Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные данные об эпидемиологии, этиопатогенетических механизмах бронхообструктивного синдрома и механизмах его коррекции у детей (обзор литературы) стр. 11 -34
1.1 Распространенность, факторы риска и этиопатогенез формирования бронхообструктивного синдрома у детей стр. 11-21
1.2 Современные взгляды особенностей паттерна дыхания у здоровых детей и с бронхообструктивным синдромом стр. 22 - 29
1.3 Организация лечебно-профилактической помощи детям с бронхообструктивным синдромом стр. 30 - 34
Глава II. Общая характеристика наблюдаемых больных. Объем и методы исследования ... стр. 35-47
2.1 Клиническая характеристика наблюдаемых больных стр.35 - 40
2.2 Методы и объемы исследований стр.40-47
Глава III. Особенности бронхиальной проходимости у здоровых детей раннего возраста и при бронхообструктивном синдроме в зависимости отэтиологии, тяжести течения стр. 48 - 104
3.1 Бронхофонографическая характеристика бронхиальной проходимости у здоровых детей раннего возраста и имеющих бронхообстуктивный синдром стр.48-59
3.2 Особенности клиники и функции внешнего дыхания по данным брон-хофонографии у детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии стр.60 - 79
3.3 Бронхофонографические данные и клинические проявления инфекционного бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста стр.80-94
3.4 Особенности клинической симптоматики, функции внешнего дыхания у детей старшего возраста с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии по данным спирографии и бронхофоногра-фии стр.95 - 104
Глава IV. Характеристика иммунного статуса у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом стр.105 - 127
4.1 Показатели гуморального звена иммунной системы у детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме различного гене-за стр.105-112
4.2 Характеристика фагоцитарного звена иммунного статуса при бронхообструктивным синдромом различной этиологии у наблюдаемых детей раннего возраста стр. 112 - 117
4.3 Взаимосвязь показателей функции внешнего дыхания, акустической работы дыхания, уровня иммуноглобулина Е и клинических проявлений при бронхообструктивном синдроме различной этиологии стр. 117 - 127
Глава V. Состояние дыхательной системы у детей раннего возраста, перенесших бронхообстуктивный синдром в катамнезе стр. 128 -149
5.1 Особенности бронхофонограммы у детей раннего возраста в катамне-зе, имевших нарушение бронхиальной проходимости различного ге-неза стр .128- 134
5.2 Взаимосвязь показателей функции внешнего дыхания, акустической работы, уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови у детей при бронхообструктивном синдроме стр. 134 - 140
5.3 Эффективность различных медикаментозных комплексов в терапии бронхообструктивного синдрома стр. 141 - 149
Заключение стр. 150 -160
Выводы стр.161 - 163
Практические рекомендации стр.163 - 164
Список литературы
- Современные взгляды особенностей паттерна дыхания у здоровых детей и с бронхообструктивным синдромом
- Методы и объемы исследований
- Особенности клиники и функции внешнего дыхания по данным брон-хофонографии у детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии
- Характеристика фагоцитарного звена иммунного статуса при бронхообструктивным синдромом различной этиологии у наблюдаемых детей раннего возраста
Современные взгляды особенностей паттерна дыхания у здоровых детей и с бронхообструктивным синдромом
Отмечена роль генетической предрасположенности к развитию рециди-вирования заболеваний органов дыхания - наличие у родителей детей, имеющих рецидивирующий обструктивный синдром хронических неспецифических заболеваний легких и хронических поражений верхних дыхательных путей: 57% матери и 42,2% отцы (89,103,180).
Ряд авторов (115,159,174,176) выявили существенное различие в распределении антигенов Н/А у детей при различных типах рецидивирующих обструктивных болезнях легких и разной степени тяжести заболевания, что можно использовать в качестве дополнительных дифференциально-диагностических и прогностических критериев этих состояний у детей раннего возраста. Установлено, что риск развития синдрома бронхиальной обструкции повышается при наличии в фенотипе больных рецидивирующим бронхо-обструктивным заболеванием антигенов Н/А, Аз; А9; В7; В)5 и ДР5.
