Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Состояние липидного обмена при патологии печени 13
1.2. Современные представления о патогенезе холестероза желчного пузыря 21
1.3. Патогенетическая терапия больных с холестерозом желчного пузыря 30
Глава 2. Методы исследований и статистической обработки 35
2.1. Лабораторное исследование крови 35
2.2. Инструментальное обследование больных 40
2.2.1. Ультразвуковое исследование 40
2.2.2. Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы 42
2.2.3. Пункционная биопсия печени 42
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3. Клиническая характеристика больных хроническим гепатитом с с холестерозом желчного пузыря 50
Глава 4. Характеристика лабораторных и инструментальных показателей у больных хроническим гепатитом с с холестерозом желчного пузыря 62
4.1. Изменения биохимических показателей у больных
хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря 62
4.1.1. Состояние липидного обмена у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря 66
4.1.2. Дискриминантная модель диагностики холестероза желчного пузыря у больных
хроническим гепатитом С (биохимические критерии) 75
4.2. Изменения в желчном пузыре у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря выявленные при ультразвуковом исследовании 81
4.3. Характеристика цито- и кариометрических изменений у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря
по результатам пункционной биопсии печени 90
Глава 5. Применение отечественного препарата мпэ «фишант-с» в комплексной терапии больных хроническим гепатитом с с холестерозом желчного пузыря 104
5.1. Динамика клинических и биохимических показателей у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря при лечении МПЭ «Фишант-С» 104
5.2. Оценка эффективности МПЭ «Фишант-С» по данным ультразвукового исследования больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря 113
5.3. Отдаленные результаты лечения больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря 134
Заключение 147
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Литература
- Современные представления о патогенезе холестероза желчного пузыря
- Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы
- Состояние липидного обмена у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря
- Оценка эффективности МПЭ «Фишант-С» по данным ультразвукового исследования больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря
Введение к работе
Актуальность исследования.
В' начале XXI столетия вирусный гепатит С занимает одно из ведущих мест среди проблем, стоящих перед человечеством, что нашло свое отражение в основных направлениях реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения* № настоящее время в мире более. 200 миллионов человек инфицированы вирусом, гепатита С, при этом до>5 миллионов из них проживает в России (Шахгильдян И.В., 2007). Развитие хронического гепатита у подавляющего большинства заболевших гепатитом С (около^ 85%), с последующим- вероятным переходом в цирроз и первичный рак печени определяет ситуацию, при которой вирусное поражение печени становится одним из основных в. патологии жителей нашей' страны (Лобзин Ю.В*. и соавт., 2006; Михайлов М.И., 2006).
Современные данные свидетельствуют о том, что гепатотропные вирусы являются инициаторами не только диффузных заболеваний печени, но и ряда системных заболеваний, онкогематологической; билиарной < патологии (Рахманова А.Г. и соавт., 2002; Серов В.В., Апросина З.Г., 2004). Среди больных HCV-инфекцией можно» выделить значительную группу пациентов,- у которых в клинической картине превалируют синдромы поражения желчевыводящей системы (Пальцев А.И. и соавт., 2005). Анатомо-функциональные особенности гепатобилиарной системы, с одной стороны, являются.одним из факторов; определяющих клиническое течение заболеваний печени* и желчного пузыря; а, с другой стороны, создают значительные трудности для разработки адекватных методов диагностики и лечения сочетанной патологии (Маев И.В. и соавт., 2003). При этом многие исследователи отмечают прогрессирование дистрофических и цирротических процессов печени в зависимости от длительности патологии желчевыделительной системы (De Boer S.Y. et al.,
7 1994). Проблема выявления отягощающих факторов и факторов
прогрессирования как хронического вирусного гепатита С, так и болезней
желчевыделительной системы (желчного пузыря), у данной категории
пациентов остается практически не изученной.
