Введение к работе
Актуальность темы: Согласно многочисленным научным данным гипоксия занимает одно из ведущих мест среди причин перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальная гипоксия может вызывать различные изменения в органах и тканях плода. Определенный интерес представляют изменения, происходящие в миокарде плода и новорожденного.
Одной из актуальных задач перинатальной и неонатальной кардиологии является гипоксическое повреждение сердечнососудистой системы у новорожденных детей. Важность этой задачи определяется высокой частотой гипоксических повреждений, полиморфностью клинической картины и трудностями дифференциальной диагностики (Прахов А.В., 1996; Таболин В.А. с соавт., 1998; Котлукова Н.П. с соавт., 2000; Симонова Л.В. с соавт., 2001).
Аспекты адаптации новорожденных детей, испытавших перинатальную гипоксию, остаются актуальными. Особый интерес представляет изучение постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы. Единичные работы, посвященные этому синдрому, не дают целостного представления не только о биохимических, но и клинико-инструментальных особенностях постгипоксических изменений в сердечно-сосудистой системе (ПраховА.В.1996,КотлуковаН.П.ссоавт., 1997,2000,2003; идр.).
До настоящего времени нет комплексного подхода к возникновению и развитию нарушения сердечной деятельности плода с позиции оценки состояния плаценты, пуповинного кровотока после перенесенной хронической внутриутробной гипоксии и особенностей постгипоксической кардиоадаптации у новорожденных. Существующие фрагментарные изучения этих аспектов не позволяют решить многих практических вопросов диагностики и лечения при постгипоксическом синдроме.
Внимание многих исследователей привлекает применение в клинической кардиологии детского возраста новых высокочувствительных информативных "маркеров" повреждения миокарда (Прахов А.В., 1997; Амелюшкина В.А. с соавт., 1999; Котлукова Н.П. с соавт. 2000).
Клиническое значение биохимических показателей повреждения миокарда при постгипоксическом синдроме
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ &И&ЛИОТЕКА CUeitrt.
о» 1м4и*7Г/С/
дезадаптации сердечно-сосудистой системы отражено в единичных публикациях. В то же время, проблемным остается вопрос о состоянии миокарда при различных вариантах постгипоксического синдрома, клинико-инструментальньк и биохимических особенностях острого и восстановительного периодов постгипоксической кардиоадаптации у новорожденных детей. К высокочувствительным и специфичным тестам, характеризующим состояние миокарда, могут быть отнесены уровни тропонина-Т и изофермента МВ-креатинфосфокиназы сыворотки крови.
Для оценки выраженности постгипоксических нарушений метаболизма ряд авторов используют определение активности а-ГФДГ лимфоцитов (Нарцисов Р.П. 1984, и др.).
Изучение клинико-инструментальных и биохимических особенностей постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных, установление критериев остроты патологического процесса в миокарде важны для снижения заболеваемости, определения объема и своевременности проводимой терапии.
Установить клинико-инструментальные и биохимические особенности постгипоксического синдрома дезадаптации сердечнососудистой системы у новорожденных детей.
1. Изучить значение социальных условий и перинатальных
факторов в развитии постгипоксического синдрома дезадаптации
сердечно-сосудистой системы и установить частоту его
вариантов у новорожденных в зависимости от ЗВУР.
Выявить зависимость проявлений постгипоксической кардиоадаптации у новорожденных от состояния сердечной деятельности и степени зрелости плода.
Установить клинико-инструментальные особенности
транзиторной дисфункции миокарда и алгоритм диагностики
постгипоксического синдрома дезадаптации сердечнососудистой системы у новорожденных детей.
4. Определить клинико-биохимические критерии остроты и начала
восстановительного периода постгипоксического синдрома
дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных.
Впервые установлено значение социальных условий и
сочетанных перинатальных факторов в развитии
постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой
системы. Определена зависимость постгипоксической
кардиоадаптапии у новорожденных от нарушений сердечной деятельности плода и скорости п\повинного кровотока.
ТДМ характеризуется наряду с клиническими признаками, отклонениями сегмента ST от изолинии, изменениями амплитуды зубца Т в двух и более прекордиальных отведениях и зависит от времени проявления хронической гипоксии плода.
Впервые разработан 3-х этапный алгоритм диагностики постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных.
