Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы 26
2.1. Общая характеристика клинического материала 26
2.2. Общие методы обследования 27
2.3. Методы оценки эффективности иммунотропной терапии 30
2.4. Методы иммунологического обследования 32
2.5. Методы аллерогологического обследования 36
2.6. Методы статистической обработки результатов 37
ГЛАВА 3. Анамнез детей с бронхообструктивным синдромом 38
3.1. Ранний анамнез детей обследуемых групп 38
3.2. Аллергологический анамнез 44
3.3 Контакт с вирусными инфекциями детей обследуемых групп 54
ГЛАВА 4. Клиническая картина острой респираторной инфекции у детей с бронхообструктивным синдромом 57
4.1. Особенности клинической картины острой респираторной инфекции и синдрома бронхиальной обструкции у детей по данным анамнеза 57
4.2. Клиническая картина острой респираторной инфекции и бронхообструктивного синдрома у детей во время госпитализации 65
4.3. Данные лабораторных и инструментальных исследований 74
ГЛАВА 5. Иммунный статус у больных с бронхообструктивным синдромом 80
5.1. Иммунный ответ у детей обследуемых групп на фоне острой респираторной инфекции 81
5.2. Показатели иммунитета у детей с бронхообструктивным синдромом в периоде выздоровления от острой респираторной инфекции 90
ГЛАВА 6. Иммунологическая коррекция у детей с бронхообструктивным синдромом 99
6.1. Общая характеристика больных, включенных в двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 99
6.2. Оценка клинической эффективности тимогена в течение 6 месяцев после окончания применения препарата 101
6.3. Оценка иммунологической эффективности через 18-21 день после окончания иммунотропной терапии 104
ГЛАВА 7. Катамнез детей с обструктивным бронхитом
7.1. Анамнестические особенности больных без БОС в катамнезе, с повторными БОС в катамнезе и с ВПР 111
7.2. Клиническая картина ОРИ и бронхообструктивного синдрома у детей ' без БОС в катамнезе, с повторными БОС в катамнезе и с ВПР 114
7.3. Особенности получаемой терапии у больных бронхиальной астмой и рецидивирующим обструктивным бронхитом 117
ГЛАВА 8. Обсуждение полученных результатов 120
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Приложение 144
- Методы оценки эффективности иммунотропной терапии
- Ранний анамнез детей обследуемых групп
- Особенности клинической картины острой респираторной инфекции и синдрома бронхиальной обструкции у детей по данным анамнеза
- Иммунный ответ у детей обследуемых групп на фоне острой респираторной инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхообструктивный синдром (БОС) регистрируется хотя бы однажды по данным различных авторов у 10 - 50% детей раннего возраста [15, 26, 113, 119, 171, 181]. Рецидивирующее течение синдрома бронхиальной обструкции отмечается по некоторым данным в 25% случаев БОС [31]. Наиболее затруднительными в плане дифференциальной диагностики являются часто встречающиеся у детей младшего возраста рецидивы острого обструктивного бронхита и приступы бронхиальной астмы на фоне респираторной инфекции [15,21,26,198].
Трудность дифференциальной диагностики этих заболеваний обусловлена сходной клинической картиной, данными объективного осмотра [21], результатами рентгенологического исследования и возрастным ограничением использования дополнительных методов верификации диагноза [100]. Таким образом, бронхиальная астма может длительно скрываться под маской острого обструктивного бронхита, рецидивирующего на фоне острой респираторной инфекции.
На сегодняшний день не существует четких критериев диагностики БА в раннем возрасте [183], так как ни один из клинико-анамнестических признаков в отдельности не является достоверным [117].
С учетом того, что в основе патогенеза БА лежит Th-2 иммунный ответ (так как у детей преобладает атопическая форма заболевания) [5, 11], целесообразно использование особенностей иммунного статуса, как дифференциально-диагностического критерия Б А и РОБ [79]. Однако, в отечественной и зарубежной литературе небольшое количество работ посвящено дифференциальной диагностике больных РОБ и БА с использованием иммунологических параметров [60, 79, 91, 104, 167], а имеющиеся данные все еще остаются противоречивыми. В то же время ранняя диагностика, следовательно, и своевременное начало терапии улучшает
прогноз БА. [66, 109, 117, 192, 171]. Таким образом, дальнейшее изучение клинико-лабораторных критериев, позволяющих при первых эпизодах БОС прогнозировать развитие БА, является актуальным и представляет научно-практический интерес.
