Введение к работе
Актуальность проблемы
Снижение инфекционной заболеваемости является важнейшей составной частью охраны здоровья населения, в свою очередь составляющей один из основных приоритетов государственной политики. В 2006 г. начата реализация Национального проекта по здравоохранению, в котором борьба с вирусными гепатитами занимает ведущее место. Ежегодно инфекционные болезни являются причиной смерти более чем у 14 млн. чедовек, от гепатита В и С в мире каждый год погибает около 1 млн. человек, ещё большее количество инфицированных этими вирусами людей теряет трудоспособность и социальную адаптацию. В мире проживает по меньшей мере 2 миллиарда человек, которые перенесли острый манифестный или бессимптомный гепатит В, и около 350 млн. хронических вирусоносителей; вирусом гепатита С инфицировано 3% популяции (170 млн.), около 80% лиц, перенесших острую форму болезни, формируют хронический гепатит. (NIH, 1997, 2002, W.H.O., 1997, Alter M.J., 1999). Таким образом, свыше 500 млн. человек в мире страдают от хронического вирусного поражения печени. Это имеет особенно важное значение для медицинской науки и практики, поскольку доказана этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С, более 75% случаев рака печени обусловлены этими вирусами (Parkin D.M. et al.,1999), каждый из них повышает риск развития этого онкологического заболевания примерно в 20 раз (Donato F.et al., 1998). Хроническая HCV-инфекция является одной из основных причин смерти больных с циррозом печени и наиболее частым показанием для проведения ортотопической трансплантации печени (Prince M.I., Hudson М., 2002).
В России на смену резкому подъёму заболеваемости острыми вирусными гепатитами (Богомолов Б.П., 1998, Онищенко Г.Г., 1999, 2002, Кожевникова Г.М., 2000, Львов Д.К., 2002, Михайлов М.И, 2002, Ивашкин В.Т., 2003, Шахгильдян И.В., 2003, Акимкин В.Г., 2004), наблюдавшуюся в 1996-1999 гг., пришла эпидемия хронических вирусных гепатитов. Ежегодно регистрируется увеличение количества впервые выявленных случаев хронического поражения печени вирусной этиологии и числа носителей вирусов В и С (Брико Н.И., 2001, Шляхтенко Л.И., 2005). Экономические потери, связанные с парентеральными гепатитами, составляют основную долю ущерба от наиболее распространённых инфекционных заболеваний. Так, суммарный ущерб, наносимый обществу HCV-инфекцией, составил в 2003 г. почти полтора миллиарда рублей (Шаханина И.Л., Осипова Л.А., 2005). Научные разработки последних десятилетий позволили существенно расширить «алфавит» вирусных гепатитов за счёт идентификации новых вирусных агентов, способных вызывать развитие воспалительного процесса в ткани печени (Deinhardt F., 1967, Фаворов М.О., 1992, Simons J., 1995, К.К. Кюрегян, 1999, Быченко Д.В., 2003). Однако до настоящего времени роль отдельных вирусов (HGV, TTV, SEN) и их сочетаний в развитии поражения печени не вполне ясна и требует дальнейшего уточнения, в том числе при
фульминантном течении вирусного гепатита.
Возможности противовирусного лечения хронического гепатита С в настоящее время стали существенно шире (Шерлок Ш., 1998, Блюгер А.П., 2000, Ивашкин В.Т. с соавт., 2002, 2004, Блохина Н.П.с соавт, 2002, Никитин И.Г., 2003). Созданы и внедрены в клиническую практику лекарственные препараты, обладающие улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, используются разнообразные дозовые и временные режимы при проведении курса лечения, применяются комбинации препаратов с различным механизмом противовирусного действия. Однако по-прежнему проведение этиотропного лечения хронического гепатита С ограничивают его высокая стоимость и отсутствие надёжного эффекта у значительной части пациентов (Соринсон СИ., 2000, Серов В.В. и др., 2002, Hoofnagle, 2003, Мухин Н.А., 2004). Среди многообразных патогенетических механизмов развития хронического гепатита С важное место занимает развитие оксидативного стресса (Lai М.М. et al., 2002, Okuda М. et al., 2002), поэтому весьма перспективным является изучение эффективности лекарственных препаратов, способствующих уменьшению воздействия образующихся в процессе болезни свободных радикалов кислорода (Hellstrand К. et al., 1994, Houglum К. et al., 1997, Look M.P. et al., 1999).
