Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 13-6 CLASS 8
1.1. Патогенетические механизмы формирования сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа 13-18
1.2. Метаболические нарушения и риск сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа... .19-30
1.3. Цитохимический анализ в оценке нарушений клеточного энергообмена и состояния здоровья ребенка 31-41
1.4. Влияние вегетативной дисфункции на течение сахарного диабета 1 типа . 42-50
1.5. Клинико-инструментальная характеристика миокардио-дистрофии при сахарном диабете 1 типа 51-57
1.6. Современные подходы к профилактике и лечению сахарного диабета 1 типа и его осложнений 58-68
Глава 2. Материалы и методы исследования.. 69-92
2.1. Методы исследования 69-80
2.2. Клиническая характеристика обследованных детей. 81 -92
Глава 3. Собственные исследования 93-207
3.1. Распространенность, структура и факторы риска сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа у детей..93-100
3.2. Нарушения клеточного энергообмена при сахарном диабете 1 типа у детей 101-138
3.2.1. Состояние клеточного энергообмена при сахарном диабете 1 типа у детей на разных стадиях заболевания .. 101-120
3.2.2. Взаимосвязь цитохимических, биохимических и иммунологических показателей при сахарном диабете 1 типа у детей 121-138
3.3. Фрмирование кардиальной автономной нейропатии при сахарном диабете 1 типа у детей 139-173
3.3.1. Динамика показателей вегетативного статуса и состояния адаптации по данным кардиоинтервало-графии при сахарном диабете 1 типа у детей ...139-156
3.3.2. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования при сахарном диабете 1 типа у детей 157-166
3.3.3. Показатели суточного мониторирования артериального давления при сахарном диабете 1 типа у детей 167-173
3.4. Формирование миокардиодистрофии при сахарном диабете 1 типа у детей 174-197
3.4.1. Динамика структурно-функциональных показателей миокарда левого желудочка по данным доплерэхо-кардиографии при сахарном диабете 1 типа у детей 174-189
3.4.2. Нарушения сердечного ритма по данным электрокардиографии и холтеровского мониторирования при сахарном диабете 1 типау детей 190-197
3.5. Эффективность применения энерготропной коррекции сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа у детей 198-209
Заключение 210-240
Выводы 241-243
Практические рекомендации 244-245
Указатель литературы 246-300
- Патогенетические механизмы формирования сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа
- Влияние вегетативной дисфункции на течение сахарного диабета 1 типа
- Состояние клеточного энергообмена при сахарном диабете 1 типа у детей на разных стадиях заболевания
- Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования при сахарном диабете 1 типа у детей
Введение к работе
Медико-социальное значение сахарного диабета 1 типа определяется ростом заболеваемости и развитием хронических осложнений, приводящих к инвалидизации и смертности в молодом возрасте.
В Российской Федерации зарегистрировано 285000 больных сахарным диабетом 1 типа, из них почти 10% составляют дети и подростки, и ежегодно заболеваемость увеличивается в среднем на 5% [194, 206].
В настоящее время при развитии сахарного диабета 1 типа в детском возрасте продолжительность жизни больных остается ниже среднепопуляционной [222]. Основной причиной смерти являются сердечно-сосудистые осложнения, среди которых миокардиодистрофия наиболее часто приводит к развитию сердечной недостаточности, а кардиальная автономная нейропатия играет главную роль в развитии внезапной сердечной смерти [10, 38, 209, 111, 474].
Формирование поздних осложнений сахарного диабета
начинается в детском возрасте [84, 159, 399]. Однако сведения о
распространенности кардиальной автономной нейропатии и
миокардиодистрофии у детей единичны, что связано с отсутствием
клинически значимых проявлений и унифицированных рекомендаций
по доклинической диагностике данных осложнений [43, 237, 324]. С
этих позиций разработка и внедрение методов раннего выявления
сердечно-сосудистых осложнений приобретают первостепенное
значение именно в детском возрасте, поскольку своевременная
профилактическая терапия способна предотвратить
прогрессирование патологического процесса и развитие тяжелых форм заболевания [195, 206].
