Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы лечения острого гепатита в: критический анализ и перспективы совершенствования 9
Собственные исследования
Глава 2. Материал и методы исследования 23
Глава 3. Влияние различных схем лечения острого гепатита в на обратную динамику клинических проявлений и биохимических показателей функции печени 32
Глава 4. Влияние лечения с использованием и без использования зеффикса на репликативную активность hbv, длительность антигенемии, сроки появления специфических антител и частоту формирования хронических форм заболевания у больных острым гепатитом в 43
Глава 5. Динамика показателей иммунного статуса больных острым гепатитом в, леченных с применением и без применения зеффикса 56
Обсуждение результатов 84
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Современные методы лечения острого гепатита в: критический анализ и перспективы совершенствования
- Влияние различных схем лечения острого гепатита в на обратную динамику клинических проявлений и биохимических показателей функции печени
- Влияние лечения с использованием и без использования зеффикса на репликативную активность hbv, длительность антигенемии, сроки появления специфических антител и частоту формирования хронических форм заболевания у больных острым гепатитом в
Введение к работе
До настоящего времени проблема рациональной медикаментозной терапии ОГВ продолжает оставаться актуальной (В.В. Макашова и соавт., 2001; М.В. Макаренко, А.В. Краснов, 2002; С.Г. Чешик и соавт., 2003; К.-П. Майер, 2004; Т.В. Сологуб и соавт., 2004; L.G. Guidotti et all, 1999; H.S. Conjeevaram, A.S. Lok, 2001). Несмотря на многочисленность разработанных методов лечения ОГВ, их эффективность, в подавляющем большинстве случаев, оставляет желать лучшего или представляется достаточно сомнительной с позиций доказательной медицины.
Большинство зарубежных авторов отстаивает точку зрения, что применение существующих на сегодняшний день лекарственных средств мало-влияет на течение ОГВ (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999; К.-П. Майер, 2004).
Кроме того, некоторые предложенные методы лечения сопровождаются рядом побочных эффектов, что ограничивает их использование.
Таким образом, необходимость разработки более эффективного и доступного метода лечения ОГВ в настоящее время представляется очевидной.
С нашей точки зрения, достаточно перспективным является применение у больных ОГВ синтетических аналогов нуклеозидов. На сегодняшний день к
таким препаратам, противовирусная активность которых в отношении вируса гепатита В является доказанной, относится препарат ламивудина - зеффикс, до недавнего времени широко применявшийся для лечения больных хроническим гепатитом В. Эффективность этого препарата при ОГВ ранее не изучалась.
Данные литературы (С.Н. Жаров с соавт., 2002; М.В. Савиных, 2006; CD. Jones et all, 1998; H. Lohr et all, 1998; M. Maini et all, 2000; W.O. Bocher et all, 2001; D. Chen et all, 2001; S. Matsumura et all, 2001; B.A. Small et all, 2001; T. Bauer et all, 2002) показывают, что течение и исходы ОГВ в значительной мере определяются характером реагирования иммунной системы на возбудителя и состоянием иммунной системы. С.Н. Соринсон (1998) среди.основных причин ациклического течения заболевания называют функциональную неполноценность иммунной системы.
Таким образом, значительный интерес также представляет изучение иммунопатологических процессов, развивающиеся при ОГВ, и влияние на них зеффикса.
Все выше сказанное и явилось побудительным мотивом для проведения настоящего исследования.
Цель работы — разработка нового способа этиотропного лечения острого гепатита В на основе применения зеффикса и его клинико-иммунологическая оценка.
Задачи исследования
1. Изучить влияние разных схем лечения ОГВ с использованием и без использования зеффикса на длительность клинических проявлений заболевания и сроки нормализации биохимических показателей функции печени.
Определить репликативную активность вируса гепатита В, частоту и сроки элиминации его антигенов и появления специфических антител у больных ОГВ, леченных с применением и без применения зеффикса.
Установить влияние зеффикса на частоту хронизации заболевания.
Изучить у больных ОГВ в динамике инфекционного процесса состояние показателей иммунной системы в зависимости от вида применявшегося лечения.
Дать клинико-патогенетическое обоснование разработанному способу этиотропного лечения ОГВ с применением зеффикса.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование зеффикса в комплексном лечении больных ОГВ способствует сокращению сроков их клинического выздоровления, более быстрой нормализации биохимических показателей функции печени и элиминации из крови HBsAg и ДНК HBV.
Применение у больных ОГВ зеффикса на протяжении 48 - 52 недель позволяет снизить риск хронизации заболевания.
