Введение к работе
Актуальность проблемы
В экономически развитых странах ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности, острый инфаркт миокарда (ИМ), является одной из главных причин смертности женского населения. Частота сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних 20 лет у мужчин снижается, а у женщин устойчиво повышается [Терещенко С. Н., 2005]. В связи с этим в последнее время вызывает тревогу повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний именно у женщин [Wexler L., 2009]. Однако значимость основных факторов риска [Mansur А. Р., 2007], особенности клинического течения ИМ [Champney К. Р., 2009], возможности диагностики [Dey S., 2009], эффективность коронаро-активной и реваскуляризационной терапии обсуждаются преимущественно для мужской популяции [Шальнова С. А., 2006; Bello N., 2007].
Существуют половые различия и в смертности при остром ИМ: госпитальная смертность у женщин с ИМ практически в 2 раза превышает таковую мужчин [Ое К., 2007]. В основном разница в смертности связана с возрастом [Платонов Д. Ю., 2004; Gottlieb S., 2009] и с тем, что мужчины и женщины получают различную медицинскую помощь [Hippiseley-Cox J., 2008; Raine R., 2007]. Известно, что у женщин ИБС манифестирует в старшем возрасте, что приводит к появлению так называемого феномена "эйджеизма" -дискриминации по возрасту [Redberg R. F., 2005]. Этот феномен заключается в том, что в некоторых клиниках искусственно выделяют верхний возрастной предел, исключающий какую-либо пользу от проведения прямой и непрямой реваскуляризационной терапии. Однако показано, что тромболитическая терапия (ТЛТ) у пожилых мужчин и женщин так же эффективно снижает смертность, как и у лиц молодого и среднего возраста [Гринь В. К., 2007; Репин А. Н., 2005]. Кроме того, инвазивные процедуры в целом реже проводятся женщинам [Kozieradzka А., 2008; Sjauw К., 2010], что связано с поздними сроками их обращения за медицинской помощью. Неспецифичная симптоматика ИБС также приводит к трудностями в диагностике сердечнососудистых заболеваний у пациентов женского пола [Rathore S. S., 2001]. После коронарографии (КАТ) женщины реже, чем мужчины, направляются на аорто-коронарное шунтирование (АКШ) [Бунин Ю. А., 2008; Schoenberg N. Е., 2006].
В настоящее время, в период активного внедрения методов интервенционной кардиологии в лечение пациентов с острым коронарным синдромом остается открытым вопрос о сравнительной эффективности методов реперфузионной терапии у женщин и мужчин, как в ближайший, так и в отдаленный периоды ИМ [Бельков В. В., 2007].
Цель исследования: оценить тендерные и возрастные различия в подходах к реперфузионной терапии и их влияние на прогноз пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Задачи исследования
1. Оценить частоту проведения коронарографии в первые сутки у
пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от
пола и возраста.
2. Оценить тендерные особенности в выборе различных видов
реперфузионной терапии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST.
Оценить различия в характере и степени поражения коронарного русла по шкале SYNTAX у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от пола и возраста.
Определить факторы, ограничивающие применение реперфузионной терапии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
5. Оценить различия в годовом прогнозе у пациентов с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от пола и возраста.
Научная новизна
Доказано, что основным фактором, ограничивающим использование инвазивного подхода к реперфузии инфарктсвязанной артерии, является возраст пациента, но не принадлежность к женскому полу и связанные с этим фактором сопутствующая патологии и тяжесть заболевания.
Показано, что в возрасте до 70 лет тендерные различия в основных подходах к реперфузионной терапии отсутствуют. В более старшей возрастной группе (70 лет и более) у женщин реже, по сравнению с мужчинами проводится КАГ, как этап проведения реперфузионной терапии, в частности, стентирования коронарных артерий. Однако при известном коронарном русле мужчины и женщины не различаются по частоте проведения стентирующих процедур. Отсутствуют различия и в степени поражения коронарных артерий,
однако темпы прогрессирования атеросклероза по мере увеличения возраста выше у мужчин.
Установлено, что женщины после перенесенного ИМ, по сравнению с мужчинами имеют худший годовой прогноз в отношении риска развития комбинированной конечной точки (ККТ), так как принадлежность пациента к женскому полу является независимым фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом течения постинфарктного годового периода.
Практическая значимость
Фактор принадлежности к женскому полу и старший возраст не должны рассматриваться, как ограничивающие принятие решения о проведении реперфузионной терапии.
Показано, что «женский пол» пациентов с HMnST является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов в течение года: частота развития ККТ, а также госпитализации по поводу НС у пациентов в возрасте до 70 лет достоверно выше у женщин по сравнению с мужчинами. В возрастной группе старше 70 лет отсутствуют тендерные различия в риске развития неблагоприятного прогноза.
Положения, выносимые на защиту
Существуют возрастные, но не тендерные различия в основных подходах к реперфузионной терапии у пациентов с ИМ. В целом, женщинам реже, чем мужчинам, при поступлении в стационар проводят КАГ и чрескожное коронарное вмешательство (4KB), эти различия определяются возрастным фактором, связанной с ним большей тяжестью ИМ и частотой сопутствующей патологии. В возрастной группе до 70 лет тендерные различия в частоте применения инвазивной стратегии реперфузионной терапии отсутствуют.
Женский пол в возрастной группе до 70 лет является независимым фактором риска неблагоприятного течения постинфарктного периода. В возрастной группе 70 лет и более тендерных различий в прогнозе течения постинфарктного периода нет.
Внедрение результатов исследования в практику Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений неотложной кардиологии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» (г. Кемерово), в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России. Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на II, III, IV и V Всероссийских конференциях «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008-2011), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010), «XVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 75 отечественных и 192 иностранных источников. Работа содержит 31 таблицу и 27 рисунков.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, курация больных, сбор первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
