Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Возможности использования шовной фиксации заднекамерных ин-траокулярных линз к различным структурам переднего сегмента глаза 11
1.2. Капсульный мешок, борозда цилиарного тела и методы ее локализации .'. 18
1.3. Выбор моделей интраокулярных линз, имплантируемых в капсульный мешок и борозду цилиарного тела 24
1.4. Осложнения трансцилиарно-склеральной методики фиксации заднекамерных интраокулярных линз 34
1.5. Возможности заднекамернои имплантации искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Характеристика оперированного контингента больных 50
2.2. Объем и методы исследования пациентов 59
2.3. Особенности предоперационной подготовки, премедикация и анестезиологическое пособие 63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 66
3.1. Техника заднекамернои имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка 66
3.2. Техника заднекамернои имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела 69
3.3. Техника интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика 72
3.4. Функциональные и рефракционные результаты хирургического лечения с заднекамернои имплантацией различных моделей искусственного хруста- лика при повреждениях капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика 75
3.5. Анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных
осложнений 81
Заключение 91
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложение 1 126
Приложение 2 127
Приложение 3 128
- Возможности использования шовной фиксации заднекамерных ин-траокулярных линз к различным структурам переднего сегмента глаза
- Осложнения трансцилиарно-склеральной методики фиксации заднекамерных интраокулярных линз
- Объем и методы исследования пациентов
- Техника интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика
Введение к работе
Актуальность исследования. Помутнение хрусталика остается основной причиной слепоты и слабовидения. Современные успехи хирургического лечения больных с патологией хрусталика несомненны. Знаменательными вехами в решении этой вечной социальной проблемы явился микрохирургический метод удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (Федоров С.Н., 1977; Егорова Э.В., 1987; Алешаев М. И. и соавт., 2000; Тахчиди Х.П. и соавт., 2004; Apple DJ. et al., 2000). Интраокулярная коррекция афакии (как этап операции) дала широкие возможности для более полной медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных, как с односторонней, так и с двусторонней катарактой. Имплантация искусственного хрусталика не только с оптической точки зрения, но и с позиций биомеханики глаза является наиболее совершенным методом коррекции афакии (Егорова Э.В., 1987; Линник Л.Ф. и соавт., 1987; Jaffe, 1986).
В современной хирургии катаракты в значительном проценте случаев возможны интраоперационные осложнения, наиболее серьезными из которых являются: отрыв капсульного мешка от волокон цинновой связки и разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, требующие изменения ранее запланированной тактики оперативного вмешательства, в частности, замены модели искусственного хрусталика глаза (ИХГ), что не всегда возможно по различным причинам (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992). Проблема выпадения стекловидного тела возникает и при имплантации ИХГ в афакичный глаз после ранее проведенной интракапсулярной экстракции катаракты (Малов В.М., 1988).
В настоящее время существуют специальные заднекамерные модели ИОЛ, применяемые при вышеназванных ситуациях: американской фирмы «Алкон» и немецкой фирмы «Шторц» с подшиванием гаптической части трансцилиарно к склере и фиксацией гаптики в цилиарную борозду в двух меридианах. Данная технология даже в руках опытных хирургов может привести, например, к гемо-фтальму, поскольку хирург, проводя иглу с фиксирующей нитью, прокалывает ею
цилиарное тело в борозде под радужкой, то есть вслепую, что чревато осложнениями. В связи с этим данная технология не пользуется большой популярностью у офтальмохирургов (Астахов С.Ю., 1998).
Существует также несколько способов фиксации различных моделей ИХГ к радужной оболочке при патологии капсульного мешка, но данная фиксация может привести к увеиту в связи с постоянным раздражением ткани радужки (Apple D. et al., 2000; Worst J.G.F., 1974). Применение же ИОЛ с фиксацией в угол передней камеры глаза в большом проценте случаев дает такое серьезное осложнение, как эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (ChoyceD.P., 1979).
