Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема клинической диагностики описторхоза у жителей эндемичного региона
1.1. Роль биологических свойств паразита в оценке клинико-эпидемиологических данных у человека с. 11
1.2. Анализ существующих клинических классификаций и особенностей течения описторхозной инвазии с. 18
1.3. Возможности совершенствования клинической диагностики и прогноза болезни человека с позиций теории гомотокси-кологии с. 29
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.1 .Общая характеристика исследуемого контингента с.39
2.2.Общеклинические методы исследования с.41
2.3. Методы специфической диагностики описторхоза с.41
2.4. Методы исследования иммунного статуса с.41
Глава 3. Закономерности развития и клинические проявления болезни человека в условиях длительной описторхозной инвазии .
3.1.Значение эпидемиологических данных в обосновании клинического диагноза при описторхозе 43
3.2. Общая клиническая характеристика болезни у исследуемых лиц с хроническим описторхозом .48
3.3. Хронологическая оценка и взаимосвязь различных видов патологии в условиях длительной описторхозной инвазии с.57
3.3.1. Характер патологии пищеварительной системы у больных хроническим описторхозом в различные возрастные периоды с.58
3.3.2. Динамика развития синдрома вегето-сосудистой дистонии у больных хроническим описторхозом в различные возрастные периоды с.75
3.3.3. Клиническая характеристика синдрома аллергии у исследуемых пациентов с учетом возраста с.80
3.3.4. Характер и частота острых заболеваний в оценке общей реактивности организма пациентов с хроническим описторхозом с.88
3.4 Острый описторхоз. Клинические проявления заболевания у исследуемых пациентов с. 101
3.5. Клиническая оценка и взаимосвязь различных видов патологии у пациентов с острым описторхозом с. 111
Глава 4. Оценка ряда иммунологических показателей у пациентов с хроническим описторхозом
4.1.Результаты количественных и функциональных исследований иммунокомпетентных клеток периферической крови и уровня ряда цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хроническим описторхо зом в сопоставлении с группой здоровых лиц с.118
Глава 5. Обсуждение результатов исследования с. 123
Выводы с.140
Практические рекомендации с.142
Список литературы с.143
- Анализ существующих клинических классификаций и особенностей течения описторхозной инвазии
- Общая клиническая характеристика болезни у исследуемых лиц с хроническим описторхозом
- Клиническая характеристика синдрома аллергии у исследуемых пациентов с учетом возраста
- Клиническая оценка и взаимосвязь различных видов патологии у пациентов с острым описторхозом
Введение к работе
Актуальность темы. Эволюционная межвидовая зависимость, являясь совершенным механизмом регуляции жизнеобеспечения каждого вида, представляет собой основу существования биологических объектов. Описторхоз служит ярким примером природно-очаговой инвазии, где паразит в течение смены многих поколений может неограниченно долгое время существовать в природных условиях в составе различных биоценозов и без участия человека (Беэр С.А., 1993). Восприимчивость человека к паразиту отражает эволюционно сложившиеся отношения на уровне популяции, ключевым моментом которых является высокий уровень взаимоадаптации, подразумевающей персистирующии характер инвазии, которая при условии неизбежных повторных заражений с детского возраста фактически становится компонентом эндобиоценоза организма.
Сам факт инвазии, как и любое заражение, служит толчком к серьезным изменениям эндобиоценоза, внутренней среды организма, гомеостаза. В формировании способности макроорганизма к ответу, определении варианта и исхода этих взаимоотношений следует учитывать особую роль множества других одновременно действующих факторов, способных трансформировать биологические возможности организма. В условиях внешнего клинического благополучия болезнь находит свое отражение в существенных изменениях соматических физиологических реакций, в том числе иммунного статуса, иногда, в обнаруживаемой неопластической и кариопатологической трансформации клеток (Ильинских И.Н., Новицкий В.В., Ильинских Е.Н., Ильинских Н.Н., 2005). Тем более что речь идет об особой категории «тканевых гельминтов», способных в силу законов экологической пластичности адаптироваться в организме окончательного хозяина.