Установленный факт циркуляции вируса гепатита С в организме человека в виде гетерогенной смеси близкородственных мутантных штаммов, принадлежащих к одному генотипу вируса, но имеющих генетические отличия в вариабельных областях вирусного генома (Martell М. et al, 1992, P. Farsi et al, 1997, 2000, Alfonso V. et al, 2004), несомненно, явился вехой для развития системы знаний, способствующих пониманию механизмов длительной (возможно, пожизненной) персистенции вируса. Однако имеется множество данных, свидетельствующих о квазивидовой природе популяции вирусов, циркулирующих в организме больного хроническим гепатитом С, в то время как сведения, касающиеся гетерогенности вируса гепатита С в острой фазе болезни, немногочисленны (Farsi et al, 2000), полученные данные противоречивы и крайне скудны, в то время как изучение свойств возбудителя и патологических сдвигов, происходящих в организме больного на ранних этапах инфекционного процесса, необходимо для разработки более эффективных методов борьбы с этим недугом.
Обнаружение рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С не только в сыворотке крови пациента, но и в других биологических субстратах организма (в ткани печени и мозга, в лимфоцитах периферической крови, в мышце сердца, костном мозге и др.), обусловило стремительность дальнейшего прогресса в области изучения патогенетических механизмов HCV-инфекции (Ackerman Z. et al., 1998). Однако до сих пор не решен вопрос о возможной экстрапеченочной репликации вируса гепатита С (Muller Н.М. et al,1993, Bouffard P. et al, 1992), предметом дискуссии остаётся также существование взаимосвязи между выраженностью морфологических изменений в ткани
печени и частотой выявления RNA HCV в сыворотке крови, лимфоцитах периферической крови и в ткани печени.
Предположения о механизмах повреждающего действия вируса на печёночную клетку изменяются по мере накопления результатов научных исследований. Прежние представления о преобладающем цитопатическом действии вируса (Kim D.W.et al, 1994, Moriya K.et al, 1997) расширены за счёт возможного иммуноопосредованного воздействия, направленного на внутриклеточные антигены вируса гепатита С (Nelson D.et al, 1998, Nasir A.et al, 2000 Кущ A.A. и соавт, 2000). В этой связи несомненный интерес представляет обнаружение белков вируса гепатита С в ткани печени, что, в свою очередь, создаст предпосылки для более полного понимания механизмов повреждения гепатоцита при развитии инфекции вирусом гепатита С.
Всё это обусловливает необходимость дальнейшего изучения вирусных гепатитов различной этиологии (А, В, С, Д, Е и др.) - с точки зрения своевременной и надёжной этиологической расшифровки, частоты встречаемости различных факторов риска их передачи, возможности условий прогрессирования патологического процесса в печени, максимально ранней диагностики инфекционного процесса для выработки оптимальной тактики противовирусного лечения. Большая актуальность изучения рассмотренных выше вопросов определила цели и задачи настоящей диссертационной работы и её научное значение.
Цель исследования.
Разработка программы и методов этиопатогенетического лечения хронического гепатита С на основе современной генно-инженерной диагностики и обоснования тактики комбинированной противовирусной терапии, а также анализ факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В и С с использованием методов аналитической эпидемиологии для совершенствования профилактических мероприятий в отношении парентеральных вирусных гепатитов.
Задачи исследования:
Сравнительное изучение этиологической структуры острых вирусных гепатитов среди пациентов, находившихся на лечении в Инфекционной клинической больнице №1 г. Москвы в период 1993-1994 и 1998 гг., в том числе их фульминантных форм, и роли микст-инфекции в развитии фульминантных гепатитов.
Определение роли вируса гепатита G в этиологии острого вирусного гепатита и его влияния на течение острого гепатита С и фульминантных вирусных гепатитов.
