Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Острый инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа . 10
1.1. Эпидемиология и прогностические особенности ОИМ у больных СД 2 типа 10
1.2. Особенности патогенеза ОИМ у больных СД 2 типа 12
1.3. Особенности течения ОИМ на фоне СД 2 типа 16
1.4. Современные аспекты терапии ОИМ 18
1.5. Особенности терапии ОИМ у больных СД 2 типа 21
Глава П. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клинико-демографическая характеристика больных 33
2.2. Дизайн исследования 36
2.3. Методы исследования 38
2.3.1. Общеклинические методы исследования 38
2.3.2. Определение уровня NT-pro-BNP 40
2.3.3. Определение уровня гликированного гемоглобина и проведение глюкозотолерантного теста 41
2.3.4. Картирование MB фракции КФК и определение массы некроза миокарда 41
2.3.5. Электрокардиография 43
2.3.6. Мониторное ЭКГ наблюдение 43
2.3.7. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 43
2.3.8. Эхокардиографическое исследование 44
2.3.9. Сиэтловский опросник по стенокардии 44
2.3.10. Статистический анализ 46
Глава III. Влияние триметазидина на клиническое течение раннего и отдаленного периода острого инфаркта миокарда у больных СД 2 типа 48
3.1. Влияние триметазидина на частоту развития стенокардии в раннем и отдаленном периоде инфаркта миокарда 48
3.1.1. Оценка тяжести стенокардии по результатам Сиэтловского опросника по стенокардии 49
3.2. Влияние триметазидина на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда за период наблюдения 50
3.3. Влияние триметазидина на течение сердечной недостаточности при ОИМ на фоне СД 2 типа 51
3.4. Влияние триметазидина на частоту развития нарушений ритма 54
3.5. Влияние триметазидина на частоту повторных госпитализаций и летальность в течение периода наблюдения при ИМ на фоне СД 2 типа 55
3.6. Влияние триметазидина на показатели сократительной способности миокарда 57
Глава IV. Влияние триметазидина на динамику МВ-фракции КФК и величину массы некроза миокарда, динамику уровня NT-pro-BNP в течение периода наблюдения 63
4.1. Влияние триметазидина на динамику МВ-фракции КФК 63
4.2. Влияние триметазидина на величину массы некроза миокарда 65
4.3. Влияние терапии триметазидином на уровень NT-pro-BNP у больных ОИМ с СД 2 типа 66
Глава V. Обсуяедение 69
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Острый инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа
- Материалы и методы исследования
- Влияние триметазидина на клиническое течение раннего и отдаленного периода острого инфаркта миокарда у больных СД 2 типа
- Влияние триметазидина на динамику МВ-фракции КФК и величину массы некроза миокарда, динамику уровня NT-pro-BNP в течение периода наблюдения
Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет (СД) является одной из основных причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии и пневмонии (142). В свою очередь, острый инфаркт миокарда (ОРІМ) является наиболее частой причиной смерти среди больных сахарным диабетом (84).
В крупных клинико-эпидемиологических исследованиях последних лет убедительно доказано, что частота инфаркта миокарда (ИМ) у больных с СД в 2-3 раза выше по сравнению с аналогичными показателями в общей популяции, причем такое соотношение отмечают во всех возрастных группах, независимо от пола пациентов (111).
Во Фрамингемском исследовании выявлено повышение риска острого инфаркта миокарда при сахарном диабете у мужчин на 50%, у женщин на 150%, причем 30% всех смертей при СД обусловлено именно ОИМ (86).
У пациентов с СД распространены бессимптомные ОИМ (автономная нейропатия изменяет чувствительность к боли). Частота бессимптомных и атипичных ОИМ в группе больных СД превышает те же значения среди пациентов без диабета (109).
Поражение сосудов при СД носит диффузный характер за счет имеющейся микроангиопатии, что потенциально усиливает ишемию миокарда. Обращает на себя внимание то, что при СД чаще отмечаются нарушения сократимости в зонах, не подвергнутых некрозу.
