Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления о клинике аскаридоза 13
1.2. Анализ сведений о роли микрофлоры толстой кишки в развитии различных заболеваний 19
1.3. Представления о роли провоспалительных цитокинов в патологических процессах 22
1.4. Обзор сведений о роли гормонов щитовидной железы в адаптации 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика лечебного учреждения и объекта исследования 36
2.2. Исследование и оценка состояния микрофлоры толстой кишки 38
2.3. Методика количественного определения провоспалительных цитокинов в сыворотке крови 42
2.4. Количественное определение гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона в сыворотке крови 43
2.5. Методы статистической обработки 44
Глава 3. Клиническая характеристика взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза 45
Глава 4. Исследование состояния микрофлоры толстой кишки у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза 52
Глава 5. Результаты изучения содержания провоспалительных цитокинов- интерлейкина - ІР, интерлеикина -6 и фактора некроза опухоли - а в сыворотке крови взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза
Глава 6. Результаты исследования содержания ТЗ, Т4 и ТТГ в сыворотке крови у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза
Глава 7. Обоснование значения в оценке эффективности дегельминтизации исследований состояния микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов, содержания в сыворотке крови Тз, Т4, ТТГ 71
7.1. Динамика показателей состояния кишечной микрофлоры у больных с кишечной стадией аскаридоза под влиянием терапевтических комплексов 71
7.2. Анализ динамики провоспалительных цитокинов у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза в зависимости от эффективности лечения 78
7.3. Анализ влияния антигельминтной терапии на динамику ТЗ, Т4, ТТГ у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза 84
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Анализ сведений о роли микрофлоры толстой кишки в развитии различных заболеваний
- Исследование и оценка состояния микрофлоры толстой кишки
- Клиническая характеристика взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза
- Исследование состояния микрофлоры толстой кишки у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза
Введение к работе
Актуальность проблемы
По оценке Н.А.Романенко и др. (2006г.) в современной России эпидемиологическая обстановка по паразитарным болезням остается напряженной. В структуре паразитарной заболеваемости 83,8% приходится на группу гельминтозов. По данным отдельных экспертов в Российской Федерации число случаев ежегодной регистрации паразитарных заболеваний превышает 20 млн и имеет тенденцию к росту.
При определении тактики диагностики и лечения
специалисты пользуются классификацией аскаридоза,
предложенной А.М.Бронштейном и А.К.Токмалаевым (2002г.). При этом выделяются ранняя фаза и кишечная стадия аскаридоза. Диагностические мероприятия в ранней фазе направлены на определение антител к гельминту, что не всегда выполнимо в условиях практической медицины. В кишечной стадии аскаридоза диагностика заболевания заключается в различных методах обнаружения яиц гельминтов.
Вместе с тем, как показывает практический опыт, отрицательное овоскопическое заключение далеко не всегда позволяет исключить наличие аскарид. Это связано с биологическим циклом развития гельминта, проследить длительность которого не представляется возможным в условиях обычных лечебных учреждений.
В доступных нам литературных источниках в основном освящаются вопросы клиники, состояние факторов клеточного и
гуморального иммунитета, состояния микрофлоры толстой кишки.
В последние годы, возрос интерес клиницистов к изучению роли провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли - а (ФНО-а); интерлейкина-6 (ИЛ-6) при многих заболеваниях. Провоспалительные цитокины опосредуют многие общие гематологические и метаболические сдвиги, характерные для ответа организма на патологический процесс. В частности они инициируют лихорадку, нейтрофилию, синтез острофазных белков и глюкокортикоидов, усиление процессов коагуляции, повышением проницаемости сосудов и снижение массы тела [114, 129]. С определением направления развития российского здравоохранения (2000 год), особенно в связи с объявлением развития здравоохранения как национальной приоритетной программы (2005 год) многие инструментальные и клинико-лабораторные исследования стали доступными даже в амбулаторно-поликлинических условиях. Именно в этой связи определение цитокинов стало возможным для лечебных учреждений. В изученных нами литературных источниках мы не встретили сведений об определении провоспалительных цитокинов при кишечной стадии аскаридоза взрослых и детей.