Холестероз желчного пузыря (ХЖП) - заболевание, обусловленное отложением липидов; преимущественно эфиров холестерина и, в меньшей степени, «чистого» холестерина в стенке желчного пузыря (Белоусов А.С., 1984). Подобное состояние приводит к потере эластичности и изменению его функций (Перьмяков Н.К., Подольский А.Е., 1969; Jacyna M.R., 1990). В дальнейшем^ при холестерозе может развиваться воспалительный процесс и камнеобразование (Савельев B.C. и соавт., 2002; Grosse Н., 1987; Acalovschi М., 1988). Среди больных билиарной патологией- ХЖП1 встречается в 40;3% случаев (Орлова Ю.Н., 2004; Ильченко А.А. и соавт., 2005). Хронический гепатит С (ХГС) может являться как триггером, так и фактором прогрессирования холестероза желчного пузыря: У пациентов с ХГС выявлены значительные нарушения липидного обмена (Никитин,И.Г., 2000; Попова* Л.Л., 2001; Сильвестрова С.Ю., 2003; Рябова-Н.А. и соавт., 2004), а концепция патогенеза ХЖП не исключает наличие нарушений в метаболизме липидов (Савельев B.C. и соавт., 2004; Иванченкова Р.А. и соавт., 2005).
Остается практически не изученной роль липидов крови в развитии холестероза желчного пузыря,' у больных хроническим гепатитом С. Интерес к исследованию клинико-патогенетических особенностей холестероза желчного пузыря- у пациентов с хроническим гепатитом С обусловлен поиском критериев- ранней диагностики заболевания и необходимостью повышения* эффективности терапии хронического гепатита С.
Вышеизложенное подчеркивает актуальность изучаемой проблемы и служит основанием для проведения настоящей работы.
8 Цель работы.
Установить характер нарушения липидного обмена, уточнить клинико-биохимические, морфологические и инструментальные критерии диагностики холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С и обосновать целесообразность применения МПЭ «Фишант-С» в комплексной терапии данной патологии.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинико-биохимических. и ультразвуковых изменений гепатобилиарной системы у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.
Определить патогенетическую роль и диагностическое значение показателей липидного спектра, в том числе и аполипопротеинов (Апо А-1, Апо В) у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.
Провести анализ цито- и кариометрических показателей гепатоцитов у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.
Оценить- эффективность применения отечественного препарата -МПЭ «Фишант-С» в комплексной терапии больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.
Научная новизна.
Получены новые данные о клинико-биохимических, ультразвуковых и морфологических проявлениях холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С. Выявлены различные варианты клинического течения и формы холестероза желчного, пузыря у больных хроническим гепатитом С.
Установлена патогенетическая значимость изменений показателей липидного обмена, в том числе аполипопротеинов (Апо А-1, Апо В) у больных хроническим гепатитом С в сочетании с холестерозом желчного пузыря. С учетом полученных результатов впервые разработаны
дополнительные биохимические критерии диагностики холестероза
желчного пузыря при хроническом гепатите С методом дискриминантного анализа.
Новыми являются сведения о закономерностях изменений цито- и кариометрических показателей гепатоцитов у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря, проявляющиеся сдвигом диаметров ядер в сторону их укрупнения > и увеличения числа двуядерных гепатоцитов.
Впервые проведена оценка результатов лечения отечественным липидокорригирующим препаратом МПЭ* «Фишант-С» у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря.
Практическая значимость.
Разработан диагностический модуль, включающий комплексное применение ультразвукового исследования гепатобилиарной системы, морфофункциональную характеристику печеночной ткани, показателей липидного спектра крови для оценки влияния холестероза на течение хронического гепатита С.
Предложена дискриминантная модель ранней диагностики холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С с использованием ряда биохимических показателей крови (триглицериды, холестерин липопротеиды низкой плотности, тимоловая» проба, аполипопротеин В).
Для лечения больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря рекомендован отечественный липидокорригирующий препарат МПЭ «Фишант-С».
Личное участие автора в получении результатов
Автор работы принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, сам выполнил ряд диагностических тестов, организовал проведение лабораторных и инструментальных исследований. Диссертантом разработана формализованная история
10 болезни для больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного
пузыря. Автором лично проведены анализ медицинской документации,
формирование базы данных и статистическая обработка материала с
обобщением полученных результатов.
