Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы ; 10
2.1. Патогенетические аспекты атопии 11
2.1.1. Факторы формирования и механизмы развития атопического дерматита 12
2.1.2. Цитокины 17
2.1.3. Роль нарушений микробиоцииоза кишечника в формировании патологического процесса в кожных покровах 19
2.2.Локальная иммунная система внешних секретов и кожи 23
2.3. Особенности кожи и ее роль в воспалении 24
2.3.1.Кожа как орган иммунной защиты 25
2.3.2. Патогистология изменений кожи
при атопическом дерматите 26
2.3.3. Хроническое аллергическое воспаление кожи 28
2.4.Иммуноглобулины, принимающие
участие в воспалении 32
2.4.1. Иммуноглобулины класса Е 32
2.4.2. IgE - регуляция 33
2.4.3. Семейство иммуноглобулинов 38
2.4.4. Особенности системы
иммуноглобулинов у детей 40
2.5. Проблемы лечения и профилактики атопичского дерматита 42
3. Материалы и методы
3.1. Материалы исследования
3.1.1. Характеристика обследованных пациентов 49
3.1.2. Биологические материалы 51
3.2. Методы исследования
3.2.1. Иммунологические методы исследования 52
3.2.1.1. Исследования клеточного звена иммунитета 53
3.2.1.2. Методы исследования фагоцитарной активности клеток крови 54
3.2.1.3.Определение циркулирующих иммунных комплексов 54
3.2.2 Определение цитокинов 55
3.2.3.Определение «кожного окна» 55
3.2.3.1.Определение концентрации SIgA в экссудате «кожного о кн а» 5 7
3.2.4. Аллергологические методы обследования 58
3.2.4.1.Скарификационньїе кожные пробы 58
3.2.4.2. Определение IgE- антител к алерегенам в сыворотке крови 60
3.2.4.3. Фадиатоп-тест 62
3.2.6. Статистические методы исследования 64
4. Результаты собственных исследований 65
4.1. Клинико-иммупологическая характеристика детей контрольной группы 65
4.2. Клиническая характеристика обследуемых детей с атопическим дерматитом 67
4.2.1.Распределение детей с атопическим дерматитом по формам заболевания 70
4.2.1.1.Клиническая характеристика больных с IgE-ассоциированным атопическим дерматитом 72
4.2.1.2.Клиническая характеристика больных не-IgE-
ассоциированным атопическим дерматитом 73
4.3. Результаты аллергологического обследования 76
4.4. Особенности местного иммунитета кожи у детей при атопическом дерматите 77
4.5. Состояние иммунного статуса и цитокинового профиля у детей с атопическим дерматитом 83
4.5.1. Результаты иммунологического обследования детей всех групп 83
4.5.1.1. Характеристика относительного содержания лимфоцитов 83
4.5.2. Показатели гуморального звена иммунитета 86
4.5.3 Оценка неспецифических факторов защиты 88
4.5.3.2.Циркулирующие иммунные комплексы при атопическом дерматите у детей 88
4.6. Параметры цитокинового звена иммунитета при атопическом дерматите у детей 90
5.Лечение 95
5.1. Характеристика лечения атопического дерматита 95
5.2.Характеристика групп лечения 96
Заключение 106
Выводы 114
Практические рекомендации 115
- Факторы формирования и механизмы развития атопического дерматита
- Характеристика обследованных пациентов
- Клинико-иммупологическая характеристика детей контрольной группы
- Характеристика лечения атопического дерматита
Введение к работе
За последние десятилетия аллергические заболевания получили необычайно широкое распространение, на сегодняшний день 30-40% населения земного шара страдает аллергией. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости аллергией среди детей, а также появление тяжелых, нетипичных форм аллергических заболеваний торпедных к традиционным видам терапии. Показано, что заболеваемость атопическим дерматитом среди детского населения достигает 12-16% [162,183]. Согласно данным официальной статистики, в России атопический дерматит диагностирован впервые у 240-250 человек на 100 тыс. обследованного населения. [8, 99]. Используемые специалистами лечебные технологии, эффективность традиционной противорецидивной терапии, заключающееся в длительном использовании наружных кортикостероидов недостаточно результативна и сопряжена с развитием побочных эффектов [196].
Дебют атопического дерматита в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст: у 60-70% детей симптомы болезни появляются на первом году жизни [4].