Несмотря на успехи, достигнутые в предотвращении сердечнососудистых заболеваний у пациентов без СД, у больных с СД подобного уменьшения заболеваемости достичь не удалось (72).
В связи с вышеуказанными проблемами актуальным является разработка методов защиты миокарда от ишемического повреждения, которое усугубляется при наличии СД. В последнее время в кардиологии интенсивно разрабатываются методы метаболической коррекции состояний,
обусловленных ишемией/реперфузией при лечении острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) - миокардиальной цитопротекции. Среди метаболических агентов для лечения ишемии миокарда препаратом с доказанным клиническим эффектом считается триметазидин (ТМЗ).
Результаты целого ряда экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что триметазидин способен ограничивать реперфузионное повреждение сердечной мышцы, уменьшать оглушенность (stunning) миокарда и частоту возникновения реперфузионных аритмий (73, 43, 55, 20).
Принимая во внимание нарушения метаболизма кардиомиоцитов при СД, особенно при сочетании его с ИБС, есть основания полагать, что применение ТМЗ будет эффективным при указанной патологии. На сегодняшний день клиническая эффективность ТМЗ у больных стабильной стенокардией доказана не только в сравнении с плацебо, но и при сравнении с антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами (БАБ) (46). Показана его аддитивная эффективность в комбинированной терапии с основными классами антиангинальных препаратов (167), что позволило Европейской ассоциации кардиологов (2003) и АСС/АНА (2002) рекомендовать его в качестве антиангинального препарата.
Необходимо отметить, что место ТМЗ в лечении острого инфаркта миокарда мало изучено. Только в одном исследовании EMIP-FR изучалась эффективность внутривенного введения ТМЗ у больных с ОИМ. Показано, что ТМЗ благоприятно влияет на течение ИМ у больных без тромболитической терапии (ТЛТ) (171).
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучить влияние терапии ТМЗ на течение ОИМ у больных СД.
Цель исследования.
Изучить влияние триметазидина на ближайший и отдаленный прогноз у больных сахарным диабетом 2 типа, при остром инфаркте миокарда. Задачи исследования.
1. Оценить клиническую эффективность применения ТМЗ в
комплексной терапии ОИМ на фоне СД 2 типа.
Изучить влияние ТМЗ на динамику MB фракции креатинфосфокиназы (КФК) в течение 1-х суток инфаркта миокарда по данным МВ-картирования.
Оценить воздействие терапии ТМЗ на величину массы некроза миокарда у больных ОИМ на фоне СД 2 типа при проведении ТЛТ и без нее.
4. Изучить динамику уровня мозгового натрийуретического
пропептида на фоне терапии ТМЗ.
5. Оценить возможность использования NT-pro-BNP как предиктора
неблагоприятного прогноза и контроля эффективности проводимой терапии
у пациентов ИМ на фоне СД 2 типа.
Научная новизна.
Изучена клиническая эффективность применения ТМЗ в комплексной терапии ОИМ на фоне СД 2 типа. Было показано, что применение ТМЗ оказывает позитивное влияние на течение раннего и отдаленного периода ОИМ у пациентов с СД 2 типа.
Впервые изучено влияние терапии ТМЗ на динамику уровня MB фракции КФК и величину массы некроза миокарда в течение первых суток ОИМ. Отмечено, что применение ТМЗ приводит к быстрому достижению пиковой активности МВ-КФК и ее более раннему снижению.
Показано, что ТМЗ у больных без проведения ТЛТ достоверно уменьшает величину массы некроза миокарда.
Применение ТМЗ в острейшем периоде ИМ приводит к снижению уровня NT-pro-BNP, что соответствует положительной динамике течения
сердечной недостаточности (СН) на фоне проводимой терапии. Выявлено, что повышение уровня NT-pro-BNP является предиктором летального исхода при остром инфаркте миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Практическая значимость.