Основные положения; выносимые на защиту:
У больных хроническим гепатитом С холестероз желчного пузыря характеризуется сетчатой, полипозной и смешанной формами и протекает в виде трех клинических вариантов: бессимптомного, неосложненного и осложненного.
Изменения, параметров функциональных проб печени(АЛАТ, АСАТ, тимоловая, проба, ГТТП, щелочной фосфатазы), липидного спектра* крови (ХС, ТГ, ХСЛПНП, ХСЛПВП, Апо А-1, Апо В) у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря' имеют патогенетическую и высокую диагностическую значимость.
Морфометрическое исследование гепатоцитов в совокупности с методами статистического и информационного' анализа свидетельствует о значительной степени дисрегенераторных и диспластических изменений в печени у больных хроническим гепатитом С, обусловленных холестерозом желчного пузыря.
Включение отечественного липидокорригирующего препарата МПЭ «Фишант-С» в комплексную терапию больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря патогенетически обосновано, способствует нормализации липидного метаболизма, восстановлению структурных и- функциональных характеристик желчного пузыря.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Комплексное обследование больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря с исследованием у них липидного спектра (ОХ, ТГ, ХСЛПВП, ХСЛПНП, Апо А-1, Апо В) и УЗИ с эходеситометрией проводится в клинике инфекционных болезней ГОУ ВПО СамГМУ
Росздрава.
Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций по инфекционным болезням для студентов, и слушателей факультета повышения квалификации Самарского государственного медицинского университета.
Предложенная» в диссертации методика- комплексной патогенетической терапии больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря внедрена'в, практику работы Областного гепатологического центра, клиники инфекционных болезней ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава, инфекционных больниц городов Самара, Тольятти; Чапаевск.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертации доложены, обсуждены, и представлены на VII Российском съезде инфекционистов, (г. Нижний, Новгород, 2006), на, межрегиональном XXV съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через' новации» (г.г. Самара-Тольятти, 2005), на 1-м Международном1 форуме «Актуальные проблемы современной науки» (г. Самара, 2005), на Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), на Российской» конференции «Гепатология* сегодня» (Москва, 2005, 2006, 2007), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2007), на научно-практической!конференции «Актуальные вопросы вирусологии» (г. Самара7, 2007), на' заседаниях Самарского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов* (г. Самара, 2006, 2007), на итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института МО РФ «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2006, 2007), на конференции
12 молодых исследователей ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава «Аспирантские
чтения» (г. Самара, 2005), Материалы диссертационной работы
обсуждались на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
СамГМУ (г. Самара, 2006), межкафедральном совещании СамГМУ (г.
Самара, 2007).
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Получен патент на изобретение № 2306134 «Способ базисного лечения хронического вирусного гепатита С».
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 180 страницах, снабжена 37 таблицами и 39 рисунками, в том числе 6 фотоиллюстрациями. Список литературы включает 169 источников, в том числе 100 отечественных и 69 иностранных.
Современные представления о патогенезе холестероза желчного пузыря
ХЖП относят к гиперпластическим холецистозам, представляющим собой доброкачественные дегенеративные и пролиферативные изменения нормальных тканевых элементов стенки ЖП, не связанные с воспалительным процессом (Jutras A. et al., 1958).
ХЖП характеризуется накоплением в слизистой оболочке ЖП липи-дов, состоящих из свободного и эстерифицированного ХС. При прогресси 22 ровании заболевания возможно отложение липидов в подслизистом и мышечном слоях (Давыдовский И.В., 1958).
Заболевание было впервые описано R. Virchow (1857). Он обратил внимание на ЖП, слизистая оболочка которого содержала множество зернистых включений желтоватого цвета, отчего внутренняя поверхность пузыря напоминала землянику. A. Bottcher (1857), L. Aschoff (1905), В. Moyniham (1909) провели первые морфологические исследования «земляничного желчного пузыря». W. Boyd (1923) установил, что эти включения содержат эфиры ХС. Подробная морфологическая характеристика ХЖП была представлена отечественными исследователями Н.К. Пермяковым и А.Е. Подольским (1965, 1969).
