Введение к работе
Актуальность исследования.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (АСС/АНА, 2005; HFSA, 2006; Мареев В.Ю. и др., 2009). На сегодняшний день распространенность ХСН III—IV функционального класса (ФК) в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН I—II ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели (Агеев Ф.Т. и др., 2004). Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), в целом приближается, согласно некоторым оценкам, к 12% (16 млн. человек в нашей стране) (Cleland J.G. et al., 2003). На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд. рублей (Мареев В.Ю. и др., 2006).
Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе, сложность этой работы и истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН (Агеев Ф.Т. и др., 2004). Было установлено, что в нашей стране около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%)— в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Результаты исследования ЭПОХА наглядно демонстрируют, что в нашей стране основные усилия направлены на стационарное лечение декомпенсированной ХСН, а не на ее раннюю диагностику и профилактику прогрессирования в амбулаторных условиях. Именно это объясняет тот факт, что в России имеются худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31 % в течение месяца после выписки) и длительности койко-дня для лечения декомпенсации — 17-20 дней. Для сравнения аналогичные показатели в Европе — 16% и 10-12 койко-дней соответственно (Owan Т.Е. et al., 2006).
Современные программы ведения больных с ХСН предусматривают системное проведение профилактических мероприятий, направленных, в том числе, на расширение информационного обеспечения пациентов, стимулирование их приверженности к лечению, оптимизацию обратной связи с ними, совершенствование жизненного стиля и улучшение социальной адаптации. Ранее было показано, что инновационные технологии проведения вторичной профилактики ХСН, удачным примером которых в нашей стране может служить программа «ШАНС» (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных Сердечной недостаточностью), способны существенно улучшать результаты лечения больных с поздними стадиями этого заболевания (Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2007). Активное повсеместное внедрение школ амбулаторного наблюдения в первичном звене здравоохранения для больных с ХСН, расширение программы этих школ здоровья с помощью информационных технологий позволит повысить эффективность лечения больных ХСН.
Цель исследования:
Оценить эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН и выявить влияние тендерного фактора на их результативность в условиях первичного звена здравоохранения.
Задачи:
-
Изучить эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в условиях первичного звена здравоохранения по госпитализациям в стационар по поводу декомпенсации ХСН.
-
Оценить клиническую эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН по данным теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния.
-
Изучить влияние школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН на обращаемость на ССМП и на посещаемость поликлиники в связи с ухудшением течения заболевания.
-
Проанализировать данные ЭКГ и ЭХО-КГ в динамике наблюдения у больных ХСН, участвующих в работе школы амбулаторного наблюдения.
-
Определить влияние тендерного фактора на эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в первичном звене здравоохранения.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная клиническая оценка эффективности школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в первичном звене здравоохранения. Установлено, что в группе амбулаторных больных ХСН, состоявших на диспансерном учете у кардиолога по месту жительства и принимавших участие в работе школы здоровья, достоверно снижается потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН. При этом в отношении всех случаев госпитализаций школа амбулаторного наблюдения наиболее эффективна у больных ХСН мужского пола.
Показано, что у больных ХСН, принимавших участие в работе школы амбулаторного наблюдения, клиническое состояние по ШОКС и функциональный статус по ТШХ практически не изменились за 12 месяцев наблюдения. Анализ ШОКС и ТШХ с учетом тендерного фактора выявил, что в группе мужчин с ХСН школа амбулаторного наблюдения привела к статистически достоверному улучшению как клинического состояния по ШОКС, так и функционального статуса по ТШХ.
Установлено, что школа амбулаторного наблюдения в дополнение к стандартной терапии у больных ХСН приводит к достоверному снижению вызовов бригад врачей «Скорой помощи» в течение 12 месяцев, в том числе снижаются необоснованные вызовы. Количество посещений поликлиники больными ХСН, которые принимали участие в работе школы амбулаторного наблюдения, практически не меняется. Исключение составляют внеплановые визиты мужчин -число этих визитов резко снижается под влиянием школы амбулаторного наблюдения.
Позитивная динамика неспецифических показателей процессов реполяризации ЛЖ по ЭКГ (сегмент ST и зубец Т) в течение 12-месячного наблюдения в группе вмешательства косвенно свидетельствует о повышении приверженности к терапии больных ХСН, участвовавших в работе школы амбулаторного наблюдения.
Практическое значение работы.
Показана эффективность использования школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН по специальной программе в первичном звене здравоохранения. Уменьшение потребности в повторных госпитализациях из-за декомпенсации ХСН, снижение вызовов бригад «Скорой помощи» по поводу ухудшения течения ХСН у амбулаторных больных позволяют рекомендовать школу амбулаторного наблюдения для широкого практического использования. Сравнение результатов применения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН у мужчин и у женщин выявило наибольшую эффективность данной методики вторичной профилактики ХСН преимущественно у мужчин.
Положения, выносимые на защиту:
-
Использование школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в дополнение к стандартной терапии в первичном звене здравоохранения достоверно снижает потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН.
-
Школа амбулаторного наблюдения в комплексной терапии у больных ХСН позволяет достичь снижения вызовов бригад «Скорой помощи» по поводу ухудшения течения ХСН в первичном звене здравоохранения.
-
Имеется влияние тендерного фактора на эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН, что проявляется в достоверно лучших результатах у мужчин в виде улучшения клинического состояния и повышения функционального статуса, снижения госпитализаций из-за декомпенсации ХСН и уменьшения посещений поликлиники по поводу ухудшения течения заболевания.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений муниципальных поликлиник №1, 4, 8, 12, 13 г.Тюмени, а также в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на 1 конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, декабрь 2006 г.), на I национальном конгрессе терапевтов (Москва, октябрь, 2006 г.), на IV национальном конгрессе терапевтов «Урал - 2009» (Тюмень, ноябрь 2009 г.), на V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, ноябрь 2009 г.), Апробация диссертации состоялась 25 сентября 2009 года на заседании
проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