1. Доказана эффективность применения ТМЗ в комплексной терапии
ОИМ у больных с СД 2 типа. Назначение ТМЗ приводит к достоверному
снижению летальности, регрессированию хронической сердечной
недостаточности (ХСН), частоты развития стенокардии в течение периода
наблюдения.
2. Уровень NT-pro-BNP может использоваться для оценки
эффективности терапии и определения прогноза развития неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий.
Основные положения, выносимые на защиту.
Терапия триметазидином оказывает позитивное влияние на течение и прогноз ОИМ на фоне СД 2 типа.
Применение ТМЗ при ОИМ у больных с СД 2 типа способствует быстрому достижению пиковой концентрации ативности МВ-КФК и ее более раннему снижению, а также уменьшению величины зоны некроза миокарда.
3. Уровень NT-pro-BNP может использоваться для оценки
эффективности терапии и определения прогноза развития неблогоприятных
сердечно-сосудистых событий.
Внедрение.
Материалы диссертации используются с 2003 года в лечении больных острым инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета 2 типа в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях городской клинической больницы № 68 г. Москвы.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Острый инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа
Наличие сахарного диабета ассоциировано с большим риском ОИМ и сердечно-сосудистой смертностью (48, 67, 74, 116). Во Фрамингамском исследовании выявлено повышение риска ОРІМ при сахарном диабете у мужчин на 50%, у женщин на 150% (86). 30% всех смертей при СД обусловлено именно ОИМ. Отмечено, что у больных с СД более высока необходимость инвазивных вмешательств и сердечно-сосудистых осложнений после таковых (40, 148). Среди больных СД сердечнососудистая смертность отмечается в 65% случаев (71).
СД значимо влияет на выживаемость у больных, перенесших ОИМ. Любопытным в эпидемиологическом аспекте представляется сравнительно недавно проведенная работа A. Murcia с соавторами (118), которые выделили 496 пациентов с СД из 2331 участника исследования SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) (129). У всех больных имела место постинфарктная дисфункция левого желудочка. Срок наблюдения составил около 5 лет. За время наблюдения умерли 33,1% больных с СД и 20,1% лиц без диабета (р 0.0001). Кроме того, 50% пациентов с СД перенесли как минимум одно сердечно-сосудистое событие, по сравнению с 32,3% в группе участников без диабета. По данным мультивариационного анализа оказалось, что среди пициентов с СД риск смерти повышался на 39%, риск сердечно-сосудистых событий - на 49%. У получавших инсулинотерапию пациентов с СД риск был особенно высок: 41,1% и 58,3% против 26,2% и 45,7% у не получавших инсулин, соответственно. Инсулинотерапия являлась, по-видимому, маркером более тяжелого течения болезни или ее быстрого прогрессирования. Следовательно, таким больным в первую очередь требуется активное воздействие на традиционные факторы риска, а также поиск новых лекарственных средств.
Эти меры особенно актуальны в нашей стране, где, согласно программе, проведенной у выборки населения общим числом 2400 человек, а также среди больных СД 1 и 2 типа общим числом 2560 человек, фактическая распространенность СД 2 типа в среднем в два раза выше регистрируемой (10). По данным этой работы, фактическая распространенность таких осложнений, как диабетическая ретинопатия, нефропатия, макроангипатия нижних конечностей, синдром "диабетической стопы", ИБС, артериальная гипертония, значительно превышают регистрируемую. Так, фактическая распространенность диабетической ретинопатии у больных с СД 1 типа, выявленная в республике Татарстан, Ленинградской, Свердловской и Ростовской областях составила 77,8%, 53,7%, 45,5% и 62,9% соответственно, в то время, как регистрируемая не превышала 57,2%.
