Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема гематурии у детей остается одной из актуальных в педиатрии. Это обусловлено многообразием причин развития гематурии и сложностью диагностики заболеваний, проявляющихся этим синдромом (Приходина Л.С., 2001; Fogazzi G.B. et al., 1996; Cameron J.S. et al., 1998). Наиболее частыми заболеваниями, протекающими с гематурией, являются гематурическая форма гломерулонефрита, интерстициальный нефрит различного генеза, включая и экообусловленный, наследственный нефрит. Прогноз при наследственном нефрите и гемагурической форме гломерулонефрита, особенно IgA-нефропатии, серьезен (Игнатова М.С., 1989; Папаян А.В., 1997). Работами Аксеновой М.Е. (1998) и Албаковой М.Х. (2000) показано, что при эконефропатии с гематурией у детей с возрастом наблюдается снижение функционального состояния почек.
Вопрос о частоте формирования артериальной гипертензии у детей с синдромом гематурии и его роли в прогрессировании заболевания почек остается открытым. По данным литературы, у детей с гематурической формой гломерулонефрита и с интерстициальным нефритом артериальная гипертония выявляется менее чем в 20% случаев. При наследственном нефрите чаще описывается артериальная гипотония. Противоречивые данные получены при изучении уровня артериального давления (АД) у детей с экообусловленной нефропатией: одними исследователями была установлена склонность к развитию артериальной гипотонии, другими эти данные при разовом измерении артериального давления не подтверждены. Артериальная гипертензия при наследственном нефрите и эконефропатии с гематурией при разовом измерении выявлялась лишь при появлении почечной недостаточности (Фокеева В.В., 1978; Трухина О.Н., 1994; Аксенова М.Е., 1998; Соболева М.К., 1998).
Ранняя диагностика формирования артериальной гипертонии у детей с почечной патологией, и с синдромом гематурии в частности, очень важна, так как артериальная гипертензия - это один из ведущих неиммунных факторов прогрессирования поражений почек (Тареева И.Е., 1996). Но в ряде случаев артериальная гипертензия может длительно протекать субклинически и не выявляться при разовом измерении артериального давления. С другой стороны, в литературе имеются данные, что на ранних этапах развития артериальной гипертензии прежде всего нарушается суточный ритм артериального давления, а появление патологического циркадного ритма «non-dippers» является важным прогностическим фактором, свидетельствующим о неблагоприятном течении заболевания почек (DiPette D.J. et all., 1996; Бургал A., 2002). В этих случаях суточное мониторирование артериального давления является оптимальным методом для ранней диагностики артериальной гипертензии у взрослых и детей (Леонтьева И.В. и соавт., 2000; Ледяев М..Я. и соавт., 1999; Staessen J. et al., 1995; Portman R et al., 1991).
В литературе нет данных о циркадных ритмах и значении суточного мониторирования артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертонии и гипотонии у детей с наследственным нефритом и эконефропатиеи, о взаимосвязи между нарушением циркадного ритма артериального давления и уровнем ренина, ангиотензина I и альдостерона при этих заболеваниях.
Изучение характера циркадных ритмов артериального давления, ранняя диагностика артериальных гипертоний на основании суточного мониторирования артериального давления, исследование состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у детей с заболеваниями почек, протекающими с синдромом гематурии, с учетом клинического течения заболевания и данных нефробиопсии, является важным, так как позволит определить предикторы формирования артериальной гипертонии при этих нефропатиях, что важно для суждения о прогнозе заболеваний почек.
Цель настоящей работы - определить клиническое значение нарушений суточного профиля артериального давления у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатией с гематурией на основании суточного мониторирования артериального давления и изучения состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы для определения факторов риска формирования артериальной гипертензии при изучаемых нефропатиях.
Задачи исследования.
-
Установить характер циркадного ритма артериального давления, варианты и частоту артериальных дистоний при наследственном нефрите, гематурической форме гломерулонефрита и эконефропатии с гематурией.
-
Исследовать состояние ренин-ангиотензиновой системы у детей с заболеваниями почек наследственного, приобретенного, в том числе и экообусловленного, генеза, протекающими с гематурией.
-
Установить взаимосвязь показателей суточного мониторирования артериального давления и параметров ренин-ангиотензиновой системы со степенью снижения функции почек и характером морфологических изменений в почечной ткани, полученных при нефробиопсии, у детей с синдромом гематурии.
-
Определить факторы риска формирования артериальной гипертонии на основании изучения взаимосвязи показателей суточного мониторирования артериального давления, уровня ренина и ангиотензина I с клиническим течением нефропатий, протекающих с синдромом гематурии, степенью снижения функции почек и выраженностью фибропластических процессов в почечной ткани.
Научная новизна.
Впервые установлены различия патологических вариантов циркадного ритма артериального давления и характера артериальных дистоний у детей с
наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и эконефропатии с гематурией. При наследственном нефрите типична скрытая артериальная гипертония и гипотония (скрытая и явная), нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "over-dippers",. При гематурической форме гломерулонефрита - явная и скрытая артериальная гипертония с нарушением циркадного ритма артериального давления по типу "over-dippers". Для эконефропатии с гематурией характерна явная или скрытая гипотония с нарушением циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers".
Впервые выявлена взаимосвязь суточного уровня артериального давления, индексов площади и времени по гипертонии с выраженностью фибропластических изменений в гломерулах у детей с заболеваниями почек, протекающими с гематурией.
Впервые показано, что при наследственном нефрите скрытая артериальная пшертензия выявляется до появления явных признаков хронической почечной недостаточности, и это характерно для лиц мужского пола при наличии нейросенсорной тугоухости, выраженной протеинурии, комбинированного снижения функционального состояния почек, наличия в родословной ранних смертей родственников от хронической почечной недостаточности, выраженных фибропластических изменений в гломерулах.
Впервые установлен высокий риск формирования артериальной гипертензии у детей с эконефропатией с гематурией при большой длительности течения заболевания с ранним появлением гематурии. При гематурической форме гломерулонефрита высокий риск развития артериальной гипертензии отмечен у детей с фибропластическими изменениями в гломерулах, при активации ренин-ангиотензиновой системы, вегетососудистой дистонии смешанного генеза.
Практическая значимость.
Использование суточного мониторирования артериального давления у детей с нефропатиями, протекающими с гематурией, позволит врачам-педиатрам рано выявлять артериальную гипертонию и гипотонию, в том числе и скрытую, а также прогнозировать течение нефропатии.
Определены факторы риска формирования артериальной гипертонии у детей с наследственным нефритом, гематурической формой гломерулонефрита и экообусловленными нефропатиями, что позволит выделить среди них группы больных высокого риска по формированию артериальной гипертензии, которым рекомендуется проводить суточное мониторирование артериального давления для ранней диагностики артериальной гипертонии и своевременного назначения гипотензивной терапии.
В комплексное обследование детей с синдромом гематурии, протекающим с повышением артериального давления, предложено включать определение уровня ренина и ангиотензина I для выявления активации ренин-ангиотензиновой системы с целью обоснования дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии.
Внедрение в практику.
Данные исследования апробированы и внедрены в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель -заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Игнатова М.С.) МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).
Апробация работы.
Материалы работы доложены на II съезде детских нефрологов России, г.Москва (2000), совместной научной конференции педиатрического и урологического отделений, биохимической и клинической лабораторий,
кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ и отделения наследственных и приобретённых болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (2000, 2001), заседании нефрологической секции Московского общества детских врачей (2001)
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, содержит 85 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования и 3 глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 135 источников, в том числе 61 отечественных и 74 зарубежных авторов.