Разработаны критерии для оценки риска формирования рецидивирующего обструктивным бронхита у детей, включающие факторы респираторного, медико-биологического и социально-генетического анализа. В последующем эти критерии были дополнены показателями, характеризующими функцию внешнего дыхания, реоэнцефалографию, кардиоинтервалографию, муко-цилиарный клиренс и вегетативный гомеостаз. Удалось выделить минимальное количество простых признаков, в совокупности своей высокоинформативных для дифференциальной диагностики острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы (у 85 - 96 %) на фоне острой респираторной вирусной инфекции у детей раннего возраста (74). Это 10 клинических и 4 общедоступных лабораторных признаков. Многие из этих критериев применимы лишь для детей старше 5 лет.
Ряд других авторов (25,37,56,61) в свою очередь не установили достоверные критерии и маркеры этиологически различающие клинические проявления обструктивного синдрома. Следовательно, данные состояния требуют поиска новых методов диагностики.
Многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных авторов (12,21,31,68,90,І04,135,148,152) посвящены изучению патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей. В обобщенном виде цепь патогенетических механизмов выглядит следующим образом: инфекционный агент ин-галяционно попадает в дыхательные пути и колонизируется на слизистой бронхов, приводя первоначально к функциональной недостаточности мерцательного эпителия. Поврежденные эпителиоциты и погибшие инфекционные агенты выделяют значительное количество медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин, факторы активности тромбоцитов и др.) (108,168). Это приводит к повышению сосудистой проницаемости и вызывает миграцию клеток воспаления на всем протяжении респираторного тракта. В результате возникает патологический комплекс (отек слизистой оболочки, экссудация, гиперсекреция и бронхоконстрикция), приводящий к обтурации периферических дыхательных путей, что клинически проявляется бронхообструктивным синдромом. Функциональная недостаточность клеток мерцательного эпителия с развитием паралича цилиарного аппарата усугубляет газообмен и усиливает проявление дыхательной недостаточности (31,90,70,130,131). Частому развитию бронхообструктивного синдрома при различных заболеваниях способствуют анатомо-физиологические особенности ребенка. У детей раннего возраста, имеющиеся неспецифические механизмы защиты, такие как узость бронхов, более выраженное их спадение на выдохе и склонность к обструкции при меньшей вязкости муцина, создают более благоприятные условия для удаления мокроты воздушной струей при нарушении работы цилиарного аппарата (35,101,134).
Кроме этого имеется недостаточность и гуморальных факторов защиты. Дефицит лизоцима, расщепляющего мукополисахариды и мукопептиды бактериальной стенки, трансфертна, связывающего ионы железа, фибронектина, предотвращающего адгезию N икроба, и недостаток интерферонов в свою очередь, приводит к снижению противовирусной, тканевой и неполноценной реакции макрофагальной инактивации (24,38,77,82,90,101,102).
Отечественные и зарубежные авторы (32,170,178) отмечают, что гиперреактивность бронхов, которая является ведущим патофизиологическим звеном обструктивного синдрома при бронхиальной астме, может быть следствием вирусно-бактериальной агрессии в отношении слизистой оболочки дыхательных путей, носит временный характер и проявляется в виде 3-х различных клинических форм: первая из них - клинические симптомокомплексы, иллюстрирующие обструктивный бронхит инфекционного генеза; вторая форма представлена - бронхообструктивным синдромом физического напряжения; последняя форма представлена рецидивирующим пароксизмальным кашлем.