Исследование факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В и С с использованием методов аналитической эпидемиологии на основании анализа данных, полученных при опросе больных и лиц группы сравнения с
использованием анкеты, разработанной совместно с Центром по контролю заболеваемости и профилактике заболеваний (CDC, Атланта, США).
Определение генетической неоднородности и изменчивости индивидуальной популяции вируса гепатита С, циркулирующей в крови при острой желтушной форме вирусного гепатита С и сопоставление этих данных с уровнем вирусной нагрузки и показателями АЛТ.
Выявление зависимости между клинико - биохимическими особенностями хронического гепатита С, степенью морфологических изменений в печени и наличием рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С в различных биологических субстратах больных хроническим гепатитом С на основании определения геномной и/или репликативной формы RNA HCV одновременно в трех субстратах - сыворотке крови, лимфоцитах периферической крови и ткани печени.
Проведение сравнительного исследования экспрессии структурных и неструктурных белков вируса гепатита С (core, NS3, NS4A, NS4B) в клетках печени больных хроническим гепатитом С с помощью иммунопероксидазного метода с использованием моноклональных антител к белкам вируса гепатита С.
Оценка эффективности и безопасности использования гистамина дигидрохлорида в комбинации с рекомбинантным интерфероном-а2в для лечения больных хроническим гепатитом С.
Оценка эффективности и безопасности использования рибавирина в комбинации с рекомбинантным интерфероном-а2а для лечения больных хроническим гепатитом С.
Научная новизна исследования
Уточнена этиологическая структура острых вирусных гепатитов и подтверждено мнение о её выраженной изменчивости в зависимости от активности эпидемического процесса. Показана ведущая роль вирусов гепатита В и дельта в развитии летального исхода при фульминантном течении вирусного гепатита, а также наличие значительной доли микст-инфекции и недифференцированного вирусного гепатита среди этой категории пациентов. Изучены клинико-биохимические особенности течения фульминантных форм острых вирусных гепатитов различной этиологии и острого гепатита С при дополнительном инфицировании вирусом гепатита G. Впервые проведено исследование факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В и С с использованием методов аналитической эпидемиологии. Впервые определена генетическая неоднородность и изменчивость индивидуальной популяции вируса гепатита С при острой форме инфекции. Установлены общие закономерности циркуляции вируса гепатита С в организме больных хроническим гепатитом С, показана возможность детекции геномной и репликативной RNA HCV в различных биологических субстратах. Впервые исследована возможность репликации вируса гепатита С в лимфоцитах периферической крови.. Изучена взаимосвязь между степенью
морфологических изменений в ткани печени и обнаружением RNA вируса гепатита С в сыворотке крови, лимфоцитах периферической крови и ткани печени. Впервые проведено исследование экспрессии структурных и неструктурных белков вируса гепатита С в клетках печени больных при различных вариантах течения болезни и при разной степени морфологических изменений. Показана высокая эффективность комбинированной терапии хронического гепатита С при использовании рекомбинантного интерферона с препаратами других фармакологических групп.
Практическая ценность работы.
Обоснована необходимость включения методов генной диагностики в стандарты диагностики острых вирусных гепатитов, что позволит существенно улучшить этиологическую расшифровку острых вирусных гепатитов.
Предложено комплексное обследование больных хронического гепатита С с использованием новейших достижений медицинской и биологической науки, включающее, наряду с эпидемиологическим и клинико-лабораторным исследованиями, проведение пункционной биопсии печени, определение RNA HCV (при необходимости - в различных биологических субстратах) и изучение её свойств.
Показана возможность выявления белков вируса гепатита С в ткани печени иммунопероксидазным методом с применением моноклональных антител, что может быть использовано для совершенствования диагностики вирусного гепатита С.
Продемонстрирована высокая клиническая эффективность и безопасность противовирусных препаратов отечественного производства (рибавирина и интерферона-а2а) для лечения больных хроническим гепатитом С.
Показаны преимущества этиопатогенетического лечения больных хроническим гепатитом С с использованием рекомбинантного интерферона-а2в и гистамина дигидрохлорида по сравнению с монотерапией препаратами интерферонового ряда.