Иммунный статус больных в начальном периоде ОГВ характеризуется снижением в крови количества С04+-клеток, повышением содержания CD8+-лимфоцитов и ЦИК. В периоде реконвалесценции происходит нормализация указанных параметров.
Назначение зеффикса больным ОГВ приводит к более быстрой нормализации содержания в крови CD4+ и С08+-лимфоцитов.
Научная новизна
Впервые научно обоснован способ этиотропного лечения ОГВ с использованием зеффикса и изучено его влияние на основные вирусологические' и иммунологические показатели. Доказано, что эффективность этого вида терапии обусловлена супрессивным влиянием зеффикса на репликативную активность HBV.
Практическая значимость
Разработан способ этиотропного лечения ОГВ.
Внедрение. Внедрен в работу инфекционного отделения №4 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростов-на-Дону способ лечения ОГВ с применением зеффикса.
Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней и иммунологии и аллергологии ФПК и ГШС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Получен патент Российской Федерации на «Способ лечения острого вирусного гепатита В» № 2207135.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр инфекционных болезней и иммунологии и аллергологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 11.10.2007 г., протокол № 4.
Публикации. По теме работы опубликовано 11 научных работ, в том числе в изданиях, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 151 работу на русском и 135 - на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 1 рисунком.
Современные методы лечения острого гепатита в: критический анализ и перспективы совершенствования
Острый гепатит В (ОГВ) остается одним из наиболее распространенных и опасных инфекционных заболеваний человека, представляющих серьезную медико-социальную проблему (Д.И. Габрилович и соавт., 1990; P.P. Давыдов и соавт., 1992; В.В. Макашова и соавт, 1996; О.А. Алексеев и соавт., 2000; Д.Б. Алымбаева и соавт., 2001; Ж.А. Бутикова и соавт., 2003; С.Г. Чешик и соавт., 2003; D.A. Shafritz, 1991; Y. Nakayama et all, 1995; M.R. Hilleman, 2001; G. Fattovich, 2003).
В последние годы, в связи с широким распространением вакцинации, заболеваемость ОГВ значительно снизилась (Т.В. Кайданек, 1999; О.И. Кузнецова, 1999; Г.Г. Онищенко, И.В. Шахгильдян, 2000; Н.М. Башкова, 2001; А.Н. Каира, Г.В. Ющенко, 2001; О.Н. Княгина и соавт., 2001; Ю.И. Лысанов, 2001; В.В. Романенко, 2001; О.Ж. Омузаков, 2002; Е.Я. Фролова, 2005; S.M. Lemon, D.L. Thomas, 1997; S. Uemoto et all, 1998; M.J. Alter, 2003). Несмотря на это, вирус гепатита В (ВГВ) остается одним из наиболее распространенных возбудителей, вызывающих заболевания у человека (Д.К. Львов, 1997; С.Д. Подымова, 1998; Э. Де Клерк, 2000; Е.В. Соловьева, 2000; А.К. Токмалаев и соавт., 2002; A. Kumar et all, 1993; S.A. Whalley et all, 2001). Судя по всему, полная ликвидация ОГВ в мире по ряду причин не станет реальной еще в течение достаточно длительного времени.
В большинстве случаев ОГВ завершается элиминацией вируса и полным выздоровлением (В.Т. Ивашкин и соавт., 1995; О.С. Ефимова, Г.И. Донцов, 2001; Н.М. Беляева, 2002; Ю.В. Лобзин и соавт., 2003; P. Van Damme et all, 1995; N. Petrosillo et all, 2000; De S. Antoon, 2001; B. Rehermann, 2003). Однако, в 4 - 15% случаев развивается хроническая форма HBV-инфекции, способная приводить к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме (С.Н. Соринсон, 1998; Ю.В. Лобзин, К.М. Жданов, 1999; М.Л. Зубкин и соавт., 2000; И.Л. Шаханина, О.Н. Радуто, 2002; С.Г. Чешик и соавт., 2003; B.S. Kaganov et all, 1990; Т.Т. Aye et all, 1997; M. Chang et all, 1997; P.G. Grob, 1998; F.V. Chisari, 2000; D. Ganem, A.M. Prince, 2004). Примерно у 1% больных ОГВ может протекать злокачественно, с развитием массивного некроза печени, что клинически проявляется печеночной энцефалопатией (Б.П. Богомолов и соавт., 1997; Е.А. Климова, 1998; Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999; А.П. Мамон с соавт., 2000; И.В. Косторная, 2001; А.Ю. Ковеленов и соавт., 2002; СВ. Мамаев, 2002; В. Van Hoek et all, 1995; A. Mas, 1997; L. Ficher et all, 1999; N. Igaki et all, 2003). В этом случае летальность может достигать 90 - 100%.