Патогенез хронических диабетических осложнений сложен и еще окончательно не установлен. Неоспорима только роль гипергликемии, как пускового фактора в цепи реакций, приводящих к структурным и функциональным нарушениям различных органов у больных сахарным диабетом [3, 53, 344]. Сердечно-сосудистая система является наиболее чувствительной к нарушениям энергетического обмена [28, 82, 109, 113], сопутствующим течению сахарного диабета. Поскольку выявление и активная коррекция факторов риска являются необходимыми и обязательными условиями лечения больных, интерес представляет изучение вклада факторов, определяющих энергетическое обеспечение сердечной деятельности, на разных этапах формирования кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии у детей.
Поддержание углеводного обмена в рамках компенсации является главной мерой профилактики поздних осложнений сахарного диабета [326, 327]. Однако современная схема лечения не позволяет добиться оптимального уровня компенсации заболевания (HbAic<7,6%) у большинства детей, особенно подросткового возраста [159, 195, 206, 222]. Поэтому на фоне сохраняющегося высокого риска развития и прогрессирования специфических осложнений актуальным является разработка методов комплексной терапии больных сахарным диабетом с использованием медикаментозных средств, направленных на различные звенья патогенеза сердечнососудистых осложнений. Вместе с тем на сегодняшний день отсутствует единство взглядов на подходы к лечению и профилактике кардиальной автономной нейропатии и
миокардиодистрофии у детей, больных сахарным диабетом 1 типа [44, 156,248,260].
Таким образом, учитывая прогностическую значимость и возможность регресса начальных стадий кардиальнои автономной нейропатии и миокардиодистрофии, практический интерес представляют изучение факторов риска, разработка и внедрение методов доклинической диагностики и принципов коррекции сердечно-сосудистых осложнений в детском возрасте.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании комплексного исследования энергетического обмена и структурно-функционального состояния сердечнососудистой системы изучить особенности формирования кардиальнои автономной нейропатии и миокардиодистрофии при сахарном диабете 1 типа у детей и разработать принципы их коррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследовать распространенность и структуру кардиальнои автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей.
Выявить стадийность развития кардиальнои автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей.
Определить значение основных факторов риска формирования кардиальнои автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей.
Изучить динамику состояния клеточного энергообмена у детей, больных СД 1 типа, по данным цитохимического анализа лимфоцитов периферической крови.
Провести сравнительный анализ клинических, цитохимических, биохимических и иммунологических показателей при СД 1 типа у детей.
Определить значение вегетативной дисфункции в формировании адаптационно-компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы на разных стадиях заболевания у детей, больных СД 1 типа.
Установить структурно-функциональные особенности сердечнососудистой системы в зависимости от состояния энергетического обмена при СД 1 типа у детей.
Обосновать применение энерготропной коррекции сердечнососудистых осложнений при СД 1 типа у детей и оценить ее эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучена распространенность и структура кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии при СД 1 типа у детей. Показано, что в детском возрасте регистрируются доклинические стадии развития данных осложнений.
Установлена стадийность формирования кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии. Начальная стадия кардиальной автономной нейропатии характеризуется нарушением парасимпатической иннервации сердца, что проявляется снижением вариабельности сердечного ритма, развитием синусовой тахикардии, нарушением циркадного профиля ЧСС и АД. К начальным признакам диабетической миокардиодистрофии относится диастолическая дисфункции ЛЖ, характеризующаяся перераспределением трансмитрального диастолического потока в пользу предсердного
компонента на фоне формирования гипертрофии и повышения диастолической ригидности миокарда.
Доказана взаимосвязь между диастолической функцией ЛЖ и
автономной иннервацией сердца. Начальные стадии кардиальной
автономной нейропатии способствуют формированию
диастолической дисфункции ЛЖ.
Показано, что нарушения энергетического обмена, проявляющиеся гипергликемий, гиперлактатемией, дислипидемией, низкой активностью СДГ и а-ГФДГ, являются наиболее значимыми факторами риска формирования диабетических сердечно-сосудистых осложнений у детей.
