Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика детей с сердцебиениями 35
3.1 Распространенность жалоб на сердцебиение у детей 39
3.2. Характеристика перинатального периода у детей с сердцебиениями 39
3.3. Прогнозирование возникновения нарушений ритма сердца у детей с сердцебиениями по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска 44
3.4. Анализ провоцирующих факторов в манифестации клинической картины у детей с сердцебиениями 48
3.5. Сопутствующая соматическая патология у детей с сердцебиениями 64
3.6. Характеристика вегетативного статуса контингента детей с сердцебиениями 66
3.7. Психологические особенности детей с сердцебиениями 72
3.8. Критерий физиологического сердцебиения у детей 77
ГЛАВА 4. Нарушения ритма сердца у детей с сердцебиениями 81
4.1. Характеристика детей с органическим поражением сердца 86
4.2. Роль различных методов ЭКГ-диагностики в выявлении нарушений ритма сердца у детей с сердцебиениями 89
4.3. Анализ информативности методов неинвазивной электрокардиографической диагностики в выявлении различных нозологических форм НРС у детей с сердцебиениями 91
4.4. Характер биоритмологической организации у детей с сердцебиениями. Анализ циркадных (суточных) ритмов сердечной деятельности по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ 98
4.5. Циркадные (суточные) типы аритмий и симптомов у детей с сердцебиениями 102
4.6. Особенности сезонной манифестации клинической картины и выявляемости нарушений ритма сердца у детей с сердцебиениями . 106
ГЛАВА 5. Принципы дифференцированной патогенетической терапии у детей с сердцебиениями 113
Заключение 119
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Характеристика перинатального периода у детей с сердцебиениями
- Анализ провоцирующих факторов в манифестации клинической картины у детей с сердцебиениями
- Анализ информативности методов неинвазивной электрокардиографической диагностики в выявлении различных нозологических форм НРС у детей с сердцебиениями
- Особенности сезонной манифестации клинической картины и выявляемости нарушений ритма сердца у детей с сердцебиениями
Введение к работе
Одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии и детской кардиологии являются нарушения ритма сердца. Согласно выборочным исследованиям наиболее крупных Российских клиник, нарушения ритма и проводимости составляют до 80% случаев у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Школьникова М.А. 1999).
Основным и часто первым клиническим проявлением аритмий сердца является сердцебиение (СЕ), которое P. White (1933 г.) определил как один из трех основных симптомов болезней сердца. Согласно определению Большой медицинской энциклопедии, «сердцебиение» (palpatio cordis) — это ощущение учащенной, усиленной или неправильной работы собственного сердца (БМЭ, М, 3-е издание, 1988г), что включает в себя все варианты жалоб на изменения ритма сердца. В МКБ10 (1993), сердцебиение внесено в XVIII класс заболеваний под рубрикой R 00.2.
Сердцебиение является основным клиническим проявлением у больных с нарушениями ритма сердца, основанием для углубленной диагностики, проведения антиаритмического лечения [117, 130, 143, 203, 220, 230]. При одной и той же форме аритмии сердца манифестация клинической симптоматики является основанием для проведения активных, вплоть до хирургических методов лечения [62, 117, 203]. Среди взрослых больных всех нозологических групп, жалобы на сердцебиение предъявляют до 16% пациентов, среди которых 98,6% больных определяет сердцебиение, как основную причину снижения качества жизни (Kroenke К. 1990, Либис Р.А. и соавт. 1998 г.). Жалобы на сердцебиение являются показанием к проведению многочисленных дополнительных и дорогостоящих методов обследования (электрофизиологическое исследование, холтеровское мониторирование, поверхностное ЭКГ картирование, электрокардиография высокого разрешения и т.п.).
Сердцебиение может являться проявлением реальных нарушений ритма сердца, которые у детей с органическими и структурными заболева-
ниями сердца связаны с прогностически неблагоприятными, нередко жизне-угрожающими аритмиями (A.Garson 1987, В.Deal 1998, Школьникова М.А. 1998), с другой стороны, часто при холтеровском мониторировании в момент возникновения жалоб у детей на сердцебиение не выявляется нарушений сердечного ритма (НА.Белоконь 1987, Макаров Л.М. 1998).
В настоящее время прогностическое и клиническое значение сердцебиений у детей не определено, не выявлены характерные клинические проявления сердцебиений, их распространенность, отсутствует алгоритм определяющий объем и последовательность проведения диагностических процедур, не разработана тактика ведения и диспансерного наблюдения детей с жалобами на сердцебиения. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
На основе разработанных диагностических алгоритмов, исследования причин и особенностей клинических проявлений сердцебиений у детей, определить эффективную тактику дифференцированного лечения нарушений сердечной деятельности.