На момент диагностики инвазии давность ее у пациентов исчисляется годами и даже десятилетиями. При значительном сходстве имеющейся у пациентов патологии, у каждого имеет место разное качество реактивности организма, различный уровень эндогенной интоксикации, нарушений иммунитета, сочетание разных видов соматической патологии. Многочисленные исследования предыдущих 30-40 лет показывают, что болезнь, выявляемая на момент обнаружения паразитоза, многогранна в своих клинических проявлениях и характеризуется поражениями различных органов и систем, которые связаны в патогенетическом отношении между собой и с этой инвазией. (Стрелис А.К., Лимберг В.Д., Волков В.Т., Задорожныи А.И., 1988; Калюжина Е.В., Зибницкая Л.И., Пак Ю.Д., Юнеман Н.Г., Серегина О.А., 2002, Толоконская Н.П., 2004).
С одной стороны, актуальным представляется вопрос о действительной мере причастности описторхозной инвазии к многообразной сочетанной давней соматической патологии, о понятии клинических рамок нозологической формы «описторхоз»; с другой стороны, практика показывает, что терапия, направленная на купирование совокупности симптомов «сегодняшнего дня» (в том числе неоднократный прием бильтрицида), является не только неубедительной (вызывающей лишь временное купирование симптомов), но и способствует явному прогрессированию болезни человека, что подтверждается появлением иной, качественно новой соматической патологии при сохранении инвазии (Толоконская Н.П., Чабанов Д.А., 2007; Литвинова М.А., 2005).
Согласно существующим классификациям, при установлении клинической формы описторхоза, как правило, обозначается патология печени или системы пищеварения (Тутолмин А.Г., 1948; Плотников П.П., 1953; Винников М.Э., 1958; Дроздов В.И., Зубов Н.А., Варман С.Г., 1969), что не отражает существа целостной болезни. Среди другой многогранной, неучтенной диагнозом патологии, можно выделить некий обобщающий синдром, не включающий ни один орган, а отражающий состояние
истощения резервов организма, циркуляторные нарушения, которые настолько изменены в своих взаимодействиях, что составляют интегральное существо заболевания (Залманов А.С, 2006; Казначеев В.П., 1986, 2002).
Совершенствование клинической диагностики обуславливает необходимость новой системы клинического анализа с позиций комплексной оценки здоровья человека как единой биологической системы. Основой такого подхода может служить теория и практика гомотоксикологии (Reckeweg Н.-Н., 1975, Edwards D.A., 1995). В результате учет хронологии, закономерностей развития и взаимосвязи всех событий в организме даст возможность практикующему врачу прояснить значение симптомов «сегодняшнего дня», действительную глубину болезни, позволит дифференцированно подойти в оценке резервных способностей организма, а значит оценить дальнейший прогноз и шансы пациента на выздоровление, что имеет принципиальное значение при планировании исцеляющей терапии.
Цель исследования. Разработка и внедрение системы клинико-эпидемиологического анализа по совершенствованию диагноза и прогноза при описторхозе в эндемичном очаге.
Задачи исследования:
Оценить значение эпидемиологических фактов для клинического диагноза при описторхозе у постоянных жителей эндемичного региона.
Изучить характер и динамику патологии пищеварительной системы, аллергии и вегетативной дистонии при хроническом описторхозе.
Дать клинико-эпидемиологическую характеристику острого опистор-хоза у жителей природного очага.
Определить некоторые взаимосвязи и значение различных видов исходной соматической патологии в масштабе жизни пациента в оценке реактивности организма и иммунитета при описторхозе.
5. Дать оценку некоторых показателей иммунитета у пациентов с длительной описторхозной инвазией.
Научная новизна. На примере 463 случаев показано, что проявления наиболее часто встречающихся клинических синдромов (патология пищеварительной системы, аллергия, вегетативная дисфункция) не позволяют обозначить клинические рамки нозологической формы «описторхоз», установить степень причинной связи симптомов болезни с данной инвазией, а также не служат достаточными аргументами для определения тяжести и прогноза. Результаты изучения хронологии и меняющегося качества острых заболеваний в анамнезе жизни в сопоставлении со временем появления и характером хронических дегенеративных заболеваний служат оценке характера и степени негативных изменений реактивности организма, дис-биоза и эндогенной интоксикации, составляют основу прогнозирования и обоснования существа терапии.