У больных с РОБ эпизоды бронхиальной обструкции развиваются на
фоне острой респираторной инфекции. У детей с Б А с триггерным эффектом
вирусных инфекций связано до 50-80% обострений [5, 38]. Это обусловливает
целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов не
индуцирующих аллергических реакций, но повышающих
противоинфекционную и, в первую очередь, противовирусную защиту у детей с БА и РОБ. В качестве такового был выбран синтетический дипептид тимоген. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по его применению у детей до 6 лет с РОБ и БА ранее не проводилось. Это определило необходимость проведения исследования в данной группе больных с учетом современных требований к доказательной базе [78].
Цель исследования: изучить клинико-иммунологические особенности течения различных вариантов бронхообструктивного синдрома у детей младшего возраста для совершенствования диагностики и терапии.
Задачи исследования
Проанализировать клинико-анамнестические особенности течения различных вариантов бронхообструктивного синдрома у детей в возрасте до 6 лет.
Провести сравнительный анализ клиники и состояния иммунного статуса у детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой.
Провести анализ катамнеза детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом.
Оценить целесообразность проведения иммунотропной терапии у детей с бронхообструктивным синдромом.
7 Научная новизна проведенного исследования
Выявлены новые факторов риска РОБ с обоснованием механизмов их воздействия.
Установлено, что в патогенезе БОС (БА и РОБ) на фоне ОРИ имеет значение недостаточный противоинфекционный иммунный ответ (снижение CD4+, соотношения CD4/CD8, клеток с маркерами апоптоза (CD 95+), функциональной активности Т-лимфоцитов, компенсаторное повышение NK-клеток при повышенной фагоцитарной активности. При этом у больных с РОБ было выявлено повышение цитотоксических клеток по сравнению с другими группами (р<0,05).
Определены особенности иммунного статуса для больных с РОБ по сравнению с пациентами с БА в периоде выздоровления от ОРИ.
Была установлена взаимосвязь особенностей иммунного ответа с клиническими особенностями течения БОС на фоне ОРИ.
Доказана эффективность тимогена в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у больных с РОБ и БА в возрасте до 6 лет в периоде выздоровления от ОРИ.
Практическая значимость работы
Улучшена дифференциальная диагностика БОС с использованием факторов риска Б А и РОБ, а также клинико-иммунологических критериев в различных возрастных группах.
Разработаны критерии, позволяющие при первых эпизодах БОС прогнозировать развитие БА.
Разработаны показания к иммунологической коррекции, повышающие эффективность профилактики развития БОС на фоне ОРИ у больных с РОБ иБА.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с РОБ по сравнению с больными БА достоверно чаще отмечается отягощение перинатального анамнеза по урогенитальным инфекциям у
8 матерей, низкие показатели физического развития при рождении, дистрофия на 1 году жизни, перенесение ОРИ в первые 3 мес. жизни и развитие первого эпизода БОС в первые 1,5 года жизни.
Больные БА достоверно отличаются от больных с РОБ отягощенным аллергологическим анамнезом по аллергическому риниту и непереносимости лекарственных средств, высоким уровнем эозинофилов, общего IgE и IgE- антител к бытовым аллергенам, развитием БОС на 3 году жизни.
У больных с БА и РОБ по сравнению с пациентами без БОС отмечается сниженный противоинфекционный иммунный ответ.
Для больных БА по сравнению с больными РОБ в периоде выздоровления характерно низкое содержание В-лимфоцитов, CD8+, HLA-DR при сохранении повышенной фагоцитарной активности.
Терапия тимогеном у больных Б А и РОБ способствует улучшению клинико-иммунологических параметров.
Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006 г.), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.), научно-практической конференции «Грипп и другие воздушно-капельные инфекции: специфическая и неспецифическая профилактика и лечение» (Санкт-Петербург, 2007 г.), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008г.), на заседаниях кафедры педиатрии №3 с курсом неонатологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.