На сегодняшний день синтезирован целый ряд препаратов, не содержащих кортикостероиды, но применение их ограниченно из-за недостатка данных об их эффективности и безопасности при длительном применении, особенно у детей младшего возраста [36,78]. Несмотря на постоянное развитие тактики лечения атопического дерматита, его результаты не всегда остаются удовлетворительными.
Атопический дерматит - хроническое аллергическое иммунозависимое воспаление, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии и признаками развития вторичного иммунодефицитного состояния, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными или лихепоидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям, нередко приводящую к инвалидности детей.
Известно, что важнейшая роль в регуляции иммунных реакций отводится эозинофилам, макрофагам, Т-лимфоцитам и цитокинам. Итогом реализации любого аллергического процесса является проникновение различных иммунных факторов провоспалительной направленности действия непосредственно в органы-мишени, определяющих клиническую картину и симптоматику, с присущей ей системными и местными реакциями. [181,196,218].
Развитие аллергического воспаления при атоническом дерматите связывают с нарушением баланса лимфоцитов хелперов ТЫ/Тп2-типа в иммунном ответе. Согласно современным представлениям о патогенезе атопического дерматита (АтД), значимое место в функционировании иммунной системы при данной патологии отводится показателям клеточного звена иммунитета - Т клеткам с хелперной активностью, продуцирующим цитокины разнонаправленного действия [69,181]. Именно цитокинам, т.е. растворимым медиаторам, придается важнейшее значение в регуляции иммунного ответа при АтД. Изменения в системе цитокинов отражают дисбаланс именно в различных популяциях иммунной системы. Вместе с тем, вклад отдельных цитокинов в развитие обострений и формирование различных клинических форм атопического дерматита у детей изучен недостаточно.
Недостаточно внимания до сих пор было уделено состоянию местного иммунитета кожи. Взаимосвязь гуморального и клеточного иммунитета с местным иммунитетом отражена в литературе скудно. И на сегодняшний день этот вопрос остается открытым.
Атопический дерматит следует относить не к значительным заболеваниям кожи, а к потенциально серьезным расстройствам, приводящим к значительным персональным, социальным и финансовым последствиям, как для семьи больного, так и для общества в целом.
Главная задача у детей с атоническим дерматитом - выработать тактику эффективной комплексной терапии на первых этапах клинических проявлений АтД, предотвращающей формирование хронических и тяжелых форм заболевания [93].
Решение проблемы диагностики и лечения аллергического дерматита является актуальной проблемой, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Факторы формирования и механизмы развития атопического дерматита
Среди аллергических заболеваний доминирует разнообразная кожная патология, обозначаемая термином «аллергодерматозы» составляющая 63% от всех аллергических заболеваний. В соответствии с рабочей классификацией аллергических болезней кожи (Смирнова Г.И., 1998) у детей наиболее часто встречаются атопический дерматит (72%), острая крапивница (12%), хроническая рецидивирующая крапивница (5%), отек Квинке (2,3%»), строфулюс (1,8%). В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты встречаемости токсикодермий, синдромов Ставенса-Джонсона и Лайела, являющихся наиболее тяжелыми и грозными формами аллергодерматозов[9,36,250].
АтД, имеющий также другие варианты названий в различных странах и научных школах, такие как атопическая экзема, атопический нейродермит, эндогенная экзема и другие, относят к числу дерматозов с многофакторным патогенезом[9,81,92,96].
Атопический дерматит часто является одним из ранних проявлений атонии в детском возрасте. Это заболевание рассматривается аллергологами и многими дерматологами как клинический маркер наличия атопии у болыюго[32].
Среди факторов провоцирующих реализацию начала, либо обострения атопического дерматита на сегодняшний день считаются, использование в пищевой промышленности красителей, консервантов, бесконтрольное применение биодобавок, загрязнение окружающей среды, и экспозиция ингаляционных аллергенов, которая усиливается применением центральных отопительных систем, двойным остеклением окон и наличием ковров, что способствует увеличению концентрации (бытовых, ингаляционных) аллергенов и раздражающих веществ внутри помещений [6,31,54,70,77,104,112].
Ряд исследователей считает загрязнение окружающей среды, «техногенные перегрузки» ведущим фактором высокой распространенности аллергических болезней, в частности атопического дерматита[31,115].
Чаще атопический дерматит встречается у детей младше пяти лет: у 48-75% из них симптомы заболевания появляются в возрасте до шести месяцев[48,72,153,247].