Со времен Г.Селье известно, что защитная реакция организма на стресс в первую очередь характеризуется мобилизацией гормонов надпочечников, в последующем в защитную реакцию включается тиреоидная система. Одной из меток выявления степени напряжения надпочечников является выброс кортизола, однако, по многочисленным сведениям
7 точность заключения снижается из-за большого разброса
показателей нормы и патологии при исследовании кортизола. С
другой стороны, хотя тиреоидная система включается на более
поздних стадиях защиты, калибровка и подсчет показателей
тиреоидных гормонов не имеет больших колебаний нормы.
Публикаций по функциональному состоянию щитовидной железы
у больных с кишечной стадией аскаридоза в доступной
литературе мы не встретили.
Мы также не встретили исследований значения корреляции
показателей провоспалительных цитокинов, тиреоидных
гормонов и микрофлоры толстой кишки в качестве критериев
оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у
взрослых больных.
Цель исследования
Обосновать значение состояния показателей микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов, тиреоидных гормонов в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых.
Задачи исследования:
Выявить особенности клинического течения кишечной стадии аскаридоза у взрослых.
Изучить состояние микрофлоры толстой кишки у больных с кишечной стадией аскаридоза.
Определить динамику показателей провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6 под влиянием лечения при кишечной стадии аскаридоза у взрослых.
4. Исследовать динамику показателей уровня гормонов
ТТГ, ТЗ, Т4 под влиянием лечения в сыворотке крови больных с кишечной стадией аскаридоза.
5. Обосновать значение сочетания показателей
микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов и
гормонов щитовидной железы в оценке эффективности лечения
аскаридоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
Клинические проявления кишечной стадии аскаридоза характеризуются полиморфизмом симптомов с преобладанием синдромов общей интоксикации (90,6%), болевого абдоминального синдрома (74,1%), дисфункции желудочно-кишечного тракта (64,5%), аллергическим синдромом (61,2%), анемией 1 степени (31,5%), гипотиреозом (25,2%).
Для микробиоциноза толстой кишки у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза характерно развитие дисбактериоза (94,1 % случаев), сочетающегося со снижением уровня бифидо- и лактофлоры (48,5%), количественным и качественным изменением свойств кишечной палочки (45,6%) и появлением условно-патогенных микроорганизмов.
В сыворотке крови у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза до лечения в сравнении с группой контроля повышено содержание провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли - а (р<0,05).
4. В кишечной стадии аскаридоза взрослых в сыворотке крови
больных понижено содержание Тз, Т4, и повышено содержание ТТГ (р<0,05).
5. Исходные показатели микрофлоры толстой кишки, ИЛ-1,
ФНО-а и ИЛ-6 при эффективной дегельминтизации (77,9%)
статистически достоверно улучшались (р<0,05) в отличие от
показателей при неэффективной дегельминтизации (22,1%),
что позволяет их рекомендовать в качестве дополнительного
критерия оценки эффективности дегельминтизации кишечной
стадии аскаридоза у взрослых.
Научная новизна работы:
Впервые разработан и применен комплекс исследований взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза, включающий анализ показателей ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, Тз, Т4, ТТГ в сочетании с исследованием микрофлоры толстой кишки.
Впервые с использованием оценки динамики показателей состояния микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов разработаны дополнительные критерии оценки эффективности дегельминтизации у больных с кишечной стадией аскаридоза.
Впервые у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза выявлена значительная группа (25,2%) с проявлениями гипотиреоза.
10 Практическая значимость работы:
Впервые разработаны дополнительные критерии оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых по состоянию микрофлоры толстой кишки и уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а.
Впервые получены научно-обоснованные сведения о комплексной терапии при кишечной стадии аскаридоза, с включением биопрепаратов и препаратов йода.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены в виде
докладов на конференциях молодых ученых БГМУ (Уфа, 2006,
2007 гг.), научно-практической конференции, посвященной 70-
летию кафедры инфекционных болезней БГМУ (Уфа, 2006 г.), V-
Российской научной конференции «Роль природных факторов и
туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2007 г.),
ХП-Российской научно-практической конференции:
«Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007 г.).
Работа апробирована на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава - поликлинической медицины ИПО, инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО, лабораторной диагностики ИПО, инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, микробиологии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований внедрены:
1. В работу муниципального учреждения г.Уфы
Инфекционная клиническая больница №4.