Задачи исследования:
Определить клинические варианты и распространенность сердцебиений у детей;
Провести сравнительный анализ диагностической ценности неинва-зивных электрокардиграфических методов в обследовании детей с сердцебиениями;
Показать роль изменений психологического и вегетативного статуса в патогенезе развития сердцебиений у детей;
Изучить биоритмологические особенности клинической манифестации и циркадного ритма сердца у детей с сердцебиениями;
5. Разработать тактику патогенетического лечения и диспансерного наблюдения детей с сердцебиениями.
Научная новизна
Установлена.распространенность.сердцебиений у детей, которая составляет 18% от всех больных с кардиоваскулярной патологией. Определены характерные половозрастные особенности пациентов с сердцебиениями: нарастание частоты регистрации сердцебиений у детей — от 2 % в возрасте 4-7 лет до 57% у подростков 13-15 лет, преобладание девочек среди когорты детей с жалобами на сердцебиение.
Изучены клинико-анамнестические особенности контингента детей с ведущим клиническим симптомом — жалобами на сердцебиения. Определены две основные формы (патологическое и физиологическое) и три клинических варианта сердцебиений у детей:.приступы внезапного учащения ритма сердца (1 вариант), перебои в работе сердца (2 вариант) и комбинация жалоб — приступы учащения ритма и перебои у одного ребенка (3 вариант). Установлено, что активные жалобы на сердцебиение манифестируют у детей начиная с 4-летнего возраста и проявляются в этом периоде только первым клиническим вариантом сердцебиений (жалобами на учащение ритма сердца), 2 клинический вариант сердцебиений манифестирует с возраста 8 лет и у подростков преобладает 3 клинический вариант, представленный в основном у девочек.
На основании комплексного клинико-инструментального обследования выделены 2 типа аритмий лежащих в основе сердцебиений у детей: сим-птомные аритмии - к которым относятся реальные патологические нарушения ритма сердца, сопровождающиеся симптоматикой сердцебиения и фантомные аритмии, характеризующиеся отсутствием нарушений ритма сердца при наличии ощущений сердцебиения. Выделена форма физиологического сердцебиения, которая возникает у здоровых детей старше 11 лет только на
фоне физической нагрузки при увеличении частоты синусового ритма выше 125 уд/мин.
Выделены дифференцированные аритмогенные субстраты симптомных аритмий у детей с различными клиническими вариантами сердцебиений. Так у детей с 1 клиническим вариантом (жалобами на приступы внезапного учащения ритма сердца) характерной аритмией явилась пароксизмальная тахикардия, тогда как в группе детей с жалобами на перебои в работе сердца (2. вариант) — экстрасистолия.
Установлена диагностическая информативность различных методов неинвазивной электрокардиграфической диагностики в выявлении и верификации сердечных аритмий у детей с сердцебиениями. Показано, что в выявлении пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий наибольшей информативностью обладает чреспищеводная стимуляция, а в диагностике бра-диаритмий — холтеровское мониторирование. Комплексное применение различных методов неинвазивной диагностики позволяет в 56% случаев выявить аритмии, лежащее в основе характерной симптоматики у детей с сердцебиениями. Разработан алгоритм обследования данного контингента пациентов.
Определен спектр сопутствующей патологии, среди которой у детей с симптомными аритмиями чаще выявляется пролапс митрального клапана, тогда как в подгруппе с фантомными аритмиями преобладали астено-невротический синдром и увеличение щитовидной железы. Изучены особенности вегетативного статуса и вегетативного обеспечения у детей с сердцебиениями. Показано преобладание парасимпатического тонуса в группе детей с симптомными аритмиями и смешанного варианта клиноортопробы, в то время как в группе без реальных аритмий (фантомные аритмии) отмечено преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы и тахи-кардического варианта клиноортопробы.
Показано, что практически у всех детей с симптомными аритмиями по данным оценки параметров структуры ночного сна и циркадного ритма сердца были выявлены признаки десинхроноза, характерные для больных с на-
рушением центрального и вегетативного звена регуляции сердечного ритма. Установлено, что у детей с сердцебиениями наблюдаются отчетливые сезонные колебания функционального состояния регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Наиболее выраженные изменения различных звеньев имеют место в переходный осенне-зимний период года. В преобладающем большинстве случаев манифестация симптомных аритмий регистрируется в осенний период, наименьшая регистрация сердцебиений — в летнее время..