Атопический дерматит возникает по данным различных исследований у 81% детей, если оба родителя больны атопическим дерматитом, у 59% - в случаях заболевания одного из родителей атопическим дерматитом и респираторной аллергией у другого и у 56% -если один из родителей болен атопическим дерматитом[185,233].
Значительное внимание, в последнее время, уделяется полигенному типу наследования, характерными чертами которого являются иммунные нарушения на уровне дифференцировки субпопуляции Т-лимфоцитов. Установлено, что нулевые Т-хелперы (ThO) под воздействием антигенов дифференцируются в Т-хелперы первого (ТЫ), либо Т-хелперы второго типов (Th2), отличающихся друг от друга секрецией цитокинов, ПГЕ. Первый тип контролирует апоптоз мутированых клеток, через aNF, a g-IFN тормозит развитие вирусов. Второй тип, обеспечивает защиту от бактериальных аллергенов, активирует антителогенез, за счет IL-4, IL-5 и IL-13. Хотя наследственная предрасположенность к атоническому дерматиту доказана, все же генетический фон не может объяснить столь быстрый рост данной патологии. В связи с этим было выдвинуто несколько гипотез. Одна из выдающихся и общепризнанных - «гипотеза гигиены», основанная на факте неуклонного роста распространенности атопического дерматита в странах с высоким уровнем жизни, и гораздо более низкой частоты его встречаемости в развивающихся странах. Она предполагает, что у генетически предрасположенных индивидуумов уменьшение контакта с микроорганизмами в раннем детстве, как результат «западного» образа жизни, склоняет иммунную систему к превалированию Тп2-ответа. В то же время в развивающихся странах наблюдается рост заболеваемости, имеющих в своей основе Thl-ответ[124,140,148,181,200,214,221,231,234,235,236,239].
Характеристика обследованных пациентов
Проведено обследование 128 детей в возрасте от 6 мес. до 14 лет на базе республиканской детской клинической больницы г. Владикавказа (главный врач ДжанаевУ.Н.) из них 108 детей с атопическим дерматитом и 20 детей контрольной группы.
Наблюдение за больными детьми с атопическим дерматитом проводилось в течение 2002-2006 г на базе отделения пульмонологии и аллергологии Республиканской детской клинической больницы РСО-Алания г.Владикавказа.
Изучение анамнеза осуществлялось по 5 основным направлениям предложенным Р.М.Хаитовыми и авт. (Клиническая аллергология М.2002): 1. История развития кожного процесса 2. Анамнез респираторных проявлений атопии 3. Сопутствующая кожная инфекция и другие очаги хронической инфекции 4. Семейный аллергологический анамнез 5. Анамнестические сведения о факторах риска АД (течение беременности, родов, характер вскармливания, наличие госпитальной или любой инфекции, особенности периода новорожденности, профилактическую вакцинацию, заболеваемость на 1 году жизни, прием антибактериальных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, глистной инвазии и характер проводимого ранее лечения и др., влияние на течение заболевания различных экзогенных факторов, фармакологический и пищевой анамнез).
Все больные были обследованы в рамках стационарного лечения. Катамнез наблюдения составил 4года.
Диагноз атопического дерматита ставился на основании клинической картины заболевания в соответствии с диагностическими критериями предложенными Hanifin J.M., Rajka G. в 1980 г и дополненными Hanifin J.M., Cooper K.D. в 1986 году, которая включает в себя обязательные и вспомогательные признаки атопического дерматита у детей.
Распространенность и тяжесть течения атопического дерматита оценивалась согласно рекомендации Российского национального согласительного документа по атопическому дерматиту «Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей» (2002).
Для оценки тяжести АтД использовалась шкала SCORAD (scoring atopic dermatitis) (см. приложение №1), которая была предложена в 1994году Европейской рабочей группой по АД. Она разрабатывалась совместно врачами и пациентами, страдающими АД, и объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожного поражения) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критерии. SCORAD предусматривает бальную оценку шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивалась по 4-х уровневой шкале: 0-отсутствие, 1-слабая, 2-умеренная, 3-сильная. Расчет индекса SCORAD производился по формуле SCORAD=A/5+7B/2+C, где: А-распространенность поражения кожи; В-сумма уровней интенсивности клинических симптомов АД, С-сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале. Значения индекса варьировали от 0-у детей контрольной группы (отсутствие заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АД). Степень тяжести определяли в период обострения, на момент поступления в отделение.
Для решения поставленных задач всем детям было проведено общеклиническое, аллергологическое и иммунологическое обследование.