2. Разделы работы, относящиеся к научной новизне,
включены в учебные планы и программы на кафедрах ГОУ ВПО
«Башкирский государственный медицинский университет»
Росздрава:
- инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии
ИПО,
поликлинической медицины ИПО,
лабораторной диагностики ИПО.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 207 источников: 131 отечественных и 76 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Диссертация предоставляет собой обобщение результатов исследований, полученных автором лично в муниципальном
12 учреждении г. Уфы Инфекционная клиническая больница №4
(главный врач Мухаметов Р.Я.). Отдельные исследования
выполнены совместно с сотрудниками бактериологической
лаборатории ИКБ №4 г. Уфы (зав. Сюндюкова Л.А.), и
сотрудниками исследовательского центра «Лаборатория»
(директор профессор Мавзютов А.Р.) при непосредственном
участии автора.
Анализ сведений о роли микрофлоры толстой кишки в развитии различных заболеваний
С современных позиций нормальную микрофлору рассматривают как комплексную, динамически сбалансированную экосистему, характеризующуюся определенным составом, занимающую ту или иную биологическую нишу в организме человека и включающую в себя более 500 видов бактерий. [3, 122].
Больше половины от этого многообразия микроорганизмов заселяют различные отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), образуя микробиоценозы желудка, тонкой и толстой кишок. Эволюционно сложившиеся биотопы находятся в состоянии динамического равновесия с микробиотой и разнообразными факторами внешней среды и подвержены частым нарушениям под воздействием неблагоприятных факторов. [82, 122 ].
По исследованиям Б.А.Шендерова (2001г.) состав кишечной микрофлоры формируется с первых дней жизни ребенка и достаточно индивидуален. Развитие нормальной микрофлоры человека зависит от следующих факторов: степени активности пассивного иммунитета, бактерицидной резистентности кожных покровов, активности макрофагов, секреции лизоцима, пероксидазы, нуклеаз, особенностей микробного загрязнения окружающей среды
Основу (90-98%) нормальной (защитной) кишечной микрофлоры составляют: бифидобактерии, лактобациллы, фекальный стрептококк, кишечная полочка с нормальной ферментацией. По данным многих авторов функции нормальной микрофлоры заключаются в формировании барьера против микробной контаминации, снижении проницаемости слизистой оболочки кишки для макромолекул, синтезе лизоцина, пропердина, комплемента, витаминов группы В, витамина К, иммуноглобулинов, стимуляция созревания лимфоидного аппарата кишечника и фагоцитов. Нормальная микрофлора также обеспечивает обмен железа, обмен желчных кислот, участвует в липидном и углеводном обменах [18, 48, 58, 77, 82, 91, 123, 183]. По мнению В.А.Алешкина и С.С.Афанасьева (2004г.) нормальная микрофлора улучшает трофику слизистой оболочки кишечника.
По данным Б.А.Шендерова (2001г.), С.Н.Мехтиева, В.Б.Гриневич, С.М.Захаренко (2006г.) нормальная микрофлора ответственна за формирование нормальных каловых масс и предупреждению секреторной диареи. Исследования микробиоценоза кишечника при гельминтозах проводились в основном в 70-80-х годах [73, 110]. За последнее время опубликован ряд новых научных трудов, касающихся этой проблемы при аскаридозе [49, 52, 99, 110, 114, 115]. Таким образом, нормальное состояние микрофлоры кишечника исключительно важно для здоровья, обеспечивает синтез необходимых витаминов, компонентов иммунной защиты, всасывания необходимых микроэлементов, предупреждает диарею.
По В.М.Красноголовец (1995г.), Б.А.Шендерову (2001г.) несбалансированность представителей микрофлоры кишечника определяется как дисбактериоз (ДБ). Предпосылками развития ДБ могут являться: нерациональное питание, антибиотикотерапия, различные заболевания ЖКТ, поступление патогенных бактерий с пищей (кишечные инфекции), , вирусные заболевания (кишечные инфекции), особенности иммунной системы кишечника, продолжительный прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия ЖКТ, свищи различной природы и локализации, радиационное поражение кишечника (постлучевой синдром), онкологические заболевания (применение цитостатиков), колоректальный рак, злоупотребление процедурами гидромеханического очищения толстой кишки (гидроколонотерпия) [14, 49, 50, 52, 54, 55, 66, 72, 90, 96, 108, 118]. По данным Ю.А.Копанева (2000г.) нарушение микробиоценоза кишечника имеется у 78% больных аскаридозом и характеризуется уменьшением кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью в 2 и более раза, увеличение кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью, присутствие повышенного количества кокковой флоры, снижение уровня молочно-кислых бактерий [52]. Таким образом, нарушения колонизационного спектра ЖКТ замыкают патогенетически порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и для ликвидации его последствий. [3, 18].