Предрасполагающими факторами возникновения бронхообструктивного синдрома принято считать недостаточность иммунной защиты (врожденный или приобретенный дефект того или иного звена) (149). Рецидивирующий характер респираторной патологии у детей раннего возраста связывают со свойственным данному возрасту незавершенным фагоцитозом (26,163), недостаточным синтезом YgA, в том числе секреторного (95,163), отсутствием специфического иммунитета к вирусным и бактериг ;ьным антигенам.
Ряд авторов (15,23,54,79,95,121,123,149,163) указывают на развитие при обструктивном синдроме дисфункции иммуногенеза. Так при легком и сред-нетяжелом течении заболевания в остром периоде отмечается повышение уровня YgA и YgM в сыворотке крови, в то же время при тяжелом течении уровень Yg А снижается при повышении YgM и YgG.
Установлено (15,79,121,149,163) что приблизительно в 25% случаев регистрируется селективная недостаточность YgA, в 2% - компенсаторное его увеличение, а в остальных случаях показатели YgA находились в пределах возрастной нормы.
Большинство авторов (54,121,124,149,163,185) отмечают, что у детей раннего возраста при рецидивах обструктивного синдрома инфекционной этиологии имелась отчетливо выраженная дисиммуноглобулинемия, с повышением концентрации в сыворотке крови в периоде реконвалесценции YgM, а в межприступный период YgG, а у пациентов раннего возраста с аллергической этиологией обструктивного синдрома при отсутствии достоверного различия с показателями здоровых детей наблюдалась отчетливые тенденции к повышению концентрации YgM в период реконвалесценции и в межприступ-ном периоде, а также повышения концентрации YgG в межприступном периоде.
Методы и объемы исследований
Бронхообстуктивный синдром - собирательный термин, включает сим-птомокомплекс ряда клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющей в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Синдром бронхиальной обструкции сопровождает многие заболевания респираторной системы у детей, особенно раннего возраста. На его возникновение и развитие его оказывают влияние различные факторы: загрязнение окружающей среды, экология жилища, пассивное и активное курение, а также респираторная вирусная инфекция.
Принимая во внимание рост заболеваний, сопровождающихся бронхо-обструктивным синдромом, ученые всех стран пытаются найти новые методы диагностики, позволяющие как можно в более ранние сроки верифицировать бронхообстуктивный синдром, особенно это, актуально, так как уровень заболеваемости наиболее выражен, а спектр используемых методов диагностики очень мал. Порог слуховой чувствительности у человека без использования вспомогательных приспособлений улавливает частотный диапазон шумов до 1800 - 2000 Гц, при использовании фонендоскопа порог восприятия шумовых раздражителей повышается максимально до 4000 Гц. В результате этого человек при аускультации может уловить самые грубые шумы, что затрудняет проведение диагностического процесса с выходом на верифицированный диагноз, в основе которого лежит бронхообстуктивный синдром. Для детальной расшифровки респираторного цикла мы проводили его сканирование, исполь 49
зовав метод бронхофонографии (B.C. Малышев и соавт., 1994), который с помощью математического преобразования, расшифровывает дыхательные шумы, возникающие в воздухоносных путях, до более высоких частотных составляющих - 12600 Гц, что позволяет проводить визуальную оценку. Полученные таким образом диагностически значимые частотные составляющие дыхания позволяют выявить достоверные признаки нарушений функции дыхания. Аскультативный портрет респираторного цикла представлен в виде множества эквидистантных мгновенных спектров, образующих трехмерную «поверхность состояний», которая отображает специфические акустические феномены, имеющие диагностическую значимость. Эта поверхность называется «паттерном дыхания». При наличии симптомов бронхообструктивного синдрома (кашель, одышка, физикальные изменения в легких) на фонореспи-рограмме регистрировался паттерн имеющий «дополнительные волны», в пу-эрильной области от 100 - 1200 Гц, в низкочастотном секторе от 1200 Гц -5000 Гц и в высокочастотном спектре 5000 Гц - 12600 Гц ( рис.4).
Патологические волны в пуэрилыюй зоне характерны для проводных хрипов, дополнительные акустические феномены в низкочастотном диапазоне бронхофонограммы свойственны для влажных хрипов, а дополнительные высокочастотные волны указывают на сухие хрипы.
Для оценки данной диагностической модели, авторы предлагают использовать интегральный показатель функции внешнего дыхания - акустическая работа дыхания, которая представляет собой количественную оценку энергетических затрат бронхолегочной системы при возникновении специфического акустического феномена за отдельную фазу, или за весь респираторный цикл.
Дыхание, состоящее из последовательности респираторных циклов, обеспечивает доставку к альвеолам свежего воздуха с помощью своеобразного дыхательного насоса. Очевидно, чтобы обеспечить поток газа в дыхательной системе должна быть затрачена определенная акустическая работа. Эта работа, выполняется дыхательными мышцами, определяется изменением объема грудной клетки при дыхании и соответствующими величинами давления. Считается, что работа дыхания имеет важное клиническое применение (37,38).
Именно работа дыхания есть интегральная характеристика механических свойств легких. Она показывает, какую работу необходимо совершить дыхательным мышцам при осуществлении респираторного цикла. У здорового человека около 70% общей работы дыхания расходуется на преодоление так называемого эластического сопротивления и 30% - на преодоление не эластического (аэродинамического) сопротивления.
При медленном, глубоком дыхании возрастает вклад эластической компоненты, при частом - аэродинамической. У человека формируется такой паттерн дыхания, чтобы соответствующая величина минутной вентиляции достигалась при наименьшей работе дыхания. Величина работы дыхания зависит от величины легочной вентиляции (37), а ее зависимость от минутного объема дыхания имеет вид параболы, которая в пределе стремится к величине минутного объема дыхания, равной максимальной вентиляции легких (рис.5).
Особенности клиники и функции внешнего дыхания по данным брон-хофонографии у детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии
Респираторные заболевания имеют наибольший удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости детей. Известно, что часто болеющие респираторными инфекциями дети составляют группу риска по развитию бронхитов, бронхиолитов, включая их обструктивные формы. В последние годы наблюдается смещение начала обструктивных состояний нижних дыхательных путей на более ранний возраст. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции в этом возрасте могут усугублять бронхиальную гиперреактивность и создают предпосылки для развития генерализованной реакции повышенной чувствительности с формированием рецидивирующих форм бронхитов.
Принимая во внимание задачи исследования, проведены наблюдения и клинико-функциональные исследования 45 детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом инфекционной этиологии.
Анализируя анамнестические данные нами установлено, что в отличие от бронхообструктивного синдрома аллергической этиологии в 100% случаев (45 человек) пусковым моментом явился инфекционный агент.
Ретроспективное изучение анамнеза позволило выявить также как и при бронхиальной астме, на первом месте отягощенность по бронхолегочным заболеваниям в первом и втором поколениях у 29 человек (65%).
В отличие от наблюдаемых детей с бронхиальной астмой, отягощенный акушерский анамнез выявлен в половине случаев, так угроза прерывания беременности зарегистрирована в 74,3% (33 человека), а токсикозы беременных в 69,7% (31 человек).
Мы подтвердили установленные раннее данные, что в формировании рецидивирующего бронхообструктивного синдрома инфекционного генеза играют определенную роль ряд факторов окружающей среды. Так же как и в группе детей с бронхиальной астмой установлен высокий процент пассивного (84,3% - 38 человек) и активного курения (10,1% - 5 человек) и условия жилищ 56% (25 человек). В отличие от группы детей с бронхиальной астмой рецидивирующие формы инфекционной этиологии, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом, чаще регистрировались у 40 человек (89%) отнесенных к часто болеющим детям. Все из наблюдающихся детей с обструктивным бронхитом с 2-3 месяцев находились на искусственном вскармливание.