Показано, что острый описторхоз развивается в подавляющем большинстве случаев у лиц, постоянно проживающих в условиях длительного риска повторных заражений и имеющих давнюю сочетанную соматическую патологию, сходную с таковой при хроническом описторхозе. Это служит основой научной гипотезы о связи данной формы болезни с особым состоянием реактивности организма, сочетанием с другими паразито-зами и активацией «дремлющих» форм описторхиса.
Практическая значимость. На модели описторхоза представлена система целостного многофакторного клинического анализа, выходящего за рамки частной нозологической формы, учитывающего в динамике закономерности и взаимосвязи различных видов патологии в масштабе жизни пациента. Это позволяет практическому врачу оценить тяжесть болезни, ее динамику и исход и использовать эти аргументы в обосновании необходимости терапии, точке ее приложения и характера.
Результаты настоящего исследования, продемонстрированные на модели описторхоза, могут служить основой для формирования клинического
диагноза в случае идентификации любой инфекции или инвазии персисти-рующего характера.
Положения, выносимые на защиту:
Многогранные сочетанные проявления патологии пищеварительной системы, вегетативной нервной системы и аллергии, прогрессирующие у постоянных жителей природного очага в условиях ранних и повторных заражений паразитом, не отражают существа целостной болезни и не дают доказательств их прямой связи с данной инвазией.
Результаты сопоставления частоты и меняющегося качества острых заболеваний со сроком появления и характером дегенеративных заболеваний дают информацию о состоянии реактивности организма, иммунитета и эндогенной интоксикации и служат обоснованию необходимости и содержания терапии.
Острый описторхоз возникает преимущественно у взрослых постоянных жителей природного очага, пребывающих с детства в условиях высокого риска повторных заражений, и на фоне сочетанной соматической патологии, сходной с таковой при хроническом описторхозе, что служит основой научной гипотезы о связи данной формы болезни с особым состоянием реактивности организма, сочетанием с другими паразитозами и активацией «дремлющих» форм описторхиса.
Внедрение в практику. Представленная система клинического анализа, разработанная автором (в соавторстве) на модели описторхоза, внедрена в практику МБУЗ города Новосибирск «Государственной инфекционной клинической больницы № 1» и Новосибирского научно-практического центра традиционной медицины и гомеопатии и принята за основу клинического диагноза при заболеваниях, связанных с другими персистирую-щими инфекциями и инвазиями (вирусные гепатиты, лямблиоз и др.).
Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты работы доложены на II научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Восто-
ка и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002), на конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), на XII, XIII научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004), на конкурс-конференции студентов и молодых ученых «АВИЦЕННА» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005).
Апробация диссертации состоялась 14 ноября 2007 г. на расширенном заседании кафедр инфекционных болезней и детских инфекционных болезней НГМУ с участием членов диссертационного совета Д.208.062.01 и врачей МБУЗ города Новосибирск «Государственной инфекционной клинической больницы № 1».
Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 2 рисунка, 7 диаграмм, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав, представляющих результаты собственных исследований, раздела по обсуждению результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источников.