Изучению изменений нормальной микрофлоры при аскаридозе посвящен ряд работ [52, 99, 110, 114], однако, они в основном проводили эти исследования у детей. По данным различных авторов дисбактериоз различной степени обнаруживался у 70-80% обследованных детей [52] и характеризовался уменьшением кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью в 2 и более раза, увеличением кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью, присутствием повышенного количества кокковой флоры, снижением уровня молочно-кислых бактерий. Таким образом, изучение состояния нормальной толстой кишки в патогенезе поздней (кишечной) стадии аскаридоза у взрослых больных является весьма актуальной.
Исследование и оценка состояния микрофлоры толстой кишки
Количественные микробиологические исследования фекалий проводили в лаборатории МУ инфекционной клинической больницы №4 г. Уфы (главный врач Р.Я. Мухаметов) по методике, приведенной в методических рекомендациях «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника», составленных Р.С. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской [11]. Свежие нативные фекалии, собранные без консерванта, взвешивали в стерильном фарфоровом стакане и разводили физиологическим раствором 1:10, тщательно растирали лопаточкой. Это первое разведение - 10 1; из него делали посевы на плотные дифференциальные среды (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфит агар) и в одну из сред обогащения для выделения патогенных энтеробактерий, а также ряд последовательных десятикратных разведений; посевы из соответствующих разведений производили на твердые среды по 0,1 мл и растирали шпателем, на полужидкие среды - Блаурокка и МРС-2 - по 1,0 мл в 9,0 мл среды. Применяли следующие питательные среды: Плоскирева (посев из разведений 10"3 - Ю-5), Эндо и 3% агар с кровью (10"4 - Ю-3).
С этих сред выделяли и идентифицировали общепринятыми методами патогенных и условно патогенные энтеробактерий, стафило - и энтерококки, дрожжеподобные грибы рода Кандида. С целью обнаружения бифидобактерией делали посевы из разведений 10"5 - 10 10 в предварительно регенерированную среду Блаурокка, для определения лактобактерий - в среду МРС 2 (10" - 10" ). Последние посевы выдерживали при температуре 37С 48-72 часа, после перемешивания делали мазки, фиксировали в спирте, окрашивали по-Граму. Бактериоскопически определяли наличие бифидобактерий и молочно-кислых палочек и устанавливали титр (по последнему разведению, где их обнаружили). Энтеробактерий идентифицировали с помощью общепринятых биохимических и других тестов. При характеристике кишечных палочек придавали значение полноценности в ферментативном отношении и наличию гемолизирующей активности. Подсчет колоний выросших микроорганизмов производили на всех взятых в посевах частичках; затем делали перерасчет определенного представителя микробов на 1г испражнений. Среднее число эшерехий подсчитывали на среде Эндо, процент гемолизирующих эшерехий - на кровяном агаре (по отношению ко всем выросшим на нем эшерехий), среднее число условно патогенных энтеробактерий (УПЭ) - в основном на среде Плоскирева, или на другой среде, на которой отмечался рост этих бактерий, стафилококков - на ЖСА, изредка - на кровяном агаре, энтерококка - в основном на кровяном агаре, грибов - на среде Сабуро.
Среднее число микроорганизмов в 1 г испражнений выражали в десятичных логарифмах. Общее число аэробов в 1 г испражнений получали, складывая все перечисленные средние, по отношению к этой совокупности подсчитывали удельный вес кокковой группы микробов к ЭПЭ.
За норму мы принимали количество кишечных палочек в 1 г от 10 млн до 1 млрд (7,1-9,9 lg/r), содержание свыше 1 млрд/г -за увеличение, ниже 10 млн/г - уменьшение количества.
