями, использовавшимися незадолго до этого [102, 107,174].
Анемия выявлена у 50 (29,2 %) больных с острым инфарктом миокарда.
Частоту анемии среди обследованных нами пациентов с инфарктом миокарда можно считать весьма высокой: так, по данным самарских исследователей, распространенность анемии среди лиц с инфарктом миокарда в г. Самаре составляет в среднем 18,6 % [67]. Однако группа пациентов в этом исследовании по составу и сопутствующей патологии значительно отличалась от обследованных нами больных, что затрудняет сравнительную оценку. Среди пациентов с острым инфарктом миокарда в США анемия встречается реже - в 10,2% случаев [185], но не является казуистикой. Однако ожидаемая частота анемии среди больных инфарктом миокарда может быть и выше, что зависит от возрастного состава пациентов.
Основные клинические характеристики пациентов нестабильной стенокардией на фоне анемии
Обследовано 96 больных с нестабильной стенокардией, классов I, II, III, форм А и В по Е.Браунвальду, средний возраст 63,3±10,3 года, из них 34 женского пола (35,4 %), мужчин - 62 человека (64,5 %).
Контингент обследованных больных включал 28 в себя 28 больных (29,1%) с I классом по Е.Браунвальду; 33 (34,3 %) человека с приступами II класса, и 35 (36,45%) человек с III классом нестабильной стенокардии. Пациентов с впервые возникшей стенокардией было 9 человек (9,3 %). Таким образом, соотношение пациентов с различными классами стенокардии в нашем исследовании соответствовало данным других отечественных исследователей [1, 83, 110]. В исследование включены пациенты с нестабильной стенокардией формы А по Е.Браунвальду (70 чел - 72,9 %), и формы В по Е.Браунвальду (26 чел - 27,0 %), и не включались пациенты с С-формой по Е.Браунвальду, т.е. пациенты с постинфарктной стенокардией, и также в круге обследованных не было пациентов со стенокардией Принцметалла.
Длительность анамнеза у обследованных составляла в среднем 7,1 ± 6,3 лет, несколько больше у мужчин (7,7 ± 6,3 лет), чем у женщин (5,9 ± 6,0 лет). Инфаркты миокарда в прошлом имели 55 человек (57,29 % пациентов), инсульты - 7 больных (7,29 %), артериальной гипертонией страдали 82 пациента (85,4 %), сахарный диабет был у 9 (9,3 %) включенных в исследование, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки вне обострения отмечалась у 19 пациентов (19,7 %). Количество лиц 65 лет и старше - 40 человек, что составило 41,6 %, и было аналогично подобным исследованиям [190].
Таким образом, по составу пациентов наше исследование практически не отличалось от данных отечественных исследователей (таблица 7 и таблица 8) [65].
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