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Анализ существующих клинических классификаций и особенностей течения описторхозной инвазии
Начиная с 40 - х годов, в изучении описторхозной инвазии шел период активного накопления клинических фактов. К 1958 г. было предложено две классификации описторхоза, составленных Тутолминым А.Г. и Винниковым М.Э. (28, 176). Классификация Тутолмина А.Г., безусловно, заслуживает внимания как первая попытка систематизировать представления о клинической картине описторхозной инвазии того времени и отобразить динамику процесса (таблица 1). Тутолмин А.Г. в своей классификации впервые ввел понятие латентного описторхоза, замаскированного сопутствующей патологией (гастриты, панкреатиты, дуодениты и др.). Однако, вероятно, именно эти заболевания могут являться проявлениями самой описторхозной инвазии. На данный момент необходим пересмотр отношения к понятию «латентная инфекция» при описторхозе. Безусловно, латентное течение инвазии, с одной стороны, говорит о развитых адаптационных механизмах между организмом хозяина и паразита. С другой стороны, на сегодняшний день доказано, что все серьезные хронические заболевания протекают в клинически скрытой форме и соответственно, требуют иного подхода в диагностике и терапии. Наиболее ярким примером этого факта являются вирусные гепатиты (152). А) с функциональными и анатомическими изменениями со стороны желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки; Б) без функциональных и анатомических изменений со стороны этих органов. 4. Резидуальные явления после описторхоза. 5. Ассоциированные формы. В 1963 г. Ахрем-Ахремович P.M. представил свою рабочую классификацию описторхозной инвазии: I. Описторхоз латентный. П. Описторхоз клинически выраженный: 1)
С преимущественным поражением гепато-билиарной системы: а) ангиохолит; б) ангиохолецистит; в) ангиохолелитиаз; г) гепатит; д) цирроз печени; 2) С преимущественным поражением желудочно - кишечного тракта: а) гастрит; б) дуоденит; 3) С преимущественным поражением поджелудочной железы: а) панкреатит; 4) Описторхоз смешанный (сочетание с туберкулезом, бруцеллезом и ДР-) В классификации Ахрем-Ахремовича P.M., как и в приведенных выше работах отсутствует указание на острую фазу описторхоза. Позднее, в 1969 г., на основе трех перечисленных работ, с учетом данных о фазном течении гельминтоза, клиническим отделением Тюменского научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии была предложена следующая классификация описторхоза. I. Ранняя фаза: а) латентная форма; б) стертая (малосимптомная) форма; в) легкая форма; г) среднетяжелая; д) тяжелая форма. П. Хроническая фаза: 1. До паразитологического выздоровления: а) латентная форма; б) клинически выраженная форма. 2. После паразитологического выздоровления (резидуальные состояния): а) полное клиническое выздоровление. 3. Ремиссия: а) ангиохолит; б) ангиохолецистит; в) гепатоангиохолецистит; г) холангитический цирроз печени; д) панкреатит. 4.
Обострение. Большой вклад в 60 — 70 - е годы в изучение описторхоза внесли клиницисты сибирской школы инфекционистов. В 1963 году Беловым Г.Ф. и Фейгиновой Ф.А. (9) была предложена классификация клинических форм описторхоза, которой пользуются и в настоящее время. А. Острый описторхоз. I. Латентный. П. Клинически выраженный: 1) тифоподобный вариант;2) гепатохолангитический вариант; 3) гастроэнтероколитический вариант. Б. Хронический описторхоз. I. Латентный. П. Клинически выраженный: 1) холангит; 2) холангиохолецистит; 3) холангиогепатит; 4) гепатопанкреатит; 5) холангитический цирроз печени. Резидуальные (постописторхозные) явления: холангит, холангиохолецистит, холангиогепатит, гастрит, дуоденит, колит, холангитический цирроз печени. Осложнения. 1. Инфицирование желчных путей. 2. Желчный перитонит. 3. Абсцесс печени. Как видно, все авторы были единодушны в том, что в первую очередь паразит оказывает свое влияние на печень и пищеварительный тракт в целом, и старались дать как можно более полное описание изменений лишь со стороны этой системы. Хотя исторически накапливался опыт о причастности паразита к появлению патологических симптомов со стороны вегетативной нервной системы, бронхо-легочной патологии, аллергических реакций (25, 27, 29, 40, 61, 62, 64). Использование подобных классификаций на практике невольно приводило к «исчезновению» из клиники описторхоза симптомов, не относящихся к пищеварительному тракту. Позднее некоторые авторы предлагали дополнительно внести в классификацию описторхоза астено - вегетативный вариант. В 1973 году Зубов Н.А. в своей классификации, созданной на основе изучения патологоанатомического материала, в качестве осложнений описторхоза указывал на развитие ганглионевритов, очаговой пневмонии, желчно -гнойного плеврита, на поражение почек в виде белковой дистрофии эпителия канальцев и желтушного нефроза (46, 47, 48). В 1985 году была создана клинико - морфологическая классификация описторхоза, основанная на опыте работы ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского и Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии. Эта классификация соответствовала синдромному подходу в клинической оценке болезни с выделением двух основных вариантов течения - холепатического, и варианта с симптомокомплексом хронического гастродуоденита, каждый из которых в той или иной степени сопровождался панкреатопатией. Упоминаются в этой классификации патология дыхательной системы, почек и аллергические проявления, хотя детального их рассмотрения не происходит.