Обоснована необходимость учёта ведущих факторов риска инфицирования в системе профилактики вирусных гепатитов В и С, значимость которых меняется в зависимости от эпидемиологической ситуации.
Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Российской академии медицинских наук (1997), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В, С, Д и G - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики» (1997, 1999, 2001), Российско-германском симпозиуме «Новые технологии в клинической практике, хирургии и онкологии» (1999), 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика в
современной медицине» (2000), IV, V, VI, VII, VIII, IX, X Российской конференции «Гепатология сегодня» (1998, 2000, 2001, 2002,. 2003, 2004, 2005), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2000, 2003, 2004, 2006), Научно-практической конференции "Гепатит С (Российский консенсус)" в 2000 г., VI Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» и на Совещании по улучшению систем иммунизации и применению вакцины против гепатита В в странах Центральной и Восточной Европы и Новых Независимых Государств в г. Санкт-Петербурге (2000, 2001), на конференции «Эпидемиология, профилактика, контроль и лечение вирусных гепатитов» (Казахстан, г. Алматы, 2001), на заседании Общества врачей-инфекционистов г. Москвы (2002), на Совещании по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2002), на Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (2002), на Международном тренинге-конференции «Интегрированное слежение для контроля и профилактики ВИЧ/СПИД, вирусных гепатитов и ИППП в Центрально-Азиатском регионе» (Узбекистан, г. Ташкент, 2003), на IV съезде общества гастроэнтерологов (2004), научно-практической конференции «Вопросы инфекционной патологии Урала», (Тюмень, 2004), научно-практической конференции в Ставрополе (2004), на выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России в Новосибирске (2004), на 5-й Восточно -Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005). Стендовый доклад «Histological status in asymptomatic chronic HCV infection» представлен в г. Амстердаме (2001).
Основные положения диссертации изложены в 61 печатной работе, которые опубликованы в период с 1993 г. по 2006 г.
Выдвинутые на основании проведённых исследований положения вошли в методические рекомендации «Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение» (2000), «Методические указания по клинико-лабораторной диагностике и профилактике вирусных гепатитов» (2002), «Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных» (2006), «Гепатит С» (2006) и другие инструктивно-методические документы. Основные положения диссертации вошли также в «Лекции по инфекционным болезням» под редакцией академика РАМН профессора Ющука Н.Д. (1996, 1999). Результаты настоящего исследования используются в учебном процессе Московского государственного медико-стоматологического университета по подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей - слушателей курсов на факультете постдипломного обучения в лекционных материалах и при проведении семинарских занятий. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу Инфекционной клинической больницы №1 г. Москвы.
Объём, характер и методы проведённых исследований.
Для решения поставленных в настоящей работе задач были проведены следующие клинико-лабораторные исследования:
1. Общеклиническое обследование, включавшее оценку жалоб пациентов и данных физикального осмотра (с учётом которых формировались основные клинические синдромы и определялась степень их выраженности) и анализ архивного материала осуществлялись при наблюдении за 4551 пациентом, среди которых было 4240 больных вирусными гепатитами различной этиологии в острой и хронической стадии болезни и 311 здоровых лиц группы сравнения. Данные о 3511 больных острыми вирусными гепатитами, госпитализированных в ИКБ №1 г. Москвы в 1993-1994 гг., о 430 больных острыми вирусными гепатитами, находившихся на лечении в этом же стационаре в 1998 г. и о 311 здоровых лиц группы сравнения были использованы для эпидемиологического анализа (популяционное исследование и исследование по типу «случай-контроль»). Исследование этиологической структуры летальных исходов при вирусных гепатитах осуществлялось на основании изучения 65 случаев, закончившихся смертью больных (от фульминантной формы острого вирусного гепатита - 17 из 3511 в 1993-94 гг, 18 - в 1999-2002 гг, от последствий хронического вирусного гепатита - 30 в 1999-2002 гг.). У 10 больных острым гепатитом С была исследована генетическая гетерогенность и изменчивость популяции вируса гепатита С, циркулирующей в сыворотке крови на протяжении 