Всем больным проводился сбор анамнеза, ежедневный клинический осмотр. Клиническое обследование включало: общий анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, Нв, цветной показатель, СОЭ, гемограмму с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, сегменто-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов); общий анализ мочи; кала на яйца гельминтов 3-х кратно; анализ кала на дисбактериоз; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, ACT, АЛТ, холестерин, беталипопротеиды, тимоловая проба, сулемовая проба, С-реактивный протеин, серомукоид, альфа-амилаза, фосфолипиды и другие по показаниям); анализ крови на лямблии и глистную инвазию методом ИФА; ультразвуковое исследование печени, почек, дуоденальное зондирование по показаниям. Больные осматривались лор-врачом, невропатологом, дерматологом, стоматологом, при необходимости осмотрены врачом генетиком в медико - генетической консультации для исключения гемодерматозов.
Клинико-иммупологическая характеристика детей контрольной группы
В контрольную группу вошли 20 здоровых детей обследованных в лаборатории патологии матери и ребенка НИИ биомедицинских исследований ВІЩРАН г. Владикавказа. Таблица №4.
Обследование носило плановый характер. Первоначально анкетировали, затем проводили предварительный клинический осмотр педиатром в присутствии родителей. После этого проводили общеклинические обследования: общий анализ крови, мочи, кала. Консультирование детей лор-врачом, невропатологом, окулистом, гастроэнтерологом, аллергологом. Критериями включения детей в контрольную группу были: отсутствие атопического анамнеза, 1 или 2 группа здоровья, отсутствие инфекционных заболеваний в течение 1 месяца. На момент обследования отклонений со стороны клинических и параклинических данных не отмечалось. Исследование экссудата "кожного окна" проведено у 20 практически здоровых детей, которые относились преимущественно ко 2 группе здоровья.
Для оценки состояния местного и общего гуморального иммунитета у здоровых детей проведено определение содержания иммуноглобулинов в экссудате "кожного окна" и сыворотке крови и определение иммунного статуса, цитокинов сыворотки. В экссудате "ко" контрольной группы SIgA, IgM не выявлялись. Исследования показали, что достоверной разницы между группами нет.
Далее удетей контрольной группы мы проанализировали содержание иммуноглобулинов сыворотки. Данные представлены на таблице №6. Исследования показали, что содержание иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови у детей школьного возраста было выше, чем у детей 2 — 7 лет. Таким образом, иммунологические исследования позволили оценить уровень показателей местного иммунитета кожи у детей контрольной группы. Основную группу обследованных больных составили 108 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет.
Среди обследованных нами больных АтД легкая степень течения заболевания была определена у 35% (38 детей) 1-2 обострения в год, продолжительность ремиссии от 6-8 месяцев. Индекс SCORAD составил 29,3±2,5 балла. Среднетяжелое течение заболевания (частота обострений 3-4 раза в год, длительность ремиссии 2-3 месяца) отмечалось у 54% (58 детей) индекс SCORAD составил 45,6±3,9 балла и тяжелое течение, индекс SCORAD составил 57,4±4,3 балла у 11% (12 детей), не менее 5 обострений в течение последнего года при непродолжительной ремиссии в 1-2 месяца или персистирующее течение заболевания. Данные представлены на диаграмме №1.
При поступлении все дети предъявляли жалобы на кожный зуд и поражение кожи. Клиническая симптоматика АтД была типичной и проявлялась эритемой, папулезными высыпаниями, отечностью, мокнутием, лихенизацией, корками, шелушением. Проявления заболевания у большинства детей возникали на 1 году жизни. В дальнейшем течение заболевания приобретало рецидивирующее течение. Патологическое течение беременности имело место у 46%) матерей, патологическое течение родов у 38% матерей. Период новорожденное у 70% детей протекал без осложнений. У 30% детей наблюдались осложнения в виде перинатального поражения ЦНС, омфалита, стойких опрелостей, резус-конфликта, аллергических сыпей. Все обследуемые в различные периоды жизни перенесли ОРВИ. На естественном вскармливании находилось 36,2% (39) детей; на смешанном 37,9%) (41) ребенок; на искусственном-25,9% (28) детей.