Установлено, что в динамике заболевания стадийность нарушения энергетического обмена от гиперактивации до ингибирования аэробного метаболизма сопровождается структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. У больных в стадии напряжения энергетического обмена отмечено преобладание гиперкинетического типа гемодинамики (77%).. Снижение интенсивности аэробного метаболизма сопровождается формированием миокардиодистрофии с нарушением диастолической (40,9%) и систолической (13,6%) функций ЛЖ, а также кардиальной автономной нейропатии (31%).
Выявлен разнонаправленный характер изменений
энергетического обмена при СД 1 типа у детей в зависимости от клинического течения, степени тяжести и длительности заболевания. Высокая интенсивность процессов энергообмена наблюдается у пациентов при манифестации диабета в пубертатном возрасте, лабильной компенсации углеводного обмена и длительности заболевания до 5 лет, наличии диффузного нетоксического зоба. Снижение интенсивности процессов аэробного энергообмена
характерно для пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, задержкой физического и полового развития, наличием жирового гепатоза и периферической нейропатии.
Определена роль вегетативной дисфункции в развитии
адаптационно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой
системы при СД 1 типа у детей. В динамике заболевания при
нарушениях энергетического обмена напряжение и перенапряжение
компенсаторно-приспособительных механизмов сменяются
истощением и срывом адаптационных реакций, что способствует формированию сердечно-сосудистых осложнений.
Выявлены дополнительные маркеры для диагностики состояния энергетического обмена при СД 1 типа у детей, основанные на цитохимической анализе активности ферментов лимфоцитов периферической крови.
Установлено, что активность сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов является информативным показателем, отражающим динамику и степень выраженности метаболических нарушений при сахарном диабете в условиях декомпенсации углеводного обмена. При высокой активности СДГ наблюдаются усиление гликолитических процессов, повышение уровня общего холестерина, активация свободно-радикального окисления и системы антиоксидантной защиты. При низкой активности СДГ на фоне дальнейшего усиления гликолиза и липидной пероксидации отмечаются ингибирование антиоксидантной системы, развитие дислипидемии.
Выявлено наличие положительной взаимосвязи между состоянием клеточного энергообмена и функциональной активностью Т- и В-лимфоцитов (CD71 и CD23), что в динамике заболевания отражает стадийность течения аутоиммунного процесса
и, возможно, является иммунопатогенетической основой формирования осложнений СД 1 типа.
Показано, что достижение компенсации углеводного обмена (HbAic<7,6%) у детей с кардиальной автономной нейропатией и миокардиодистрофией не приводит к нормализации структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы. На основании установленного вклада нарушений энергетического обмена в формирование сердечно-сосудистых осложнений обоснован комплексный подход к их терапии с применением энерготропных препаратов. Доказана эффективность использования а-липоевой кислоты и витаминно-минеральных комплексов в лечении кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенной активной диагностики создана база данных о распространенности и структуре сердечно-сосудистых осложнений при СД 1 типа у детей, что позволило повысить эффективность организации диспансерного наблюдения и улучшить планирование работы региональной диабетологической службы.
Установлено, что основную группу риска по формированию кардиальной автономной нейропатии и миокардиодистрофии составляют дети с неудовлетворительной компенсацией заболевания и нарушениями энергетического обмена. Поэтому комплекс мероприятий, включающий качественное обучение пациентов, создание и поддержание стойкой мотивации больных и их родителей на самоконтроль заболевания, является основой профилактики данных осложнений.
Для доклинической диагностики сердечно-сосудистых осложнений обоснована необходимость динамического применения
инструментальных методов исследования: КИГ для выявления кардиальной автономной нейропатии и доплерЭхоКГ для диагностики миокардиодистрофии.
Показано, что наиболее доступным и информативным методом диагностики ранней стадии формирования кардиальной автономной нейропатии является КИГ с использованием компьютерной программы обработки данных.
Для диагностики начальных стадий формирования миокардиодистрофии у детей с нарушениями энергетического обмена обоснована целесообразность проведения доплерЭхоКГ на фоне пробы с физической нагрузкой и определение миокардиального резерва.