В нашем исследовании мы предотвращали серьезные интраоперацион-ные осложнения и имплантировали любой вид стандартных моделей ИОЛ с наиболее безопасной шовной фиксацией заднекамерной интраокулярной линзы к лимбу (не к склере) с помощью обычной иглы с полипропиленовой нитью 10-0. Наличие локализации мощной артерии (большой артериальный круг радужки) в проекции хода иглы через цилиарную борозду при трансцилиарной-фиксации заднекамерной ИОЛ и высокий риск прокалывания этой артерии иглой может привести к гемофтальму.
Разработка простого и универсального метода лимбальной фиксации различных моделей искусственного хрусталика глаза в задней камере, в том числе, и при разрывах капсульного мешка, позволяющего избежать серьезных интраопе-рационных и послеоперационных осложнений, представляется весьма важной задачей, решение которой даст возможность даже начинающим хирургам успешно производить имплантацию ИОЛ при выпадении стекловидного тела. Такое направление имеет настоящее исследование и этим определяется его актуальность.
Цель работы — повышение эффективности заднекамерной имплантации различных моделей искусственных линз у больных с повреждением капсульного мешка,при выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика.
Задачи исследования:
Определить клинико-функциональные особенности глаз у больных с повреждением капсульного мешка.
Разработать и внедрить новые способы заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсулярно-го мешка, выпадении стекловидного тела, афакии и подвывихе хрусталика.
Разработать и внедрить новый способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика.
Изучить функциональные и рефракционные результаты лечения больных с применением предлагаемых способов хирургического вмешательства.
Определить характер и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с заднекамерной имплантацией ИОЛ с применением предлагаемых способов хирургического вмешательства.
Научная новизна. Разработаны новые способы имплантации заднекамер-ных интраокулярных линз с лимбальной шовной фиксацией при повреждениях капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика.
Впервые при подвывихе хрусталика I - II степени предложен способ воздушной фиксации во время экстракции, как профилактика его вывиха в стекловидное тело.
Применение предложенных методов позволило использовать для имплантации типовые модели заднекамерных линз и обычный шовный материал (одинарная нить — полипропилен 10-0).
Теоретическая и практическая значимость работы. Предложенные способы фиксации искусственного хрусталика в задней камере глаза при патологии капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и афакии позволили имплантировать различные типовые модели заднекамерных интраокулярных линз, как зарубежного, так и отечественного производства.
Предложенный способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика во время его удаления может считаться операцией выбора для про-
филактики такого серьезного осложнения как вывих хрусталика в стекловидное тело. Применение предлагаемых способов заднекамерной фиксации интраоку-лярных линз дало возможность избежать серьезных интраоперационных (гемо-фтальм) и послеоперационных осложнений (гемофтальм, отслойка сетчатки, прорезывание — экстернализация шва).
Предложенные способы заднекамерной фиксации интраокулярных линз позволили улучшить зрительные функции у большинства больных как непосредственно после хирургического вмешательства, так и в отдаленные сроки наблюдения.
Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации опубликованы в 7 печатных работах; выданы 3 патента РФ на изобретения: «Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика» № 2180541, Москва 20 марта 2002 г., «Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела» № 2214808, Москва 27 октября 2003 г., «Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка» № 2214809, Москва 27 октября 2003 г.
Основные положения диссертации внедрены в практику и успешно используются в отделении микрохирургии глаза Дорожной клинической больницы, ОАО «РЖД» г. Санкт-Петербург, на кафедре офтальмологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в окружном военном клиническом госпитале № 442 Ленинградского военного округа, в областных центрах Северо-Западного региона (Вологда, Петрозаводск).
Апробация материалов исследования. Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции кафедры офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2003);
Республиканской конференции «VI Всероссийская школа офтальмологов» (Москва, 2007);
- Республиканской конференции «VII Всероссийская школа офтальмологов» (Москва, 2008).