В связи с тем, что в начальном периоде ОГВ его дальнейшее течение предсказать практически не возможно, следует рассматривать это заболевание как потенциально смертельное (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999).
До настоящего времени проблема рационального медикаментозного лечения ОГВ остается чрезвычайно актуальной (В.А. Дизеринг и соавт., 1999; В.В. Макашова и соавт., 2001; М.В. Макаренко, А.В. Краснов, 2002; С.Г. Чешик и соавт., 2003; К.-П. Майер, 2004; Т.В. Сологуб и соавт., 2004; F.V. Chisari, С. Ferrari, 1995; L.G. Guidotti et all, 1999; H.S. Conjeevaram, A.S. Lok, 2001). Эффективность традиционно применяемой при этом заболевании базисной терапии, которая предусматривает соблюдение соответствующей диеты и ограничение двигательной активности, представляется достаточно сомнительной (К.П. Майер, 2004; К.С. Hyams, 1995; W.M. Lee, 1997).
Определенное место в лечении ОГВ занимают мероприятия, направленные на коррекцию водно-электролитного баланса, к которым можно отнести, в частности, внутривенное введение инфузионных растворов, а также применение при выраженном диспептическом синдроме противорвотных препаратов (В.И. Покровский, 1996; С.Д. Подымова, 1998; С.Н. Соринсон, 1998; Н.Д. Ющук, Ю.Я., Венгеров, 2003; S.B. Shana et all, 1993; G.M. Dusheiko, 1994). Однако, известно, что выраженная рвота, которая не позволяет больному ОГВ принимать пишу и пить воду, - достаточно редкое явление. В том же случае, если она все-таки имеет место, ее длительность, как правило, не превышает 2-3 дней. Поэтому, польза от внутривенного введения традиционно применяемых при ОГВ кристаллоидных и коллоидных растворов, чаще всего, минимальна.
Эффективность введения при ОГВ широко применяемых дезинтоксикационных растворов с целью выведения токсических веществ с мочой также представляется сомнительной, так как подавляющее большинство биохимических соединений, участвующих в патогенезе ОГВ и способных вызывать развитие печеночной энцефалопатии, не выводятся через почки, а метаболизируются другими путями. В связи с этим, внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, в большинстве случаев, способно привести лишь к временному снижению концентрации токсических веществ за счет достижения гиперволемии. Клинически это может проявляться уменьшением выраженности интоксикационного синдрома. Однако, абсолютное содержание токсинов в крови больного останется при этом прежним. Причем, их концентрация в плазме возвращается к исходной сразу же после восстановления первоначального объема циркулирующей крови.
Нередко в комплексное лечение ОГВ включаются различные метаболические препараты, витамины и антиоксиданты (В.И. Покровский, 1996; А.А. Баринова, 1998; С.Д. Подымова, 1998; С.Н. Соринсон, 1998; С.А. Руденко с соавт., 2002; Н.Д. Ющук, Ю.Я., Венгеров, 2003; А.А. Шошин, 2006). Кроме традиционных рибоксина, аскорутина, эссенциале, липамида, ундевита, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, цитохрома С имеются сообщения и о применении других препаратов, которые можно отнести к данной группе.
Влияние различных схем лечения острого гепатита в на обратную динамику клинических проявлений и биохимических показателей функции печени
В соответствии с задачами работы было проведено сравнительное изучение разных схем лечения ОГВ с использованием и без использования зеффикса.
Клиническую оценку эффективности терапии осуществляли по срокам исчезновения симптомов интоксикации, артралгий, желтухи, кожного зуда, лихорадки, а также нормализации размеров печени и селезенки.
У больных 2-й и 3-й групп, получавших зеффикс, было отмечено уменьшение средней продолжительности общей слабости, головной боли, снижения аппетита, тошноты и рвоты (во всех случаях р 0,05) (табл. 3.1).
Полученные данные свидетельствуют о том, что применение у больных ОГВ зеффикса способствует купированию у них интоксикационного синдрома.
При оценке сроков исчезновения артралгий достоверной разницы между группами больных, получавших зеффикс, и контрольной группой выявлено не было (табл. 3.2).