Следует заметить, что в условиях отсутствия контроля метаболических осложнений при СД, риск развития ИБС возрастает, ухудшается прогноз после ОИМ (94, 104). Пациент с сахарным диабетом должен наблюдаться кардиологом по тем же стандартам, что и больной без диабета (15-20% всех выборок крупных клинических исследований составляли лица, страдающие сахарным диабетом). Такие проекты, как UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) позволили выработать новую стратегию снижения сердечно-сосудистого риска при диабете. Результаты этих исследований свидетельствуют, что жесткий контроль артериального давления (АД) и использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) благотворно влияют на выживаемость при инфаркте миокарда при диабете в той же степени, что и заместительная терапия инсулином (105).
СД влияет на другие факторы риска ИБС в связи с тем, что, как правило, он сопровождается ожирением, гипертонией, гипертриглицеридемией и снижением уровня липопротеидов высокой плотности (162). Но обращает внимание Фрамингамское исследование, которое показало, что даже после корректировки данных по возрасту, курению, уровням АД и содержанию общего холестерина в крови, наличие сахарного диабета повышало риск развития ИБС и, в частности, ОИМ у мужчин на 66% и у женщин на 203% (86). В Whitehall Study отмечено возрастание риска не только при диагносцированном диабете, но и при субклинических формах нарушения толерантности к глюкозе (64). В проекте MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) изучали большое число мужчин (п - 5163) среднего возраста в отношении сочетанного влияния нескольких факторов риска на конечную заболеваемость коронарной патологией (158). Выявлено, что сахарный диабет является независимым от содержания общего холестерина, курения и уровня АД фактором риска (р 0,0001). Отмечено также, что у мужчин-диабетиков наличие иных факторов риска значительно повышает 12-летнюю сердечно-сосудистую смертность.
Особенности патогенеза ОИМ у больных СД
Роль гиперинсулинемии в развитии ИБС и ОИМ при диабете достаточно велика. Эндогенная гиперинсулинемия, которая часто имеет место на протяжении всей жизни у некоторых людей с диабетом 2 типа, потенциально может вносить вклад в риск атеросклероза сосудов (19, 44, 57, 60, 61, 140, 146, 153, 165, 175) и в перспективе - в развитии острых форм ИБС. В этой связи представляется важным отметить, что не существует данных об усугублении атеросклероза за счет терапии инсулином.
Эндогенная гиперинсулинемия может способствовать атеросклерозу посредством ряда механизмов. Высокие уровни инсулина стимулируют синтез как эндотелина, так и ингибитора активатора плазминогена (33), оба из которых являются факторами развития атеросклероза. Представляется, что значительная часть влияния инсулина на процессы роста и перестройки (ремоделирования) в сердечно-сосудистой системе происходит посредством следующих механизмов: 1) действие на рецептор инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в эндотелиоцитах/гладкомышечных клетках сосудов (ГМКС) (27, 156); 2) стимуляция синтеза ИФР-1 в ГМКС (91) или в сердце (133) (опосредованный механизм). Инсулин и ИФР-1 структурно сходны, к ним имеются общие рецепторы, которые запускают сходные цепи реакций (156). В отличие от инсулина, который не образуется в ткани сердечно-сосудистой системы и поэтому должен пройти сквозь эндотелий прежде, чем подействовать на ГКМС или на кардиомиоциты, ИФР-1 синтезируется самими этими клетками, и поэтому он с большей вероятностью действует посредством аутокринного/паракринного механизма (27,91,155).
Таким образом, представляется вероятным, что многие атеросклеротические и пролиферативные изменения, объясняемые гиперинсулинемией, происходят посредством воздействия на рецепторы к ИФР-1: либо непосредственно самим ИФР-1, либо опосредованно высокими концентрациями инсулина (156).
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования
На этапе отбора проводилась: оценка клинического состояния больных, в т. ч. определение класса СН, определение уровня гликемии, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12-ти стандартных отведениях, рентгенография органов грудной клетки.
При поступлении всем больных проводилось определение уровня гликированного гемоглобина.
В течение первых суток лечения и наблюдения больных проводилось МВ-картирование.
В течение периода наблюдения всем больным проводилось определение уровня NT-pro-BNP на 1-е, 7-е, 21-е сутки ИМ, а также через 6 месяцев.
