Введение к работе
Актуальность проблемы. Вирусный гепатит В приобрел глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту (Дунаевский О.А., 1993, Ивашкин В.Т., 1995, 1996, Рахманова А.Г. и др., 1995, Рысс Е.С., 1995, Шахгильдян И.В. и др., 1995, Лобзин Ю.В. и др. 1996, Мукомолов С.Л. и др., 1996, Сологуб Т.В. и др., 1996, Шувалова Е.П., 1996,Bianchi L., 1996).
По медицинской значимости и величине социально-экономического ущерба вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии в России и странах СНГ (Покровский В.И., 1995, Беляев Е., 1996, Львов Д.К., 1996). Особенна актуальна проблема в бывших республиках Средней Азии и Казахстане, где сложились определенные условия для распространения всех этиологических вариантов вирусного гепатита (Тохтаров Т.Т., 1991, Ибраев С.С., 1992, Белозеров Е.С., Джасы-баева Т.С., 1993).
В Казахстане высокая распространенность инфекционных заболеваний в целом, и вирусного гепатита В, в частности, обусловлена формированием ряда техногенных биогеохимических провинций, в, том числе таких как Приаралье, Семипалатинский испытательный ядерный полигон, где вредные факторы окружающей среды обусловили угнетение неспецифических факторов защиты иммунной системы и определили снижение порога невосприимчивости организма к патогенам (Амрин К.Р. и др., 1991, Белозеров Е.С., 1991). Так, в регионе 40-летнего функционирования Семипалатинского испытательного ядерного полигона сформировалась обширная территория, захватывающая Семипалатинскую, Павлодарскую, Восточно-Казахстанскую, часть Карагандинской областей Казахстана и прилегающую к Казахстаїгу территорию Алтайского края. Население региона все это время подвергалось ионизирующему воздействию продуктов распада урана в условиях хронического облучения в диапазоне суммарных эффективных эквивалентов от 35 до 200 сЗв (Гусев Б.И., 1994, Лоборев В.М. и др., 1994, Беляев СТ. и др., 1995). Характер облучения для большинства населения соответствовал многократному острому внешнему гамма-облучению в сочетании с острым и хроническим внутренним облучением (Чайжунусова Н.Ж., 1993, Гусев Б.И., 1994). Все это обусловило на популяци-
онном уровне в регионе полигона расширение границ физиологической лабильности и вегето-сосудистых реакций с нейроцирку-ляторной дистонией гипертонического типа, ускорение естественных инволюционных процессов, проявляющихся нарушением функционирования сосудистого русла с выраженным нарушением гемодинамики. К поздним эффектам действия радиационных факторов на территории полигона относятся иммуносулрессия и онкопатология (Бульбулян М.А., Токарева Г.Д., 1991, Гусев Б.И., 1993, Чайжунусова Н.Ж., 1993).
Общебиологическое действие вредных факторов окружающей среды на территории Семипалатинского ядерного полигона прежде всего реализуется на уровне иммунной системы, а адекватным отображением этого действия являются синдромы иммунологической недостаточности. Синдромальный подход к изучению заболеваемости на популяционном уровне позволит найти движущие факторы, обусловливающие формирование патологии и наметить пути оздоровительных мероприятий. Особое место при этом имеет мониторинг состояния иммунной системы и адекватная коррекция иммунологической недостаточности, позволяющая предупредить формирование манифестных форм патологии и, в определенной мере, повлиять на ход инфекционного процесса, что важно при вирусном гепатите В (Белозеров Е.С. и др., 1992, Орадовская И.В., 1992, Скопинцева О.В. и др., 1994, Новиков B.C., Смирнов B.C., 1995). Изучение иммунопатогенеза хро-низации гепатита В на стыке сосудистой и иммунной систем позволит разработать патогенетически обоснованные методы лечения хронического гепатита В (Соринсон С.Н., Екушенко В.В., 1989, Подымова С.Д. и др., 1990, Петруня A.M., 1995, Шулутко Б.И., 1995, Лучщев В.И. и др., 1996, Масевич Ц.Л. и др.,1996, Санина Т.Н. и др., 1996).
В последние годы получены интересные данные по изучению особенностей иммунного статуса у лиц, подвергавшихся воздействию малых доз ионизирующих излучений, однако в опубликованных работах показатели иммунного статуса не были изучены в динамике в зависимости от длительности периода, прошедшего после прекращения испытаний ядерного оружия на полигоне. Не исследована степень влияния фактора интенсивно-
сти радиационной нагрузки на выраженность синдромов иммунологической недостаточности у облученного населения, уровень заболеваемости, в том числе инфекционной, недостаточно изучен вопрос о взаимодействии иммунной и сосудистой систем в патогенезе вирусного гепатита В.