9 Внедрение результатов научных исследований в практику
Результаты внедрены в практику работы инфекционно-пульмонологического отделения ДГБ Св.Ольги города Санкт-Петербурга. Результаты исследования вошли в учебный процесс кафедры педиатрии №3 с курсом неонатологии СпбМАПО, разработку практических занятий и лекций по теме «Бронхообструктивный синдром», «Бронхиальная астма у детей», «Острые респираторные инфекции у детей. Профилактика и лечение» для врачей Санкт-Петербурга, различных регионов России и стран СНГ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 112 отечественных и 91 иностранных источников, иллюстрирована 73 таблицами и 22 рисунками, а также 2 клиническими примерами.
Методы оценки эффективности иммунотропной терапии
Иммунологическое исследование выполнялось в подразделениях научно-исследовательской лаборатории военной терапии и кафедры военно-полевой терапии (ВПТ) Военно-медицинской академии. В работе проводилось определение состояния клеточного, гуморального иммунитета, показателей неспецифической защиты, а также цитокинового профиля (ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-у).
Дети обследовались дважды. Первое обследование выполнялось в острый период заболевания, в течение первых 4-х суток госпитализации. Повторное иммунологическое исследование проводилось не ранее, чем через 18-21 день после выздоровления от ОРИ (в группе сравнения) и/или после завершения.; иммунотропной терапии (у детей с БА и РОБ).
Исследование иммунного статуса на фоне ОРИ было проведено у 116 (78,9%) из 147 обследованных пациентов: у 86 (73,5%) больных с БА и РОБ, и у 100%) детей группы сравнения (п=30), (табл. 2.3).
При повторном иммунологическом обследовании, которое выполнялось в периоде выздоровления от ОРИ, родители 12 (10,3% ) пациентов отказались от дальнейшего участия в исследовании, а двое детей были исключены, т.к. вновь заболели ОРИ. Таким образом, двукратное иммунологическое обследование было проведено у 102 (69,4% ) детей обследуемых групп: у 75 (64,1 %) детей с БА и РОБ и у 27 (90%) пациентов из группы сравнения (табл.2.4.)
У части детей по объективным причинам были определены показатели только клеточного или гуморального иммунитета. Методы исследования клеточного звена иммунной системы Количественное определение субпопуляций лимфоцитов выполнялось с помощью микролимфоцитотоксического теста, в котором исследуемые лимфоциты, вступая в реакцию со специфическими моноклональными антителами к рецепторам CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, CD25, HLA-DR (МедБиоСпектр, Москва), в присутствии комплемента кроличьего (DIFCO, США), подвергались цитолизу. В качестве красителей были использованы карбоксифлуоресцеиндиацетат (Serva, ФРГ), ядерный ДНК-краситель пропидиум йодид (SIGMA, США). Регистрацию результатов производили с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ Р-8. Учет результатов реакции проводили путем подсчета 100 клеток, в одном поле зрения. Процентное содержание различных субпопуляций Т-лимфоцитов оценивалось по соотношению живых и погибших в результате реакции клеток. Для позитивного и негативного контроля использовали антилимфоцитарный глобулин и сыворотку крови группы АВ IV соответственно [165]. Определение функциональной активности Т-лимфоцитов определялась в реакции торможения миграции лейкоцитов в присутствии Кон А. [76]. Методы исследования гуморального звена иммунной системы Для оценки состояния В-системы иммунитета были применены методики, включавшие в себя определение содержания в крови зрелых форм В-лимфоцитов (CD 19+), а также содержание в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов средней массы и иммуноглобулинов классов: М, G, А. Выявление В-лимфоцитов проводилось по методике однотипной с той, что применялась для определения Т-клеток, с использованием моноклональных антител CD 19 (МедБиоСпектр, Москва). Количественное определение иммуноглобулинов классов М, G, А в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии по Mancini [116] с использованием наборов НИИ эпидемиологии и микробиологии (г. Нижний Новгород). Учет результатов реакции проводили с использованием компьютерной программы на аппарате «ИМАТЕСТ 01» производства НИИ аналитического приборостроения, С.-Петербург, предназначенного для автоматической регистрации концентраций иммуноактивных объектов. Для определения уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней массы (6000 углеродных единиц) в сыворотке крови использовался спектрофотометрический метод (длина волны 450нм) [24] на приборе СФ26 производства ЛОМО, СПб. Методы исследования факторов неспецифической резистентности Определение NK-клеток (CD56+) осуществлялось с помощью моноклональных антител. Оценка функциональной активности системы полиморфноядерных (ПМН) нейтрофилов производилась с помощью НСТ-теста [76]. Возможности кислородзависимого механизма системы ПМН нейтрофилов оценивалась в тестах с нитросиним тетразолием (цитохимический вариант НСТ-теста). Результаты теста оценивались по соотношению способности ПМН восстанавливать НСТ в присутствии физиологического раствора (НСТ-тест базальный) и в присутствии стандартного стимулятора активности (зимозана) клеток (НСТ-тест стимулированный). Резервная метаболическая емкость (РМЕ) оценивалась по отношению стимулированной активности к базальной. , Также осуществлялось определение фагоцитарного показателя (ФП), фагоцитарного числа (ФЧ), показателя завершенности фагоцитоза (ПЗФ) [76]. С помощью светового микроскопа определялась поглотительная и переваривающая способность нейтрофилов крови по отношению к микробной тест-культуре после их совместной инкубации.