Отклонение от нормы считали обнаружение кишечных палочек со слабовыраженными ферментативными свойствами (лактозонегативные, замедлено ферментирующие лактозу, «безгазовые», «безиндольные» и т.п.), а также обнаружение кишечных палочек и кокков с гемолитической активностью, дрожжеподобных грибов рода Кандида, уменьшение количества бифидобактерий и молочно-кислых палочек (соответственно 108/г и 107/ч). Нарушения микрофлоры оценивали по 4 степеням, приведенным в методических рекомендациях «Применение бактерийных препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями, диагностика и лечение дисбактериоза кишечника», составленных Н.М. Грачевой и соавт. [95] и отраслевым стандартом «Протокол ведения больных дисбактериозом кишечника» №231 от 9.06.2003г. I степень - незначительные изменения в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки) II степень - на фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий наличие количественных и качественных изменений кишечной палочки или других условно-патогенных микроорганизмов, кишечные дисфункции, как правило, не отмечаются; III степень - значительное снижение уровня бифидофлоры (105-107) в сочетании со снижением лактофлоры и резким изменением уровня кишечных палочек, наличие кишечных дисфункций; IV степень - отсутствие бифидофлоры (менее 105), значительное уменьшение лактофлоры и изменения количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатных, так и факультативных не характерных для здорового человека видов условнопатогенных микроорганизмов в ассоциациях, наличие выраженных кишечных дисфункций.
Клиническая характеристика взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза
Содержание тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина количественно оценивали твердофазным иммуноферментным методом (ИФА) при исследовании сыворотки крови в динамике. Первая сыворотка взята в пределах 48 часов с момента поступления в стационар, вторая после окончания лечения. В контрольной группе, которую составили 25 практически здоровых взрослых в возрасте от 20 до 40 лет, сыворотка исследовалась однократно. Взятие крови проводили натощак в 7-8 часов утра. Полученные образцы крови до центрифугирования хранили при 4С, центрифугировали в течение 15 мин., сыворотку сразу замораживали и хранили до исследования при -20С.
Статистический анализ полученных данных проведен по общепринятым методикам вариационной статистики [35]. Определяли среднюю арифметическую - М, среднее квадратическое отклонение - Т, стандартную ошибку среднего -т. Для оценки статистической значимости различий между сопоставляемыми средними величинами использовали критерий t - доверительный коэффициент при уровне значимости р 0,05.
Сведения, приведенные в таблице 2 позволяют предположить, что у наблюдаемых нами больных с кишечной стадией аскаридоза отмечались следующие симптомы и синдромы: слабость (90,6%), комплекс симптомов дисфункция ЖКТ (запоры, неустойчивый стул, нарушение аппетита, тошнота, боль в животе) 137%, аллергический синдром (сыпь, крапивница, зуд и т.д.) 61,2%, сухой кашель (19,3%), головная боль (15,0%), тяжесть в правом подреберье (12,6%), субфебрильная температура (11,8%), симптомы гипотиреоза - истончение и выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи, снижение жизненного тонуса (61,4%). Систематизируя жалобы, приведенные в таблице 2 можно отметить преобладание жалоб, связанных с интоксикацией, дисфункцией ЖКТ, аллергическим синдромом и симптомами гипотиреоза. Значительная доля жалоб связана на наш взгляд с развитием дистрофических расстройств (выпадение и истончение волос, ломкость ногтей, сухость кожи). Сопоставляя клиническую симптоматику мужчин и женщин, мы отметили значительное преобладание дистрофических расстройств у женщин по сравнению с мужчинами (13% и 4%). Слабость отмечалась у 100% женщин, и 75% мужчин. Проявление аллергии наблюдалось у 45,8% мужчин и 71% женщин. Различные проявления дисфункции желудочно кишечного тракта чаще отмечались у мужчин, чем у женщин 83,3% и 53,2%. Таким образом, в клинической картине жалобы на слабость, аллергические проявления, признаки дистрофических изменений чаще наблюдались у женщин, чем у мужчин (р 0,05). Жалобы, связанные с дисфункцией ЖКТ заметно чаще наблюдались у мужчин (р 0,05).
Довольно характерными были выявленные аллергические проявления у 78 (61,2%) больных в виде высыпаний на коже различной локализации, контактный и атопический дерматит, зуд кожи. В 25 (19,3%) случаях отмечался сухой кашель, а у 5 пациентов диагностирована бронхиальная астма.
