Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Этиология и патогенез 16
1.2. Классификация и клиническая картина РН 19
1.3. Методы диагностики 24
Резюме 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика материала 28
2.2. Общеклиническое обследование 33
2.3. Офтальмологическое обследование 34
2.4. Спектральная оптическая когерентная томография 36
2.5. Электрофизиологические исследования 38
2.6. Статистический анализ 40
ГЛАВА 3. Варианты клинических проявлений 3-4 степени рубцовой РН 41
Резюме 50
ГЛАВА 4. Морфологические изменения сетчатки и ретинальных сосудов при 3-4 степени рубцовой РН по данным ОКТ 51
4.1 Показатели толщины сетчатки в офтальмоскопически сохранных зонах
4.2. Витреохориоретинальные изменения 54
4.3. Экстраретинальные изменения и отслойки сетчатки 58
4.4. Изменения ретинальных сосудов 66
Резюме 74
ГЛАВА 5. Функциональные изменения сетчатки и их взаимосвязь с морфологическими изменениями при 3-4 степени рубцовой РН 76
5.1. Зависимость функциональных показателей от возраста 78
5.2. Изменения функциональных показателей при различных вариантах локализации сосудов 80
Резюме 84
Заключение 85
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Сокращения 92
Список литературы
- Классификация и клиническая картина РН
- Офтальмологическое обследование
- Витреохориоретинальные изменения
- Изменения функциональных показателей при различных вариантах локализации сосудов
Классификация и клиническая картина РН
Согласно международной классификации [104] в течении РН выделяют активную и регрессивную (рубцовую) фазы. Активная фаза подразделяется по стадиям, локализации и протяженности. 1 стадия – появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки, расположенной в плоскости сетчатки и представляющей собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток. При этом перед линией ретинальные сосуды, как правило, расширены, извиты, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады. 2 стадия – появление на месте линии демаркационного вала, проминирующего в стекловидное тело. Ретинальные с осуды перед валом резко расширены, извиты, беспорядочно делятся и образуют артериовенозные шунты. Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела. Возможно выявление отека в сочетании с сосудистыми нарушениями и в области заднего полюса глаза. В 70-80% случаев на 1-2 стадиях заболевания возникает самопроизвольный регресс с минимальными остаточными изменениями на глазном дне [104]. 3 стадия – появление в области вала экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, сопровождающееся усилением сосудистой активности и увеличением экссудации. При небольшом распространении процесса (один-два часовых меридиана) возможен самопроизвольный регресс , однако , остаточные изменения на глазном дне при этом более выражены. Распространение зон экстраретинального роста на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианов принято считать пороговой стадией РН, когда самопроизвольный регресс становиться менее вероятным [104]. 4 стадия – развитие частичной отслойки сетчатки. Подразделяется на 4a (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и 4b (с отслойкой сетчатки в макуле). Отслойка сетчатки возникает за счет серозно-геморрагического компонента и тракции со стороны новообразованной фиброваскулярной ткани и имеет экссудативно-тракционный характер. 5 стадия – тотальная отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией фиброваскулярной ткани и выраженной деструкцией стекловидного тела отслойка сетчатки имеет воронкообразный характер. Различают открытую, полузакрытую и закрытую воронку. При закрытом профиле из -за выраженной клеточной пролиферации между листками сетчатки развивается их сращение. 4 и 5 стадии РН характеризуются плохим прогнозом, выраженными нарушениями зрительных функций и называются терминальными.
Распространение процесса на глазном дне оценивают по часовым меридианам (от 1 до 12). По локализации РН выделяют три зоны. Зона 1 – условный круг с центром в области диска зрительного нерва и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. Зона 2 – кольцо к периферии от зоны 1 с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте. Зона 3 – полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны 2. РН в зоне 1 протекает значительно тяжелее и имеет худший прогноз.
Наряду с указанными изменениями, выделяют неблагоприятную форму активной РН, получившую название «плюс-болезнь». Для нее характерн ы патологическая васкуляризация и более выраженная сосудистая активность (значительное расширение вен и извитость артерий, образование сосудистых аркад и кровоизлияний), а так же неоваскуляризция радужки и эксудация в стекловидное тело. Диагноз «плюс-болезнь» став ят при выявлении соответствующей сосудистой активности в 2 и более квадрантах глазного дна. Отдельно выделяют заднюю агрессивную РН – атипичную, быстро прогрессирующую и тяжелую форму РН, отличающуюся отсутствием классической стадийности и быстрым развитием тотальной отслойки сетчатки. Задняя агрессивная РН характеризуется выраженной сосудистой активностью (расширением и извитостью сосудов) во всех 4 квадрантах глазного дна и образованием артериовенозных шунтов не только на границе с аваскулярной зоной, но и по всей васкуляризированной сетчатке. Эта форма РН чаще всего выявляется в зоне 1, но может развиться и в зоне 2.