Ранний анамнез детей обследуемых групп
Не было так же выявлено статистически значимых различий в обследуемых группах по уровню образования матерей (р 0,05). Среднее образование получили 39 (50%) матерей детей с БА, 25 (64,1%) матерей, больных с РОБ и 14 (46,7%) матерей пациентов из группы сравнения. У 39 (50%) матерей пациентов с БА, у 14 (35,9%) матерей детей с РОБ и 16 (53,3%) образование было высшим.
Осложненное течение родов (экстренное кесарево сечение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод) отмечалось у 89 (60,5%) из 147 матерей обследуемых детей: у 47 (60,3%) матерей детей с БА, у 28 (71,8%) матерей больных с РОБ и у 14 (46,7%) матерей в группе сравнения. Статистически значимых межгрупповых различий по осложненному течению родов выявлено не было, р 0,05 (табл. 3.3).
Среди «другой патологии» у трех матерей из группы БА наблюдались быстрые роды, у 2 - стремительные и у одной из группы детей с РОБ - также стремительные роды. У детей из группы БА были отмечены аспирация околоплодных вод у одного ребенка, у двух матерей роды произошли на дому, у матери с поперечным положением плода проводилось пособие «поворот плода на ножку». Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты имела место в одном случае как в группе БА, так и в группе і сравнения. Была проанализирована совокупность факторов, косвенно свидетельствующих о гипоксии плода: тугое обвитие пуповины, слабость родовой деятельности, экстренное кесарево сечение, наличие мекония в ОПВ, аспирация ОПВ, преждевременная отслойка плаценты. В результате анализа этих факторов было выявлено, что достоверно чаще (р 0,05) они встречались в родах у матерей детей с БА (у 55,1%) и РОБ (у 66,7%) по сравнению с больными без БОС (36,7%). Однако различий в оценке по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни детей обследуемых групп выявлено не было (р 0,05). У двоих детей из группы Б А нет сведений об оценке по шкале Апгар, т.к. роды происходили на дому (табл. 3.4). По риску инфицирования детей в родах (ранее излитие ОПВ и длительный безводный период, более 12 часов) межгрупповых различий выявлено не было. Эти факторы отмечались у 14,1% матерей детей, больных? Б А, у 23,1% матерей пациентов с РОБ и у 10,0 % матерей детей из группы сравнения. В результате анализа срока гестации достоверных различий между детьми обследуемых групп выявлено не было, (табл. 3.5). Однако среди детей с РОБ был самый высокий процент недоношенных детей, родившихся ранее 37г полных недель. При этом в группу больных с РОБ не было включено ни одного ребенка с бронхолегочной дисплазией. Масса и окружность головы при рождении были наименьшими у детей с РОБ, и достоверно меньше, чем эти же параметры у больных БА. Те же закономерности сохранялись при сравнении антропометрических показателей доношенных детей обследуемых групп. Доношенные дети с РОБ отличались достоверно меньшим весом при рождении по сравнению с больными БА. Окружность головы у доношенных детей с РОБ при рождении