Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) является одной из серьезнейших проблем современного общества. Последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа больных, страдающих этой патологией, которое удваивается каждые 10-15 лет. Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что это заболевание приводит к ранней инвалидизации и летальности вследствие развития сосудистых осложнений диабета: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии, нейропатии (И.И.Дедов, 1998; М.И.Балаболкин и соавт., 1999; Э.П.Касаткина, И.Г.Сичинава, 1999).
Поиск эффективных путей профилактики сосудистых осложнений СД привел к пониманию ключевой роли достижения оптимальной компенсации метаболических нарушений и, прежде всего, нормализации гликемии (И.И.Дедов, 1996; DCCT, 1993, 1995; S.V.Santiago, 1993; W.Tamborlane, J.Ahern, 1997). Однако, поддержание строжайшей компенсации обмена веществ у детей и подростков на протяжении всего заболевания остается трудной, а порой, и недостижимой целью (Э.П.Касаткина, 1996; P.Porter et al., 1996; M.Beregszaszi et al.,1997; M.Vanelli et al., 1997). Одним из основных факторов, препятствующих достижению и сохранению стабильного метаболического контроля сахарного диабета, является, по мнению многих авторов, нарушение регулирующих воздействий со стороны центральной нервной системы (J.Couper, 1996; R.Tattersall, 1997; R.Eiber, 1997 и др).
Вместе с тем, в последние годы отмечен прогрессирующий рост церебральных нарушений, связанных с последствиями перинатального поражения ЦНС (Л.О.Бадалян, 1990; А.Ю.Ратнер, 1990; О.А.Якунин, В.С.Перминов, 1993; R.Romero, 1996 и др.). Наличие пораженной зоны в головном мозге может приводить к созданию генератора патологически усиленного возбуждения, оказывающего дезадаптив-ное влияние на другие отделы, в частности, вегетативную нервную систему и гипоталамус (В.А.Таболин, 1996). Эти нарушения могут явиться неблагоприятным преморбидным фоном у части детей, заболевших сахарным диабетом. В литературе имеются сведения о высокой частоте встречаемости различных осложнений периода беременности и родов у матерей, дети которых в дальнейшем болели инсу-линзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) (Л.В.Арзамасцева, 1991; И.В.Осокина, 1992; Л.Карраа, 1995; B.Troels et al., 1994 и др.). При этом отсутствуют данные о клинических особенностях сахарного диа-
бета у детей, перенесших перинатальное повреждение ЦНС, не сформулированы принципы лечебной тактики у этого контингента больных.
В настоящее время показано, что первичной структурно-функциональной единицей организма, в которой реализуется его взаимодействие с различными факторами окружающей среды является клеточная мембрана (Ю.Е.Вельтищев, 1982; Д.С.Саркисов, В.Б.Гельфанд, 1993). Причины, приводящие к повреждению мембран, многочисленны, но реализуются они универсальными механизмами, среди которых существенную роль играют процессы перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ). Изменение интенсивности ПОЛ является неспецифическим процессом, происходящим при различных патологических состояниях, в том числе, при сахарном диабете (А.С.Ефимов, 1989).
Следовательно, изучение особенностей течения СД и развития церебральной патологии у данного контингента детей во взаимосвязи с характеристикой клеточных структур, может дать возможность для более глубокой и направленной оценки тяжести диабетического процесса и явиться теоретическим обоснованием для разработки мер профилактики развития неблагоприятных форм заболевания.
Цель исследования
Выявить особенности течения инсулинзависимого сахарного диабета у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, и обосновать тактику терапевтических мероприятий у данного контингента больных.
Задачи исследования
-
Изучить факторы, отягощающие течение сахарного диабета у детей, перенесших перинатальное поражение мозга.
-
Определить характер церебральных нарушений на ранних этапах течения диабетического процесса.
-
Оценить значимость определения мозгоспецифических компонентов в крови детей с сахарным диабетом.
-
Выявить особенности свободнорадикальных процессов при ИЗСД у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС.