Общая клиническая характеристика болезни у исследуемых лиц с хроническим описторхозом
При изучении 263 случаев хронического описторхоза, оказалось, что большинство пациентов считало себя больными в течение нескольких десятков лет. Практически все больные с хроническим описторхозом (96,9 %) находились под наблюдением узких специалистов по поводу хронических заболеваний системы пищеварения (холангиохолецистита, холангиогепатита, холангиопанкреатита, гастродуоденита, рецидивирующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, различного рода нарушений функции кишечника), аллергических реакций (с проведением многократных курсов десенсибилизирующей терапии, в том числе с использованием гормональных препаратов), симптомов вегето-сосудистой дистонии, как главной причины снижения трудоспособности. Необходимо отметить, что все эти пациенты неоднократно получали курсы массивной лекарственной терапии иммуносупрессивного характера.
Только 3,1 % исследуемых лиц в момент настоящего исследования считали себя здоровыми, и описторхоз у них был выявлен впервые как «случайная находка» при проведении планового профилактического медицинского осмотра. Однако отсутствие симптомов заболевания в момент обнаружения инвазии не означало состояние их полного здоровья; и при детальном изучении анамнеза было выявлено, что у всех этих пациентов в определенные периоды жизни также имелась сочетанная патология со стороны пищеварительного тракта, различного рода аллергические реакции, вегетативные нарушения.
При очевидном высоком риске повторных заражений описторхисами, подтвердить диагноз у исследуемых больных было достаточно сложно, и требовало значительного времени наблюдения за ними. Наличие характерного эпидемического анамнеза служило основанием для подозрения на описторхоз и проведения многократных исследований (копроовоскопии, дуоденального зондирования). При этом у 61,6 % (285 чел.) больных лабораторное подтверждение диагноза занимало от 1 года до 5 лет. А у 17,1 % (79 чел.) несмотря на выраженную многолетнюю характерную клиническую симптоматику, поиск описторхозной инвазии занял от 5 до 30 лет. Лишь у 21,3 % больных инвазия была обнаружена при первом лабораторном исследовании кала либо дуоденального содержимого. Эти пациенты тоже были признаны длительно болеющими: у 36 из них в тот или иной период времени регистрировались симптомы поражения системы пищеварения (тяжесть и боли в эпигастрии и в правом подреберье, признаки недостаточности функции поджелудочной железы, нарушение работы кишечника), у 15 чел. имели место симптомы вегето-сосудистой дистонии (чаще пациентов беспокоили сердечные жалобы, астения, яркие вегетативные кризы), у 5 чел. регистрировались аллергические проявления в виде высыпаний по типу крапивницы, сопровождающиеся интенсивным кожным зудом. Однако все эти 56 пациентов на тот период времени либо вообще не обращались за медицинской помощью, либо просто не обследовались на описторхоз.
Объяснение отрицательных результатов копроовоскпических исследований при указанных клинико-эпидемиологических данных следует усматривать не столько в техническом несовершенстве лабораторной диагностики, сколько в известных биологических чертах паразита в условиях длительной инвазии (Шульц Р.С, Гвоздев Е.В., 1972, 1976).
В прошлом, до начала настоящего наблюдения, в связи с обнаружением яиц паразита каждый пятый пациент (26,2 %, 69 чел.) уже проходил курс антигельминтной терапии бильтрицидом, либо хлоксилом (9 чел. из 69) по поводу хронического описторхоза. С момента терапии у 10 чел. (из 69) прошло более 15-20 лет, у 20 чел. - 10-15 лет, у 30 чел. - 3-5 лет, у 9 чел. — 1-2 года. Из всех 69 пациентов 49 человек (18,6 %) прошли дегельминтизацию однократно, 14 чел. (5,3 %) - двукратно, 4 чел. (1,5 %) - трехкратно и 2 чел. (0,8 %) прошли четырехкратный курс лечения хлоксилом. С момента лечения ход болезни у исследуемых пациентов существенно изменился. У каждого четвертого пациента во время приема этиотропного средства отмечалось ухудшение самочувствия, которое заключалось в появлении выраженной слабости, тошноты, реже рвоты, развитии аллергических реакций по типу крапивницы, возникновении чувства опьянения, головокружения, сонливости и головной боли.