Название имеет множество синонимов: «земляничный желчный пузырь», «рыбьечешуйчатый желчный пузырь», «крапчатый желчный пузырь», «холестеатоз», «липоидный холецистит», «медово-ячеистый желчный пузырь», «желтый акантоз», «холестеролоз». В отечественной литературе чаще употребляется термин «холестероз желчного пузыря». Заболевание мало изучено. Однако в последнее десятилетие интерес к ХЖП значительно вырос.
Данные статистики свидетельствуют о том, что ХЖП, как и желчнокаменная болезнь, наиболее распространен в Чили. Самый же низкий уровень заболеваемости отмечен в Средней Азии, что связывают с особенностями питания в этом регионе (Braghetto J. et al., 1988). По данным статистики он обнаруживается в 39% при холецистэктомии и в 46% случаев при аутопсии (Zahor L., 1976). По результатам УЗИ гастроэнтерологических больных на долю полипозной формы приходится 83,6%, диффузно-сетчатая составляет 16,4%, сетчато-полипозная - 7,1% (Иванченкова РіА. и соавт., 2005).
Анализ распространенности ХЖП свидетельствует о возможности развития этого заболевания во всех возрастных группах (от 13 до 94 лет), при этом наибольшая доля приходится на возраст 30-39 лет (23%) и 40-49 лет (33%). Считают, что женщины болеют холестерозом чаще, чем мужчины (соотношение 13:1).
По данным Р.А. Иванченковой и соавт. (2005) и Ю.Н. Орловой (2004), соотношение мужчин и женщин в группе больных бескаменным ХЖП составило 1,2:1.
ХЖП часто сочетается с холестериновыми конкрементами (Линден-братен Л . Д., 1983), что дает основание некоторым авторам1 расцениватьэто заболевание как предстадию желчнокаменной болезни (Berk, К., 1983; Grosse Н., 1987).
Отмечено, что ХЖП часто осложняется,развитием воспалительного процесса (Витенас А.М:, Рмулевичюте Д.И-., 1987; Ojeda VJ. et al., 1985).
Данных о частоте выявления ХЖП у больных гепатитом С и его влиянии на течение хронического процесса в печени в доступной литературе не обнаружено: Учитывая важную роль печени, в- развитии ХЖП, а также принимая во внимание тот факт, что печень является органом-мишенью при ХГС, нам представляется весьма своевременным исследование клинико-патогенетических особенностей ХЖП у больных ХГС
В" патогенезе ХЖП остается много неясных и спорных моментов. Было предложено множество гипотез, однако ни одна из них не дала.одно-значного ответа на вопросы о причинах накопления и путях поступления липидов в стенку ЖП. Можно выделить два основных направления в формировании концепции патогенеза этого заболевания, которые различали источник чрезмерного поступления липидов в стенку ЖП: сыворотка крови или пузырная желчь. Иными словами, дискуссия проводилась в рамках установления, является ли ХЖП. проявлением общего нарушения метаболизма- ХС в организме, либо его развитие обусловлено лишь локальными изменениями ЖП. Нам представляется целесообразным рассмотреть эти два взгляда на проблему по отдельности.
Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы
С целью изучения размеров, морфологической структуры печени и селезенки, диаметра сосудов и желчных протоков, а также для уточнения сопутствующей патологии больным проводили ультразвуковое исследование брюшной полости по общепринятой методике на приборах «Соноэйс 1500» и «Соноет» фирмы «Медисон» (Южная Корея).
При анализе ультразвуковой картины поражения печени при соче-танной патологии учитывались следующие признаки (Соколов Л.К., 1987): 1. Ультразвуковой критерий: а) уровень компенсаторной мощности; б) фрагментация или исчезновение контура диафрагмы. 2. Размеры печени: а) длина правой доли печени; б) толщина правой доли печени; в) длина печени в поперечном срезе. 3. Диаметр: а) селезеночной вены; б) нижней полой вены. 4. Размер селезенки.