После расширения режима (на 7-е сутки) у пациентов проводилось определение функционального класса ХСН по NYHA с дальнейшей оценкой динамики ХСН в течение периода наблюдения. На 7-е, 21- сутки, 3-й и 6-й месяц проводилась количественная оценка частоты развития приступов стенокардии по Сиэтловскому опроснику (37).
На 7 сутки и через 6 месяцев проводилось холтеровское мониторирование.
На 21 сутки и через 6 месяцев проводилось эхокардиография (ЭХО-КГ).
Эффективность проводимой терапии оценивалась по клиническому течению ИМ на фоне лечения: влияние на частоту возникновения постинфарктной стенокардии, прогрессирования сердечной недостаточности, развития нарушений ритма, госпитальная и общая смертность, повторная госпитализация по поводу сердечно-сосудистых событий (ИМ, нестабильная стенокардия, декомпенсация хронической сердечной недостаточности); динамике уровня NT-pro-BNP, данным холтеровского мониторирования, ЭХО-КГ. Период наблюдения составил 6 месяцев. Пациентам в I группе (п=36) на фоне стандартной терапии назначался триметазидин (Предуктал MB, фирма Servier), перорально в дозе 35 мг для приема 2 раза в сутки (70 мг/сутки). ТМЗ назначался в первые сутки ИМ. Критериями отмены препарата являлись аллергические реакции.
Во II группе (п=38) пациенты получали стандартную терапию ОИМ с СД 2 типа.
При выписке из стационара часть больных переводилась на таблетированные сахароснижающие препараты, учитывая компенсацию СД, наличие осложнений ИМ, тяжесть сопутствующей патологии, уровень гликированного гемоглобина, глюкозы крови (21).
Общеклинические методы исследования.
Клиническое состояние больных определялось исходно и в динамике с использованием общепринятых методов (опрос, осмотр, физическое обследование).
Диагноз ИМ ставился при наличии двух из трех следующих признаков: - ангинозный приступ более 30 минут или его эквиваленты; - подъем сегмента ST 0,2 mV в двух грудных отведениях или подъем сегмента ST 0,1 mV в стандартных отведениях, или развитие острой блокады левой ножки пучка Гиса;
- повышение уровня КФК и/или МВ-КФК в два раза от нормы.
Диагноз сахарного диабета ставился на основании наличия СД в анамнезе. Предварительный диагноз впервые выявленного СД ставился при наличии двух из нижеперечисленных критериев:
- симптомы сахарного диабета (сухость во рту, жажда, полиурия) плюс уровень глюкозы плазмы 11,1 ммоль/л;
- уровень глюкозы плазмы натощак 7,0 ммоль/л;
- через 2 часа после проведения орального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы уровень глюкозы плазмы 11,1 ммоль/л;
- повышения уровня гликированного гемоглобина свыше 6,5% от общего содержания гемоглобина (21).
Определение класса острой сердечной недостаточности (ОСН) проводилось согласно классификации Killip (89).
класс I — без признаков недостаточности кровообращения;
класс II -признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно (выслушивается ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы);
класс III - острая левожелудочковая недостаточность (альвеолярный отек легких);
класс IV - кардиогенный шок.
При изучении динамики ОСН критериями уменьшения класса СН были снижение ЧСС, разрешение признаков застоя в малом круге кровообращения по аускультативным и рентгенологическим признакам. Прогрессирование СН определялось на основании нарастания тахикардии, застоя в малом круге кровообращения. Определение функционального класса ХСН проводилось согласно Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)
I класс - заболевание сердца, которое не ограничивает физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиений, одышки.
II класс - заболевание сердца, которое вызывает легкие ограничения физической активности. В покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенным сердцебиениям, одышке.
III класс - заболевание сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В покое самочувствие хорошее. Минимальная физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.
IV класс - заболевание сердца, при котором любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое.