Хронический вирусный гепатит в своем формировании относится к патологии с закономерным иммунокомплексным компонентом в патогенезе (Логинов А.С., 1991, Апросина З.Г., Серов В.В., 1995, Учайкин В.Ф. и др., 1995, Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1995, Кошиль О.И., 1996,'Лучшее В.И. и соавт., 1996, Рахманова А.Г. и др., 1996, Соринсон С.Н. и др., 1996, Змушко Е.И. и др., 1997, Hoofhagle G.N. et al, 1995, Rizzetto M., 1996).
Вместе с тем отсутствуют сведения о структуре парентеральных вирусных гепатитов, особенностях клинического течения и патогенетических механизмах, лежащих в основе хрониза-ции процесса у лиц, подвергавшихся воздействию радиационного фактора, в зависимости от его интенсивности. Наконец, не вскрыты механизмы формирования вегетососудистой патологии в ответ на хроническое воздействие радиационного фактора при вирусном гепатите В.
Все вышеизложенное и послужило основанием для выбора направлений наших исследований.
Цель работы. Оценить значимость иммунологических нарушений и гемодинамического фактора в патогенезе и оптимизации терапии хронического вирусного гепатита В в регионе длительного действия ионизирующего излучения.
Задачи исследования.
-
Изучить влияние интенсивности воздействия радиационного фактора на инфраструктуру общесоматической и инфекционной заболеваемости.
-
Определить основные патогенетические механизмы формирования радиационно-индуцированной иммунологической недостаточности, изучить характер и распространенность синдромов иммунологической недостаточности у лиц, подвергавшихся хроническому облучению в диапазоне малых доз и у больных вирусным гепатитом В.
-
Изучить особенности клинического течения и иммунный
статус в динамике вирусного гепатита В у населения, проживающего в зоне воздействия факторов ядерного полигона.
-
Оценить характер гемодинамических сдвигов в процессе хронизации вирусного гепатита В.
-
По данным уточненных положений иммунопатогенеза и гемодинамических сдвигов, характерных для хронического вирусного гепатита В в условиях фоновых факторов окружающей среды полигона обосновать адаптированную терапию.
Положения, выносимые на защиту. В регионе, охватывающем Семипалатинскую, Павлодарскую, Восточно-Казахстанскую области чаще встречаются инфекционный, аллергический, аутоиммунный синдромы иммунологической недостаточности, синдром сопутствующих хронических заболеваний, значительно выше контрольных показателей соматическая и инфекционная заболеваемость с выраженной дозозависимостью.
Воздействие радиационного фактора приводит к дозозави-симому формированию синдромов иммунологической недостаточности: чем выраженнее иммуносупрессия, тем значительнее изменения показателей иммунитета. Иммунодепрессивное влияние является частично обратимым и в отсутствие радиационного воздействия показатели иммунного статуса имеют тенденцию к восстановлению.
Неблагоприятный преморбидный фон у жителей региона определяет особенности иммунопатогенеза хронического вирусного гепатита В: глубокие нарушения состояния клеточного и гуморального иммунитета, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов и формирование иммунокомплексного компонента. Среди переболевших выше уровень распространенности синдромов иммунологической недостаточности, чем в популяции в целом.
Гемодинамические нарушения при вирусном гепатите В коррелируют с прогрессированием патологического процесса в печени, проявляются на центральном, периферическом, микро-циркуляторном уровнях и характеризуются парасимпатической направленностью с формированием гиперкинетического типа гемодинамики в хронической фазе болезни.
Включение лазерного облучения в комплексную терапию
больных хроническим вирусным гепатитом В оказывает мягкий селективный эффект на кооперацию иммунокомпетентных клеток, способствует уменьшению активности патологического процесса и ускорению нормализации функциональных показателей печени.
Научная новизна работы. Впервые в условиях региона высокого радиационного риска установлена индуцированная внешним и внутренним облучением иммуносупрессия на популяцион-ном уровне, характеризующаяся угнетением Т-клеточного звена за счет клеток с хелперным фенотипом и дисгаммаглобулинеми-ей. Это обусловливает широкую распространенность синдромов иммунологической недостаточности: инфекционного, аллергического, аутоимлгунного и сопутствующих хронических заболеваний у взрослых (II поколение, подвергавшихся облучению), у молодежи Северо-Восточного региона Казахстана как представителей III поколения, у реконвалесцентов вирусного гепатита В. У молодежи чаще формируется инфекционный и аллергический синдромы иммунологической недостаточности.