была статистически значимо меньше по сравнению как с больными БА, так и с пациентами из группы сравнения (табл. 3.6). Срок гестации закономерно коррелировал с ростом (г=0,78) и окружностью головы (г=0,66) при рождении, р 0,05. БЦЖ в роддоме было привито 125 из 147 (85,0%) обследованных детей: 89,7% больным БА, 76,9% пациентам с РОБ и 83,3% пациентам из группы сравнения. Наименьшее количество детей, привитых БЦЖ, отмечалось в группе больных с РОБ, по причине наибольшего количества новорожденных, имеющих противопоказания к вакцинации, в этой группе. Вакцинация против гепатита В была проведена в роддоме у 126 из 147 (85,7%) детей обследуемых групп: у 84,6% детей с БА, у 94,9% больных с РОБ и у 76,7% пациентов группы сравнения. Среди больных группы сравнения доля привитых детей против гепатита В была наименьшей (х Пирсона, р = 0,09), в связи с отказом родителей от вакцинации и, в ряде случаев, в связи с тяжестью состояния детей при рождении. Среди особенностей течения периода новорожденности, первых 28 дней жизни, достоверных отличий в обследуемых группах выявлено не было. С одинаковой частотой встречались такие факторы, как гипербилирубинемия, бактериальные инфекции, кандидоз слизистой оболочки рта, искусственная вентиляция легких (р 0,05), (табл.3.7).
Особенности клинической картины острой респираторной инфекции и синдрома бронхиальной обструкции у детей по данным анамнеза
В результате динамического наблюдения за детьми, включенными в проспективное исследование, выявились межгрупповые различия по возрасту (более старшим возрастом отличались дети в группе БА). В связи с этим, обследованные больные были разделены на возрастные группы, согласно общепринятой классификации. Группу больных грудного возраста составили дети с 29 дня жизни до 1 года, в группу больных раннего (или преддошкольного, ясельного) возраста были отнесены дети в возрасте с 1 года до 3 лет и в группу младшего (или дошкольного) возраста - от 3 до 7 лет (табл. 4.1).
58 При разделении детей на возрастные группы было выявлено, что среди обследуемых больных преобладали дети раннего возраста 67 (45,6%) и младшего возраста 59 (40,1%). Малое количество грудных детей с БА обусловлено трудностью постановки диагноза на первом году жизни, в группе с ОРИ без БОС - трудностью сбора материала. Небольшое количество больных с РОБ старше 3 лет, связано с тем, что в этом возрасте или устанавливается конкретная нозологическая форма (БА, порок развития трахеобронхиального дерева и другие заболевания), или, в большинстве случаев, прекращаются рецидивы бронхиальной обструкции. С этим же можно связать и статистически значимые возрастные различия между больными РОБ и БА в группе младшего возраста. Чтобы исключить возможное влияние возраста у больных БА, все показатели были дополнительно пересчитаны с исключением детей старше 54 мес, что соответствовало среднему значению наибольшего возраста в группах детей с РОБ и ОРИ без БОС и приводило к сопоставимости групп по возрасту.