На основании общеклинического обследования у 89% детей выявлена различная сопутствующая патология. Важное значение отведено дисбиоцинозу кишечника практически у всех детей, при этом у 55% из них наблюдались изменения свойств микрофлоры и количества кишечной палочки, бифидо- и лактобактерий; у 45%о из них зарегистрирована патогенная микрофлора. У 21 ребенка - дискинезия желчевыводящих путей, у 4 - аномалия развития желчного пузыря. Отмечался высокий процент наличия глистной инвазии 84%. При этом первое место занимал лямблиоз (50%), второе - аскаридоз и энтеробиоз (24%), третье - сочетанная патология (7%), четвёртое - описторхоз (3%). Ожирение отмечалось у 19 пациентов, гипотрофия - у 8; синдром увеличения вилочковой железы - у 2 детей.
Характеристика лечения атопического дерматита
При исследовании цитокинов сыворотки у больных атопическим дерматитом в период обострения, отмечено, что уровень продукции у-ИНФ был достоверно снижен у детей с тяжелым и среднетяжелым течением и составлял (1,38±0,31) пг/мл и (1,44±0,31) пг/мл соответственно, по сравнению с легким течением заболевания (12,11±1,10 пг/мл) (р 0,05).
Установлено, что при тяжелом (28,77±4,54пг/мл) и среднетяжелом течении (13,52±3,72) пг/мл атопического дерматита уровень ИЛ-ір был выше, чем при легком течении (р 0,05).
У детей с выраженным обострением, при тяжелом течении (оценка по SCORAD более 40 балов) атопического дерматита уровень ИЛ-6 составил (194,55±23,43) пг/мл, при среднетяжелом (173,03±23,73) пг/мл соответственно, достоверных различий между этими группами не отмечалось. Уровень ИЛ-6 сыворотки при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания был значительно выше (р 0,05), чем при легком течении заболевания (29,75±2,43пг/мл).
Аналогичные результаты получены при анализе уровня ИЛ-8 у детей при атопическом дерматите в период обострения. Уровень ИЛ-8 составил при тяжелом течении (197,77±24,4) пг/мл и 186,08±21,43 пг/мл при среднетяжелом течении заболевания. При легком течении уровень его составил (38,32±3,54) пг/мл.
Высокие концентрации ФНО-а в крови обнаружены у детей с тяжелым (50,7±5,6 пг/мл) и среднетяжелым течением у детей (47,13±4,06) пг/мл. Достоверных различий по уровню ФНО-а у детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания не выявилось. При легком течении заболевания уровень ФНО-а составляет (14,3б±1,42) пг/мл, что достоверно ниже показателей при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания.
Далее был проанализирован уровень цитокинов сыворотки в зависимости от распространенности поражения кожных покровов. Продукция у-ИНФ у детей с различной распространенностью поражения кожных покровов достоверно не отличалась.
При анализе уровня ИЛ-ip сыворотки отмечалось достоверное повышение при распространенной/диффузной форме (27,18±4,61) пг/мл, (п=66) по сравнению с локальным поражением (10,13±1,50) пг/мл, (п=42). Уровень ФНО-а был достоверно выше (р 0,05) при распространенном/диффузном поражении кожных покровов, чем при локальном поражении кожи. Высокие показатели отмечались при распространенном/диффузном атопическом дерматите (р 0,05) уровня ИЛ-6. При ограниченном процессе концентрация ИЛ-б составляла (25,64±2,75) пг/мл.
При распространенном/диффузном поражении кожи у детей с атопическим дерматитом уровень ИЛ-8 достоверно выше (168,32±6,31) пг/мл, чем при ограниченном процессе (27,69±2,67) пг/мл, (р 0,05).
Была выявлена прямая зависимость между степенью тяжести, распространенности заболевания и уровнем цитокинов в сыворотке крови(р 0,05).
Таким образом, уровень провоспалительных цитокинов напрямую зависел от степени тяжести и распространенности процесса при АтД. Наибольшие концентрации отмечались при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания, и при распространенном/диффузном поражении кожи. При легкой форме заболевания уровень выделения цитокинов достоверно отличался от уровня выделения цитокинов при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания. Уровень гамма интерферона также зависел от степени тяжести, наибольшие концентрации отмечались при легком течении заболевания.
Исследование иммунной системы у детей с атопическим дерматитом показало: дефицит Т клеточного звена иммунитета. Гипоиммуноглобулинемия по IgA и IgM. Дефицит по макрофагально-фагоцитарному звену. Повышение ЦИК. При исследовании показателей цитокинов выявлено повышение провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и снижение у-интерферона.
При изучении корреляционных взаимосвязей у детей с IgE-ассоциированным АтД в группе параметров системного иммунитета установлена следующая информация:
