Введение к работе
Актуальность проблемы Сахарный диабет (СД) 1 типа у детей и подростков представляет собой серьезную медико-социальную проблему современной медицины (Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Сивоус Г.И. и др., 1999; Дедов И.И., Кураєва Т.Л., Петеркова В.А. и др., 2002; Мартынова М.И., Марченко Л.Ф., Картелишев А.В. и др., 2003).
Особая важность проблемы объясняется не только самим фактом широкой распространенности сахарного диабета 1 типа в детской популяции с неуклонностью роста показателя, но и наличием формирования поздних сосудистых осложнений у детей, среди которых диабетическая нефропатия (ДН) занимает ведущее место в ряду причин ранней инвалидизации и смертности больных (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 1999; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2000).
Однако, из-за сложности выявления первых признаков нефропатии, клиницистами, как правило, упускается возможность предотвращения прогрессирования поражения почек. В связи с этим выявление ранних, доклинических маркеров почечных дисфункций при сахарном диабете является актуальной проблемой.
До последнего времени основой для диагностики ангиопатии почек при сахарном диабете у детей в клинике являлись лабораторные методы выявления микроальбуминурии (МАУ).
В настоящее время появились публикации, свидетельствующие о том, что в качестве одного из ключевых методов в диагностике диабетической нефропатии у терапевтического контингента больных возможно использование ультразвукового исследования почечной гемодинамики, изменение характеристик которой может опережать клиническую манифестацию развития данного осложнения (Строкова Л.А., 2000; Карпов Р.С., Кошельская О.А., Ефимова Е.В. и др., 2001; Квятковский Е.А., Квятковская Т.А., 2005; Sperandeo М, Amigo G.D., Varriale F. et al.,1996; Soldo D., Brkljacic В., Bozikov V. et al., 1997; Marzano M.A., Pompili M., Rapaccini G.L. et al., 1998).
В детском возрасте в связи со сложностью осуществления определения почечной гемодинамики аналогичные исрвда«ттвгТ!Я^Э^КЯПермнтина М.В.,
ГЯЬЖ
% 1
4 Белоусов Ю.В., Воробьева В.А. и др., 2003; Сивоус Г.И., Труфанова А.В, Пыков М.И., 2003; 2005; Okten A., Dine Н., Kul М. et al, 1999).
Нет работ, свидетельствующих о зависимости тяжести проявления почечных ангиопатий от возраста манифестации сахарного диабета у детей, вовлечения в процесс сосудов почек различного калибра от продолжительности основного заболевания. Кроме того, нет ясности в вопросах сроков назначения медикаментозной терапии, в частности, препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АГТФ) у детей различных возрастных групп при сахарном диабете 1 типа. Не определены критерии эффективности данного лечения в зависимости от выраженности ультразвуковых признаков нарушения почечной гемодинамики.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования Определить клинико-лабораторные особенности и состояние гемодинамики почек при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией, наметить пути коррекции.
Задачи исследования
-
Определить особенности клиники, информативность суточной экскреции метаболитов и состояния почечных цитомембран по биохимическому анализу суточной мочи у детей с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией.
-
Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, не имеющих признаков диабетической нефропатии.
-
Оценить состояние почечного кровотока при сахарном диабете 1 типа у детей, осложненном диабетической нефропатией.
-
Определить состояние почечного кровотока в зависимости от длительности сахарного диабета у детей школьного возраста.
5. Выявить влияние применения в комплексе лечения диабетической
нефропатии препарата из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента эналаприла малеата (коммерческое название «Энап», фирма KRKA,
Словения) на состояние почечной гемодинамики.
Научная новизна В результате проведенной работы выявлена роль в развитии диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа отягощенности семейного анамнеза микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы, артериальной гипертонией и сахарным диабетом, патологическим течением беременности у матерей наблюдаемых больных.
Развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете у детей сочетается с появлением других поздних осложнений, в частности, с нейропатией и хайропатией.
Показано, что выраженность признаков нестабильности почечных цитомембран по результатам биохимического анализа суточной мочи (глюкоза, белок, титруемые кислоты, аммиак, оксалаты, фосфаты, ураты, тест калыгифилаксии, антикристаллообразующая способность мочи к оксалатам и фосфатам кальция) не является диагностическим критерием для выявления доклинической стадии диабетической нефропатии.
Доказано, что развитие диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей сопровождается нарушением гемодинамики с вовлечением в процесс сосудов различного калибра от междолевых до стволовых почечных артерий. Для сахарного диабета, не осложненного диабетической нефропатией, характерно появление ультразвуковых признаков нарушения гемодинамики в междолевых почечных артериях.
Ультразвуковые признаки нарушения гемодинамики на уровне междолевых почечных артерий определяются до появления микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом 1 типа, что может быть расценено как один из признаков формирующейся нефропатии.
Определена ультразвуковая характеристика почечного кровотока у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от длительности заболевания.
Впервые выявлено, что применение энапа в комплексе лечения диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии, развившейся у детей сахарным диабетом 1 типа, сопровождается повышением ультразвуковых индексов резистентности на уровне ствола почечной артерии.
Практическая значимость Результаты проведенных исследований почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1 типа свидетельствуют о том, что ультразвуковые признаки нарушения ее на уровне междолевых почечных артерий
могут определяться до появления микроальбуминурии, характерной для развития диабетической нефропатии, что необходимо учитывать при выявлении начальных проявлений формирования столь грозного осложнения сахарного диабета, как диабетическая нефропатия.
Вовлечение в процесс сосудов более крупного калибра, в частности, сегментарных и стволовых почечных артерий при ультразвуковом исследовании гемодинамики можно считать информативными критериями развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей.
Назначение энапа в доклинической стадии проявления диабетической нефропатии способствует улучшению гемодинамики, то есть смещению сроков прогрессирования сосудистых нарушений в почках при сахарном диабете 1 типа у детей.
Внедрение результатов исследования в практику Полученные при ультразвуковом исследовании результаты изменения параметров почечной гемодинамики в качестве критериев диагностики развития диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 типа у детей внедрены в работу эндокринного отделения МУЗ ДГКБ №8, МУЗ ДГКБ №7.
Основные положения работы используются в преподавании вопросов клиники сахарного диабета студентам на кафедре детских болезней №3 ЧелГМА.
Апробация работы Основные положения работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 70-летию БГМУ «Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков» (Уфа, 2002), научно-практической конференции, посвяшенной 50-летию ГУЗ Детской дорожной клинической больницы на станции Челябинск ЮУЖД (Челябинск, 2003), на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), на региональной научной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004), научной конференции, посвященной 60-летию медицинской академии «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения» (Челябинск, 2004), на III итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2005).
Публикации По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы, включающего 158 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 22 рисунками.