В течение первого месяца ухудшение самочувствия в виде усиления астении, более частого появления аллергических высыпаний пятнисто-папулезного и уртикарного характера, было отмечено у 28 пациентов (40,6 %). У части этих больных ухудшение было временным и объяснялось токсическим действием на организм самого антигельминтного препарата.
При наблюдении далее, по истечении 6 месяцев от момента приема бильтрицида, у 32 пациентов (46,4 %) из 69 чел. был период временного исчезновения либо уменьшения интенсивности симптомов (диаграмма 3).
На отсутствие какой-либо динамики указало 14 чел. (20,3 %). Среди них у 8 человек описторхоз был выявлен случайно и какие-либо жалобы на момент его выявления вообще отсутствовали. Ухудшение самочувствия, которое заключалось в большей интенсивности прежних жалоб, отмечено у 23 чел. (33,3 %).
Однако более показательным оказался анализ результатов терапии хронического описторхоза через 1 год. У 49 чел. (71 %) было отмечено явное прогрессирование болезни. У 17 из них отмечалось стойкое возобновление прежней симптоматики. У 20 чел. заболевание приняло волнообразное течение с периодическим возобновлением прежних жалоб. Однако и те, и другие пациенты больше не обращались за медицинской помощью. У 12 чел. появились новые признаки заболевания, которые носили качественно иной характер: у 8-ми из них на смену кожным высыпаниям пришли другие формы аллергических реакций, такие как поллиноз, отек Квинке, бронхит с астматическим компонентом; у 4 чел. появились артралгии (таблица 4). В данном случае у всех этих пациентов реакция экскреции, направленная изначально на восстановление утраченных клеточных функций стала принимать патологический характер. У 3 чел. появилась отрицательная динамика биохимических показателей крови, 4 пациента из 12 обратили внимание на значительное снижение массы тела (более 5 - 7 кг в течение 1,5 мес). Отсутствие динамики было зарегистрировано у 14 пациентов (20,3 %); на уменьшение интенсивности симптомов указало 6 чел. (8,7 %).
В результате дальнейшее прогрессирование болезни и появление качественно новых, более сложных форм патологии у этих 69 пациентов мы рассматривали не только как следствие воздействия самого паразита, но и как результат использования агрессивной антигельминтной терапии.
Клиническая характеристика синдрома аллергии у исследуемых пациентов с учетом возраста
Синдром аллергии в течение жизни имел место у 74,2 % пациентов (195 чел.) и являлся ведущей жалобой в клинической картине болезни на момент исследования у 22,6 % (68 чел.). Чаще это проявлялось в виде экзантемы по типу крапивницы или папулезной сыпи (в целом у 52,5 %), реже в виде аллергических реакций со стороны дыхательных путей (7,6 %), поллиноза (6,8 %), отека Квинке (3 %), инфекционно аллергического полиартрита (3 %), анафилактического шока (0,8 %), инфекционно-аллергического миокардита (0,4 %). Клинические проявления синдрома аллергии представлены в таблице 10. В одном случае (у пациентки, страдающей бронхиальной астмой и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) в анамнезе был отмечен, инфекционно-аллергический миокардит. У 2-х пациентов в анамнезе анафилактический шок с падением артериального давления, одышкой и появлением крапивницы, что потребовало срочных реанимационных мероприятий. У 94 пациентов высыпания имели типичную картину крапивницы. Во всех случаях сопровождались интенсивным кожным зудом и исчезали бесследно в течение нескольких часов без приема антигистаминных препаратов. В целом сыпь возникала внезапно на неизмененном фоне кожи, элементы сыпи имели тенденцию к слиянию. У 2/3 пациентов экзантема распространялась по всему телу.
У остальных - имела определенную локализацию (чаще на внутренних поверхностях рук, коже груди и живота). Во всех случаях такая сыпь сопровождалась интенсивным кожным зудом и исчезала бесследно в течение нескольких часов без приема каких-либо антигистаминных препаратов. Данный симптом можно рассматривать как реакцию гиперчувствительности немедленного типа (по Кумбсу). Но можно предположить, что у пациентов имеют место изменения сосудистого генеза, что позволяет расценивать эти проявления в большей степени как вегетативную сосудистую реакцию.