Соответственно уплотнению печени возрастало акустическое сопротивление, что проявлялось увеличением уровня компенсаторной мощности. Так, среднее значение компенсаторной мощности для хронического гепатита составило - 30,5±0,5 дБ, для гепатозов - 22,5±0,2 дБ, при переходе хронического гепатита в цирроз печени - 34,2±0,6 дБ (такие больные из исследования исключались). Наряду с компенсаторной мощностью оценивался еще один соно графический признак (полное исчезновение, истончение или фрагментация диафрагмы), характеризующий степень развития- соединительной ткани. Данный признак не играет значительной роли для дифференциальной диагностики гепатита и цирроза, но является отличительным, так как не встречается-у больных гепатозом.
Для выявления и подтверждения ХЖП при УЗИ определяли размеры» и форму ЖП, его объем, толщину стенок, их эхогенность, а также плотность желчи, наличие- конкрементов (число, размеры, форма). УЗИ натощак с использованием датчика частотой 3,5 МГц. После визуализации ЖП1 выбирали его продольную проекцию и измеряли размеры, объем и толщину стенок.. Для адекватной, точной и более достоверной оценки глубины и распространенности холестериновой имбибиции стенки ЖП исследовали сначала всю его поверхность, а затем отдельные, специально намеченные стандартные зоны, «зоны интереса» в стенке ЖП; паренхиме печени» и в-пузырной желчи. По предложенной методике (Яблоков Е.Г. и соавт., 2000)1 выделялось.4 стандартные зоны встенке ЖП: 1 зона - участок печеночной стенки ЖП в области дна; 2 - участок печеночной стенки ЖП в области шейки; 3 - участок свободной стенки ЖП в области дна и 4" - участок свободной стенки в области шейки ЖП. Гистограммы строили при исследовании в этих зонах в автоматическом режиме по программе, заложенной в ультразвуковой прибор.
На основе полученных показателей рассчитывали кривые распределения пикселей.по шкале серого цвета от 0 до 64, причем использовали 3 основных параметра эходенситограммы: Т - общее число пикселей в «зоне интереса»; L - значение наиболее часто встречающихся пикселей в «зоне интереса»; М - число наиболее часто встречающихся пикселей в «зоне интереса». Затем определяли коэффициент гомогенности ткани (Кгом.) как отношение числа наиболее часто встречавшихся пикселей к их общему числу: Кгом = (МУТ)х100% (1)
После этого больному давали стандартный желчегонный завтрак и через 30 мин. повторно определяли объем ЖП, что позволяло рассчитать его сократимость по формуле: Сократимость ЖП = (Vi/V2) 100% (2) где Vi - объем ЖП натощак, см3; V2 - объем-ЖП после желчегонного завтрака, см .
Для дифференциальной диагностики-ХЖП использовалась модификация ультразвукового метода — исследование в условиях снижения,мощности работы аппарата до 8-10 дБ (Демидов В:Н; и соавт., 1987). Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы
Исследование проводили на у-камере «Diakan» фирмы «Simens» с обработкой данных на компьютере «Icon». Исследование проводили натощак, в горизонтальном положении пациента после введения 120 МБк 99Тс+бромезида внутривенно. Длительность исследования 60 мин. В «качестве желчегонного завтрака пациенты получали желтки куриных яиц через-30 мин. от начала процедуры. Для оценки функции ретикулоэндотелиаль-ной системы. (РЭС) печени использовали внутривенное введение (в/в) 250 МБк 99Тс-технефрита. Оценка функции гепатобилиарной системы проводилась по стандартным показателям, определяемым по кривым «активность-время» с зон интереса.
Состояние липидного обмена у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря
Во всех группах больных показатели ЛП были достоверно изменены, что видно из табл. 6. Так значения ОХ в группе больных ХГС с ХЖП были повышены у 83%) больных (рис. 5). В группах пациентов с ХГС и ХЖИ аналогичный показатель был выше нормы у 64%) и 67% соответственно.