Определено, что психологическая картина личности у детей с сердцебиениями имеет характерный профиль, в зависимости от типа сердцебиения. Для пациентов с симптомными аритмиями характерны страх темноты, одиночества, обеспокоенность собственным здоровьем, дисморфофобии, чувство неполноценности, превалирование пассивно-оборонительных реакций при стрессовом воздействии. Для детей с фантомными аритмиями в психологической картине личности отмечаются низкая самооценка, снижение психологической адаптации, наличие желаний, направленных на изменение временных и /или возрастных параметров личности.
Практическая значимость:
Разработан протокол обследования детей 4-15 лет с сердцебиениями, определена сравнительная диагностическая информативность,, последовательность и приоритетность использования диагностических методик при обследовании детей с сердцебиениями. Так у детей с первым клиническим вариантом сердцебиения основным информативным методом обследования является чреспищеводное электрофизиологическое исследование, а у детей со вторым вариантом (перебои) — холтеровского мониторирование..
Адаптирован к детскому возрасту метод чреспищеводного электрофизиологического исследования и электростимуляции, разработаны показания к. его проведению у детей с сердцебиениями. Определены электрофизиологические параметры функции проводящей системы сердца у детей школьного
возраста с сердцебиениями, разработаны рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи.
Внедрение в практику
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практику: Детского научно-практического центра нарушений сердечного ритма МЗ РФ на базе МНИИП и ДХ МЗ РФ; кафедры госпитальной педиатрии Воронежской Государственной медицинской Академии им Н.Н. Бурденко; Областной детской клинической больницы г. Воронежа.
Результаты настоящего исследования нашли отражение в 14 научных работах и методических рекомендациях.
Апробация работы
Основные положения работы обсуждались на заседаниях научно-практических конференций международного, республиканского и областного уровня, в частности:
1-й Всероссийской конференции «Организация лечебно-профилактической помощи детям с нарушениями ритма сердца» (Москва, 29 июня-1 июля 1998 г.);
V Конгрессе педиатров России (Москва, 16-18 февраля 2001 г.);
I Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2000» (Москва, 1-3 июня 2000 г.);
II республиканской научно-практической конференции «Достижения и проблемы функциональной диагностики на рубеже XXI века (Москва, 27-28 апреля 2000 г.);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психологической службы» (Воронеж, 17-19 мая 2001 г.);
XV Областной конференции педиатров (Воронеж, апрель 2001);
V Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей», V Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца» (Санкт-Петербург, 7-9 февраля 2002 г.);
Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2002» (Москва, 29-31 мая 2002 г.);
Совместном заседании отдела наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы и Детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца МЗ РФ на базе МНИИП и ДХ МЗ РФ (Москва, май 2003 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 236 источников литературы (103 отечественных и 133 зарубежных авторов).
Характеристика перинатального периода у детей с сердцебиениями
Методические особенности исследования были обусловлены целью и задачами научной работы, степенью изученности данной проблемы и комплексным подходом при анализе исследуемых групп детей.
Комплексное исследование, включающее полное кардиологическое и психологическое обследование, проводилось в течение пяти лет (1995-2000 гг.) в Воронежском центре диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей на базе Воронежской Областной детской клинической больницы, Детском научно-практическом Центре нарушений сердечного ритма МЗ РФ на базе МНИИ педиатрии и детский хирургии МЗ РФ.
В исследование включались дети с ведущим клиническим симптомом — жалобами на СЕ (любые ощущения изменения ритма сердца) обоего пола, в возрасте от 4-х до 15 лет (М 9 ± 4,6). Из всех больных направляемых к детскому кардиологу было выявлено 230 детей с жалобами на СЕ, полное обследование с целью определения провоцирующих факторов, клинических характеристик, спектра соматических заболеваний, характера вегетативного обеспечения, выявления особенности циркадной (суточной) организации ритма сердца было проведено 189 пациентам. В основу анализа были положены стандартизированные истории болезни, заполненные согласно разработке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Началом заболевания считалось время возникновения жалоб на СЕ. Диагноз нарушения ритма сердца устанавливался на основании критериев МКБ 10. Ранее, у этих пациентов возможные нарушения ритма сердца диагностированы не были. Критериями исключения из исследования явились: органическое поражение миокарда; пороки сердца; ранее зарегистрированные нарушения ритма сердца; острая и хроническая недостаточность кровообращения; Острые лихорадочные состояния, хронические заболевания (пневмония, пиелонефрит, холецистит и др.); диагностированные психические заболевания.
Больные были разделены на три возрастные группы: 4-7 лет, 8-12 лет и 13-15 лет. Для обследования детей применялись клинико-анамнестический метод, неинвазивные электрокардиографические методы, эхокардиография, велоэргометрия, электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефало-графия; комплексная оценка состояния вегетативной нервной системы включала определение исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения по результатам клино-ортостатической пробы. Полученные данные изучения состояния центральной, вегетативной нервной системы, сердечнососудистой и проводящей системы сердца сравнивались с показателями здоровых детей, обследованных с применением этих же методик [9,21, 32, 51]. Всем детям для исключения воспалительного процесса проводились лабораторные исследования: анализы крови (клинический и биохимический) и мочи.
Клинико-анамнестический метод. При сборе анамнеза жизни больного уделялось внимание характеру течения анте — и интранатального периодов (патологическое течение беременности у матери, заболевания во время беременности, недоношенность, переношенность, асфиксия в родах, родовая травма, стремительные и затяжные роды и т.п.), особенности раннего развития ребенка, динамика физического и нервно-псхического развития, наличие поствакцинальных осложнений при проведении профилактических прививок. При сборе анамнеза заболевания уточняли возраст возникновения жалоб на ощущение нарушения ритма сердца, частоту и продолжительность этих эпизодов, особенности купирования (самостоятельно, рефлекторным воздействием или медикаментозно); оценивали динамику естественного течения заболевания (частоту эпизодов в месяц; в год) и на фоне проведения различной терапии, особое внимание уделяли длительности и времени возникновения (утро, день, вечер, ночь) ощущения изменения ритма сердца.
Для оценки физического развития использовались таблицы половозрастного распределения массы и длины тела ребенка, центильные таблицы [61]. Клинический осмотр проводился по общепринятым методикам. Кардиологическое обследование, с целью верификации диагноза НРС, выполнялось с применением поверхностной ЭКГ, ХМ и ЧПЭФИ. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях на аппаратах «Fukuda denshi» (Япония) и ОТЕ «Biomedica ACTA +»(Италия).
ХМ включало оценку: минимальных, средних и максимальных значений частоты сердечных сокращений, количество спонтанных переключений со стабильного сердечного ритма низкой частоты на частоту сердечных сокращений с повышенной дисперсией, паузы и их продолжительность, дневной и ночной реактивности частоты сердечных сокращений, сопутствующих нарушений ритма, циркадный. индекс. Определение показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы как А значений частоты сердечных сокращений проводилась (разница между максимальной и минимальной частотой сердечных сокращений за анализируемый период). Запись электрокардиограммы проводилась в стационаре — кардиоревматологиче-ском отделении ОДКБ на систему «Медиком-Икар» (Россия). Дети придерживались в основном больничного режима, вели индивидуальный дневник активности в течение времени исследования, где отражали распорядок дня, уровень физической активности, жалобы на состояние здоровья, отмечали время возникновения возможных аритмий. ХМ обычно начиналось с 11-12 часов и заканчивалось соответственно в это же время на следующий день. Продолжительность исследования в среднем составила 20-29 (в среднем 24± 2) часов. Однако при необходимости продолжительность исследования в некоторых случаях увеличивалась до 48 часов.
По данным тренда ЧСС (пульсограммы) проводилась оценка кривой с определением периодов максимальной и минимальной значений ЧСС, а так же их продолжительность. Анализ тренда ночной ЧСС проходил с выделене-им периодов повышенной дисперсии (ППД) и стабильного ритма (ПСР) [51]. Полученные данные сравнивались с нормативными значениями данных показателей, разработанных в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗРФ[51].
Эхокардиография выполнялась на аппаратах «Siemens Omnia» (Германия) и «Sim 7000 plus» (Италия) в одно- и двумерном режимах. Одновре менное обследование включало регистрацию структур сердца в пяти стандартных позициях с синхронной записью электрокардиограммы для идентификации фаз сердечного цикла.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) и чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца (ЧПЭС) проводилась с помощью кардиоустановки «Кордэлектро-4» (Литва) по общепринятой методике (Киркутис А.А. 1988) [59]. В качестве регистратора ЭКГ использовался «АСТА+» с компьютерным анализом ЭКГ. По программе электрофизиологического исследования, включающую определение времени восстановление функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления синусового узла (КВВФСУ), эффективный рефрактерный период ат-риовентиркулярного узла (ЭРП АВ-узла), точку Венкебаха. Проводилась нарастающая по частоте стимуляция, программированная с нанесением одиночных экстрастимулов и сверхчастая стимуляция с частотой импульсации от 220 до 600 имп./мин., в режимах 220, 300, 400, 600 имп./мин., ее продолжительность составляла 5-10 с на каждой ступени. Пятнадцати (4,7%) пациентам ЧПЭКГ и ЧПЭС проводилась повторно после введения S. Atropini sulfatis 0,1% внутривенно.
