Введение к работе
Актуальность проблемы
С развитием технологий интервенционной кардиологии подходы к лечению острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST всё более смещаются в направлении хирургических методов, дающих лучшие результаты (Tricoci P. et al., 2007). При этом, даже при условии доступности экстренной кардиохирургической помощи, цитопротективное воздействие на миокард может рассматриваться как возможный способ дальнейшего улучшения результатов лечения у этой категории пациентов. Актуальным аспектом кардиопротекции также является ограничение ишемического повреждения миокарда и снижение риска, обусловленного возможной задержкой выполнения экстренного эндоваскулярного вмешательства.
Инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси (ГИКС) в режиме высоких доз широко известна как метод метаболической терапии в кардиологии. Вместе с тем, опубликованные результаты исследований с использованием ГИКС касаются только пациентов с Q-инфарктом миокарда (Diaz R. et al., 2007), либо относятся к периоперационному периоду плановых кардиохирургических вмешательств (Schipke J.D. et al., 2006).
Цель исследования
Изучить влияние высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на функциональные параметры сердечно-сосудистой системы, выраженность ишемии и ближайший прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.
Задачи исследования:
1. Оценить переносимость высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью и её влияние на клинические показатели и параметры гемо-динамики у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.
2. По данным суточного мониторирования ЭКГ оценить эффекты терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью в режиме высоких доз в отношении частоты ишемических эпизодов и клинически значимых нарушений ритма.
3. Определить влияние высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на состояние эндотелийзависимых механизмов вазодилатации по результатам пробы с реактивной гиперемией у пациентов с острым коронарным синдромом.
4. Исследовать динамику локальной и глобальной сократимости миокарда левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сег-мента ST на фоне высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью.
5. По результатам проспективного наблюдения на протяжении трёх месяцев оценить влияние высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью на частоту последующих неблагоприятных событий (летальный исход, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST
24-часовая инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в режиме высоких доз является безопасным способом ограничения миокардиального повреждения, позволяющим сохранить жизнеспособность миокарда в зоне ишемии.
Терапия глюкозо-инсулиново-калиевой смесью оказывает антиишемическое действие, характеризующееся уменьшением числа ишемических эпизодов, клинически выраженное после 12-часовой инфузии. Антиишемическое действие глюкозо-инсулиново-калиевой смеси, по-видимому, не связано с улучшением функции эндотелия.
Добавление глюкозо-инсулиново-калиевой смеси к стандартной терапии острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST способствует улучшению клинического состояния, однако в случае продолжения консервативного лечения ассоциируется с увеличением числа неблагоприятных коронарных событий в течение ближайших трёх месяцев.
Научная новизна
Показана эффективность применения высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью в дополнение к стандартной терапии в качестве кардиопротективного средства, сохраняющего жизнеспособность миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.
Установлено, что инфузия глюкозо-инсулиново-калиевой смеси пациентам с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST сопровождается уменьшением числа ишемических эпизодов и улучшением сократительной функции миокарда без существенного влияния на выраженность эндотелиальной дисфункции.
В случае выбора консервативной тактики лечения острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST у пациентов с участками регионарной сокра-тительной дисфункции показана ассоциация применения высокодозной терапии ГИКС с ухудшением прогноза заболевания в течение последующих трёх месяцев.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют рекомендовать инфузию глюкозо-инсулиново-калиевой смеси пациентам с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST в том случае, если не выполняется экстренная реваскуляризация миокарда. Данный вид терапии оказывает антиишемическое действие и приводит к улучшению сократимости миокарда у больных, исходно имеющих регионарную сократительную дисфункцию левого желудочка без выраженных проявлений сердечной недостаточности.
Выполнение повторного эхокардиографического исследования на фоне инфузии глюкозо-инсулиново-калиевой смеси позволяет в ранние сроки заболе-вания выявить пациентов, имеющих обратимую сократительную дисфункцию миокарда и требующих более активной врачебной тактики для предотвращения развития неблагоприятных коронарных событий в течение ближайшего периода.
Апробация работы
Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на II Международной конференции молодых учёных-медиков (21 февраля 2008 г., Курск) и на Российско-норвежском научном симпозиуме «Защита миокарда: молекулярные, патофизиологические и клинические аспекты» (13 мая 2008 г., Санкт-Петербург). По результатам диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «ФЦСКиЭ имени В.А. Алмазова Росздрава», лечебный процесс кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. Указатель литера-туры содержит 205 источников (7 отечественных и 198 зарубежных авторов).
