Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об эпидемиологии СД I типа (СД I типа) у детей и подростков, проживающих на территориях с различным экологическим состоянием, поздних осложнениях и метаболическом контроле заболевания (обзор литературы) 11
1.1. Распространенность и заболеваемость СД I типа у детей и подростков, испытывающих при проживании антропогенное загрязнение окружающей среды 11
1.2. Распространенность и структура поздних осложнений СД I типа в детской и подростковой популяциях 23
1.3. Качество метаболического контроля у детского и подросткового населения, больного СД 1 типа в различных регионах 31
Глава 2. Материал и методы исследования.. 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Статистические методы обработки результатов исследования 44
Глава 3. Эпидемиологические особенности СД I типа у детей и подростков в экологических условиях Краснодарского края ... 45
3.1. Характеристика экологического состояния окружающей среды Краснодарского края 45
3.2. Мониторинг и прогнозирование распространенности, заболеваемости и смертности при СД I типа у детей и подростков в зависимости от уровня загрязнения среды проживания 56
3.3. Анализ заболеваемости СДI типа у детей и подростков в районах Краснодарского края с различным экологическим состоянием окружающей среды с помощью медико- экологического картографирования 75
Глава 4. Особенности клинических проявлений, метаболической компенсации и поздних осложнений СД I типа у детей и подростков, проживающих в экологических условиях Краснодарского края 78
4.1. Клиническая характеристика СД I типа у детей и подростков 78
4.2. Влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на состояние метаболической компенсации и частоту поздних осложнении СД Т типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края и проведенного скрининга 81
Глава 5. Санаторно-курортная реабилитация детей и подростков, больных СД I типа, проживающих на экологически неблагоприятных территориях 106
Заключение 115
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Библиографический список... 136
Приложения.. 161
- Распространенность и заболеваемость СД I типа у детей и подростков, испытывающих при проживании антропогенное загрязнение окружающей среды
- Характеристика экологического состояния окружающей среды Краснодарского края
- Клиническая характеристика СД I типа у детей и подростков
- Влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на состояние метаболической компенсации и частоту поздних осложнении СД Т типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края и проведенного скрининга
Введение к работе
Актуальность исследования. Сахарный диабет I типа (СД I типа) у детей и подростков представляет собой важную медицинскую и социальную проблему (Дедов И.И. с соавт., 2003; Кураева Т.Л. с соавт., 2002; Щербачева Л.Н. с соавт., 2002; Яновская Э.Ю., 2003; Сунцов Ю.И. с соавт., 2006).
Ее значимость определяется фактом прогрессирующей распространенности СД I типа в детской популяции различных стран и этнических групп, приобретающий характер неинфекционной эпидемии.
По данным исследовательской группы ВОЗ СД I типа страдает один из каждых 500 детей и один из 200 подростков с наибольшей выраженностью пика заболеваемости в возрасте 7–11 лет Мартынова М.И. с соавт., 2003; Karvonen M. et al., 1993).
В Российской Федерации за последние пять лет регистрируется от 4 до 13 новых случаев СД ежегодно на 100 тыс. детского населения, заболеваемость которым неуклонно увеличивается в среднем на 5% (Касаткина Э.Л. с соавт., 2003; Дедов И.И. с соавт., 2002).
Особая значимость проблемы СД I типа определяется угрозой ранней инвалидизации детей и подростков, снижением общей продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых осложнений и преждевременной смертностью (Бутко Т.С. с соавт., 2004; Самойлова Ю.Г. с соавт., 2006).
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о существовании выраженных различий в заболеваемости СД I типа в детской популяции во всех странах мира (Дедов И.И. с соавт., 2003; Петеркова В.А. с соавт., 2004).
Рост заболеваемости СД определил необходимость создания стандартизированных методов изучения эпидемиологии заболевания. В настоящее время в 172 странах мира созданы государственные регистры СД I типа у детей, в том числе и в России.