Также, для кишечной стадии аскаридоза характерными были нарушения функции желудочно-кишечного тракта у 82 (64,5%) пациентов: неустойчивый стул, непереваренный стул, вздутие и урчание живота; запоры или склонность к запорам - в 16 (12,9%) случаев, у 26 (16,1%) заболевших отмечался неустойчивый стул со склонностью к запорам, т.е. периоды нормального или разжиженного стула чередовались периодами запоров.
У 94 (74,1%) больных отмечался болевой абдоминальный синдром. Чаще всего наблюдались так называемые «летучие боли», которые возникали независимо от еды, периодически. Как правило, без конкретной локализации в 29 (22,5%) случаев или локализовались вокруг пупка у 26 (20,4%) пациентов. Такие боли проходили сами по себе без медикаментов или на фоне приема спазмолитиков. Также больных беспокоили боли в эпигастральной области в 12 (9,6%) случаев, правом подреберье - 18 (13,9%), внизу живота- 11 (8,6%) случаев. Нарушение аппетита отмечались у 22 (17,2%) пациентов, проявившимся снижением или избирательностью к определенным продуктам питания. Тошнота, горечь во рту наблюдались в 12,9% случаев.
При изучении общего анализа крови, по нашим данным, до лечения снижение показателей гемоглобина отмечено у 40 пациентов (31,5%). Снижение показателей гемоглобина достоверно чаще отмечалось у женщин (48,1%), такой показатель у мужчин (4%). Со стороны общего анализа мочи отклонений не выявлено. Значимых нарушений в биохимическом анализе крови не выявлено. Тем не менее, у 10 мужчин (7,9%) отмечалось незначительное увеличение активности трансаминаз (АЛТ, ACT). У них же (мужчины) в 3,9% случаев был умеренно повышен билирубин до 30 мкмол/л. Таким образом, при выписке из инфекционной больницы у 28 из 127 больных (22,1%) дегельминтизация была не эффективна. Среди клинических проявлений кишечной стадии аскаридоза у наблюдаемых нами больных установлены: синдром общей интоксикации в 90,6% случаев, болевой абдоминальный сидром у 74,1%, дисфункция желудочно-кишечного тракта 64,5%, аллергический синдром - 61,2%, анемия 1 степени 31,5%, гипотиреоз - 25,2%, повышение активности трансаминаз 7,9%.
Исследование состояния микрофлоры толстой кишки у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза
Исследование микрофлоры толстой кишки проведено у 68 больных (53,5%). Всего исследовано 133 пробы испражнений, из них до начала лечения - 68 анализов, после проведенной терапии - 65 анализов. В число обследованных больных вошли 25 человек без клинических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и 43 человека с дисфункцией кишечника. По сведениям секторной диаграммы (Рис.3.) и данным, приведенным в таблице 3 можно составить представление, что у подавляющего большинства обследованных взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза (94,1%) нами устанавливался дисбактериоз различной степени выраженности и лишь у 4 больных (5,9%) микрофлора оказалась нормальной.
Полноценная кишечная палочка:- нормальное количество- сниженное количество- повышенное количество 41207 60,3 29,4 10,3 Кишечная палочка с ферментативной недостаточностью 12 17,6 Гемолитическая кишечная палочка 31 45,6 Повышение удельного веса условно-патогенных энтеробактерий 8 11,8 Обнаружение протея 6 8,8 Увеличение удельного веса кокков 21 30,9 Наличие гемолитического стафилококка 24 35,3 Дрожжеподобные грибы Кандида 26 38,2 Микробы рода Псевдомонас 3 4,4 Снижение количества молочно-кислых палочек 14 20,6 Снижение бифидофлоры 33 48,6 Анализируя эти данные, можно отметить, что у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза в 39,7% случаев выявлялись изменения количества полноценной кишечной палочки. Повышенное содержание полноценной кишечной палочки нами установлено в 10,3% проб. Понижение содержания полноценной кишечной палочки зарегистрировано в 29,4% проб. При исследовании ферментативной активности кишечной палочки нами выявлены следующие изменения - в 17,6% исследованных проб ферментативная активность была снижена, в остальных случаях регистрировалась нормальная ферментативная активность кишечной палочки. Патологически измененная кишечная палочка с гемолитической активностью регистрировалась почти у половины больных (45,6%). По сведениям, приведенным в таблице 4 можно также отметить, что условно-патогенные энтеробактерии (УПЭ) выявлялись в 11,8% проб, протей обнаружен в 8,8% пробах. Обращает на себя внимание довольно частое нахождение гемолитических стафилококков - 35,3%) проб и дрожжеподобных грибов рода Кандида (38,2%).
При анализе содержания анаэробов нами установлено, что почти у половины обследованных больных (48,5%) в первом анализе отмечался дефицит бифидофлоры, в том числе ее полное отсутствие у 17,6%) больных; реже выявлялось снижение количества молочно-кислых палочек (20,6%).
При сопоставлении «микробного пейзажа» (Таблица 4) с клиническими проявлениями нами подтверждены литературные сведения о том, что в 39,7% случаев дисбактериоз протекает бессимптомно. В 60,3%) случаев дисбактериоз, особенно его выраженные степени (III-IV) сочетались с различными клиническими проявлениями. Они характеризовались чувством дискомфорта, вздутием живота, урчанием, учащенным (до 2-3 раз) стулом кашицеобразного, реже водянистого характера. Нередко (16,1%) в кале выявлялись примеси в виде слизи, комочков не переваренной пищи. У 8,6% больных был анальный зуд. В большинстве случаев (60,9%) описанные нарушения наблюдались в течение 6 месяцев, реже более 1 года. При сопоставлении этих находок с показателями состояния микрофлоры толстой кишки только в 1,8% выявлен нормальный состав микрофлоры.
Клинические проявления были более выражены у больных с нарушениями состава микрофлоры III-IV степени 26 человек (38,2%), что гораздо чаще в сравнении с 14 больными, у которых выявился дисбактериоз I-II степени (20,6%), разница статистически достоверна (р 0,05).
Больная А. (история болезни №4815), 35 лет, домохозяйка. Болеет в течение 11 месяцев, жалуется на слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, боли в животе вокруг пупка, урчание, неустойчивый стул преимущественно кашицеобразного характера, зуд в области анального отверстия, пятнистые высыпания на коже груди, ломкость ногтей. Амбулаторно в лаборатории МУ ИКБ №4 г. Уфы обнаружены яйца аскарид в фекалиях. Госпитализирована в плановом порядке на лечение.
Статистический анализ корреляционных связей между степенью выраженности дисбактериоза и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта показал наличие сильной положительной связи, при дисбактериозе III - IV степени чаще отмечались боли в животе, дисфункция стула (г=0,88), чем при дисбактериозе I - II степени (г=0,52).
Таким образом, у (94,1%) наблюдавшихся нами взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза до лечения дисбактериоз I степени выявлен у 36,8%, дисбактериоз II степени - у 11,7%, дисбактериоз III степени - у 30,9%, дисбактериоз IV степени - у 14,7%, в 5,9% исследованиях дисбактериоз не был выявлен.
У большинства больных кишечной стадий аскаридоза обнаруживаются нарушения в составе микрофлоры толстой кишки в виде дисбактериоза различной степени, характеризующиеся значительными изменениями в составе анаэробной флоры (дефицит бифидобактерий в 48,5% случаев), в том числе в сочетании с выраженными отклонениями в аэробной флоре у 45,6% больных.
Исследование содержания провоспалительных цитокинов у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза проведено у пациентов (43,3%). Цитокиновый профиль количественно оценивали иммуноферментным методом: первая сыворотка изучалась в пределах 72 часов с момента поступления в стационар.
Больная А. (история болезни №4751), 34 лет, бухгалтер. Болеет в течение 10-ми месяцев, беспокоит слабость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, зуд кожи, высыпания на коже груди и предплечий, неустойчивый стул, плохой аппетит, ломкость ногтей и волос. Амбулаторно в лаборатории МУ ИКБ №4 г. Уфы госпитализирована в плановом порядке на лечение. В отделении: Состояние удовлетворительное, пониженного питания, умеренная инъекция склер и гиперемия конъюнктив, на коже груди и предплечий пятнисто - папулезная сыпь, следы расчесов. Пальпируются поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в 1 минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Язык влажный, обложен беловатым налетом.