Определение уровня NT-pro-BNP
Для определения концентрации NT-pro-BNP в плазме использовался набор фирмы «BIOMEDICA» (Австрия). В рамках исследования уровень NT-pro-BNP на практически здоровых людях (п=10) в среднем составил 106,4±25,3 фпмоль\мл. Забор крови для определения NT-pro-BNP проводился в вакутайнеры с антикоагулянтом ЭДТА на 1-е, 7-е. 21 сутки ИМ, и через 6 месяцев. Для предотвращения протеолиза центрифугирование крови с целью получения плазмы проводилось сразу или после транспортировки на льду при 3000 оборотах в течение 15 минут при +5С, к полученной плазме добавлялся препарат «Гордокс», из расчета 50 мкл на 1 мл плазмы. Полученный биоматериал до проведения исследования хранился в контейнерах с жидким азотом.
Влияние триметазидина на клиническое течение раннего и отдаленного периода острого инфаркта миокарда у больных СД 2 типа
Влияние триметазидина на частоту развития стенокардии в раннем и отдаленном периоде инфаркта миокарда.
При анализе частоты развития стенокардии за весь период наблюдения получены следующие данные
Как видно на представленном рисунке, частота развития стенокардии в течение первых 7 суток ИМ между группами достоверно не отличалась. При изучении частоты развития стенокардии к 21 суткам отмечено, что в I группе этот показатель составил 11,1%, а во II - 23,7%, р=0,08. Хотя различия были недостоверны, отмечена тенденция к снижению частоты развития приступов стенокардии на 21 сутки на фоне терапии триметазидином. Снижение относительного риска в I группе составило 59,3% (от 47,8% до 70,9%, доверительный интервал 95%). Кроме того, при сравнении частоты развития стенокардии на 7 и 21 сутки в группе триметазидина отмечено ее достоверное снижение на 66,7% (р=0,03). При сравнении аналогичных показателей в контрольной группе отмечено недостоверное снижение этого показателя (р=0,33).
Тенденция к снижению частоты приступов стенокардии на фоне терапии триметазидином сохранялась и после выписки пациентов из стационара, что проявлялось в достоверном снижении частоты приступов стенокардии в I группе по сравнению со П-й к 6 месяцу наблюдения (19,4% и 39,5% соответственно, р=0,002). Анализ частоты развития приступов стенокардии за весь период наблюдения показал, что в I группе этот показатель достоверно ниже по сравнению с группой стандартной терапии (44,4% и 60,5% соответственно, р=0,02).
Таким образом, на фоне терапии триметазидином отмечено снижение частоты развития приступов стенокардии как в ранний, так и в отдаленный период инфаркта миокарда у больных СД 2 типа.
Оценка тяжести стенокардии по результатам Сиэтловского опросника по стенокардии.
На 21- сутки, 3-й и 6-й месяц проводилась количественная оценка частоты развития приступов стенокардии по Сиэтловскому опроснику.
В результате анализа различий в частоте приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина между группами на 21 сутки достоверно не различалась. В обеих группах отмечалась низкая толерантность к физической нагрузке. Однако при изучении аналогичных показателей через 3 месяца терапии было "выявлено, что в группе триметазидина отмечена более высокая переносимость физической нагрузки, а количество принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки было достоверно ниже, чем в группе стандартной терапии (0,4 ± 0,03 таб/сут в течение 2-х недель и 0,86 ± 0,05 табЛсут соответственно, р=0,05).
К концу периода наблюдения сохранялась ранее полученная тенденция, отмечена снижение частоты приступов стенокардии в I группе по сравнению с контрольной (менее 1 раза в неделю в течение 2-х недель и 3 и более раз в неделю соответственно, р-0,047). Количество принимаемых таблеток нитроглицерина в I группе составило 0,14 ± 0,03 таб/сут в течение 2-х недель, во II группе 0,43 ± 0,04 таб/сут, р=0,05.
Таким образом, по результатам Сиэтловского опросника, тяжесть стенокардии на фоне терапии триметазидином была достоверно ниже, чем на фоне стандартного лечения.