Единой классификации регрессивной РН не существует. Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация, предложенная проф. Л.А. Катаргиной и Л.В. Коголевой (Таблица 1). Для 1-2 степени характерны офтальмоскопические изменения лишь на периферии глазного дна в виде гиперпигментации и деформации витреоретинального профиля. При 3 степени возникают разнообразные тракционные деформации заднего полюса глаза, проявляющиеся эктопией макулы, сдвигом сосудов и т.д. 4 и 5 степени характеризуются наличием локальной или тотальной отслойки сетчатки соответственно. При этом представленная классификация не учитывает, что тракционные изменения на периферии и в центральных отделах глазного дна могут иметь различную степень выраженности и приводить в итоге к развитию вторичных отслоек сетчатки в рубцовой фазе РН, которые чаще всего имеют тракционный или регматогенный характер [106].
Офтальмологическое обследование
Работа основана на результатах обследования в динамике 58 детей (82 глаза, 767 исследований) с 3-4 степенью рубцовой РН (по классификации, предложенной Л.А. Катаргиной и Л.В. Коголевой) в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (Рисунок 3). 36 детей (62,1%) наблюдались длительно (не менее 5 лет).
В соответствии с классификацией к 3-й степени относили глаза со следующими клиническими проявлениями: тракционная деформация ДЗН, эктопия макулы, смещение сосудистого пучка и изменения хода сосудов , дистрофические изменения сетчатки, пре- и интраретинальный фиброз, остаточные аваскулярные зоны (47 глаз). 4-ая степень, помимо указанных выше изменений, характерных для 3-ей степени, проявляется наличием складок или локальной отслойки сетчатки (35 глаз).
Все обследованные дети родились от преждевременных родов на сроке гестации 26 - 36 недель (в среднем 29 нед., Рисунок 4) и с массой тела 830 - 2920 гр. (в среднем 1377 гр., Рисунок 5). Распределение детей по массе тела при рождении. Все больные были обследованы в Отделе патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздрава России (руководитель – доктор мед.наук, профессор Л.А. Катаргина).
Лечение в активной фазе было произведено на 46 глазах (56,1%), (Рисунок 6). Из них транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки была выполнена на 31 глазу (68%), в остальных случаях – криокоагуляция или комбинированные вмешательства.
Хирургические вмешательства по поводу поздних осложнений РН (отслойки и разрывы сетчатки, тракционный ретиношизис) потребовались на 32 глазах (39%) у детей в возрасте 8,75±3,61 лет (Рисунок 7).
В качестве группы сравнения обследовано 18 здоровых доношенных детей (23 глаза) аналогичных возрастных групп.
Все дети были обследованы педиатром, отоларингологом, невропатологом на предмет наличия соматической патологии.
На основе изучения медицинской документации автором т щательно собирался анамнез, в том числе сведения о раннем постнатальном периоде – длительности искусственной вентиляции легких, количестве гемотрансфузий, частоте и тяжести перенесенных инфекционных заболеваний, хроническо й патологии, аллергических реакций. Автор з накомился с состоянием здоровья матерей, собирал сведения акушерско-гинекологического анамнеза, подробно изучал возможные причины и предрасполагающие факторы возникновения заболевания.
Всем детям проведено комплексное обследование глаз, включающее визометрию, рефрактометрию (если позволяли оптические среды), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, кератометрию, электрофизиологические исследования и спектральную ОКТ. Весь комплекс исследований автором выполнен самостоятельно. Обследование детей до 3 лет и беспокойных детей более старшего возраста проводили в условиях углубленного физиологического или наркотического сна.
У детей до 3 лет для определения остроты зрения использовал ориентировочные методики (метод ориентировочной реакции на новизну, исследование рефлекторных двигательных реакций: зрачковых и «слежения»). Исследование остроты зрения у детей дошкольного возраста старше 3 лет проводил по таблицам Е .М. Орловой, у школьного возраста - по таблицам Сивцева-Головина, и с использованием колец Ландольта и оптотипов Поляка по общепринятой методике. Остроту зрения автор проверял без коррекции и с коррекцией.
При отсутствии предметного зрения определял наличие светоощущения и проекцию света методом двигательного рефлекса на пучок света от электрического офтальмоскопа.
Рефракцию автор определял в условиях циклоплегии с использованием метода скиаскопии с помощью зеркального офтальмоскопа, скиаскопических линеек и авторефрактометрии. Биомикроскопию производил с помощью щелевой лампы и трехзеркальной линзы. При биомикроскопии оценивал на состояние стекловидного тела и глазного дна.