У 44 пациентов сыпь имела пятнисто-папулезный характер и в разное время могла иметь различную локализацию (элементы экзантемы располагались на внутренних и наружных поверхностях рук и ног, груди, спине, животе, ягодичной области). У 25 из них сыпь сопровождалась кожным зудом. Высыпания сохранялись на коже в течение нескольких дней. Различные антигистаминные средства с целью купирования этих проявлений принимали 26 пациентов из 44 чел., однако динамика развития сыпи у них существенно не отличалась от пациентов, которые не лечились. Из всех больных с кожными проявлениями у 92 % пациентов экзантема была рецидивирующей, у части из них имелась явная связь высыпаний с приемом того или иного пищевого продукта либо лекарственного препарата. У остальных 8 % - это была сиюминутная, однократная реакция, которую не следует рассматривать как проявление истинной аллергии.
У ряда пациентов (27 чел., 10,3 %) такие проявления СА как кожные сыпи, поллиноз, рецидивирующий отек Квинке, носили упорный характер и являлись ведущей жалобой на протяжении нескольких лет, при минимальной внешней симптоматике со стороны системы пищеварения. Именно этой категории пациентов в течение жизни был поставлен диагноз «аллергоз» и проводилось упорное симптоматическое лечение с использованием антигистаминных препаратов, гормональных мазей, у большинства пациентов (19 чел.), как правило, не приводящее к стойким положительным результатам.
При изучении болезни в масштабе всей жизни, оказалось, что в дошкольном возрасте СА был у 33 чел. (12,6 %) (таблица 11), которые в остальном считали себя здоровыми. В школьные годы СА сохранялся у всех этих пациентов и впервые возник у 21 чел. (у части в виде приступа бронхиальной астмы, инфекционно-аллергического полиартрита, отека Квинке).
В большинстве случаев в дошкольном и школьном возрасте синдром аллергии характеризовался уртикарной или пятнисто-папулезной сыпью, сопровождавшейся кожным зудом, проходящей бесследно, как правило, без приема антигистаминных препаратов.
В последующем, с возрастом сыпи по характеру остаются теми же, однако, у большинства пациентов принимают упорный, рецидивирующий характер (увеличивается интенсивность и выраженность высыпаний).
В периоде 3 (17-30 лет) СА сохранялся у 54 пациентов, у большинства (34 чел.) при отсутствии выраженной хронической соматической патологии. У 26 чел. СА появился впервые в этом возрасте (чаще в виде кожных сыпей, у 1 пациента из 26 зарегистрирован инфекционно-аллергический миокардит, у 2-х пациентов из 26 СА дебютировал с приступа бронхиальной астмы, у 4-х был поллиноз, у 2-х - инфекционно-аллергический полиартрит).
В возрасте 31-40 лет СА отмечен у 45,2 % пациентов (70 чел.). У 10 пациентов, ранее страдающих аллергией со школьных лет, в этот период исчезают проявления данного синдрома; однако в этот же возрастной период времени у них появляются явные симптомы хронической патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастродуоденит), у 5 чел. регистрируются первые признаки хронических дегенеративных заболеваний (артериальная гипертензия, мастопатия).
Клиническая оценка и взаимосвязь различных видов патологии у пациентов с острым описторхозом
С целью получения дополнительных аргументов для оценки тяжести и прогноза наиболее детально в 45 случаях был оценен соматический статус пациентов с острым описторхозом, который характеризовался практически теми же изменениями со стороны пищеварительной, вегетативной нервной системы, а также аллергическими реакциями как и в группе хронического описторхоза (таблица 15).
В соответствии с теорией гомотоксикологии эпизоды острых заболеваний с лихорадкой учитывались как факт, свидетельствующий о сохранении организмом должной реактивности, способности к экскреции токсинов.
Аллергические реакции в дошкольном и школьном возрасте (10 чел., 22,2 %) первоначально развивались на неизмененном соматическом фоне либо на фоне «поверхностных» функциональных заболеваний со стороны системы пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, поверхностный гастродуоденит), преходящих явлений вегето-сосудистой дисфункции (кардиалгии, ортостатические реакции).