Отягощенный аллергический фон зарегистрирован всего лишь у 5 человек (10,3%). В то время как, первые эпизоды респираторной инфекции, особенно сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом в раннем возрасте (первые 6 месяцев), зарегистрированы у 65,4% пациентов (29 человек).
При поступлении в стационар ведущими симптомами у наблюдаемых детей были: кашель и одышка в 100% (45 человек), инфекционный токсикоз у 43 детей (96,5%), затрудненное носовое дыхание в 89% (40 человек), осиплость голоса у 31 ребенка (68,9%) (рис.24). осиплость голоса Рис.24 Клинические симптомы у детей с бронхообструктивным синдромом инфекционного генеза При аускультации в легких у детей с обструктивным бронхитом в отличии от группы детей с бронхиальной астмой выслушивались чаще сухие и влажные хрипы 43,8% (20 человек), разнокалиберные влажные хрипы 38,8% (17 человек), а сухие хрипы зафиксированы лишь у 8 человек (17,4%) (рис.25)
При возникновении обструкции при обструктивном брохите на фонореспирофамме регистрируются патологические акустические феномены чо всех акустических областях, но наиболее значимыми являются патологические волны в низкочастотном диапазоне, что четко прослеживается по данным фонореспирограммы. Для оценки функции внешнего использовался показатель акустической работы дыхания. Которая при обострении была значительно повышена, а на фс е терапии стремилась к контрольным цифрам (рис.27).
При обследовании установлено, что исходно уровень акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне превышал уровень у здоровых детей в 10 раз, во столько же раз был повышен и показатель акустической работы дыхания в пуэрильной области. Показатель акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне был повышен в 15 раз. Данные изменения были менее выраженными в сравнении с анологичными показателями при бронхиальной астме. Так исходный показатель акустической работы дыхания в низкочастотнм диапазоне при бронхиальной астме был 1,5 раз выше, по-сравнению с анологичным показателем при обструктивном бронхите, в 1,25 раз выше акустической работы дыхания в пуэрильной области и в 5 раз выше акустической работы в высокочастотном диапазоне. В динамике на фоне проводимой терапии отмечается обратное развитие клинических симптомов (рис.28). Так при поступлении в 100% (45 человек) случаев отмечался кашель, аускультативные изменения в легких, у 43 человек (96,5%) проявления инфекционного токсикоза, то к 5 дню лечения число детей у которых сохранялись хрипы в легких уменьшилось до 14 человек (31,2%), кашель сохранялся у 20 человек (45,2%), а проявления инфекционного токсикоза имели место в 9% (4 человека). К 7 - 10 дню лечения клинические проявления инфекционного бронхообструктивного синдрома инфекционной этиологии были купированы. На протяжении лечения изменялся и характер кашля: при поступлении в 64,6% случаев (29 детей) кашель был сухой, на фоне терапии на 5 день лечения в 100% (45 человек) регистрировался кашель с мокротой.
Характеристика фагоцитарного звена иммунного статуса при бронхообструктивным синдромом различной этиологии у наблюдаемых детей раннего возраста
В большинстве случаев патогенетическую основу бронхообструктивно-го синдрома аллергической этиологии составляет IgE опосредованные аллергические реакции. При бронхообструктивном синдроме инфекционной этиологии, в иммунном ответе на инфекционный агент участвуют не только клеточный, но и гуморальный иммунитет. Изменения в иммунном статусе при аллергии достаточно полно освещены в работах различных авторов, однако определенный интерес представляют отличительные особенности гуморального иммунитета в зависимости от генеза бронхообструктивного синдрома.
Параллельно с оценкой клинико-инструментальных показателей, нами проводилось изучение параметров гуморального иммунитета у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом инфекционной и аллергической этиологии (табл.23).
При проведении сравнительного анализа показателей гуморального иммунитета у детей в возрасте до 3 лет с бронхообструктивным синдромом было установлено повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина М по сравнению с показателями контрольной группы (р 0,001). Содержание в периферической крови иммуноглобулина А и G существенно не отличалось от нормальных значений у детей в данной возрастной группе (р 0,05 во всех группах).