Уровни ТГ были повышены у всех больных в группах исследования. Наиболее высокие показатели зарегистрированы при ХГС+ХЖП у 97,2% больных, составив в среднем для этой группы 3,35+0,04 ммоль/л. При ХГС повышение ТГ было отмечено у 82,7% пациентов и в среднем составляло 2,96+0,07 ммоль/л. У больных с ХЖП средние показатели ТГ у всех пациентов превышали норму - 2,75+0,01 ммоль/л (рис. 6). ХСЛПВП у 88% больных ХГС+ХЖП были ниже, чем у здоровых лиц. При ХГС и ХЖП также отмечено достоверное снижение ХСЛПВП у 88% и у 31% соответственно (рис. 7). ХСЛПНП в группах сравнения были выше нормы. У пациентов ХГС+ХЖП среднее значение их составило 3,89+0,03 ммоль/л, что превышало контрольное значение у 100% обследуемых и достоверно отличалось от показателей групп ХГС и ХЖП. При ХГС у 62% больных зарегистрировано достоверное повышение ХСЛПНП по сравнению с груп пой здоровых (3,54±0,02 ммоль/л) (рис. 8).
Мы исследовали также содержание аполипопротеинов (Апо) в сыворотке крови (Апо А-1 и Апо В), ответственных за осуществление афферентного и эфферентного транспорта липидов. Данные представлены в табл. 7.
Как видно из табл. 7, в результате исследования у пациентов ХГС+ХЖП отмечено снижение Апо А-1 (0,69±0;03) и повышение Апо В (1,82+0,01); р 0,001, по сравнению с группой здоровых лиц. Такие же изменения зарегистрированы нами и в группе больных ХГС (Апо А-1 — 0,79+0,01, Апо В - 1,74+0,02), что свидетельствует о нарушениях в транспорте липидов у больных с HCV-инфекцией. У пациентов группы с ХЖП были также отмечены отклонения от нормы (Апо А-1 снижены -1,34+0,005, а Апо В повышены- 1,17+0,003), но менее выраженные, чем в группах сравнения (рис. 9, 10).
Имеет значение как распределение ХС в липопротеидах различных классов, так и соотношение Апо, участвующих в направленном транспорте ХС. Было установлено, что спектр липидов у больных ХГС с ХЖП характеризовался увеличением коэффициента соотношения Апо В/Апо А-1 -3,98+0,81, то есть имело место повышение апобелкового компонента,
Распределение значений Апо В в сыворотке крови у лиц различных групп наблюдений. По оси абсцисс - Апо В, г/л; По оси ординат - количество наблюдений. обеспечивающего увеличение поступления ХС в клетку. У пациентов в группе с ХГС этот коэффициент равнялся 2,23±0,04, при контрольном значении в группе здоровых лиц 0,59±0,006. При ХЖП коэффициент соотношения был равен 0,87±0,004, достоверно отличаясь от групп сравнения (рис. ОХ, ХСЛПНП, ТГ у больных ХГС с ХЖП - имели тенденцию к повышению. ХСЛПВП, были снижены. Зависимость показателей ЛП от степени активности процесса в печени у больных ХГС с ХЖП мы представили в п.4.3 данной главы.
Для лучшего понимания обмена ХС и оценки соотношения атеро-генных и антиатерогенных липопротеинов академиком А.Н. Климовым (1987) предложен холестериновый коэффициент атерогенности (индекс атерогенности (ИА)), который рассчитывают как отношение разности ОХ ХСЛПВП к хслпвп. ИА = Общий холестерин - ХСЛПВП / ХСЛПВП (7)
Чем выше этот коэффициент, тем более интенсивно происходит системная инфильтрация Эс-поли-ЖК рыхлой соединительной ткани. Данные представлены в табл. Из приведенных в табл. 8 данных видно, что ИА был выше всего в группе больных ХГС+ХЖП, где он составил 7,39±0,18. На втором месте по величине ИА зарегистрирован в группе больных ХГС (6,56±0,26). В группе пациентов ХЖП этот показатель составил 5,66±0,06. Все показатели ИА достоверно отличались от группы здоровых лиц - 2,07±0,1, (рис. 12). По данному показателю получено достоверное различие между всеми группами.