Для оценки состояния глазного дна автор использовал непрямой бинокулярный офтальмоскоп, цифровую ретинальную камеру и лазерный сканирующий офтальмоскоп.
Тонометрию, метод измерения внутриглазного давления (ВГД), проводил с помощью аппланационного тонометра Маклакова массой 10.0г., величину ВГД определял по оттиску тонометра линейкой Поляка.
Витреохориоретинальные изменения
Из таблицы видно, что имеется достоверная разница диаметра сосудов и артериовенозного индекса у пациентов основной группы и здоровых детей того же возраста. Увеличение артериовенозного индекса в сочетании с уменьшением диаметра сосудов у детей с РН свидетельствует об уменьшении кровенаполнения сосудистого русла сетчатки. Кроме того, в группе детей в возрасте от 1-3 лет отмечается значительно большее отклонение артериовенозного индекса т возрастной нормы, о свидетельствует значительном снижении кровоснабжения и, орее его, ляется причиной лее стого прогрессирования атрофических изменений в этой возрастной группе.
В современной офтальмологической литературе представлены томографические исследования лишь макулярной зоны сетчатки недоношенных детей с РН и без нее [79,161]. Полученные нами данные касаются не только центральных отделов, но и периферии сетчатки.
Результаты исследования показали генерализованный характер поражения сетчатки при 3-4 степени регрессивной РН. Вовлечение в процесс «сохранных» зон сетчатки проявлялось тенденцией к ее истончению и развитием очагового интраретинального фиброза в 80,5% случаев.
Проведенные исследования позволили у становить, что вид отслойки сетчатки зависит от направления и степени тракции. Выявлена роль горизонтальной и вертикальной тракции в генезе различных видов отслоек сетчатки.
При анализе ретинальных сосудов у детей с РН выявлено смещение сосудистой сети во внутренние слои сетчатки с тенденцией к экстраретинальному росту и взаимозависимость степени этого смещения с наличием экстраретинальной ткани и толщиной сетчатки. Изменение калибра сосудов и дискорреляция соотношения д иаметра артерий/вен у детей с 3-4 степенью рубцовой РН свидетельствует о грубом нарушении кровообращения с риском развития атрофических процессов в сетчатке.
Анализ поздних осложнений у детей с регрессивной РН 3-й и 4-ой степеней выявил взаимосвязь между ч астотой и характером экстраретинальных изменений и глубиной залегания ретинальных сосудов. Выявлено прогрессирование атрофических изменений у детей с РН в возрасте 1-3 лет, котор ые сопровождаются уменьшением толщины нейроэпителия и дискорреляцией соотношения диаметра артерий/вен. В более старшем возрасте значительно чаще отмечаются развитие тракционного ретиношизиса. ГЛАВА 5. Функциональные изменения сетчатки и их взаимосвязь с морфологическими изменениями при 3-4 степени рубцовой РН
На основе данных ОКТ обследования 58 детей с 3-й и 4-й степенью рубцовой РН (87 глаз): - Изучена зависимость функциональных показателей от возраста. - Выявлены и зменения функциональных показателей при различных вариантах локализации сосудов. - Определены функциональные критерии прогноза развития тракционных и атрофических изменений при регрессивной РН 3-4 степени. Анализ амплитудно-временных характеристик ЭРГ свидетельствовал о наличии прямой зависимости между тяжестью заболевания и функциональным состоянием сетчатки (Таблица 6), что соответствует данным, полученным другими исследователями [27, 30, 88, 98, 116, 126, 127, 184].
Для анализа функционального состояния глиальных клеток сетчатки, а так же для оценки степени пролиферативных или дегенеративных процессов, нами исследованы ГИ и соотношение b/a (СВА) в различные возрастные периоды (Рисунок 28, Рисунок 29). У детей до 1 года обнаружено значительное повышение СВА при нормальных показателях ГИ (p 0,05), что, возможно, говорит об остаточной сосудистой активности. В возрасте 1-3 лет оба индекса были снижены, что отражает тенденцию к дегенеративным процессам. По мере взросления ребенка оба показателя начинают повышаться и у детей старше 10 лет значительно превышают норму (p 0,05), что свидетельствует в пользу активности пролиферативных процессов и соответствует высокой частоте развития тракционных осложнений.
Изменения функциональных показателей при различных вариантах локализации сосудов
Ретинопатия недоношенных – вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных детей, занимающее лидирующее положение среди причин детской слепоты и слабовидения и остающееся в центре внимания офтальмологов всего мира уже несколько десятилетий [139].