Необходимо также отметить, что применение зеффикса положительно сказывалось на сроках нормализации размеров печени. Так, если в первый день наблюдения частота гепатомегалии во всех группах больных составила 100%, то спустя 4 недели у лиц контрольной группы - 57,7±6,8%, а у больных 2-й и 3-й групп соответственно 34,8±7,0% и 40,7±6,7% (pl-2 0,05, pl-3 0,05).
Через 8 недель наблюдения гепатомегалия встречалась у 24,0±6,3% больных во второй группе и у 20,4±5,5% - в третьей. Частота гепатомегалии в группе контроля составила в этом периоде 48,1±6,9%. При этом, были получены достоверные различия при сравнении показателей в контрольной
Помимо оценки клинических параметров, было проведено изучение у больных ОГВ влияния зеффикса на ряд биохимических показателей крови.
Анализ полученных данных показал, что если до начала лечения среднее содержание в крови общего и связанного билирубина в исследуемых группах было практически идентичным, то у получавших зеффикс (вторая и третья группы) уже на 5 день наблюдения отмечалось достоверно более выраженное, чем в группе контроля, его снижение (р 0,01). Указанная тенденция отмечалась весь период наблюдения, в течение которого больные продолжали получать препарат. Так, во второй группе достоверная разница указанного показателя с таковым в контрольной группе сохранялась до 4 недели наблюдения, а в третьей - до 48 недели.
Начиная с 8-й недели и до конца периода наблюдения, регистрировалась достоверная разница в содержании общего билирубина крови у больных второй и третьей групп. Кроме того, у последних через 48-52 недели наблюдения уровень общего билирубина крови достиг нормальной величины (табл. 3.7).
Аналогичные данные были получены и в отношении связанного билирубина (табл. 3.8). Так, через 8 и 12 недель от начала лечения его концентрация в крови у больных, получавших препарат, была достоверно ниже, чем в группе сравнения. При этом, в 3-й группе она уже не отличалась от нормы.
Как видно из табл. 3.9, у всех наблюдавшихся больных было зарегистрировано при поступлении в стационар значительное повышение в сыворотке крови активности АлАТ. При этом, ее средний уровень до начала лечения во всех группах больных оказался идентичным.
У получавших зеффикс было отмечено достоверно более выраженное, чем в группе сравнения, снижение активности АлАТ в течение первых двух недель лечения у больных второй группы и на протяжении всего периода наблюдения (48-52 недели) - третьей группы. Кроме того, начиная с 4 недели и до конца наблюдения, отмечалась более благоприятная динамика снижения средней активности АлАТ крови у больных, длительно получавших препарат.
Проведенные исследования свидетельствуют о положительном влиянии лечения с применением зеффикса на ряд клинико-биохимических показателей у больных ОГВ.
Более быстрая нормализация показателей общего и связанного билирубина, а также - активности Ал AT отмечалась у больных ОГВ, получавших препарат в течение 48 - 52 недель.
Одной из основных задач проводимого исследования было изучение у больных ОГВ влияния зеффикса на репликативную активность HBV и динамику содержания в крови специфических вирусных антигенов и антител к ним. В частности, нас интересовали длительность персистирования ДНК возбудителя, сроки элиминации HBsAg и HBeAg, появления в крови anti-HBsAg и anti-HBeAg, а также - время переключения синтеза антител к HBcAg класса IgM на класс IgG.
С этой целью всем больным ОГВ в динамике заболевания проводили определение в крови ДНК HBV методом ПНР, а также - всего спектра маркеров возбудителя методом ИФА.
Важным исследованием, позволяющим оценить эффективность противовирусного лечения, несомненно, является определение в крови ДНК HBV.
Полученные нами данные свидетельствуют о супрессивном влиянии зеффикса на репликацию HBV у больных ОГВ. Во всяком случае, при использовании этого противовирусного препарата в большинстве случаев отмечалась более ранняя элиминация из крови ДНК HBV (табл. 4.1). Так, через 2 недели от начала терапии во 2-й и 3-й группах регистрировалось достоверно меньшее число больных с наличием в крови генома возбудителя, чем у лиц контрольной группы. Если в последней численность таковых была равной 90,4±4,1%, то у получавших зеффикс - соответственно 76,1±6,3% и 64,8±6,5% (pl-2 и pl-З 0,01). Аналогичная закономерность прослеживалась и спустя 4 недели от начала лечения.