В среднем в Российской Федерации распространенность СД I типа составляет 56,52, заболеваемость – 9,61 на 100 000 детского населения с широким диапазоном названных показателей в разных регионах страны (Соломахина А.О. с соавт., 2004; Харламов С.А., 2004; Аллабердина Д.У. с соавт., 2005).
Отличия связаны не только с различной степенью генетической предрасположенности в этнических группах, но и с факторами окружающей среды, соотношение влияния которых составляет примерно 30% и 70% соответственно. Остается неизученным механизм воздействия антропогенных загрязнителей на инициацию процесса в поджелудочной железе, приводящего к деструкции -клеток и сахарному диабету (Дедов И.И. с соавт., 2003).
Крайне недостаточно научных исследований, посвященных влиянию на заболеваемость СД I типа у детей и подростков различных объектов биосферы, подверженных антропогенному загрязнению (Абусуев С.А. с соавт., 1996). Практически отсутствуют работы, подтверждающие причинно-следственную связь между заболеваемостью СД I типа и факторами внешней среды.
Значимость изучаемой проблемы определяется высокой распространенностью СД среди детей и подростков Краснодарского края с тенденцией к росту заболеваемости.
В Краснодарском крае имеются уникальные природные ресурсы, позволяющие развивать на его территории санаторно-курортную реабилитацию многих хронических заболеваний у детей и взрослых. В то же время Кубань является важным агроиндустриальным регионом юга России с высокотехнологичным сельскохозяйственным сектором и развитой промышленностью. Это неизбежно влечет за собой загрязнение среды проживания населения отходами предприятий и пестицидами, используемыми в земледелии, которые влияют на заболеваемость детского населения по всем основным классам болезней, в том числе и на СД I типа.
В доступной литературе нам встретились лишь единичные работы, направленные на научное обоснование методов профилактики, терапии, реабилитации и организации медицинского наблюдения за детьми и подростками с СД I типа на территориях, подверженных влиянию высоких уровней загрязнения окружающей среды (Яновская Э.Ю., 2003).
Проведение клинико-эпидемиологических исследований СД I типа среди детского и подросткового населения Краснодарского края необходимо для планирования лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, оказания специализированной помощи, определения необходимого количества лечебных средств.
Все вышесказанное определило выбор темы и послужило предметом настоящего исследования.
Цель исследования – выявить влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на клинико-эпидемиологические особенности СД I типа у детей и подростков и разработать научно обоснованную программу их реабилитации в санаторно-курортных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить экологическое состояние территорий Краснодарского края на современном этапе.
2. Выявить количественную зависимость между уровнями загрязнения окружающей среды и показателями заболеваемости и распространенности СД I типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края.
3. Изучить распространенность и структуру поздних осложнений СД I типа у детей и подростков в зависимости от экологических условий проживания по результатам регистра и проведенного скрининга.
4. Установить особенности метаболической компенсации СД I типа у детей разного возраста, пола, давности заболевания и экологических условий проживания.
5. Разработать программу реабилитации детей и подростков с СД I типа в санаторно-курортных условиях с использованием наряду с базисной терапией бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, антиоксидантов, энтеросорбентов.
Научная новизна исследования
Впервые проведен мониторинг и изучены эпидемиологические показатели СД I типа (распространенность, заболеваемость, смертность) среди детского и подросткового населения Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания по данным регистра края.
Впервые изучена распространенность и структура осложнений СД I типа в детской и подростковой популяции края на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды по данным регистра края и результатам скрининговых исследований.
Впервые изучено комбинированное влияние антропогенных и геохимических факторов риска на инициацию аутоиммунного процесса в поджелудочной железе, приводящего к СД I типа у детей и подростков в районах экологического неблагополучия.
Впервые выявлена зависимость степени метаболической компенсации СД I типа от воздействия антропогенного загрязнения окружающей среды с учетом пола пациентов, возраста дебюта заболевания.
Впервые разработана комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД I типа, включающая рациональное использование режимов инсулинотерапии и физических нагрузок, диетического питания, методов самоконтроля и психологической коррекции, бальнео-, пелоидо-, физиотерапии, энтеросорбентов, антиоксидантов.