Несмотря на большие достижения выявления и лечения РН, в настоящее время она остается одной из основных причин слепоты и слабовидения с раннего детства в развитых странах [17, 15, 59, 60, 65, 67, 137, 165, 231]. При этом инвалидность по зрению может развиваться не только при терминальных стадиях, но и у детей с относительно благоприятными исходами РН. Наиболее сложным является прогнозирование развития зрения и возникновения поздних осложнений при 3-4 ст. Это связано с вариабельностью клинической картины и функциональных прогнозов 3-4 ст РН, на что указывают ряд авторов [17, 15, 27, 59, 61, 161, 168, 201], однако целенаправленно и детально этот вопрос не изучался.
Анализ спектра офтальмоскопических изменений показал, что клинические проявления 3-4 степени регрессивной РН характеризуются выраженным полиморфизмом и высоким риском развития поздних осложнений.
Подтверждена возможность нарастания тракции не только в активной, но и в рубцовой фазе. Возможность нарастания ретинальной тракции у больных с РН по мере взросления, независимо от ее стадии, указывает на важность наблюдения этой категории пациентов в динамике. С целью предотвращения снижения зрения необходима организация диспансерного наблюдения и дифференцированная тактика профилактического и реабилитационного лечения пациентов с 3-4 степенью регрессивной РН. Современные офтальмоскопические методы не позволяют в полном объеме оценить многообразие клинических проявлений регрессивной РН 3-4 степени из-за недостаточной точности, субъективности и спорности трактовки результатов исследований.
Анализируя локализацию, степень и характер остаточных рубцовых изменений, можно оценить вероятность и сроки развития поздних осложнений регрессивной РН. Для выявления соответствующих прогностических критериев необходимо проведение углубленного анатомо-функционального исследования. В связи с этим остается актуальным поиск и внедрение в клиническую практику новых диагностических технологий и методик, позволяющих на качественно новом уровне оценить состояние глаз при различных стадиях РН и дать объективный прогноз заболевания.
К таким современным высокоинформативным методам следует отнести спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ), дающую возможность неинвазивно, с высокой достоверностью исследовать не только центральные отделы, но и периферию сетчатки. В связи с этим использование метода чрезвычайно перспективно для более точной диагностики изменений сетчатки и их последующей систематизации.
В современной офтальмологической литературе представлены томографические исследования лишь макулярной зоны сетчатки недоношенных детей с РН и без нее [79,161]. Полученные нами данные касаются не только центральных отделов, но и периферии сетчатки.
Результаты ОКТ исследования показали генерализованный характер поражения сетчатки при 3-4 степени регрессивной РН. Вовлечение в процесс офтальмоскопически сохранных зон сетчатки проявлялось тенденцией к ее истончению и развитием очагового интраретинального фиброза в 80,5% случаев.
Проведенные исследования позволили установить, что вид отслойки сетчатки зависит от направления и степени тракции. Выявлена роль горизонтальной и вертикальной тракции в генезе различных видов отслоек сетчатки.
Изучена корреляция частоты развития тракционного ретиношизиса и различных типов экстраретинальных изменений. Степень и вид экстраретинальных изменений служат важными критериями тяжести процесса, позволяющими прогнозировать развитие поздних осложнений при рубцовой РН. При анализе ретинальных сосудов у детей с РН выявлено смещение сосудистой сети во внутренние слои сетчатки с тенденцией к экстраретинальному росту и взаимозависимость степени этого смещения с наличием экстраретинальной ткани и толщиной сетчатки. Изменение калибра со судов и дискорреляция соотношения диаметра артерий/вен у детей с 3-4 степенью рубцовой РН свидетельствует о грубом нарушении кровообращения с риском развития атрофических процессов в сетчатке.
Анализ поздних осложнений у детей с регрессивной РН 3-4 степени выявил взаимосвязь между частотой и характером экстраретинальных изменений и глубиной залегания ретинальных сосудов.
Анализ структуры различных витреохориоретинальных изменений и изучение их взаимосвязи с функциональными показателями выявили зависимость между патологическими процессами в сетчатки (пролиферативными и дегенеративными) и частотой развития и характером поздних осложнений регрессивной РН (тракционных и атрофических). Существующая взаимосвязь подтверждается электрофизиологическими исследованиями – изменениями соотношение b/a и глиального индекса. Снижение этих показателей соответствует атрофическим изменениям сетчатки, в то время как их значительное повышение (особенно глиального индекса) указывает на развитие тракционного ретиношизиса. Изучение этих параметров при различных вариантах локализации ретинальных сосудов показало увеличение обоих показателей по мере нарастания степени смещения сосудистого русла, что соответствует частоте развития поздних осложнения рубцовой РН. Таким образом, ГИ и СВА являются