Проведенный анализ ЛП у больных ХГС с ХЖП позволил сделать следующее заключение: показатели ЛС отражают течение патологического процесса в печени и в ЖП. Полученные данные позволяют предположить участие липидов сыворотки крови в развитии холестероза желчного пузыря. При этом необходимо отметить следующее: 1) у больных ХГС с ХЖП выявлено нарушение в ЛО: увеличение концентрации показателей ОХ, ТГ, ХСЛПНП, что приводило к выведению с желчью большего количества ХС, входящего в состав липопротеидов низких плотностей;
2) снижение уровня ХСЛПВП свидетельствовало о нарушениях оттока ХС с мембран периферических клеток (в частности стенки ЖП), что приводило к уменьшению возвращения ХС в печень; 3) спектр липидов у больных ХГС с ХЖП отличался увеличением коэффициента соотношения Апо В/Апо А-1, то есть имело место повышение апобелкового компонента, что доказывает увеличенное поступление холестерина в клетку; 4) ИА, как достоверный показатель имеющихся нарушений в липидном метаболизме, у больных ХГС с ХЖП превышал нормальное значение в 3,5 раза.
Таким образом, определение содержания показателей биохимического анализа: липидного и печеночного профиля - у больных ХГС с ХЖП позволило не только углубить представление о патогенезе печеночных расстройств, но и использовать данные параметры для оценки течения заболевания.
Оценка эффективности МПЭ «Фишант-С» по данным ультразвукового исследования больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря
При детальном анализе этого показателя по «зонам интереса» в стенке ЖП наибольшее значение плотности определялось в IV стандартной зоне, которая отражала патоморфологические изменениям шейке ЖП. Плотность шейки ЖП была достоверно выше нормы во всех группах исследования, но вероятность, ошибочного принятия: альтернативной гипотезьъ о наличии различий между показателями у больных ХГС+ХЖПи больных ХЖП равнялась единице (рі_2=1,000).
Коэффициент гомогенности, отражающий однородность стенки ЖП, у больных XFC с ХЖП был значительно ниже (3,6) по сравнению с аналогичными показателями других групп и здоровых лиц (р 0,001). При ХЖП этот показатель составил 3,8 а при ХГС - 3,9.
Сократимость ЖП у пациентов ХГС с ХЖП была снижена в среднем на 36% по сравнению с группой здоровых лиц (ро 0,001) и достоверно не отличалась от значений у больных с ХЖП (38,05±0,36% и 37,08±0,77% соответственно). Сократительная функция ЖП у больных ХГС была снижена на 20% по сравнению с группой здоровых, составив 45,43±1,40%.
Плотность печени при различных патологических состояниях была также изменена. Так в группах, у больных ХГС+ХЖП и ХГС этотпоказа-тель был существенно выше(17,05±1,26 и16,02±Г,25 ед. серой шкалы соответственно) по сравнению с больными ХЖП и здоровыми лицами 0x0,001).
Плотность пузырной желчи у больных ХГС с ХЖП была максимальной (5,12±0,078 ед. серой шкалы) и достоверно отличалась от больных с ХЖП (4,51±0,127 ед. серой шкалы, р 0,01) и ХГС (2,56±0,065 ед. серой шкалы, р 0,01).
Утолщение стенки ЖП определялось практически у всех больных с ХГС+ХЖП и ХЖП. При анализе этого показателя по «зонам интереса» более выраженные патологические изменения обнаружены в шейке ЖП (в зоне IV).
Установлена прямая зависимость между плотностью стенки ЖП и диффузной формой ХЖП (г=+0,67), а также плотностью пузырной желчи и диффузным поражением стенок ЖП (г=+0,60).