Заболеваемость острой респираторной инфекцией у детей обследуемых групп по данным анамнеза При анализе заболеваемости ОРИ на первом году жизни, было выявлено, что один или более раз переносили ОРИ 117 (79,6%) обследуемых детей. Среди них ОРИ на первом году переболели 62 (79,5%) больных БА, 30 (76,9%) пациентов с БОС и 25 (83,3%) детей из группы сравнения. При этом респираторная инфекция развивалась в течение первых 3-х месяцев жизни у половины пациентов с РОБ, что было достоверно чаще, чем в других группах. В отношении суммарного количества ОРИ на 1-м году, статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было (табл.4.2). Дети с РОБ отличались наименьшим возрастом, при первом эпизоде ОРИ по сравнению с больными БА (тенденция к достоверности, р=0,06). Между пациентами с РОБ и ОРИ без БОС, а также между больными БА и ОРИ без БОС статистически значимых различий выявлено не было (табл.4.2). На основании критериев, предложенных В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым, 39 из 147 (26,5%) больных были отнесены к часто болеющим детям (ЧБД). По количеству ЧБД обследуемые группы были сопоставимы. В группу ЧБД было отнесено 23 (29,5%) ребенка с БА, 9 (23,1%) больных с РОБ и 7 (23,3%) пациентов из группы сравнения. Считается, что у редко болеющих детей старше 3 лет инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех ОРИ в течение года к возрасту ребенка, составляет 0,2-0,3 [95]. У частоболеющих детей ИИ колеблется в предлах 1,1-3,5. ИИ в обследуемых группах приближался к значению ИИ у ЧБД или соответствовал его значению. Инфекционный индекс у больных старше 3 лет с БА (п=25) составил 1,28±0,1, у пациентов с РОБ (п=6) - 1,1±0,32, у детей из группы сравнения (п=9) - 1,08±0,11 (р 0,05). Таким образом, группы можно считать однородными по данному показателю. у детей исследуемых групп по данным анамнеза (п=147), р 0,05 Длительное течение ОРИ, свыше 7 дней, было в большей мере характерно для детей с БА и РОБ и отмечалось более, чем у 50% больных. Антибактериальные препараты широкого спектра действия применялись более 3-4-х курсов в год или практически при каждом заболевании достоверно чаще у больных БА, чем у детей с РОБ и ОРИ без БОС. Также была получена прямая корреляционная связь между частотой применения антибактериальных препаратов и частотой эпизодов бронхиальной обструкуции (г=0,25, р 0,01). При этом не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий по частоте гнойных осложнений ОРИ (отиты, синуситы, гнойные конъюнктивиты). Гнойные осложнения ОРИ встречались у 39 (50%) больных БА, у 20 (51,3%) детей с РОБ и у 14 (46,7%) пациентов группы сравнения (р 0,05). За последний год более чем 50% больным Б А и РОБ потребовалась госпитализация в стационар по поводу ОРИ и/или БОС, что было достоверно больше, чем доля госпитализированных пациентов в группе сравнения. При анализе тяжести течения ОРИ проводилась бальная оценка выраженности температурной реакции, интоксикации и катаральных явлений (табл.2.2). Анамнестическая тяжесть течения ОРИ была оценена для каждого ребенка по данным амбулаторных карт, анкетирования и интервьюирования родителей. При анализе тяжести течения ОРИ по данным анамнеза не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий. Так, оценка тяжести течения ОРИ в баллах у детей с БА (п=78) составила 4,96±0,14, у больных с РОБ (п=39) - 5,33±0,22, у пациентов с ОРИ без БОС (п=30) - 5,17±0,24. Максимальное количество баллов в раннем и младшем возрасте имело место у детей с РОБ по сравнению с больными с БА и ОРИ без БОС (табл.4.4). При этом у детей младшего возраста с РОБ по сравнению с больными БА отмечалась тенденция к более тяжелому течению ОРИ (р=0,08).
Иммунный ответ у детей обследуемых групп на фоне острой респираторной инфекции
Относительное количество цитотоксических клеток (CD8%) было наиболее высоким у детей с РОБ по сравнению с пациентами с БА и ОРИ без БОС. По абсолютному количеству СВ8+ отмечались те же тенденции, что и по процентному содержанию клеток, но статистически значимых различий не выявлено. Соотношения CD4/CD8 было выше у детей с ОРИ без БОС по сравнению с больными с РОБ (р 0,05) и с тенденцией к достоверности по сравнению с больными Б А (р=0,08), (табл. 5.3). При сопоставлении клинических данных и особенностей иммунного ответа была получена обратная корреляционная связь между длительностью ОРИ и уровнем CD4% (г=-0,26, р 0,01), а также длительностью ОРИ и соотношением CD4/CD8 (г=-0,3,р 0,01).
Склонность к В-лимфоцитозу на фоне ОРИ отмечалась у всех детей обследуемых групп. При этом содержание CD 19% (В-лимфоцитов) у детей с РОБ было достоверно ниже, чем у больных из группы сравнения и с тенденцией к достоверности по сравнению с больными БА.
Абсолютное количество CD5 6-лимфоцитов (NK-клеток) на фоне ОРИ было повышено во всех обследуемых группах. При этом относительное содержание NK-клеток было достоверно выше у детей с БА и РОБ по сравнению с пациентами с ОРИ без БОС.