Повышенный, по сравнению с контрольной группой, уровень иммуноглобулина М в периферической крови детей с бронхообструктивным синдромом сохранялся и в более старшем возрасте (табл.24). Следует отметить, что в этой возрастной группе детей было выявлено достоверное снижение содержания иммуноглобулина А в периферической крови по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Уровень сывороточного иммуноглобулина G существенно не изменялся (р 0,05).
Таким образом, у детей в возрасте до 3 лет с бронхообструктивным синдромом в периоде обострения отмечается высокий уровень сывороточного иммуноглобулина М. В группе детей с 3 до 5 лет с бронхообструктивным синдромом, на фоне сохраняющегося повышенного иммуноглобулина М, отмечается сниженное содержание сывороточного иммуноглобулина А, по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.
У детей до 3 лет с верифицированным бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии (рис.38), при анализе содержания в периферической крови основных классов иммуноглобулинов была выявлена высокая концентрация иммуноглобулина класса G при низких значениях IgA, по сравнению с аналогичным показателем у здоровых детей того же возраста (р 0,01 и р 0,01 соответственно) (табл.25).
Как и следовало ожидать, при обструктивном бронхите аллергической природы, уровень общего иммуноглобулина Е превышал контрольные показатели во всех возрастных группах (р 0,01, р 0,05, р 0,05, соответственно).
При бронхообструктивном синдроме инфекционной этиологии содержание общего иммуноглобулина Е в периферической крови детей до 1 года, от 1 года до 4 лет и в группе детей 5 лет не отличался от контрольных параметров (р 0,05 во всех случаях).
Параллельно с оценкой содержания иммуноглобулинов А, М, G, общего иммуноглобулина Е определялось количество циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови детей с бронхообструктивным синдромом различной этиологии (табл.29).
Содержание циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови детей с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии было выше, чем в контрольной группе (р 0,05).
Данный показатель в группе детей с бронхообструктивным синдромом инфекционной этиологии от контрольных цифр не отличался (р 0,05).
При сравнении содержания циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови у детей в возрасте до 5 лет с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии и инфекционной различной степени тяжести достоверных отличий не выявлено (р 0,05).
Одним из основных связующих звеньев между неспецифической и системой защиты и иммунной системой является фагоцитоз.
Нам представлялось интересным провести сравнительный анализ функциональной активности фагоцитов периферической крови детей с бронхообструктивным синдромом различной этиологии: инфекционной и аллергической.
При сравнении показателей функциональной активности фагоцитов у детей с аллергическим бронхообструктивным синдромом в возрасте до 3 лет достоверных отличий от показателей контрольной группы выявлено не было (р 0,05 во всех случаях) (табл.30).
Показатели фагоцитарной активности у детей с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии в возрасте от б мес. до 3 лет Показатели Контроль п=5 БА п=27 Р Фагоцитоз % 79,2+1,84 63,8+5,9 0,05 Фагоцитарное число 5,1±0,12 5,4+0,5 0,05 Количество активных фагоцитов хЮ9 2,54+0,09 2,7±0,4 0,05 АФП 13,28+0,5 18,07+2,2 0,05 Индекс завершенности фагоцитоза 1,12+0,1 0,83+0,08 0,05 Однако, в данном случае следует отметить тенденцию к снижению процента фагоцитирующих клеток периферической крови детей с бронхообструк-тивным синдромом аллергической этиологии по сравнению с контрольной группой (р 0,05, во всех случаях) (табл.30).
У детей в группе с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии более старшего возраста (с 3 - 5 лет), так же как и у пациентов в предыдущей группе достоверных различий с контрольной группой не выявлено (0,05), хотя имеется тенденция к снижению фагоцитирующих клеток (табл.31)
