Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные литературные данные свидетельствуют об увеличении числа больных с патологией почек, которая сопровождается изолированным мочевым синдромом. К наименее изученному варианту патологического мочевого синдрома в детской практике относится гематурия, сопутствующая примерно 30-35% всех нефропатий (Наумова В.И., 1997; Папаян А.В., 1997; Зайденварг Г.Е., 2003; Youn Т. et al., 2006).
Гематурия - неспецифический синдром, являющийся значимым проявлением врожденного, наследственного или приобретенного поражения мочевыводящих путей, а также заболеваний и состояний, не связанных с патологией почек (острые лейкозы, тромбоцитопении, болезнь Верльгофа, передозировка антикоагулянтов, тяжелая физическая нагрузка и др.) (Николаев А.Ю., 1982; Папаян А.В., 1997).
По результатам ранее выполненных исследований в популяции детей гематурия встречается с частотой 0,2-4% и увеличивается с возрастом, достигая 12-21,1% (Папаян А.В., 1997; Boulton-Jones J.M. et al., 1986; Vehaskari V.M. et al., 1987; Murakami M. et al., 1991; Stapleton F.B., 2005). Современная отечественная информация о частоте гематурического синдрома у детей и подростков весьма малочисленна, а значительные вариации известных показателей распространенности гематурии, обусловленные рядом обстоятельств (объем выборки, возрастной состав изучаемой популяции, диагностический и методический подходы), затрудняют определение значимости проблемы, а также планирование специализированной помощи и принятие управленческих решений.
В последние годы в иностранной литературе и в отдельных российских публикациях (Зорин И.В. с соавт., 2003; Muracami М. et al., 2005; Youn Т. et al., 2006; Greenfield S.P. et al., 2007) обсуждаются клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома, которые обеспечивают конкретную направленность диагностического поиска. Однако научные работы, посвященные встречаемости указанных клинико-лабораторных вариантов у детей разных возрастных групп с последующим анализом и уточнением нозологических форм, являются единичными и выполнены без учета современных диагностических возможностей в нефрологии. Значительная часть пациентов с неуточненной гематурией требует проведения комплексного обследования, включающего морфологическую диагностику, которая позволяет прогнозировать течение заболевания, определять темпы прогрессирования, планировать заместительные методы терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки), а также избежать неоправданного назначения токсичных препаратов. Вместе с тем, известные научные публикации содержат очень скудную информацию о характере морфологических изменений в почках у детей с гематурическим синдромом, а необходимость накопления такой информации не вызывает сомнений.
Таким образом, малоизученные особенности гематурического синдрома в педиатрической практике, многообразие причин врожденного, наследственного и приобретенного характера, недостаточные знания о вовлечении конкретных структур в патологический процесс при гематурическом синдроме, нередко прогрессирующее течение почечной патологии с гематурией и серьезный прогноз с риском развития хронической почечной недостаточности, определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
На основании комплексного подхода, с учетом клинико-анамнестических данных, современных лабораторных методик и результатов морфологического исследования, разработать мероприятия по совершенствованию диагностики заболеваний с гематурическим синдромом в педиатрической практике.
Задачи исследования
Определить показатель выявляемое гематурии у детей по результатам ретроспективного скрининга общего анализа мочи (методом сплошной выборки) и сопоставить полученные данные с возрастом пациентов, выраженностью эритроцитурии и возможной причиной развития данного синдрома.
Оценить наиболее значимые проявления гематурического синдрома в периоде манифестации с уточнением характера основных клинико-лабораторных вариантов (микрогематурия с протеинурией, изолированная микрогематурия, макрогематурия, микрогематурия с клиническими симптомами) и структуры предварительных нозологических форм по данным стандартного обследования.
Изучить морфологические особенности неуточненной гематурии (в т.ч. в сочетании с протеинурией до 1,5 г/сутки) и верифицировать диагноз по данным комплексного обследования с проведением световой и электронной микроскопии, иммуногистохимического исследования нефробиоптата.
Представить данные о вкладе гломерулярных, негломерулярных и других поражений мочевой системы в развитие почечной патологии при гематурическом синдроме у детей.
Разработать и предложить в практическое здравоохранение дифференциально-диагностический алгоритм для амбулаторного и стационарного обследования детей с гематурическим синдромом.
Научная новизна
При комплексном подходе к проблеме гематурии у детей уточнен показатель выявляемое данной патологии, показана низкая информативность традиционных методов обследования, а также представлены данные о сроках обследования, свидетельствующие о поздней нозологической диагностике и, соответственно, неадекватной терапии; на основе научного анализа обоснована необходимость внедрения новых современных технологий при заболеваниях почек, сопровождающихся гематурическим синдромом.
Впервые представлена структура и наиболее часто диагностируемые клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома («микрогематурия с клиническими симптомами» и «изолированная гематурия»), обобщены данные по генезу гематурии (гломерулярный и негломерулярный) при каждом из рассмотренных вариантов.