Показано, что информативным, простым в исполнении,
непродолжительным во времени, не требующим использования
дорогостоящего оборудования, скрининг-методом диагностики
состояния энергетического обмена и выделения группы риска по
формированию сердечно-сосудистых осложнений при СД 1 типа у
детей является визуальный морфометрический цитохимический
анализ активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов
периферической крови.
Разработаны схемы энерготропной коррекции нарушений энергетического обмена и сердечно-сосудистых осложнений, доказана эффективность применения а-липоевой кислоты и витаминно-минеральных комплексов у детей с кардиальной автономной нейропатией и миокардиодистрофией.
Патогенетические механизмы формирования сердечнососудистых осложнений при сахарном диабете 1 типа
Сахарный диабет 1 типа является одной из актуальных медико-социальных проблем. В детском возрасте диабет относится к приоритетам 1 порядка. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1 типа во всех возрастных группах детского населения [206, 272, 336, 393].
В настоящее время прогноз заболевания у ребенка определяется в основном наличием хронических диабетических осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и снижению общей продолжительности жизни [53, 84, 171]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние десятилетия в области терапии СД 1 типа, продолжительность жизни больных при развитии диабета в детском возрасте составляет около 30 лет [222].
Основной причиной смерти взрослых больных СД в 35% случаев являются сердечно-сосудистые осложнения [10]. Так, частота инфаркта миокарда у больных диабетом в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, причем риск возникновения инфаркта примерно одинаков у больных СД 1 и 2 типов [267, 380]. Риск развития сердечной недостаточности как следствие диабетической миокардиодистрофии у больных СД увеличен в 4-5 раз [55, 83]. Показано, что 50% больных СД с кардиальной автономной нейропатией погибают в течение 2-5 лет после ее клинической диагностики [38, 276, 293, 315].
В последние годы диагностика и лечение «диабетического сердца» (диабетической миокардиодистрофии) привлекает все большее внимание исследователей, поскольку, протекая без яркой клинической симптоматики, эта патология способна стать, по мнению ряда авторов, одной из причин сердечной недостаточности и внезапной смерти больных СД [111, 236, 451].
Понятие диабетической миокардиодистрофии было введено в клиническую практику для определения специфического, обусловленного сахарным диабетом, повреждения миокарда, не зависящего от других причин - гипертензии, ишемии, поражения клапанов сердца. Несмотря на достаточно большое количество публикаций, проблему поражения сердца при СД нельзя считать полностью решенной.
Сложность и многообразие патогенетических механизмов развития ДМД признаются многими исследователями. На сегодняшний день выделяют 3 основных механизма: первичное нарушение метаболизма кардиомиоцита, вегетонейропатия, макро- и микроангиопатии [10, 12, 210, 236, 297]. До настоящего времени широко обсуждается последовательность включения их в патологический процесс в зависимости от длительности, степени тяжести СД и других факторов риска (в том числе наличие сочетанной патологии, например, щитовидной железы).
Одни авторы считают, что у больных СД 1 типа ДМД обусловлена в основном развитием микроангиопатии [210, 297, 337]. Специфическое для СД поражение сосудов микроциркуляторного русла в сердечной мышце гистологически характеризуется утолщением базальной мембраны капиляров, венул и артериол, пролиферацией эндотелия, появлением аневризм. Изменения сосудов сопровождаются нарушением микроциркуляции и питания кардиомиоцитов, поддерживая тем самым стойкий метаболический дисбаланс с последующими значительными морфологическими и функциональными изменениями миокарда.
К сожалению, в настоящее время не существует достаточно точного метода прижизненной диагностики микроангиопатий миокарда, если не считать метод эндомиокардиальной биопсии. Однако в связи с трудностью выполнения он мало используется в повседневной клинической практике [87, 347]. Поэтому о микроангиопатий миокарда судят косвенно по распространенности микроангиопатий других локализаций (ретинопатия, нефропатия), учитывая, что это генерализованный процесс. Не умаляя значения микроангиопатий в развитии диабетического поражения сердца, другие исследователи считают, что нарушение сердечной деятельности при СД может быть вызвано преимущественно расстройством нервной регуляции функции сердца на почве диабетической вегетонейропатии [38, 105, 275, 368, 436, 474]. Вегетативная нейропатия характеризуется нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического трактов, а в ряде случаев имеет место почти «тотальная денервация» сердца. При этом существенно изменяются адаптационные рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы на воздействие различных факторов. Ее клинические проявления включают разнообразные функциональные нарушения: персистирующую тахикардию, ортостатическую гипотонию, описаны случаи рефлекторной остановки сердца и дыхания. По мнению многих исследователей, основной причиной учащения случаев безболевых форм острого инфаркта миокарда при СД является диабетическая вегетонейропатия [10, 111, 380]. С момента появления клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии ожидаемая смертность в течение следующих 5 лет составляет 50% [38, 293, 315]. Предполагается, что при формировании КАН сердце, лишенное экстракардиальных влияний, не может адекватно регулировать гемодинамику, в связи с чем повышается риск развития аритмий и внезапной смерти. Известно также, что экспериментальная денервация сердца у животных сопровождается выраженными изменениями метаболизма и ультраструктуры миокарда [157, 373, 471]. Высказывается предположение, что дисфункция ЛЖ и КАН тесно взаимосвязаны: первоначально нарушается диастолическая функция ЛЖ, коррелирующая с бессимптомной стадией КАН [106, 328, 433]. Стадия клинической манифестации КАН характеризуется присоединением систолической дисфункции ЛЖ.
Влияние вегетативной дисфункции на течение сахарного диабета 1 типа
Сахарный диабет 1 типа является одной из актуальных медико-социальных проблем. В детском возрасте диабет относится к приоритетам 1 порядка. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1 типа во всех возрастных группах детского населения [206, 272, 336, 393].
В настоящее время прогноз заболевания у ребенка определяется в основном наличием хронических диабетических осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и снижению общей продолжительности жизни [53, 84, 171]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние десятилетия в области терапии СД 1 типа, продолжительность жизни больных при развитии диабета в детском возрасте составляет около 30 лет [222].
Основной причиной смерти взрослых больных СД в 35% случаев являются сердечно-сосудистые осложнения [10]. Так, частота инфаркта миокарда у больных диабетом в 3-5 раз выше, чем в общей популяции, причем риск возникновения инфаркта примерно одинаков у больных СД 1 и 2 типов [267, 380]. Риск развития сердечной недостаточности как следствие диабетической миокардиодистрофии у больных СД увеличен в 4-5 раз [55, 83]. Показано, что 50% больных СД с кардиальной автономной нейропатией погибают в течение 2-5 лет после ее клинической диагностики [38, 276, 293, 315].
В последние годы диагностика и лечение «диабетического сердца» (диабетической миокардиодистрофии) привлекает все большее внимание исследователей, поскольку, протекая без яркой клинической симптоматики, эта патология способна стать, по мнению ряда авторов, одной из причин сердечной недостаточности и внезапной смерти больных СД [111, 236, 451].
Понятие диабетической миокардиодистрофии было введено в клиническую практику для определения специфического, обусловленного сахарным диабетом, повреждения миокарда, не зависящего от других причин - гипертензии, ишемии, поражения клапанов сердца. Несмотря на достаточно большое количество публикаций, проблему поражения сердца при СД нельзя считать полностью решенной.
Сложность и многообразие патогенетических механизмов развития ДМД признаются многими исследователями. На сегодняшний день выделяют 3 основных механизма: первичное нарушение метаболизма кардиомиоцита, вегетонейропатия, макро- и микроангиопатии [10, 12, 210, 236, 297]. До настоящего времени широко обсуждается последовательность включения их в патологический процесс в зависимости от длительности, степени тяжести СД и других факторов риска (в том числе наличие сочетанной патологии, например, щитовидной железы).
Одни авторы считают, что у больных СД 1 типа ДМД обусловлена в основном развитием микроангиопатии [210, 297, 337]. Специфическое для СД поражение сосудов микроциркуляторного русла в сердечной мышце гистологически характеризуется утолщением базальной мембраны капиляров, венул и артериол, пролиферацией эндотелия, появлением аневризм. Изменения сосудов сопровождаются нарушением микроциркуляции и питания кардиомиоцитов, поддерживая тем самым стойкий метаболический дисбаланс с последующими значительными морфологическими и функциональными изменениями миокарда.
К сожалению, в настоящее время не существует достаточно точного метода прижизненной диагностики микроангиопатий миокарда, если не считать метод эндомиокардиальной биопсии. Однако в связи с трудностью выполнения он мало используется в повседневной клинической практике [87, 347]. Поэтому о микроангиопатий миокарда судят косвенно по распространенности микроангиопатий других локализаций (ретинопатия, нефропатия), учитывая, что это генерализованный процесс. Не умаляя значения микроангиопатий в развитии диабетического поражения сердца, другие исследователи считают, что нарушение сердечной деятельности при СД может быть вызвано преимущественно расстройством нервной регуляции функции сердца на почве диабетической вегетонейропатии [38, 105, 275, 368, 436, 474]. Вегетативная нейропатия характеризуется нейрональной дегенерацией малых нервных волокон как симпатического, так и парасимпатического трактов, а в ряде случаев имеет место почти «тотальная денервация» сердца. При этом существенно изменяются адаптационные рефлекторные реакции сердечно-сосудистой системы на воздействие различных факторов. Ее клинические проявления включают разнообразные функциональные нарушения: персистирующую тахикардию, ортостатическую гипотонию, описаны случаи рефлекторной остановки сердца и дыхания. По мнению многих исследователей, основной причиной учащения случаев безболевых форм острого инфаркта миокарда при СД является диабетическая вегетонейропатия [10, 111, 380]. С момента появления клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии ожидаемая смертность в течение следующих 5 лет составляет 50% [38, 293, 315]. Предполагается, что при формировании КАН сердце, лишенное экстракардиальных влияний, не может адекватно регулировать гемодинамику, в связи с чем повышается риск развития аритмий и внезапной смерти. Известно также, что экспериментальная денервация сердца у животных сопровождается выраженными изменениями метаболизма и ультраструктуры миокарда [157, 373, 471]. Высказывается предположение, что дисфункция ЛЖ и КАН тесно взаимосвязаны: первоначально нарушается диастолическая функция ЛЖ, коррелирующая с бессимптомной стадией КАН [106, 328, 433]. Стадия клинической манифестации КАН характеризуется присоединением систолической дисфункции ЛЖ.
Состояние клеточного энергообмена при сахарном диабете 1 типа у детей на разных стадиях заболевания
Как видно из таблицы 18, у детей 3-й группы по сравнению с контролем и пациентами 2-й группы (р 0,05) отмечался более выраженный метаболический ацидоз и признаки гипоксемии и гипоксии, что проявлялось низкими показателями рН, р02, сатурации кислорода, стандартных бикарбонатов и более высоким значением дефицита оснований. У большинства детей 3-й группы (65,8%) метаболический ацидоз носил субкомпенсированный характер. Однако следует отметить, что у 19,5% детей 3-й группы регистрировался декомпенсированный метаболический ацидоз. В то же время у детей 1-й и 2-й групп декомпенсированные нарушения КОС не встречались вообще.
При проведении корреляционного анализа у пациентов 1-й группы выявлена взаимосвязь между активностью СДГ и значением дефицита оснований: г=-0,55, р 0,05. У больных 3-й группы сохранялась аналогичная связь (г=-0,50, р 0,001) и появлялась положительная связь между СДГ и показателями рН (г=+0,58, р 0,001).
Таким образом, у больных СД в условиях неудовлетворительной компенсации углеводного обмена отмечена связь между показателями КОС и клеточного энергетического обмена. Выраженность изменений КОС и газов крови у детей 3-й группы можно рассматривать в качестве одной из причин гипоксии тканей и более выраженных нарушений клеточного энергетического метаболизма.
Известно, что при СД 1 типа в условиях дефицита инсулина нарушаются все виды обмена веществ. Снижение утилизации глюкозы при недостаточности инсулина приводит к активации альтернативного пути энергообеспечения организма- липидного обмена [46, 63, 194, 210, 239]. При этом изменения в содержании отдельных фракций липидов определяются тяжестью патологического процесса и диапазоном метаболической адаптации организма больного.
Особенности липидного спектра крови у больных СД представлены в таблице 19. При анализе биохимических показателей состояния липидного обмена у больных 1-й группы отмечено повышенное содержание ОХ по отношению к лицам контрольной группы (р 0,05) при отсутствии достоверной разницы в сравнении с другими группами больных СД. Учитывая, что холестерин, входящий в состав ЛПНП, обладает атерогенными свойствами, а холестерин, входящий в состав ЛПВП, антиатерогенными свойствами, для определения атерогенного риска необходимой является оценка распределения холестерина по фракциям липопротеидов. У пациентов 1-й группы не выявлено достоверной разницы в содержании фракций липопротеидов по сравнению с контролем. При этом они имели достоверно более низкие показатели содержания ТГ и ЛПОНП по сравнению с пациентами 3-й группы, а значение ЛПВП превышало показатели сравниваемых групп больных СД (р 0,05).
У больных 2-й группы не выявлено достоверных отличий показателей липидного обмена по сравнению с контрольной группой (табл.19). При этом отмечены самые низкие показатели ОХ по сравнению с другими группами больных СД (р 0,05). Наиболее выраженные изменения липидного спектра крови установлены у пациентов 3-й группы (табл.19). Содержание ОХ значительно превышало показатели здоровых детей и больных 2-й группы (р 0,05). Также имело место повышение уровня отдельных высокоатерогенных фракций липидов, в частности ТГ и ЛПОНП, по сравнению с контролем и 1-й группой больных СД (р 0,05). Несмотря на отсутствие достоверной разницы в содержании остальных фракций липопротеидов (ЛПВП, ЛПНП), индекс атерогенности, интегральный показатель, определяющий выраженность атерогенных свойств сыворотки крови, оказался достоверно повышенным у детей 3-й группы в сравнении с контролем. При индивидуальном анализе липидограмм (рис.17) установлено, что гиперхолестеринемия чаще регистрировалась у детей 3-й группы (р 0,05 по сравнению с другими группами больных СД), и только пациенты 3-й группы (20,4%) имели варианты дислипидемий с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений за счет одновременного повышения уровня ОХ более 6,0 ммоль/л, ЛПНП более 4,0 ммоль/л и снижения ЛПВП менее 1,0 ммоль/л [52]. При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная обратная зависимость между активностью СДГ и показателями липидного обмена: ТГ (г=- 0,65, р 0,001) и ЛПОНП (г=- 0,52, р 0,001), а также прямая корреляционная связь между СДГ и ЛПВП (г=+ 0,67, р 0,001).
Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования при сахарном диабете 1 типа у детей
Актуальность изучения функционального состояния автономной нервной системы и оценка ее влияния на течение заболевания связаны с прогностическим значением КАН в аспекте внезапной сердечной смерти больных СД. Показано, что 50% больных с КАН погибают в течение 2-5 лет после ее клинической диагностики [38, 286, 304, 369]. Между тем клинически значимые признаки КАН появляются на далеко зашедших стадиях СД, когда ее роль может нивелироваться клиническими проявлениями других прогрессирующих осложнений заболевания. При этом существует определенная сложность раннего выявления дисфункции автономной нервной системы, хотя именно диагностика КАН на доклиническом этапе развития является весьма перспективной в определении прогноза заболевания.
Возможности диагностики ранних этапов развития КАН были расширены с внедрением холтеровского мониторирования и оценки вариабельности ритма сердца.
Считается, что изучение ВРС позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов ВНС через их влияние на функцию синусового узла [8, 67, 104, 370], хотя реально существует значительно более широкий спектр возможных взаимодействий в механизмах регуляции ритма сердца, в которых постоянно участвует огромный ансамбль экстра- и интракардиальных факторов [121, 185, 186, 244].