Анализ провоцирующих факторов в манифестации клинической картины у детей с сердцебиениями
Методические особенности исследования были обусловлены целью и задачами научной работы, степенью изученности данной проблемы и комплексным подходом при анализе исследуемых групп детей.
Комплексное исследование, включающее полное кардиологическое и психологическое обследование, проводилось в течение пяти лет (1995-2000 гг.) в Воронежском центре диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей на базе Воронежской Областной детской клинической больницы, Детском научно-практическом Центре нарушений сердечного ритма МЗ РФ на базе МНИИ педиатрии и детский хирургии МЗ РФ.
В исследование включались дети с ведущим клиническим симптомом — жалобами на СЕ (любые ощущения изменения ритма сердца) обоего пола, в возрасте от 4-х до 15 лет (М 9 ± 4,6). Из всех больных направляемых к детскому кардиологу было выявлено 230 детей с жалобами на СЕ, полное обследование с целью определения провоцирующих факторов, клинических характеристик, спектра соматических заболеваний, характера вегетативного обеспечения, выявления особенности циркадной (суточной) организации ритма сердца было проведено 189 пациентам. В основу анализа были положены стандартизированные истории болезни, заполненные согласно разработке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Началом заболевания считалось время возникновения жалоб на СЕ. Диагноз нарушения ритма сердца устанавливался на основании критериев МКБ 10. Ранее, у этих пациентов возможные нарушения ритма сердца диагностированы не были. Критериями исключения из исследования явились: органическое поражение миокарда; пороки сердца; ранее зарегистрированные нарушения ритма сердца; острая и хроническая недостаточность кровообращения; Острые лихорадочные состояния, хронические заболевания (пневмония, пиелонефрит, холецистит и др.); диагностированные психические заболевания.
Больные были разделены на три возрастные группы: 4-7 лет, 8-12 лет и 13-15 лет. Для обследования детей применялись клинико-анамнестический метод, неинвазивные электрокардиографические методы, эхокардиография, велоэргометрия, электроэнцефалография, реоэнцефалография, эхоэнцефало-графия; комплексная оценка состояния вегетативной нервной системы включала определение исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения по результатам клино-ортостатической пробы. Полученные данные изучения состояния центральной, вегетативной нервной системы, сердечнососудистой и проводящей системы сердца сравнивались с показателями здоровых детей, обследованных с применением этих же методик [9,21, 32, 51]. Всем детям для исключения воспалительного процесса проводились лабораторные исследования: анализы крови (клинический и биохимический) и мочи.
Клинико-анамнестический метод. При сборе анамнеза жизни больного уделялось внимание характеру течения анте — и интранатального периодов (патологическое течение беременности у матери, заболевания во время беременности, недоношенность, переношенность, асфиксия в родах, родовая травма, стремительные и затяжные роды и т.п.), особенности раннего развития ребенка, динамика физического и нервно-псхического развития, наличие поствакцинальных осложнений при проведении профилактических прививок. При сборе анамнеза заболевания уточняли возраст возникновения жалоб на ощущение нарушения ритма сердца, частоту и продолжительность этих эпизодов, особенности купирования (самостоятельно, рефлекторным воздействием или медикаментозно); оценивали динамику естественного течения заболевания (частоту эпизодов в месяц; в год) и на фоне проведения различной терапии, особое внимание уделяли длительности и времени возникновения (утро, день, вечер, ночь) ощущения изменения ритма сердца.
Для оценки физического развития использовались таблицы половозрастного распределения массы и длины тела ребенка, центильные таблицы [61]. Клинический осмотр проводился по общепринятым методикам. Кардиологическое обследование, с целью верификации диагноза НРС, выполнялось с применением поверхностной ЭКГ, ХМ и ЧПЭФИ. ЭКГ регистрировали в общепринятых отведениях на аппаратах «Fukuda denshi» (Япония) и ОТЕ «Biomedica ACTA +»(Италия).