12 месяцев наблюдения. Обнаружение геномной и репликативной форм RNA HCV в различных биологических субстратах (сыворотка крови, лимфоциты периферической крови и ткань печени) проводилось у 72 больных хроническим гепатитом С, у 36 из них изучалась экспрессия структурных и неструктурных белков вируса гепатита С в клетках печени при различной степени активности воспалительного процесса и при разной стадии болезни. Эффективность и безопасность различных схем противовирусной терапии хронического гепатита С оценивалась при наблюдении за 169 больными, получавшими специфическую терапию (интроном-А в комбинации с гистамином дигидрохлоридом (Ceplene); веро-рибавирином в комбинации с реафероном). Случаем острого вирусного гепатита считали заболевание, сопровождающееся желтухой кожи и склер и клиническими признаками гепатита - увеличением печени, астеновегетативными проявлениями, диспептическим синдромом; а также изменениями функциональных проб печени (гипербилирубинемия более 20 мкмоль/л, гиперферментемия, превышающая 10 норм АЛТ), при наличии одного или нескольких маркеров вирусных гепатитов. Дополнительно анализировали случаи заболевания, при которых наблюдали клинико-биохимические и эпидемиологические признаки острого вирусного гепатита, однако ни один из известных маркёров вирусных гепатитов в сыворотке крови определить не удалось. Хронический вирусный гепатит С диагностировали в случае длительности заболевания более 6
месяцев при обнаружении клинико-лабораторных признаков болезни (наличия повышенной активности АЛТ и\или анти-HCV и RNA HCV). У 106 пациентов с хроническим гепатитом С диагноз был подтверждён морфологическими данными при исследовании ткани печени, полученной путём пункционной биопсии печени.
Анкетирование, направленное на выяснение частоты встречаемости различных факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В и С, было проведено среди 611 пациентов (300 больных острыми вирусными гепатитами и 311 здоровых лиц). Пациенты были опрошены при помощи специальной анкеты, разработанной совместно с отделом диагностики вирусных гепатитов Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, Атланта, США). Обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы Epilnfo (версия 6), с использованием многофакторного анализа.
Биохимические исследования, включавшие фракционное количественное определение уровня билирубина методом Йендрашика, определение уровня активности аспартатаминотрасферазы, аланинаминотрансферазы методом IFCC на автоматическом биохимическом анализаторе Cobac Mira Plus (Hoffman-La-Roche, Швейцария), определение показателей тимоловой пробы модифицированным методом Mac-Lagan и протромбинового индекса, активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, количество общего холестерина, бета-липопротеидов, общего белка и белковых фракций методом электрофореза, уровня церулоплазмина.
Клиническое исследование периферической крови с подсчетом форменных элементов в единице объёма проводилось многократно всем больным, включенным в исследование, на автоматической гематологической системе ADIVA 60-СТ.
Определение в сыворотке крови маркёров вирусных гепатитов. Специфическая диагностика вирусных гепатитов проводилась в лаборатории ИКБ №1 г. Москвы методом ИФА при помощи различных коммерческих диагностическими тест-систем (HBsAg - "Органон"; анти-HBcore IgM, IgG -«Диагностические системы» или «Препарат», Нижний Новгород; анти-HCV -«Органон» или «ГепаСкан»; анти-HDV IgM, IgG - «Препарат», Нижний Новгород). Часть полученных образцов крови (791 проба) сохранялись при -20С и переправлялись в лабораторию диагностики вирусных гепатитов Центра по контролю и профилактике заболеваний (DVH, NCID Centers for Disease Control and Prevention, CDC, Атланта, США) в условиях соблюдения температурного режима. В референс-лаборатории образцы сывороток крови всех обследуемых были исследованы на наличие маркёров вирусных гепатитов методом ИФА. Для выявления анти-HAV IgM, IgG, HBsAg, анти-HBcore IgM, IgG, анти-HDV IgM, IgG использовались коммерческие тест-системы (Abbot, North Chicaqo, USA). Определения анти-HCV проводили методом ИФА с помощью коммерческих диагностикумов Diagnostic System и
Abbot North Chicaqo (USA) с последующим подтверждением положительных образцов в иммуноблотинге (RIBA III Orto Diagnostic System). Определение анти-HEV (IgM, IgG) проводили методом ИФА с помощью диагностикума, основанного на Mosaic protein. В сыворотках крови умерших больных были определены маркеры HBV-, HDV-, HAV-, HEV-, HCV-, HGV- и TTV-инфекций. Пробы тестировались также на наличие DNA CMV, DNA EBV и Рагуо-В19-вируса, в них также определяли аутоиммунные антитела.
Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости проводилось на аппарате Esaote Megas.
Морфологическое обследование заключалось в проведении пункционной биопсии печени и последующем изучении гистологического препарата. Пункционная биопсия печени проводилась чрезкожно при помощи пункционной иглы «Hepafix» (типа Menghini) диаметром 1,2-1,6 мм под местной анастезией. Часть биоптата использовалась для гистологического анализа (полученный биоптат фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин, гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, а также пирофуксином по методу Ван-Гизона), другая часть замораживалась и хранилась при температуре -70С для исследования RNA HCV методом ПЦР и\или для детекции белков вируса гепатита С иммунопероксидазным методом. Оценка структурных изменений печеночной ткани проводилась полуколичественным методом с использованием индекса Knodell и шкалы METAVIR.
Полимеразная цепная реакция: качественное и количественное определение геномной и репликативной формы RNA HCV в различных биологических субстратах больных хроническим гепатитом С (сыворотка крови, лимфоциты периферической крови, ткань печени). Количественное определение RNA HCV проводили с помощью набора «Amplicor HCV monitor test» фирмы «Roche».
Анализ конформационного полиморфизма одноцепочечных фрагментов ДНК (SSCP-анализ) для определения генотипа вируса гепатита С и изучения нуклеотидных различий гипервариабельного региона генома вируса гепатита С.
10.Исследование экспрессии структурных и неструктурных белков вируса гепатита С (core, NS3, NS4A, NS4B) в клетках печени больных хроническим гепатитом С проводилось с помощью иммунопероксидазного метода с использованием моноклональных антител к белкам вируса гепатита С.
11. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы Epilnfo (версия 6), с применением статистической программы BIOSTAT и STATISTICA 5.11. Для оценки статистической значимости результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы, при этом определялись критерии Стьюдента, Хи-квадрат, Манна-Уитни коэффициенты ранговой корреляции Спирмена.
Работа выполнена в клинике кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Н.Д.) на базе ГУЗ г. Москвы ИКБ№1 ДЗ г. Москвы (гл. врач - д.м.н., проф. Малышев Н.А., зав. консультативным специализированным гепатологическим отделом - д.м.н., проф. Блохина Н.П.). В выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие сотрудники лаборатории диагностики вирусных гепатитов Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, Атланта, США), лаборатории генной инженерии и иммуногенетики ФГУ «НИИ Физико-химической медицины» Росздрава, лаборатории клеточной инженерии ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, ГУЗ г. Москвы ИКБ №1 ДЗ г. Москвы, компании Maxim Pharmaceuticals Inc. (США) и кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО МГМСУ (д.м.н. Фаворов М.О., к.м.н. Яшина Т.Л., д.б.н., проф. Говорун В.М., к.б.н. Ильина Е.Н., д.б.н., проф. Кущ А.А., к.б.н. Масалова О.В., Келли Е.И., к.м.н. Брагинский Д.М., к.м.н. Знойко О.О., к.м.н. Кареткина Г.Н., к.м.н. Гаджикулиева М.М., к.м.н. Пылёва О.Г., к.м.н. Максимов С.Л.), которых искренно благодарю за помощь.
Приношу глубокую благодарность заслуженному деятелю науки РФ, ректору Московского государственного медико-стоматологического университета, заведующему кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, академику РАМН, профессору Николаю Дмитриевичу Ющуку за большую научно-консультативную помощь, оказанную при проведении настоящей работы.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, включает в себя введение, несколько глав собственных исследований, заключение выводы и практические рекомендации; работа проиллюстрирована 38 таблицами, 31 рисунком и 7 фотоизображениями. Обзор литературы составлен на основании анализа 428 источников.