Влияние триметазидина на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда за период наблюдения.
В задачи исследования входила оценка влияния триметазидина на частоту рецидивов инфаркта миокарда. При анализе частоты рецидивов инфаркта миокарда, достоверных различий между группами получено не было. Однако обращает внимание тот факт, что частота развития рецидивов инфаркта в I группе за весь стационарный период была на 34,1 % ниже, чем в группе стандартной терапии (р 0,3). Снижение относительного риска на фоне терапии триметазидином составило 41% (от 29,3% до 52,3%, доверительный интервал 95 %), отношение рисков составило 0,52.
Влияние триметазидина на течение сердечной недостаточности при инфаркте миокарда на фоне СД 2 типа.
В течение первых 7 суток инфаркта миокарда оценивалось течение острой сердечной недостаточности по классификации КІПір. С 7-х суток после активизации пациентов проводилась оценка функционального класса СН по классификации NYHA. В контрольной группе достоверной динамики по классам ОСН в течение 7 суток получено не было. Вместе с тем в I группе к 7 суткам по сравнению с 1 сутками отмечено достоверное увеличение количества пациентов с I классом ОСН по Killip (50% и 83,3 % соответственно, р=0,003). Также отмечалось достоверное уменьшение количества пациентов со II классом ОСН ( 36,3% и 13,9% соответственно, р=0,03). К 7 суткам в I группе наблюдалось уменьшение числа пациентов с III классом ОСН (13,9% и 2,8% соответственно, р=0,09), однако различия были недостоверны, что связано с небольшим количеством пациентов.
Таким образом, на фоне терапии триметазидином отмечено увеличение количества пациентов с I классом ОСН за счет уменьшения частоты II и III класса.
При сравнении частоты встречаемости класса острой сердечной недостаточности между группами на 1-е и 7-е сутки достоверных различий не получено.
Анализ частоты прогрессирования ОСН в течение 7 суток инфаркта миокарда показал, что в I группе частота прогрессирования ОСН составила 8,3 %, что было достоверно ниже, чем во II группе, где этот показатель составил 26,3%), р=0,02.
В задачи работы входило изучение динамики функционального класса ХСН в течение периода наблюдения.
На 7 сутки ИМ распределение по ФК ХСН выглядело следующим образом. В I группе II ФК ХСН был у 13 пациентов (36,1%), III ФК у 21 (58,3%), пациентов с IV ФК ХСН не было. Во II группе II ФК ХСН был у 12 пациентов (31,6%), III ФК у 17 (44,7%), IV ФК у 4 пациентов (10,5%). Таким образом, в обеих группах преобладал 3 ФК ХСН, причем достоверных различий между встречаемостью II и III ФК между группами не было (р 0,05). Обращает внимание тот факт, что в I группе не было пациентов с IV ФК ХСН, тогда как во II группе их количество составило 10,5 %.
Влияние триметазидина на динамику МВ-фракции КФК и величину массы некроза миокарда, динамику уровня NT-pro-BNP в течение периода наблюдения
Влияние триметазидина на динамику МВ-фракции КФК.
В связи с тем, что динамика уровня МВ-фракции КФК и ее величина зависит от ТЛТ, пациенты обеих групп были разделены на подгруппы в зависимости от проведения ТЛТ. Дальнейший анализ проводился в подгруппах.
На представленном графике видно, что уровень МВ-фракции КФК исходно в обеих группах не отличался. Затем, начиная с 18 часов течения инфаркта миокарда, отмечена тенденция к снижению уровня фермента. Важно отметить, что уровень МВ-КФК в группе триметазидина начиная с 24 часов, был достоверно ниже, чем в группе стандартной терапии. Далее был проведен анализ динамики уровня МВ-фракции КФК при проведении ТЛТ .