В результате анализа результатов суточного мониторирования сердечного ритма установлена взаимосвязь между вегетативным обеспечением деятельности сердца и состоянием энергетического обмена (табл.27).
Анализ временных характеристик ритма сердца, отражающих функцию разброса (SDNN, pNN50) и функцию концентрации ритма (rMSSD), выявил достоверные отличия между сравниваемыми группами. Так, общие и ночные SDNN и pNN50 были меньше у детей с низкой активностью СДГ (р 0,05) по сравнению с данными показателями детей, имеющих среднюю и высокую активность фермента. Это свидетельствует о снижении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям у детей 3-й группы. При этом общий и ночной rMSSD также были меньше у детей с низкой активностью СДГ (р 0,05). Кроме того, у больных 3-й группы отсутствовала разница между показателями SDNN, pNN50 и rMSSD в дневные и ночные часы (р 0,05). Выявленные изменения указывают на появление ригидности ритма сердца в этой группе больных с нарушением его циркадного профиля.
В то же время у детей 1-й и 2-й групп общие, дневные и ночные значения rMSSD, SDNN и pNN50 статистически достоверно между собой не различались, а общие и ночные показатели превышали цифры больных 3-й группы (р 0,05).
Циркадная изменчивость параметров ритма сердца также является проявлением вариабельности ритма сердца и отражает функциональные резервы ССС при адаптации к суточному циклу свободной активности [119, 313, 314, 315, 403].
Расчет ЦИ показал усиление ригидности суточного ритма сердца (1,25) у больных 3-й группы по сравнению с другими. Несмотря на то, что средние значения ЦИ во всех группах не выходили за пределы нормативных значений, при индивидуальном анализе ритма сердца максимальные значения ЦИ (1,56) отмечены у 5 (23,8%) больных 2-й группы. Данный феномен, по мнению ряда исследователей, формируется, прежде всего, за счет выраженной брадикардии в ночное время, что характерно для больных с высоким исходным уровнем ваготонии и повышением чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям [121]. В то же время у 2 (13,3%) пациентов 1-й группы и у 10 (30,3%) больных 3-й группы ЦИ находился в диапазоне менее 1,24, а у 4 (13,3%) детей 3-й группы-менее 1,20 (1,17-1,06) (рис.26). Согласно литературным данным, сглаживание циркадного профиля отражает истощение адаптивных резервов ритма сердца и свидетельствует о наличии КАН [120, 314, 457]. В основе стойкого развития ригидности ритма (ЦИ менее 1,2) лежит механизм тотальной вегетопатии с нарушением как афферентного, так и эфферентного звеньев вагосимпатической регуляции ритма сердца. Развитие феномена «денервированного» сердца клинически ассоциируется с ухудшением прогноза заболевания, высоким риском аритмогенных состояний и внезапной смерти [38,. 351, 474, 475]. Следует особенно подчеркнуть, что у пациентов 1-й группы при повторном исследовании через 6 мес отмечалась нормализация показателя суточного ритма ЧСС без применения медикаментозного лечения, в то же время выявленные изменения у больных 3-й группы оказались более стойкими и при динамическом обследовании достоверно не изменялись.
Аналогичные особенности регуляции сердечной деятельности в зависимости от состояния энергетического обмена определялись при проведении спектрального анализа вариабельности ритма сердца. Хотя взаимоотношения между спектральными компонентами носят более сложный характер, и в клинической практике преимущественно используются результаты временного анализа, как способа с более отработанными клиническими интерпретациями и менее зависящего от технических аспектов проведения исследования [50, 189,370].
Спектральный анализ ВРС у пациентов трех сравниваемых групп (табл.28) выявил наличие (LF и LFn) симпатической активации в течение суточной регистрации и в покое (во время ночного сна), тогда как у здоровых детей данные механизмы активируются исключительно при нагрузках (в дневное время). Эти изменения указывают на сдвиг вагусно-симпатического баланса при сахарном диабете в сторону ослабления вагусного и доминирования симпатического тонуса. Эти же заключения вытекают из анализа соотношения LF/HF компонентов в течение суток.