Исследования уровня тропонина-Т, активности МВ-креатинфосфокиназы сыворотки крови и содержания а-ГФДГ лимфоцитов могут использоваться для определения остроты патологического процесса в миокарде и начала восстановительного периода при постгипоксическом синдроме.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Развитию постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы способствуют в 53% случаев неблагоприятные социальные условия во время беременности ив* 85% сочетанные воздействия перинатальных факторов: гестоз, пиелонефрит, анемия, нарушения родовой деятельности. Постгипоксический синдром у новорожденных при ЗВУР проявляется транзиторной дисфункцией миокарда в 55 %, а у детей без ЗВУР в 46% случаев.
Определены клинико-инструментальные и биохимические особенности проявления постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы с наличием транзиторной дисфункции миокарда у новорожденных, нарушения ритма и проводимости сердца и персистирования фетальных коммуникаций.
Установлен алгоритм этапной диагностики постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы, заключающийся в оценке перинатальных и социальных факторов риска хронической гипоксии, основных показателей
кардиотокограммы, скорости п\ повинного кровотока, состояния плаценты, особенности течения родов, наличия характерных клинико-инструментальньк изменений сердечной деятельности новорожденных, выявления повышенных уровней показателей повреждения миокарда (тропонина-Т и МВ-КФК).
4. При постгипоксическом синдроме дезадаптации сердечнососудистой системы уровень тропонина-Т и активность МВ-КФК сыворотки крови отражают остроту патологического процесса в миокарде, нормализация состояния этих показателей указывает на начало восстановительного периода при постгипоксической транзиторной дисфункции миокарда у новорожденных детей.
Определена практическая значимость сочетанных
перинатальных факторов: гестоз, пиелонефрит, анемия, нарушения родовой деятельности, нейроциркуляторная дистония; и социальных условий для формирования групп риска по развитию постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных.
Для своевременной диагностики и коррекции
постгипоксических нарушений сердечной деятельности плода и новорожденного необходимо проводить мониторинг показателей кардиотокограммы, скорости п\ повинного кровотока плода и оценку изменений плаценты; определения клинико-электрокардиографических признаков и биохимических показателей у детей в раннем неонатальном периоде.
При постгипоксическом синдроме дезадаптации важно выделять детей с транзиторной дисфункцией миокарда и постгипоксическими нарушениями ритма и проводимости сердца и персистирования фетальных коммуникаций для выбора оптимального метода лечения.
Определения уровня тропонина-Т и активности МВ-КФК могут использоваться для установления острого или восстановительного периодов повреждения миокарда при постгипоксическом синдроме у новорожденных.
ЗВУР плода и гипоксически-ишемическая энцефалопатия отражаются на формировании и проявлении постгипоксического синдрома дезадаптации у новорожденных детей.
Внедрение результатов работы в практику.
Этапный алгоритм диагностики постгипоксического синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных и новая методика оценки сердечной деятельности при постгипоксическом синдроме у новорожденных с использованием ЭКГ и биохимических показателей повреждения миокарда внедрены и применяются в городском клиническом роддоме №2 г. Астрахани. Результаты диссертационной работы, связанные с клинико-инструментальной и биохимической оценкой синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий по педиатрии и неонатологии на кафедре госпитальной педиатрии Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
По материалам исследования опубликовано 7 работ, из них 5 в
центральной печати. Основные положения и выводы диссертации
доложены: на И-ой Всероссийской конференции «Гипоксия:
Механизмы. Адаптация. Коррекция».-Москва, 1999; конференции,
посвященной 35-летию педиатрического факультета АГМА,
«Актуальные проблемы педиатрии».-Астрахань, 2001;
Всероссийском конгрессе «Детская кардиология - 2002».-Москва, 2002; ГУ-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование XXI век».-Москва-2003; конференции посвященной 80-летию основания кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом" информатики, истории медицины и культурологии АГМА «Современные вопросы общественного здоровья и здравоохранения».-Астрахань-2003; Всероссийском конгрессе «Детская кардиология - 2004».-Москва, 2004; межкафедральной конференции сотрудников кафедр педиатрии лечебного факультета, госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии с курсом подготовки семейного врача, акушерства и гинекологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Астраханской государственной медицинской академии, 2004г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 172 страницах, иллюстрирована 10 таблицами, 9 рисунками, 1 схемой и 7 клиническими примерами.
Структурно состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы содержит 177 отечественных и 63 зарубежных источников.