На представленном графике видно, что достижение пика активности МВ-КФК в I группе приходится на 9 часов, а во II группе на 21 час от начала инфаркта миокарда. Кроме того, уровень активности МВ-фракции КФК через 24 и 27 часов от начала инфаркта миокарда в I группе был достоверно ниже, чем во II группе (р=0,02).
На основании полученных данных можно предположить, что на фоне терапии триметазидином вне зависимости от проведения ТЛТ снижение уровня МВ-фракции КФК достигается раньше, чем во II группе. При проведении ТЛТ пик активности МВ-фракции КФК в I группе достигается раньше, чем во II группе.
Влияние трнметазидина на величину массы некроза миокарда.
При определении массы некроза миокарда пациенты также были разделены на подгруппы в зависимости от проведения ТЛТ.
На представленном рисунке 12 показано, что масса некроза миокарда в течение первых суток на фоне терапии триметазидином была достоверно ниже, по сравнению с группой стандартной терапией (2,41 ± 0,3 отн. ЕД/вес и 6,52 ± 0,6 в первой и второй группе соответственно, р=0,004).
При сравнении аналогичных показателей в подгруппах с проведением тромболитической терапией получены следующие результаты (рисунок 13).
Величина зоны некроза при проведении ТЛТ между группами достоверно не отличалась. Таким образом, применение триметазидина при остром инфаркте миокарда у больных СД II типа без проведения ТЛТ приводит к достоверному уменьшению массы некроза по сравнению со стандартной терапией. Однако при проведении ТЛТ аналогичного влияния триметазидина на величину массу некроза миокарда получено не было.
Влияние терапии триметазидином на уровень NT-pro-BNP у больных ИМ с СД 2 типа.
Дня изучения эффективности терапии триметазидином и динамики СН нами поводилось исследование уровня NT-pro-BNP в течение 6 месяцев. При анализе полученных результатов достоверных различий в уровнях NT-pro-BNP на первые, седьмые и 21 сутки не получено. На 1 сутки ИМ уровень NT-pro-BNP в I группе составил 432,9 ± 49,6 фпмоль/л, во II группе 482,2 ± 97,2 фпмоль/л. На 7 сутки наблюдения уровень NT-pro-BNP существенно не изменялся и составил в I группе 424,6 ±51,2 фпмоль/л и во II группе 521,8 ± 78,0 фпмоль/л. На 21 сутки уровень NT-pro-BNP в I группе составил 438,8 ± 62,0 фпмоль/л, во II группе - 502 ± 54,4 фпмоль/л.
Через 6 месяцев наблюдения уровень NT-pro-BNP в I группе был достоверно ниже, чем во II группе (224,0 ± 34,9 фпмоль/л и 364,0 ± 68,3 фпмоль/л, соответственно, р=0,003).
Также было выявлено, что уровень NT-pro-BNP в I группе через 6 месяцев был достоверно ниже по сравнению с 21 сутками терапии, р=0,03.
Таким образом, на фоне терапии триметазидином отмечено достоверное снижение уровня NT-pro-BNP к окончанию периода наблюдения, причем подобной динамики в группе контроля не отмечалось. В заключение важно подчеркнуть, что применение триметазидина при инфаркте миокарда у больных СД 2 типа позитивно влияет на динамику уровня NT-pro-BNP в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные о снижении уровня NT-pro-BNP на фоне терапии триметазидином согласуются с достоверным снижением тяжести СН в этой группе.
Подводя итоги анализа влияния терапии триметазидином на биохимические показатели в нашей работе, показано, что применение препарата позитивно влияет на динамику МВ-фракции КФК у больных, которым не проводился тромболизис. В этой же группе отмечено достоверно меньшая величина зоны некроза по сравнению с группой стандартной терапии. При проведении ТЛТ существенных различий в динамике уровня МВ-КФК и величине зоны некроза между группами не отмечено.
Изучение динамики уровня NT-pro-BNP в течение периода наблюдения показало снижение уровня фермента на фоне терапии триметазидином, что согласуется с позитивным влиянием препарата на течение сердечной недостаточности.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
