Введение к работе
Актуальность исследования
С начала 90-х годов XX века в Свердловской области отмечается рост заболеваемости (31,6 - в 1985г.; 65,5 - в 1995г.; 106,1 - в 2000г; 104,0 - в 2005г.; 111,7 - в 2007г. на 100 тысяч человек населения) и смертности (соответственно по годам - 10,4; 7,9; 27,2; 25,6; 21,5) от туберкулеза органов дыхания [Д. Н. Голубев и др., 2008; О. Б. Нечаева, 2007].
В то же время имеет место снижение удельного веса внелегочного туберкулеза (ВЛТ) в общей структуре заболеваемости с 9,7±0,20% в 1990-е годы до 3,8±0,20% в 2001-2007гг., вместе с тем увеличивается выявление запущенных, распространенных, сочетанных форм и редких локализаций ВЛТ. Представленная картина свидетельствует о существенном недовыявлении и поздней диагностике туберкулеза внелегочных локализаций, прогнозируемый рост которого обусловлен, в том числе, увеличением количества ВИЧ-инфицированных пациентов и распространением устойчивых к специфическим антибактериальным препаратам форм микобактерий туберкулеза. Данная тенденция прослеживается и в целом по Российской Федерации [С. Е. Борисов и др. 2007; Е. В. Крайненко, 2003; Ю. Н. Левашев, 2006; А. Ю. Мушкин, 2005].
В структуре внелегочного туберкулеза в различных регионах Российской Федерации поражение органа зрения находится на 3 - 4 месте среди прочих локализаций [С. Е. Борисов и др.,2007; Е. В., Кульчавеня, 2007; А. В. Шеремет, 2006; Р. К. Ягафарова и др.,2006]. В Свердловской области туберкулез органа зрения занимает 4 место в структуре внелегочного туберкулеза после заболеваний мочеполовой системы, периферических лимфатических узлов и костно-суставной системы [О.Б. Нечаева и др., 2004].
Туберкулез глаз преимущественно верифицируется у больных с отсутствием установленного поражения других органов и является сложной в диагностике локализацией заболевания в связи с недоступностью для проведения гистологического и микробиологического исследования внутренних оболочек глаза в рутинном обследовании [И. Е. Панова, 1998; Л. Н. Тарасова и др., 2003; Е. И.Устинова, 2002; В. М. Хокканен и др., 2006].
В клинической структуре туберкулеза органа зрения преобладает поражение сосудистой оболочки глаза в различных ее отделах [Т. Е.
Выренкова, 2003; И. Е. Панова,1993; А. Я. Самойлов, 1963, и др.]. Несмотря на ремиссию увеита на ранних этапах лечения, обострения заболевания развиваются в 14 - 58% случаев как правило в первые 2-4 года наблюдения [Л. Н.Тарасова и др., 2003; Е. И. Устинова, 2002]. У большинства больных (до 97,7%) после перенесенного туберкулезного увеита имеют место различные остаточные изменения [О. Б. Ченцова, 1990], локализация и характер которых оказывает влияние на состояние зрительных функций.
Осложнения туберкулезного увеита развиваются уже на ранних стадиях заболевания у 30 - 50% больных и доля их продолжает увеличиваться в процессе дальнейшего наблюдения. В структуре осложнений лидирует катаракта, она же является одной из причин снижения зрительных функций и выхода на инвалидность по зрению среди пациентов с туберкулезным увеитом [С. Л. Ляпин и др., 2006; Е. И. Устинова, 2002].
Учитывая молодой, в большинстве случаев трудоспособный, возраст больных с впервые выявленным туберкулезным увеитом, целью лечения заболевания служит не только ремиссия воспалительного процесса, но и достижение высоких зрительных функций, трудовой реабилитации пациентов. Однако сложившаяся практика лечения и реабилитации в полной мере не решает поставленные задачи. Это и определяет актуальность данного научного исследования.
Цель работы - разработать комплекс мероприятий по совершенствованию выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезным увеитом.
Задачи исследования
1. Оценить эпидемическую ситуацию по туберкулезу внелегочных
локализаций и туберкулезу глаз в Свердловской области за 1985-2007 годы.
2. Усовершенствовать тактику своевременного выявления
туберкулезной этиологии увеита.
3. Изучить характер осложнений туберкулезного увеита в зависимости
от давности заболевания.
4. Выработать тактику ведения больных туберкулезным увеитом,
осложненным катарактой, с целью своевременного ее хирургического
лечения.
5. Усовершенствовать и оценить эффективность химиотерапии и диспансерного наблюдения впервые выявленного туберкулезного увеита.
Научная новизна
изучены и оценены ранние и отдаленные результаты лечения туберкулезного увеита в зависимости от сроков выявления, клинических форм, объема лечения и их влияние на трудоспособность в одной группе больных;
усовершенствован алгоритм обследования больных с увеитами с целью своевременного выявления туберкулезной этиологии заболевания;
- дана характеристика осложнений туберкулезного увеита в
зависимости от давности наблюдения и выработана врачебная тактика
ведения больных с осложненной катарактой в зависимости от фазы увеита.
Практическая значимость
оценена эпидемическая картина внелегочного туберкулеза в крупном промышленном регионе за двадцатидвухлетний период, выделены недостатки выявления больных с туберкулезом глаз;
описаны исходы и отдаленные результаты лечения туберкулезных увеитов в зависимости от локализации, проанализированы обострения и структура осложнений туберкулезного увеита в зависимости от локализации и сроков наблюдения, дана экспертная оценка нетрудоспособности у данной группы больных;
- обоснована и оценена возможность хирургического лечения
осложненной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в
зависимости от фазы туберкулезного увеита и его влияние на дальнейшее
течение заболевания. Разработан алгоритм подготовки больных к операции и
тактика ведения в послеоперационном периоде для туберкулезного увеита в
фазе затихания и клинического излечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Эпидемическая ситуация по внелегочному туберкулезу в Свердловской области свидетельствует о недовыявлении и поздней диагностике туберкулеза различных локализаций. При этом отмечается рост заболеваемости туберкулезом глаз.
Анализ клинической структуры туберкулеза органа зрения подтверждает превалирующее поражение сосудистой оболочки глаза, преимущественно в
задних ее отделах. Необходимо проведение обследования с целью исключения туберкулезной этиологии всем больным с увеитами при отсутствии других установленных причин заболевания.
3. Преимущественное поражение туберкулезным увеитом лиц
трудоспособного возраста, частое развитие осложнений, в том числе
катаракты, вызывающих стойкое снижение зрительных функций на
начальных стадиях заболевания, свидетельствует о необходимости более
раннего оперативного лечения.
4. Активное диспансерное наблюдение пациентов с туберкулезом органа
зрения должно осуществляться не менее пяти лет, что позволяет
своевременно оценить динамику состояния воспалительного процесса и
зрительных функций, выработать адекватную тактику ведения больного. В
результате достигается снижение количества ранних рецидивов туберкулеза
глаз и первичный выход на инвалидность.
Апробация работы и публикации Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» 30 октября 2009 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на циклах усовершенствования врачей офтальмологов и фтизиатров (Екатеринбург, 2009).
Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, разработанные при выполнении диссертации, используются в работе офтальмологами и фтизиатрами СОГУЗ «ПТД» г. Екатеринбурга, Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбурга.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материалов и
методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 24 рисунками. Библиографический список содержит 186 наименований работ, из которых 102 - отечественных авторов, 84 - иностранных.