С помощью УЗИ проведена оценка состояния моторики и тонуса ЖП у больных трех групп: ХГС с ХЖП, ХГС и ХЖП, результаты приведены в табл. 11. Нарушения моторики ЖП были зарегистрированы у 78,5% больных ХГС с ХЖП: При этом гипокинезия была выявлена у 68,1%) пациентов, гиперкинезия у 10,4%. Изменения тонуса ЖП было установлено у 59,7% больных ХГС с ХЖП (гипотония ЖП выявлена у 47,2%, а гипертония у 12,5%). У больных ХЖП моторика и тонус ЖП были изменены у 68,7%) и 66,7% соответственно. Гипокинезию ЖП зарегистрировали у 54,2% и гипотонию у 54,2% больных. У больных ХГС дискинезия ЖП отмечалась у 57,7%, дистония у - 61,5%. Наиболее частым нарушением функционального состояния ЖП в этой группе больных явилась гипокинезия и гипотония, зарегистрированная у 40,4% и 51,9%) пациентов соответственно.
Сопоставление клинических симптомов и характера функциональных нарушений ЖП, выявленных при УЗИ, позволяют высказать предположение, что основным фактором, определяющим клинические признаки при ХЖП у больных ХГС, является функциональное состояние ЖП (табл. 12).
При анализе данных, представленных в табл. 12 видно, что из трех вариантов клинического течения ХЖП у больных ХГС минимум функциональных нарушений желчного пузыря установлен при бессимптомном течении патологического процесса.
Клинический пример Больной Д., 20 лет, студент. История болезни № 11279/802. Был обследован для проведения в плановом порядке тозиллоэктомии. В ходе обследования выявлены антитела к вирусному гепатиту С (антиНСУ сумм). Больной жалоб не предъявлял. Для уточнения активности процесса, стадии, заболевания к пациенту применили весь комплекс обследования, характерный для диагностики диффузных заболеваний печени. При этом методом ПНР была обнаружена РНК HCV, генотип За, титр 1:1000. Со стороны биохимического анализа крови (печеночные пробы) изменений не выявлено.
Ультразвуковое исследование, проведенное в клинике, наряду с не однородными диффузными изменениями печени выявило региональное
уплотнение стенки желчного пузыря (наличие эхопозитивных включений размером 1-3 мм в области проекции стенки желчного пузыря при снижении мощности аппарата до 8-10 дБ) протяженностью эхопозитивных включений 1,9 см. Функция желчного пузыря неизменна. Больному была проведена пункционная биопсия печени, результаты которой выглядели следующем образом: ИГА=2, F=2.
Клинический диагноз: Хронический гепатит С, малой степени активности процесса, фаза репликации вируса (РНК HCV+). Фиброз печени П. Холестероз желчного пузыря, сетчато-диффузная форма.
Таким образом, СФ ХЖП, как и самхронический гепатит С, явилась случайной находкой при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Бессимптомное течение ХЖП в данном случае можно объяснить отсутствием нарушений сократительной функции ЖП.
Максимум нарушений-в виде гипокинезии и гипотонии отмечен у больных ХГС с осложненным течением, а также при неосложненном варианте ХЖП. Таким образом, липидные образования влияют на функциональное состояние ЖП и тем самым участвуют в формировании симптоматики при ХЖП у больных ХГС.
В группе больных ХГС с ХЖП проведена оценка функционального состояния ЖП в зависимости от формы холестероза (табл. 13). При ХГС с СФ ХЖП установлено нарушение двигательной функции ЖП у 82,7%. больных. Гипокинезия ЖП выявлена у 72,4% пациентов, гиперкинезия у 10,3%. ПФ ХЖП у больных ХГС чаще сопровождалась нормокинезией (47%). Гипокинезия г зарегистрирована у 32,4%, а гиперкинезия у 20,6% обследованных. При смешанной форме ХЖП у больных ХГС преобладала гипокинезия (86,5%), при этой форме у больных отмечался самый высокий процент нарушения моторики ЖП (90,4%).