Установлены возрастные периоды, в которых отмечаются наиболее высокие и низкие показатели частоты встречаемости гематурического синдрома, с уточнением вероятных причин эритроцитурии (почечные и внепочечные), нозологической принадлежности и характера структурных почечных нарушений.
На основе научного анализа предложен дифференциально-диагностический алгоритм для амбулаторного и стационарного обследования детей с гематурией.
Расшифрована морфологическая основа отдельных гломерулопатий
(воспалительных и невоспалительных), что позволило уточнить вклад
мезангиопролиферативных изменений и фокальносегментарного
гломерулосклероза в развитие хронического гломерулонефрита, а также диагностировать редкие формы почечной патологии; показаны высокие диагностические возможности комбинации иммуногистохимии, световой и электронной микроскопии нефробиоптата у детей с гематурией неясного генеза.
Практическая значимость
В детской популяции г. Красноярска представлены данные по выявляемое гематурического синдрома, обозначен наиболее вероятный возраст дебюта заболеваний с данным синдромом, показана структура пациентов с учетом выраженности эритроцитурии и установлен спектр возможных нозологии, сопровождающихся гематурией.
Проанализирован возрастной состав пациентов с гематурией разной продолжительности, обозначены средние сроки уточняющей диагностики и определена доля детей с гематурией неясного генеза, нуждающихся в специализированном комплексном обследовании с использованием современных диагностических технологий.
Рассмотрены ведущие клинико-лабораторные варианты гематурического синдрома «микрогематурия с клиническими симптомами» и «изолированная гематурия» и отмечены наиболее вероятные механизмы почечных нарушений (гломерулярные и негломерулярные), сопутствующие каждому из рассмотренных вариантов, что позволяет определить направление диагностического поиска и планировать необходимый объем исследований.
Подтверждена высокая диагностическая значимость комплексного морфологического исследования нефробиоптатов (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия), позволившая во всех случаях при гематурии неясного генеза конкретизировать диагноз, а у 17% обследованных кардинально пересмотреть терапию.
Изучение морфологических типов эритроцитов световой и фазово-контрастной микроскопии подтвердило диагностическую значимость световой микроскопии для установления гломерулярного поражения при нефропатиях у детей.
Результаты выполненного исследования положены в основу диагностического алгоритма обследования на амбулаторном и стационарном этапах ведения детей с гематурическим синдромом.
Положения, выносимые на защиту
Обоснованием к внедрению новых современных технологий при заболеваниях почек, сопровождающихся гематурическим синдромом, следует считать высокую выявляемость указанной патологии в детской популяции, низкую информативность традиционных методов обследования, длительный период наблюдения с диагнозом гематурия неясного генеза, а также отсутствие нозологической диагностики и неадекватную терапию.
Уточненный клинико-лабораторный вариант гематурического синдрома («микрогематурия с клиническими симптомами», «изолированная гематурия» и т.д.), возраст дебюта заболевания, а также дополнительные лабораторные исследования с определением морфологического типа эритроцитов помогают установить наиболее вероятный генез нефропатии (гломерулярный и негломерулярный).
Комплексное морфологическое исследование (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимия) при гематуриях у детей позволяет пересмотреть диагноз, изменить лечебную тактику, диагностировать редкие формы почечной патологии и установить причину невоспалительных гломерулопатий с уточнением наследственного, иммунного или другого характера патологического процесса на микроструктурном уровне.
Внедрение результатов исследования
По материалам диссертации разработаны методические рекомендации: «Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на амбулаторном этапе», «Диагностический алгоритм обследования детей с гематурией на стационарном этапе», которые используются в работе специализированного нефрологического отделения КГБУЗ «Красноярская краевая детская больница» и амбулаторных поликлинических лечебно-профилактических учреждениях г. Красноярска.
Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций включены в научно-практическую работу отделения нефрологии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН) и в учебный процесс кафедры детских болезней Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого».
Личный вклад автора в проводимое исследование
Набор клинического материала (включая курацию больных), обеспечение комплекса запланированных исследований (в т.ч. морфологическая диагностика нефробиоптатов), создание базы данных, статистическая обработка научного материала, оценка результатов, написание публикаций и диссертации выполнено автором лично.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на Международной конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Испания, 2007 г.), заседаниях краевого педиатрического общества (г. Красноярск, 2007 г.), краевых педиатрических конференциях (г. Красноярск 2007, 2008 гг.), Республиканской научно-практической конференции педиатров Мордовии (г.Саранск, 2008 г.), VII Российском Конгрессе по детской нефрологии в рамках VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2008 г.), заседании проблемной комиссии «Педиатрия и детская хирургия. Медицинская генетика» ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 3 статьи.
Объем и структура диссертации
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