ХМ включало оценку: минимальных, средних и максимальных значений частоты сердечных сокращений, количество спонтанных переключений со стабильного сердечного ритма низкой частоты на частоту сердечных сокращений с повышенной дисперсией, паузы и их продолжительность, дневной и ночной реактивности частоты сердечных сокращений, сопутствующих нарушений ритма, циркадный. индекс. Определение показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы как А значений частоты сердечных сокращений проводилась (разница между максимальной и минимальной частотой сердечных сокращений за анализируемый период). Запись электрокардиограммы проводилась в стационаре — кардиоревматологиче-ском отделении ОДКБ на систему «Медиком-Икар» (Россия). Дети придерживались в основном больничного режима, вели индивидуальный дневник активности в течение времени исследования, где отражали распорядок дня, уровень физической активности, жалобы на состояние здоровья, отмечали время возникновения возможных аритмий. ХМ обычно начиналось с 11-12 часов и заканчивалось соответственно в это же время на следующий день. Продолжительность исследования в среднем составила 20-29 (в среднем 24± 2) часов. Однако при необходимости продолжительность исследования в некоторых случаях увеличивалась до 48 часов.
По данным тренда ЧСС (пульсограммы) проводилась оценка кривой с определением периодов максимальной и минимальной значений ЧСС, а так же их продолжительность. Анализ тренда ночной ЧСС проходил с выделене-им периодов повышенной дисперсии (ППД) и стабильного ритма (ПСР) [51]. Полученные данные сравнивались с нормативными значениями данных показателей, разработанных в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗРФ[51].
Эхокардиография выполнялась на аппаратах «Siemens Omnia» (Германия) и «Sim 7000 plus» (Италия) в одно- и двумерном режимах. Одновременное обследование включало регистрацию структур сердца в пяти стандартных позициях с синхронной записью электрокардиограммы для идентификации фаз сердечного цикла.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) и чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца (ЧПЭС) проводилась с помощью кардиоустановки «Кордэлектро-4» (Литва) по общепринятой методике (Киркутис А.А. 1988) [59]. В качестве регистратора ЭКГ использовался «АСТА+» с компьютерным анализом ЭКГ. По программе электрофизиологического исследования, включающую определение времени восстановление функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления синусового узла (КВВФСУ), эффективный рефрактерный период ат-риовентиркулярного узла (ЭРП АВ-узла), точку Венкебаха. Проводилась нарастающая по частоте стимуляция, программированная с нанесением одиночных экстрастимулов и сверхчастая стимуляция с частотой импульсации от 220 до 600 имп./мин., в режимах 220, 300, 400, 600 имп./мин., ее продолжительность составляла 5-10 с на каждой ступени. Пятнадцати (4,7%) пациентам ЧПЭКГ и ЧПЭС проводилась повторно после введения S. Atropini sulfatis 0,1% внутривенно.
Анализ информативности методов неинвазивной электрокардиографической диагностики в выявлении различных нозологических форм НРС у детей с сердцебиениями
Таким образом, анализ циркадной представленности аритмий у детей с СА позволил выявить: дневной тип аритмий у 36 (40%) пациентов, смешанный тип — у 30 (34%) и ночной — у 23 (26%) детей..
Анализ циркадных типов симптомов у пациентов с СА при различных видах НРС, а по сути соответствия симптома и аритмии, показал, что подавляющее большинство симптомов у детей возникало в дневное время. Смешанный циркадный тип жалоб был отмечен при АВ-узловой СВПТ в 29% случаев, ХНТ в 25% случаев, СССУ в 19% случаев, синдроме ВПУ в 13% случаев и лишь в 5% случаев при суправентрикулярной экстрасистолии. Ночной суточный тип возникновения СЕ был выявлен только при СССУ в 6% случаев. Возникновение симптомов в утренние часы при пробуждении отмечено в 5% случаев при суправентрикулярной экстрасистолии и в 5,5% случаев при желудочковой экстрасистолии. В вечернее время при засыпании ощущение изменения ритма сердца сопутствовало 23 (25%) детям с суправентрикулярной экстрасистолией, в 20% случаев у пациентов с нарушением АВ-проводимости, в 5,5% случаев у больных с желудочковой экстрасистолией и в 7% случаев подросткам с синдромом ВПУ.
Изучение распределения циркадности жалоб на СЕ показало, что в большинстве случаев — 95% симптомы отмечались в дневное время, из них в 5% случаев пациенты фиксировали появление ощущений изменения ритма сердца в утренние и в 25% случаев в вечерние часы. И лишь в 5% случаев наблюдался смешанный суточный профиль субъективных симптомов, в то же время в 9% случаев выявлен ночной циркадный тип аритмии. При желудочковой экстрасистолии в большинстве случаев — 89% циркадный тип жалоб был дневным, тогда как только в 56% случаев можно говорить о совпадении жалоб и диагностированной аритмии, т.к. в 28% был зарегистрирован дневной тип аритмии, и также в 28% случаев смешанный тип аритмии. В остальных 44% случаев при желудочковой экстрасистолии был выявлен ночной тип аритмии.