Влияние лечения с использованием и без использования зеффикса на репликативную активность hbv, длительность антигенемии, сроки появления специфических антител и частоту формирования хронических форм заболевания у больных острым гепатитом в
Через 6 месяцев от начала лечения во 2-й группе было отмечено значительное снижение содержания в крови С08+-лимфоцитов по сравнению с предыдущим сроком наблюдения при сохранении прежнего уровня общего содержания зрелых Т-лимфоцитов, С04+-клеток и величины иммунорегуляторного индекса. Содержание С016+-лимфоцитов также практически не меняется. На прежнем уровне остается и способность клеток иммунной системы к процессам ранней и поздней активации, а также готовность лимфоцитов к апоптозу (табл. 5.7). Гуморальное звено иммунной системы через 6 месяцев от начала терапии характеризуется достоверным снижением содержания ЦИК относительно первоначального значения (табл. 5.8). Существенных различий в содержании В-лимфоцитов (табл. 5.7) и продукции иммуноглобулинов классов А, М и G (табл. 5.8) при этом не отмечалось.
Среди показателей фагоцитарного звена иммунной системы существенных отличий от исходного уровня и предыдущего этапа наблюдения также зафиксировано не было (табл. 5.9).
Спустя год у больных ОГВ 2-й группы выявлялось достоверно более низкое содержание СБ8+-лимфоцитов и ЦИК по сравнению с исходным уровнем и показателем, полученным спустя 2-4 недели от начала лечения (табл. 5.7 и 5.8). Кроме того, отмечалось достоверное повышение иммунорегуляторного индекса относительно первоначального значения. Другие показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета через год от начала лечения у пациентов 2 группы практически не отличались от предыдущих этапов наблюдения (табл. 5.8 и 5.9).
После анализа иммунологических показателей у больных 2-й группы можно сделать вывод о том, что у больных, получавших зеффикс коротким курсом (в течение 2-4 недель), как и в группе контроля, отмечается снижение содержания СБ8+-клеток и ЦИК при умеренном повышении величины иммунорегуляторного индекса. В отличие от группы сравнения у пациентов данной группы не отмечалось снижения процессов поздней активации в отдаленные сроки заболевания.
У больных 3-й группы, получавших зеффикс длительным курсом (в течение 48 — 52 недель), через 2-4 недели от начала лечения не было отмечено статистически значимой разницы исследованных показателей клеточного иммунитета по сравнению с исходными значениями (табл. 5.10). Содержание зрелых Т-лимфоцитов, CD4+ и С08+-клеток, а также величина иммунорегуляторного индекса практически не отличались от первоначального уровня. Также существенно не менялось количество С016+-лимфоцитов. На прежнем уровне оставалась и способность лимфоцитов к процессам ранней и поздней активации, а также их готовность к апоптозу. Не отличалась от исходного и количество В-лимфоцитов (табл. 5.10). В отношении количественного содержания в крови иммуноглобулинов классов А, М и G, а также - ЦИК через 2-4 недели от начала лечения у пациентов 3-й группы также не отмечено существенных изменений (табл. 5.11).
Спустя 6 месяцев у больных 3-й группы было выявлено статистически значимое снижение количества СВ8+-лимфоцитов по сравнению с исходным уровнем и соответствующим относительным показателем на 2-4 неделе наблюдения. Кроме того, было отмечено повышение величины иммунорегуляторного индекса относительно первоначального значения. При этом, общее содержание в крови зрелых Т-лимфоцитов и количество CD4+-клеток существенно не менялось. То же самое можно сказать и в отношении количества С016+-клеток, обладающих цитотоксическими функциями, а также лимфоцитов, несущих CD25+, HLADR+ и CD95+- рецепторы (табл. 5.10).
В гуморальном звене через 6 месяцев выявлено существенное снижение содержания ЦИК по сравнению с предыдущими периодами наблюдения. Содержание иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови, а также количество В-лимфоцитов при этом оставалось на прежнем уровне (табл. 5.10 и 5.11).
Среди показателей фагоцитарного звена иммунной системы через 6 месяцев не было зафиксировано статистически значимых отличий по сравнению с предыдущими показателями (табл. 5.12).
Через год у больных ОГВ, получавших зеффикс в течение 48 - 52 недель, было выявлено достоверно более низкое содержание С08+-клеток относительно первоначального показателя, в то время как другие параметры клеточного звена иммунной системы существенно не отличались от таковых на более ранних сроках наблюдения. Содержание CD3+, CD4+, CD16+ и CD20+-клеток практически не отличалось от предыдущих значений. В этом периоде болезни не было выявлено статистически значимой разницы величины иммунорегуляторного индекса со значениями на более ранних этапах наблюдения. Экспрессия маркеров ранней и поздней активации, а также способность к апоптозу лимфоцитов у больных 3-й группы спустя год также не менялась (табл. 5.10).