В целом для этого возрастного периода был характерен рост функциональных, «поверхностных» заболеваний, таких как ДЖВП, выявленная у 13 чел. (28,9 %), преимущественно по гипертонически-гиперкинетическому типу, часто с колющими болями в правом подреберье, которые провоцировались физическим нагрузками; поверхностный гастрит либо гастро-дуоденит (6 чел., 13,3 %), хронический необструктивный бронхит (2 чел., 4,4 %). У ряда лиц (13 чел., 28,9 %) выявлены яркие признаки ВСД в виде артериальной гипотонии, кардиалгии; 3-их пациентов (6,7 %) беспокоили частые обмороки (таблица 16).
В возрасте 17-30 лет проявления синдрома аллергии были отмечены уже у 18 пациентов (40 %). Из них 6 чел. указывали на наличие кожных аллергических сыпей начиная с дошкольного возраста, в остальном считая себя здоровыми. У 10 чел. проявления синдрома аллергии в виде сыпей и поллиноза появились впервые на фоне имеющейся функциональной патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ДЖВП у 5 чел., неустойчивый стул у 6 чел.). У 2-х пациентов, со школьных лет предъявлявших жалобы на кожные сыпи, присоединились явления сезонного аллергического ринита. Еще 2 пациента указали на исчезновение аллергических реакций, беспокоивших их в школьные годы. Однако у обоих пациентов отмечен переход поверхностного гастро-дуоденита в хронический гастро-дуоденит эрозивного характера и появление эпизодов запоров.
Необходимо отметить, что именно в этот возрастной период уже у 1/3 пациентов (15 чел., 33,3 %) прослеживаются систематические нарушения в работе кишечника: склонность к запорам у 9 чел. (20 %), неустойчивый стул у 6 чел. (13,3 %). Эти нарушения развиваются на фоне подтвержденного поражения на уровне поджелудочной железы (у 6 чел., 13,3 %), печени и желчевыводящих путей (у 20 чел., 44,4 %), желудка и двенадцатиперстной кишки (у 12 чел., 26,7 %).
У 13 чел. (28,9 %) основной жалобой на тот период времени была астения, часто значительно снижающая работоспособность. Кроме того, в этот возрастной период встречались такие проявления ВСД как сердцебиение (3 чел., 6,7 %), кардиалгии (4 чел., 8,9 %).
В возрастном периоде от 31 года до 40 лет практически у половины пациентов основной жалобой становится длительная астения, которая значительно снижает работоспособность и является причиной неоднократного обращения пациентов за медицинской помощью.
Кроме того, каждый 2-ой пациент (18 чел., 50 %) предъявлял жалобы на аллергические реакции. При этом лишь у 4-х пациентов аллергические проявления, имевшие место, начиная с детского возраста, сочетались лишь с редкими симптомами вегето-сосудистой дистонии (периоды сердцебиения, кардиалгии). У остальных 14 пациентов, не изменившиеся со временем проявления синдрома аллергии сочетались согласно таблице гомотоксикозов, с глубокой соматической патологией дегенеративного характера (атрофический гастрит, хронический холангиохолецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
В возрасте от 31 до 40 лет для каждого 2-го пациента (18 чел., 50 %) оказались характерными частые и упорные (до 5-7 дней) запоры. Необходимо отметить, что у ряда лиц к этому возрастному периоду упорные запоры занимали уже до 3-7 лет жизни пациентов. У 14 чел. из 36 аллергические сыпи сочетались с длительными запорами, что, как и при хроническом описторхозе, вероятно, служило резервными экскреторными реакциями организма, направленными на разрешение эндогенной интоксикации. Кроме того, в этом возрастном периоде у большей части исследуемых лиц (33 чел., 91,7 %) имела место глубокая соматическая патология со стороны системы пищеварения: хронический холангиохолецистит (22 чел., 61,1 %), хронический панкреатит (11 чел., 30,6 %), в том числе заболевания дегенеративного характера (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 2 чел., 5,6 %).
Чаще, чем в другие возрастные периоды регистрировалась патология мочеполовой системы (12 чел., 33,3 %), грибковая инфекция (11 чел., 30,6 %) преимущественно в виде вагинальных кандидозов и грибкового поражения ногтей, что свидетельствовало о глубине дисбиотических изменений. Для пациентов в возрасте старше 41 года оказалось характерным сохранение основных тенденций, присущих предыдущему возрастному периоду (таблицу 15, 16).