Желудочковая тахикардия объективно регистрировалась в 50% случаев днем, и в 50% ночью, в то время как циркадный профиль жалоб был в 100% дневным. Также в равной степени — дневной циркадный тип аритмии, верифицированный ХМ, был при ХНТ в 75% случаев, который также в 72% случаев соответствовал аналогичному типу субъективной симптоматике. Преимущественно смешанный тип в 62,5% случаев был выявлен при СССУ, в то время как в 77% случаев потенциально аритмогенная симптоматика отмечалась в дневное время. Дневной тип жалоб при СВПТ был представлен в 80% при синдроме ВПУ, в 13% — смешанным циркадным типом и в 7% случаев вечерним, примерно таким же было распределение симптомов.и при АВ- узловой ПТ. Следует отметить, что у всех этих пациентов реально были воспроизведены и зарегистрированы СВПТ методом ЧПЭС и соответствовали характерным ощущениям. Проведенный анализ с использованием методики ранговой корреляции Спирмена [27] выявил достоверную зависимость между симптомом — жалобой на приступ внезапного учащения ритма сердца и объективно зарегистрированной пароксизмальной тахиаритмией при ЧПЭС (г=0,85; р 0,01), а также жалобой на перебои в работе сердца и экстрасисто-лией, зафиксированной при ХМ (г = 0,83; р 0,01).
У большинства детей из группы с ФА циркадный тип жалоб был представлен также дневным типом (59%), смешанный тип выявлялся в 17% случаев, а вечерний и утренний в 8% случаев соответственно. У детей с 1 клиническим вариантом СА в 98% случаев был выявлен дневной циркадный тип жалоб, тогда как объективно дневной тип аритмии был выявлен только в 58% случаев. Смешанный и ночной типы жалоб были представлены лишь в 2% случаев, однако смешанный тип аритмии был выявлен в 27% случаев, ночной тип — в 17% случаев. Высокий удельный вес НРС, выявленных в данной группе в дневное время обусловлен диагностированными СВПТ при проведении ЧПЭС с характерной симптоматикой. У детей со 2 вариантом СА также был высок удельный вес дневного циркадного типа жалоб — в 70% случаев, в то время как дневной тип арит 106 мий был выявлен только в 40% случаев. Смешанного характера тип жалоб предъявляли 4 детей, тогда как смешанный циркадный тип аритмии был выявлен в 30% случаев, ночной тип жалоб был в 10% случаев, тогда как ночной циркадный тип аритмии был выявлен в 30% случаев. При 3 варианте С А дневной тип жалоб имел место в 58% случаев, что полностью соответствовало выявленному циркадному типу аритмии — также в 58% случаев. Таким образом, проведенный анализ биоритмологической организации ритма сердца у детей с СЕ позволил установить, что в целом у подавляющего большинства пациентов с СА отмечался дневной циркадный тип, как в манифестации симптомов, так и в реальном выявлении НРС. Наиболее высокое соответствие СЕ и реальной аритмии было выявлено у пациентов с 1 клиническим вариантом СЕ.
Особенности сезонной манифестации клинической картины и выявляемости нарушений ритма сердца у детей с сердцебиениями
Терапия детей с СЕ в настоящее время не разработана и сводиться в основном в купировании возникающих притсупов тахикардии или лечении выявленных аритмий на основании стандартных алгоритмов [95]. Вместе с тем, как показало наше исследование, одним из основных патогенетических механизмов СЕ у детей, как аритмогенной (СА) так и неаритмогенной (ФА) природы симптоматики, является специфическое для каждой группы нарушение нейровегетативной регуляции кардиоваскулярной системы, психологические изменения, которые способствуют реализации СЕ. Поэтому основной акцент в лечении должен ставиться на терапии в межприступный период с учетом выявленных патогенетических механизмов.