Основные положения, выносимые на защиту
Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсульного мешка — техника, позволяющая при значительных повреждениях капсульного мешка имплантировать интраокуляр-ную линзу в заднюю камеру, уменьшить количество интраоперационных осложнений (гемофтальм), снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе связанных с травмой цилиарного тела, упростить ход операции и повысить эффективность лечения (Патент РФ на изобретение, № 2214809).
Способ заднекамерной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при выпадении стекловидного тела - техника, позволяющая снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе связанных с травмой цилиарного тела, за счет предложенного способа фиксации, а также упростить ход операции и повысить эффективность лечения (Патент РФ на изобретение, № 2214808).
Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика -техника, позволяющая избежать вывиха хрусталика в стекловидную камеру, сохранить, по возможности, капсульный мешок, удалить катаракту экстракап-сулярным способом и имплантировать интраокулярную линзу в капсульный мешок или заднюю камеру (Патент РФ на изобретение, № 2180541).
Разработанные методы позволяют фиксировать в капсульный мешок и заднюю камеру различные типовые модели интраокулярных линз, как зарубежного, так и отечественного производства и получить высокий функциональный результат у большинства больных непосредственно после хирургического вмешательства и в отдаленные сроки наблюдения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения собственных результатов исследова-
ния, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе использованы 124 отечественных и 93 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 12 таблиц и 7 рисунков.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» под руководством доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой офтальмологии СПбГМА им. И.И. Мечникова В.Н. Алексеева.
Возможности использования шовной фиксации заднекамерных ин-траокулярных линз к различным структурам переднего сегмента глаза
Имплантация заднекамерных интраокулярных линз (ЗКИОЛ) в капсульный мешок является методом выбора в интраокулярной коррекции афакии. Но имплантация этих линз при полном или частичном отсутствии задней капсулы представляется трудно выполнимой задачей с выбором модели интраокулярной линзы (ИОЛ), обеспечивающей ее стабильное положение в глазу. Используемые в настоящее время модели зрачковых интраокулярных линз не лишены существенных недостатков, главным из которых является сама возможность их дислокации.
Первой искусственной линзой, имплантированной в глаз человека, была заднекамерная линза Н. Ridley (1951). В связи с нестабильностью ее положения в глазу развитие этого типа линз ограничилось всего несколькими моделями (Epstein Е., 1959) и не нашло распространения. Однако был успешно проведен ряд операций имплантации интраокулярных линз с фиксацией ее на задней капсуле хрусталика (Федоров С.Н., 1965). Реакция глаза на введение имплантанта была минимальной. Поскольку, техника экстра-капсулярной экстракции катаракты в то время не была достаточно разработана, в связи с чем этот метод фиксации не получил широкого распространения.
Более четверти века метод интракапсулярного удаления хрусталика был доминирующим. Исторически первыми были переднекамерные линзы, которые вошли в офтальмохирургическую практику в 60-е годы и были почти одновременно предложены R. Baron (1953), J. Barraquer (1954, 1956), W. Lieb (1957), В. Strampelli (1958), R. Anis (1961), H. Dannheim (1961) и другими (Федоров C.H. и соавт., 1992; MaynorR.C, 1983; Sewelam А., 2003).
Большинство первых переднекамерных ИОЛ имели жесткие опорные элементы.Эти линзы было трудно центрировать, подбирать диаметр, поэтому благоприятные результаты были нестабильны в отдаленном периоде. Так ,В. Strampelli через 5 лет после имплантации переднекамерных линз диагностировал эпителиально-эндотелиальную дистрофию (ЭЭД) роговицы почти в 60% случаев. Наиболее серьезными осложнениями, характерными для имплантации переднекамерных линз с жесткими опорными элементами, были иридо-циклит, кистозный отек макулярной области сетчатки, рецидивирующая гифе-ма и ЭЭД роговицы.
Первая модель интракапсулярной линзы с фиксацией на радужке (в зрачок) была предложена Epstein Е. в 1959 г. и на многие годы ознаменовала развитие принципиально нового способа фиксации. Линза напоминала по форме «запонку» — гаптические элементы охватывали зрачковый край радужки спереди и сзади. В целях упрощения техники имплантации и более надежной фиксации интраокулярной линзы автор усовершенствовал конструкцию, установив задние и передние опорные элементы в виде дужек под прямым углом друг к другу. Линза быстро завоевала популярность под названием «Мальтийский крест» (Федоров С.Н., 1992). Почти одновременно в 1957 г. CD. Binkhorst предложил ирис-клипс-линзу, которая получила признание и начала быстро внедряться в клиниках Европы (Binkhorst C.D., 1962).
В 1968 г. С.Н. Федоровым и В.Д. Захаровым была разработана принципиально новая модель ирис-клипс-линзы, получившая коммерческое название «Спутник» (Федоров С.Н., 1977). Опорные элементы линзы были представлены передними «антенками» с булавовидными окончаниями и тремя задними дужками, расположенными под равными углами друг к другу.
Предельно малый вес хрусталика (0,9 г во влаге передней камеры), исключительно простая техника имплантации, широкие показания к применению (интракапсулярная, экстракапсулярная экстракция, имплантация в афакичный глаз и прочее) способствовали невиданной популярности данной модели, которая была базовой в клиниках СССР и за рубежом более четверти века. Метод экстракапсулярной экстракции катаракты получил мощный импульс к развитию и повседневному применению благодаря изобретению факоэмульси-фикации CD. Kelman (1967). Появилась возможность использовать для фиксации внутриглазных линз интактную заднюю капсулу хрусталика. В связи с этим возрос интерес к заднекамерным имплантантам (Kelman CD., 1994).
Появились три типа фиксации хрусталиков, помещающихся в заднюю камеру глаза: фиксация в области борозды цилиарного тела (Shearing S.P., 1978, 1980); фиксация в капсульной сумке в области экватора; смешанная фиксация, использующая как оба предыдущих типа, так и фиксацию к радужной оболочке (Алексеев Б.Н., 1976; Pearce J.L. 1977). Изменение техники операции и фиксации ИОЛ наилучшим способом стабилизировало положение линзы, практически исключая дислокацию опорных элементов, сводя к минимуму возможность экссудативной реакции в послеоперационном периоде из-за отсутствия прямого контакта задних опорных элементов с радужкой (в случае имплантации в капсульный мешок).
Осложнения трансцилиарно-склеральной методики фиксации заднекамерных интраокулярных линз
По мнению Д.В. Липатова (1999) осложнения, которые могут иметь место при транссклеральной фиксации ИОЛ целесообразно разделить на операционные и послеоперационные (ранние и поздние), а также специфические для этого вида вмешательства и общие (неспецифические). К общим осложнениям в раннем послеоперационном периоде автор относит транзиторную гипертензию (10,1%), иридоциклит (11,1%) и отслойку сосудистой оболочки (2,0%), а к специфическим — изменение формы зрачка (14,1%), частичный гемофтальм (1,0%), гифему (3,0%) и деструкцию стекловидного тела (63,6%). Из осложнений в позднем послеоперационном периоде вьщеляются — отслойка сетчатки (1,0%), вторичная глаукома (2,0%) и заращение зрачка (1,0%). По определенным осложнениям, например, частичный гемофтальм — 1%, данные автора вызывают сомнения.
Последние три десятилетия в хирургии катаракты доминирует экстракапсу-лярный метод, в частности, как наиболее перспективный — бесшовная факоэмуль-сификация через малый разрез. Основным преимуществом методики ЭЭК явля ется сохранение естественной разобщенности глаза на передний и задний отрезки. Обеспечивается невмешательство в ретролентальное пространство, сохранение естественной позиции стекловидного тела, а вместе с ним сетчатки и сосудистой оболочки. При этом уменьшается ряд таких серьезных послеоперационных осложнений, как макулярный отек и отслойка сетчатки (Иошин И.Э., 2007).
Ряд авторов считают обоснованным показания к интракапсулярной экстракции катаракты при подвывихах хрусталика различной этиологии и перезревании катаракты у пожилых пациентов (Пивоварова Н.Н.,1991). G. Hovding (1998) при сравнении частоты разрыва задней капсулы во время экстракции катаракты без подвывиха (5,6%) и с подвывихом (17%) обнаружил, что осложнение чаще всего происходит во время аспирации кортикальных масс (66,7%) и реже — при удалении ядра и имплантации ИОЛ (19% и 14% соответственно).
С. Ohrloff (1990) анализируя тенденции в современной имплантологии, отмечал, что если в 1978 году в США было выполнено всего 6160 операций с применением заднекамерных ИОЛ (или 4% от общего числа имплантируемых линз), то уже в 1986 году количество имплантаций этих линз достигло 1 млн. ПО тысяч (или 86%). Это обстоятельство обуслайливается, прежде всего тем, что острота зрения у пациентов с заднекамерными ИОЛ была существенно выше, а число послеоперационных осложнений существенно ниже, чем у больных с переднекамерными ИОЛ. Например, частота вторичной глаукомы после имплантации переднекамерных ИОЛ составила 1,2%, а после имплантации заднекамерных ИОЛ - 0,5%; частота кистовидного макулярного отека составила соответственно - 2,2% и 0,8%; отслойка сетчатки — 0,9% и 0,5%, соответственно. N. Mamalis с соавторами (1991) опубликовали работу, основанную на данных имплантации ИОЛ у 102 больных. В 84,3% были удалены переднекамерные и ирис-клипс линзы. Причины — буллезная кератопатия, UGH синдром (увеит-глаукома-гифема) и кистозный макулярный отек. Показаниями для удаления заднекамерных ИОЛ (15,7%) была их дислокация и децентрация. G.S. Doren с соавторами (1992) сообщили о 101 эксплантации ИОЛ у 97 пациентов, проведенных в 1983-1987 гг. в глазном центре университера во Флориде. 53,9% удаленных линз составили переднекамерные ИОЛ, 33,7% — ирис-клипс линзы. Основными причинами удаления ИОЛ явились: буллезная кератопатия (69%), UGH-синдром (9%) и дислокация (7%). Самые плохие результаты получены в группе больных с UGH-синдромом: 83% больных после повторной операции имели остроту зрения 0,1 и ниже.
Заднекамерные ИОЛ значительно реже приводят к осложнениям, хотя кроме децентрации, возможно развитие зрачкового блока (Samples J.R. et al., 1987) и фибринозного иридоциклита (Baltatzis S. et al., 1993). A.J. Geerards и C.T. Langerhorst (1990) наблюдали формирование фибринозных пупиллярных мембран в 7% глаз больных глаукомой, которым была выполнена ЭЭК с имплантацией заднекамерных ИОЛ.
Наиболее частым осложнением отдаленного периода, которое встречалось в 11,5%, было помутнение задней капсулы хрусталика. По мнению J.G.F. Worst (1979) помутнение задней капсулы хрусталика следует считать не осложнением, а естественным феноменом, довольно часто встречающимся в глазах с афакией. По данным J.L. Реагсе (1977), пленчатая катаракта при использовании заднекамерных имплантатов встречается в 16% случаев. Рассечение уплотнившейся задней капсулы практически сразу дает улучшение визуальных результатов. Реже (3,8% случаев) в месте контакта радужной оболочки с одним из опорных элементов или краем оптической части имплантата возникала сегментарная атрофия (Федоров С.Н., 1969). В целом использование заднекамерных искусственных хрусталиков, несмотря на имеющиеся осложнения, позволяет получить высокий визуальный результат (Федоров С.Н. и соавт., 1983).
Техника склеральной шовной фиксации заднекамерных ИОЛ хотя и позволяет достичь намеченных результатов, но сама по себе достаточно сложна, способствует дополнительной травматизации и нередко сопровождается осложнениями как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При 37 меняемые в настоящее время методики предусматривают имплантацию задне-камерных ИОЛ только после тщательного иссечения стекловидного тела из передней камеры и в области зрачка, что связано с большими его потерями в процессе операции (Логай И.М. и соавт., 1993; Dahan Е. 1989). Геморрагии в полость глаза (гифема, гемофтальм) и выпадение стекловидного тела также являются наиболее часто встречаемыми осложнениями во время операции (Каспаров А.А. и соавт., 1995; Аветисов С.Э. и соавт., 2001; Solomon К. et al., 1993). В раннем послеоперационном периоде выявляются транзиторное повышение внутриглазного давления от 11,9% (Аветисов С.Э. и соавт., 2001) до 18,8% случаев (ВургафтЯ.М. и соавт., 2001) и иридоциклиты от 0,5% (UthoffD. et al., 1998) до 14,3% случаев (Аветисов С.Э., и соавт., 2001). По мнению С.Э. Авети сова (2001), повышение внутриглазного давления при фиксации опорных эле ментов ИОЛ в зоне цилиарного тела связано с некоторым увеличением продук ции внутриглазной жидкости. В отдаленном послеоперационном периоде наи более частым осложнением является прорезывание фиксирующего ИОЛ узло вого склерального шва, требующего дополнительного хирургического вмеша тельства от 10% до 73% случаев (Solomon К. et al., 1993).
Объем и методы исследования пациентов
Все больные были госпитализированы в плановом порядке, прошли полное клиническое обследование и, если было необходимо, лечение у терапевта, эндокринолога, и других специалистов. За две недели до операции пациентам проводились клинико-лабораторные исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на свертываемость, исследование сахара крови, анализ крови на реакцию Вассермана и наличие ВИЧ-инфекции, электрокардиографическое исследование). Флюорографическое исследование (или рентгенография) органов грудной клетки могла быть проведена несколько раньше. В стационаре, для оценки патологического процесса больным проводили следующие исследования: 1. сбор анамнеза и анализ его результатов; 2. офтальмологические методы: - рефрактометрию с помощью автоматического рефрактометра TOP-CON (модель KR-7100) и субъективным способом (стеклами пробного набора) с помощью таблицы С.С. Головина - Д.А. Сивцева; - визометрию для дали с проектором испытательных знаков фирмы «Carl Zeiss»; - биомикроскопию наружных отделов глаза, оптических сред и радужки на щелевой лампе SL 250 («NIDEK») и ЩЛ-2Б (при 4-кратном увеличении); - гониоскопию (гониоскоп Ван-Бойнингена и линза Гольдмана); - офтальмоскопию (при начальной и незрелой стадиях катаракты) обычным прямым офтальмоскопом РО-02, а также в обратном виде офтальмо скопом «Omega-100» фирмы «Heine» с оценкой состояния диска зрительного нерва и сетчатки при медикаментозном мидриазе; - тонометрию с помощью тонометра Маклакова грузом 10 грамм и по методу Гольдмана, являющегося международным стандартом для измерения внутриглазного давления; - кинетическую периметрию по 12 меридианам на полусферическом проекционном периметре фирмы «Carl Zeiss» и на компьютерном автоматическом периметре «ПЕРИКОМ» (Россия); - ультразвуковую биометрию на ультразвуковом биометре и эхобио-метрия на ультразвуковом аппарате «ECHOSCAN» А-В фирмы «NIDEK», модель US-3300 (Япония) для определения передне-задней длины глазного яблока, глубины передней камеры, толщины хрусталика; - кератометрию для определения кривизны роговицы на автокерато-рефрактометре «TOPCON», модель KR-7100 (Япония); - офтальмосканирование для определения состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки с помощью офтальмоскана «ECHOSCAN» А-В фирмы «NTOEK», модель US-3300 (Япония). 3. Математические методы анализа и обработки результатов: обработка полученных результатов производилась методами статистики на персональном компьютере с пакетом прикладных программ и исполнением программы «Microsoft Excel». Определяли среднее значение (X), стандартное отклонение (о), дисперсию (а ), ошибку среднего (т), достоверность различий между группами сравнения с вычислением критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (а), достоверный интервал (р), который для медицинской статистики равен 0,05. Расчет оптической силы ИОЛ проводили с помощью компьютерных программ по формулам I -П-Ш -го поколения, представлены.
Формулы расчета силы ИОЛ (по Kohnen Т., Koch M.J., 1999) Первого поколения Второго поколения Третьего поколения Федорова, Colenbrangen,Hoffer, van der Heijde, Thijssen, Binkhorst, SRK Hoffer, Binkhorst П, Holladayl, SRK/II Hoffer Q, Haigis,Holladay (II, R), SRK/T,Naeser, Norrby Перед операцией расчет силы преломления интраокулярной линзы производился по формулам Федорова, SRK/T и Binkhorst II с использованием кера-тометрических данных, основанных на изменении рефракции после операции. При этом из всех расчетных вариантов выбиралась максимальная сила ИОЛ. Заднекамерные ИОЛ имплантировались при всех проводимых видах операций: Т-26, МНТК МГ, Россия - 40%; Intraocular Lens MZ 60 BD ALCON U.S.A -35%; Visionflex PC 108 UV DISTRA Group AG Швейцария - S-образная ИОЛ с технологическими отверстиями в оптике — 10%; CUV - 65 RUMEX U.S.A гибкие (мягкие) - 5%; Acryfold Cantec CORPORATION U.S.A - 5%; МИОЛ - 2 «REPER Ltd. Co» г. Нижний Новгород — 5%. Виды методик хирургического вмешательства у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 5. В зависимости от степени зрелости катаракты в основной группе больных применяли различные виды экстракции катаракты: 31 пациенту (21,8%) произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамернои линзы (ЭЭК+ ИОЛ) с роговичным разрезом, на 59 глазах (41,6%) выполнена фа-коэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамернои линзы (ФЭК+ИОЛ) и на 52 глазах (36,6%) — тоннельная экстракапсулярная экстракция катаракты с факосекцией и имплантацией заднекамерной линзы (ТЭЭК+ИОЛ), с использованием технологии «малых» тоннельных корнеосклеральных разрезов.
Техника интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика
Способ интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика путем введения воздуха за хрусталик в литературе не описан. Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности: снижение травматичности и упрощения техники операции интраоперационной фиксации подвывихнутого хрусталика.
Поставленная задача решается тем, что впервые для фиксации подвывихнутого хрусталика применяется введение воздуха за хрусталик с последующей экстракапсулярной экстракцией хрусталика и имплантацией ИОЛ в капсу-лярный мешок или заднюю камеру. Сущность изобретения поясняется рисунком 6, где 1 - хрусталик; 2 - передняя гиалоидная мембрана; 3 - пузырьки воздуха; 4 - стекловидное тело; 5 - канюля; 6 - шприц со стерильным воздухом.
Способ осуществляется следующим образом. Производится предварительный надрез роговицы в зоне верхнего лимба. Конъюнктиву и тенонову оболочку рассекают на протяжении 2 мм на расстоянии 4-5 мм от верхнего лимба в одном из удобных для хирурга меридианов. В этой же зоне алмазным ножом производится меридиональный разрез склеры и плоской части цилиар-ного тела длиной 1,5 мм или прокол иглой для внутримышечных инъекций. Через этот разрез в полость глаза вводится наконечник витреотома и производится частичная витрэктомия центральных отделов витреума до Тп-1 или же вводится в полость витреума острая внутримышечная игла и производится аспирация стекловидного тела в количестве 0,1-0,2 мл.
После чего через этот же разрез склеры в стекловидную камеру под переднюю гиалоидную мембрану рядом с задней капсулой хрусталика через тонкую канюлю вводили стерильный воздух по сторонам от заднего полюса в таком объеме, при котором внутриглазное давление повышается до нормы или легкой гипертензии.
Поскольку больной находится в горизонтальном положении лицом вверх, а воздушные пузырьки стремятся подняться тоже вверх, тем самым они поддерживают хрусталик во взвешенном и фиксированном состоянии, натягивая ослабленные волокна цинновои связки и, не дают хрусталику возможность «упасть» в стекловидное тело и на глазное дно.
Как известно, воздух подвержен сжатию, поэтому пузырьки воздуха, находясь между плотным хрусталиком и витреумом, принимают овальную форму (3) и тем самым как бы облегают хрусталик сзади. Далее производится разрез роговицы по лимбу, капсулорексис, удаление ядра механическим путем или его факоэмульсификация, вымывание и аспирация хрусталиковых масс и осторожная имплантация заднекамерной ИОЛ в кап-сульный мешок или в заднюю камеру. Все это время пузыри воздуха выталкивают, а вернее поддерживают хрусталик, а затем и капсульный мешок во взвешенном фиксированном состоянии.
После имплантации ИОЛ пузыри воздуха можно или аспирировать из стекловидного тела под контролем микроскопа через ранее сделанный разрез склеры в плоской части цилиарного тела или же оставить их в стекловидной камере, где они через 2-3 суток после операции рассасываются. Применение предложенного способа в клинической практике показало, что он достаточно прост в выполнении. Не требует использования специального инструментария и аппаратуры, снижает травматичность операции и, таким образом, позволяет повысить эффективность лечения и оптической реабилитации больных с подвывихом хрусталика.
Полученные функциональные результаты при небольшом количестве послеоперационных осложнений в исходе имплантации различных моделей ЗКИОЛ при повреждениях капсульного мешка, выпадении стекловидного тела и подвывихе хрусталика оказались благоприятными. Частота интраопера-ционных и послеоперационных осложнений, несмотря на несколько более сложную, чем при обычной имплантации ИОЛ в капсульный мешок технику, была невысокой. 3.4. Функциональные и рефракционные результаты способов заднекамер-ной имплантации различных моделей искусственного хрусталика при повреждениях капсулярного мешка, выпадении стекловидного тела и интраоперацион-ной фиксации подвывихнутого хрусталика.
В ходе данного исследования смещение рефракции в сторону прямого миопического астигматизма от 1 до 3 дптр. после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ наблюдалось во всех случаях хирургического вмешательства, при этом максимум его пришелся на первую неделю после операции и далее частично регрессировал. Это связано с разрезом верхнего лимба длиной более 5 мм. Наибольший разброс рефракционных данных в послеоперационном периоде наблюдался и в основной, и контрольной группах больных, причем, часто стабилизация рефракции происходила в сроки позднее шести месяцев после" экстракции катаракты.
По данным большинства исследователей в ходе проведения стандартной кератометрии происходит значительное завышение силы преломления роговицы, что приводит к сдвигу рефракции в сторону гиперметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ недостаточной преломляющей силы (Gimbel Н. V., et al., 2000; Odenthal М. Т., et al., 2002).
Это вызвано тем, что стандартные кератометры производят измерение лишь в четырех точках в трехмиллиметровой зоне роговицы. Поэтому необходимо использовать современные кератометры, производящие измерения в большом количестве точек (360 - 420). Вторая причина ошибки состоит в том, что большинство кератометров способны оценить кривизну лишь наружной поверхности роговицы.