Установлено дозозависимое нарастание иммунных сдвигов у населения различных зон радиационного'риска и подтверждена обратимость иммунодепрессивного влияния ионизирующих излучений после прекращения испытаний на Семипалатинском ядерном полигоне.
Отдаленные последствия действия радиационных факторов у населения региона обусловливают высокую общую заболеваемость преимущественно за счет инфекционно-паразитарных болезней, ускорения инволюционных процессов.
Радиационно индуцированная иммуносупрессия способствует течению вирусного гепатита В преимущественно по холе-статическому варианту или с холестатическим компонентом с высоким удельным весом затяжных форм и трансформацией в хронический процесс.
Установлен системный характер поражения центральной, периферической гемодинамики и микроциркуляции у больных вирусным гепатитом В. Гемо динамические нарушения коррелируют с накоплением средне- и мелкодисперсных иммунных комплексов; степень выраженности дисциркуляторных расстройств
нарастает и приобретает необратимый характер по мере перехода заболевания в хронический процесс.
Впервые проведен информационный анализ состояния ряда функциональных систем, позволяющий выявить закономерности формирования хронического процесса, обосновать патогенетическую терапию. Применение лазерного облучения у больных хроническим вирусным гепатитом обеспечивает иммунонормали-зующий эффект и ускоряет клиническую ремиссию.
Практическая ценность исследования. Установленные закономерности изменений иммунного статуса под влиянием длительного действия малых доз радиации использованы при подготовке Закона Республики Казахстан о социальной защите граждан, пострадавших вследствие ядерных испытаний в Семипалатинской области и разработке мероприятий по оздоровлению населения и ликвидации последствий ядерных испытаний.
Выявленные характерные изменения в иммунном статусе и гемодинамике на различных этапах течения вирусного гепатита В положены в основу новых способов раннего выявления и прогнозирования трансформации острого гепатита В в хронический, активизации хронического процесса.
Клинико-иммунологические и функциональные методы исследования позволили обосновать включение низкоинтенсивного лазерного чрезкожного облучения в комплексную терапию больных хроническим гепатитом В.
Апробация работы. Основные положения работы доложе
ны и обсуждены на заседаниях областных научных обществ
инфекционистов (1989-1995), иммунологов (Семипалатинск,
1994-1996), Объединенном съезде эпидемиологов, микробиоло
гов, гигиенистов и инфекционистов Казахстана (Алма-Ата, 1991),
Всесоюзной конференции "Экологические аспекты иммунопато
логических состояний" (Москва- Алма- Ата, 1990), на Междуна
родной конференции "Экология- Радиация- Здоровье"
(Семипалатинск, 1993), на итоговых научных конференциях Се
мипалатинского медицинского института (1994, 1996), на Рес
публиканской научно-практической конференции
"Заболеваемость и клинико-патогенетические особенности тече
ния болезней у жителей экологически неблагоприятных регио-
нов" (Семипалатинск, 1995), заседании проблемной комиссии и кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (1996, 1997), на областном научном обществе инфекционистов и эпидемиологов (Ульяновск, 1997), научно-практической конференции "Современные тенденции развития здравоохране-ния"(Ульяновск, 1997), научно-практической конференции "Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции" (Санкт-Петербург, 1997).
Реализация работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу инфекционных отделений областной клинической больницы и консультативно-диагностического центра (г.Семипалатинск), клинической инфекционной больницы (г. Алма-Ата), инфекционного отделения центральной городской больницы (г.Ульяновск). Основные положения, материалы и выводы работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Семипалатинского, Алма-Атинского, Акмолинского 'медицинских институтов, медицинского факультета Ульяновского государственного университета. Результаты исследований позволили обосновать создание иммунологического отдела в консультативно-диагностическом центре и гепатологиче-ского кабинета для реабилитации больных, перенесших острый вирусный гепатит (Семипалатинск).
Изданы методические рекомендации "Диагностика и дифференциальный диагноз вирусных гепатитов" (1996), "Хронический вирусный гепатит" (1996), "Вирусный гепа-тит"(1997).
По теме диссертации опубликовано 34 работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 372 страницах машинописного текста, из них 320 страниц основного текста, который состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 400 отечественных и 119 иностранных работ, приложения. Работа иллюстрирована 82 таблицами, 74 рисунками.