В группе детей с СА терапия была направлена на коррекцию функциональных изменений центральной и вегетативной нервной системы с усилением в неблагоприятный осенне-зимний период. С этой целью назначались нейрометаболические препараты со стимулирующим компонентом действия (ноотропил, пирацетам, аминалон, пиридитол, пантогам, фенибут, пикамилон, глютаминовая кислота), финлепсин, препараты улучшающие микроциркуляцию, мембраностабилизаторы по общепринятым в детской кардиологии схемам [95, 96]. Ноотропил (пирацетам) оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение головного мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливая утилизацию глюкозы, ускоряя метаболизм АТФ, улучшает микроциркуляцию в ишемизированных участках, повышая тем самым устойчивость мозга к гипоксии, активизирует корково-подкорковые взаимоотношения. Пантогам улучшает обменные процессы, повышает устойчивость мозга к гипоксии, оказывает противосудорожное действие. Препарат обладает седативным эффектом, снижая моторную возбудимость, активирует умственную деятельность и физическую работоспособность. Пиридитол (энцефабол) стимулирует метаболические процессы в ЦНС, улучшает использование жирных кислот и глюкозы, снижает избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Фенибут обладает транквилизирующей активностью, уменьшает напряженность, тревогу, страх, нормализует сон, активирует серотонинергическую систему, оказывая стимулирующее действие. Глютиминовая кислота участвует в процессе азотистого обмена в организме, способствует обезвреживанию аммиака. Играет роль нейромедиатора, стимулирующего передачу возбуждения в синапсах ЦНС. Способствует синтезу ацетилхолина и АТФ.
При выборе препарата учитывался также психоэмоциональный фон ребенка: при выраженном возбуждении, расторможенности терапия начиналась с медикаментов обладающих седативным эффектом (пантогам, фенибут, глицин), с последующим использованием ноотропов со стимулирующим действием (ноотропил, аминилон, пиридитол, глютаминовая кислота). При СССУ в терапию включались центральные (амизил) и периферические (беллатаминал) холинолитики. Адаптогены с общим стимулирующим действием (элеутерококк, женьшень, лимонник, аралия в виде настоек).
Сосудистые препараты с ноотропным действием (трентал, кавинтон) которые улучшая микроциркуляцию непосредственно влияют на метаболизм нервной ткани, способствуя утилизации глюкозы, накоплению в тканях АТФ; оказывают умеренное адренергическое действие и стабилизирующий эффект на функцию K-Na насоса клеточных мембран. Цинаризин улучшающий мозговое периферическое и коронарное кровообращение, уменьшающий возбудимость вестибулярного аппарата, цереброастениче-ские проявления, нормализующий биоэлектрическую активность мозга.
Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия, улучшающая окислительно-восстановительные процессы на клеточном уровне включала витамины А, Е, «веторон», цитохром С, препараты, содержащие соли калия и магния (аспаркам, магне В6, магнерот). Эти медикаменты, воздействуя на клеточные и субклеточные мембраны, угнетают свободноради-кальное окисление, улучшают тканевое дыхание, способствуя быстрому удалению пероксидов, повреждающих клеточные мембраны, активируют белковый синтез. Метаболическая терапия включала рибофлавина моно-нуклеотид, витамины группы В, липоевую кислоту, карнитина хлорид (L— кар). По показаниям проводилась симптоматическая терапия: дегидратирующая (диакарб), седативная (настойки пиона, боярышника, валерианы, пустырника).
Из антиаритмических препаратов в лечении применялся финлепсин — противосудорожный препарат, обладающий, нейротропным и кардио-тропным мембраностабилизирующим действием, антиаффективным и антиаритмическим эффектом. Показанием к назначению медикамента были — наличие аритмий сердца в сочетании с выявленной на ЭЭГ пароксизмаль-ной готовностью мозга, снижением порога судорожной готовности, наличии неспецифической эпилептоидной готовности.
Детям с ФА преимущественно проводилась немедикаментозная терапия, которая включала физиотерапию и рациональную психотерапию. Физиотерапевтические мероприятия проводились с учетом выявленного у этих детей преобладания симпатического влияния ВНС. Назначались элек-тросон, электрофорез брома на верхнешейный отдел позвоночника, лечебная гимнастика, массаж, водные процедуры (углекислые и сульфидные ванны). С общеукрепляющим эффектом применялись также поливитаминные препараты, настойки седативных трав (пиона, боярышника, валерианы, пустырника). По показаниям назначались транквилизаторы, обладающие успо 116 каивающим и симпатолитическим эффектом, уменьшающие невротические реакции (страх, тревогу, боязнь), облегчающие засыпание (седуксен, тазе-пам, диазепам, грандаксин). Основная роль отводилась психотерапевтическому воздействию. Проводилась рациональная психотерапия, суггестивно-познавательная, аутотреннинг и гипнотерапия.