В отношении СБ25-лимфоцитов, несущих рецептор к ИЛ-2, у детей раннего и младшего возраста в обследуемых группах не было выявлено достоверных различий. Уровень лимфоцитов с маркерами апоптоза (CD95+) был статистически значимо ниже у детей с БА и РОБ, по сравнению с больными с ОРИ без БОС. Содержание лимфоцитов с рецепторами HLAII типа было снижено у всех детей раннего и младшего возраста на фоне ОРИ, межгрупповых различий по данному показателю выявлено не было.
Среди детей грудного возраста абсолютное количество лейкоцитов у больных ОРИ без БОС было достоверно выше, чем у больных БА, а по сравнению с детьми с РОБ имела место тенденция к достоверности, (р = 0,06). У больных грудного возраста с БА отмечался лимфоцитоз. При этом относительное количество лимфоцитов у детей с БА грудного возраста было статистически значимо выше, чем у детей с ОРИ без БОС, и с тенденцией к достоверности при сравнении с группой больных с РОБ (р=0,08). По абсолютному количеству лимфоцитов обследуемые группы статистически значимо не отличались (табл.5.4).
У детей грудного возраста, так же, как и у больных младшего и раннего возраста, на фоне ОРИ было выявлено закономерное повышение CD3-лимфоцитов во всех обследуемых группах (табл. 5.5). Не было выявлено повышение содержания CD4+ лимфоцитов, в отличие от детей раннего и младшего возраста. Цитотоксические клетки (CD8%) в грудном возрасте на фоне ОРИ были повышены во всех обследуемых группах. При этом повышение CD8+ лимфоцитов было самым незначительным у больных с РОБ грудного возраста по сравнению с пациентами с ОРИ без БОС (р 0,05) и больными БА, в отличие от пациентов раннего и младшего возраста.
По относительному и абсолютному количеству В-лимфоцитов (CD 19+) на фоне ОРИ в грудном возрасте так же, как в раннем и младшем возрасте, обследуемые группы не различались. В отношении содержания CD56+ лимфоцитов имели место те же тенденции, что и в группе детей раннего и младшего возраста (у детей с ОРИ без БОС, содержание NK-клеток ниже, чем у больных с БОС). Уровень лимфоцитов, несущих ранние маркеры активации CD25+ , у детей грудного возраста с РОБ был достоверно ниже по сравнению с больными БА (р 0,05) и с тенденцией к достоверности по сравнению с больными с ОРИ без БОС (р=0,06). Лимфоциты с маркерами апоптоза CD95+ у детей грудного возраста с БА и РОБ были ниже, по сравнению с больными с ОРИ без БОС, также как в раннем и младшем возрасте. Количество лимфоцитов, несущих на себе рецепторы HLA II типа, было так же снижено у больных грудного возраста во всех группах, как и у детей раннего и младшего возраста.
При анализе РТМЛ с кон. А во всех обследуемых группах отмечалось снижение функциональной активности Т-лимфоцитов по сравнению с нормальными значениями процента миграции в присутствии митогена (40-75%). Процент торможения миграции лимфоцитов был достоверно выше у детей с РОБ (РТМЛ с кон. А - 120,95± 10,04%), по сравнению с больными с ОРИ без БОС (РТМЛ с кон. А - 90,71±7,37%), р 0,01. Что свидетельствовало о снижении функциональной активности Т-лимфоцитов. В группе детей с БА функциональная активность лимфоцитов также была ниже, чем у пациентов с ОРИ без БОС (РТМЛ с кон. А - 106,13±4,83%), но имела место лишь тенденция к достоверности (р=0,07).
У грудных детей процент торможения миграции лимфоцитов в РТМЛ в присутствии митогена кон. А был оценен только у 9 детей: у 4 больных БА, 3 детей с РОБ и 2 детей с ОРИ без БОС. При этом имели место те же тенденции к снижению функциональной активности Т-клеток, что и у детей раннего и младшего возраста. Показатели РТМЛ с кон А. превышали нормальные значения у больных грудного возраста с БА и РОБ, в отличие от пациентов из группы сравнения. У детей с БА процент торможения миграции лимфоцитов в РТМЛ с кон.А составил 94,4±8,82%, у больных с РОБ - 133,24±28,17%, у пациентов группы сравнения - 73,5± 19,0%.