-
Обосновать патогенетические принципы лечебных мероприятий у детей, больных сахарным диабетом, с учетом их неврологического статуса.
Научная новизна
В настоящей работе впервые:
проведено длительное (в течение трех лет) комплексное проспективное обследование детей, больных сахарным диабетом I типа, начиная с дебюта заболевания, с учетом перенесенных в перинатальном периоде церебральных нарушений;
установлено, что у детей с инсулинзависимкм сахарным диабетом, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, достоверно чаще, чем у детей с неосложненным перинатальным анамнезом отмечается повышенная частота нарушения механизмов контррегуляции гипогликемических состояний и, как следствие, возрастание частоты немотивированных бессимптомных гипогликемии;
выявлен более напряженный характер у этих детей компенсаторно-приспособительных реакций на ситуации психоэмоционального стресса, который проявляется существенным гормональным и метаболическим дисбалансом, определяющим выраженные колебания уровня гликемии;
показано, что течение сахарного диабета у детей, перенесших перинатальное поражение мозга, сопровождается ранним проявлением различных невролої ических нарушений вследствие декомпенсации перенесенного перинатального поражения-"мозга, неблагоприятно влияющих на стабильность метаболического контроля заболевания, прежде всего, за счет выраженных расстройств гипоталамо-гипофи-зарной регуляции и развития церебральных пароксизмов;
установлено, что уже на ранних стадиях ИЗСД у детей с церебральными нарушениями отмечается повышенный уровень мозгоспе-цифических компонентов в крови, коррелирующий с выраженностью неврологической симптоматики и тяжестью диабета, что позволяет оценивать эффективность проводимой терапии и прогнозировать характер течения заболевания;
показано, что дети, перенесшие перинатальное поражение ЦНС, имеют повышенный риск развития диабетической микроангиопатии вследствие большей выраженности основных патогенетических факторов их развития, что определяется сочетанным воздействием нестабильного метаболического контроля диабета и текущими церебральными нарушениями;
научно обоснованы патогенетические принципы лечебных ме-
роприятий у детей, больных сахарным диабетом, с учетом их неврологического статуса.
Практическая значимость работы
Разработаны критерии прогнозирования характера течения сахарного диабета у детей с учетом неврологических нарушений.
Показана целесообразность определения содержания нейроспеци-фической енолазы и (или) гомокарнозина в крови детей с ИЗСД для определения тяжести поражения центральной нервной системы и контроля эффективности лечения.
Разработана тактика терапевтических мероприятий у детей, больных сахарным диабетом, перенесших перинатальное поражение ЦНС, направленных на снижение вероятности развития у них неблагоприятных форм ИЗСД и угрозы возникновения диабетических сосудистых осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Перенесенное перинатальное поражение ЦНС является неблагоприятным преморбидным фоном у детей с ИЗСД, повышающим вероятность развития лабильных и осложненных форм заболевания, манифестации церебральной патологии уже на ранних стадиях сахарного диабета.
-
Показатели содержания мозгоспецифических компонентов в крови детей с ИЗСД являются информативными критериями субкомпенсации резидуальных проявлений перинатального поражения, что позволяет использовать их определение с целью прогноза возможных осложнений в течении сахарного диабета, и, следовательно, проводить превентивную терапию и оценивать ее эффективность.
-
Данный контингент детей требует выделения его в группу риска по отягощенному течению сахарного диабета с целью дифференцированного проведения профилактических и лечебных мероприятий.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов (г. Москва, июнь 1996), на заседании Ростовской областной ассоциации эндокринологов (1997 г.), на семинаре отдела эндокринологии и патологии обмена веществ Российского государственного медицинского университета (1998).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей. Получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение: «Способ прогнозирования степени тяжести сахарного диабета у детей и подростков» (№ 97108801/14 от 25.03.99).
Внедрение в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в работу детского эндокринологического отделения и консультативной поликлиники Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ, кабинета детского эндокринолога Ростовского городского детского диагностического центра, а также в программу «Школы больного сахарным диабетом».
Структура диссертации