Практическая значимость исследования
Полученные новые данные позволили объективно оценить распространенность и заболеваемость СД I типа у детей и подростков Краснодарского края с учетом экологического состояния территорий проживания.
Показано, что уровень СД I типа у детского и подросткового населения может быть использован в качестве индикатора экологического неблагополучия региона.
Установлено усугубляющее влияние высоких уровней антропогенного загрязнения на клиническое течение СД, степень его метаболической компенсации, наличие поздних осложнений у детей и подростков.
Предложенная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков, больных СД I типа, из экологически неблагоприятных регионов является эффективной формой профилактики осложнений и инвалидизации подрастающего поколения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. В Краснодарском крае за период с 2000 г. по 2007 г. отмечался рост распространенности и заболеваемости СД I типа среди детей и подростков.
2. Влияние высоких уровней антропогенного загрязнения окружающей среды инициирует реализацию генетической предрасположенности к СД I типа у подрастающего поколения и обусловливает значительную распространенность заболевания на территориях, подверженных техногенным влияниям.
3. Распространенность и структура поздних осложнений СД I типа, степень метаболической компенсации заболевания у детей и подростков зависит от давности заболевания, пола, возраста больных и уровня загрязнения окружающей среды.
4. Разработанная комплексная программа санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с СД I типа позволяет улучшить функционирование всех видов обмена в организме, предотвратить прогрессирование осложнений.
Практическое использование результатов исследования
Итоговые результаты диссертационного исследования и разработанные практические рекомендации внедрены и используются в лечебной практике врачей-педиатров, детских эндокринологов отделения детской эндокринологии ФГУ «Ростовского научно-исследова-тельского института акушерства и педиатрии по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи», эндокринологического отделения ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» и соматического отделения МУЗ «Детская городская больница №1» г. Краснодара. Они используются в учебном процессе кафедр педиатрии № 1, педиатрии № 2, педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Кубанского го государственного медицинского университета.
Публикации и апробация работы
Основные аспекты и положения работы опубликованы в 16 научных статьях, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Материалы исследований доложены на научно-практической конференции «Актуальные научно-практические вопросы педиатрии» (Краснодар, 1995), на III Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996), на научно-практической конференции «Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста» (Краснодар, 2000), на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), на IX симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и хирургии» (Краснодар, 2002), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар, 2004), на IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции по детской эндокринологии «Достижения науки – в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005).
Апробация диссертации проведена на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200702809.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного стандартного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений.
Работа иллюстрирована 33 рисунками, 19 таблицами, 2 приложениями. Список использованной литературы содержит 218 источников, в том числе 100 иностранных авторов.
Распространенность и заболеваемость СД I типа у детей и подростков, испытывающих при проживании антропогенное загрязнение окружающей среды
Изменение экономических, социальных, экологических условий, ухудшение качества жизни населения России, произошедшее в последние годы, во многом способствовали формированию отчетливых негативных сдвигов в состоянии здоровья взрослого и детского населения России [13; 19]. За последние десять лет на 35% возросло число детей с функциональными расстройствами и па 28,8% - с хроническими заболеваниями. Частота болезней эндокринной системы, нарушений питания, обмена веществ и иммунитета увеличилась в 2,4 раза за этот же период времени. Максимальные темпы роста заболеваемости зарегистрированы у подростков [38; 13].
Состояние здоровья детского и подросткового населения зависит от многочисленных факторов, в том числе и от экологических [68; ПО].
Наиболее изучено влияние антропогенного загрязнения внешней среды на распространенность и течение аллергических [101], сердечно-сосудистых [10], эндокринных [111; 86], онкологических [103] заболеваний, болезней органов дыхания [93], пищеварения [99; 106], мочеполовой системы [37]. Сахарный диабет стоит в ряду первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира. Он относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний эндокринной системы у детей. Более 90% детей и подростков с СД имеют СД I типа (ранее известного как инсулинозависимый сахарный диабет по классификации ВОЗ, 1985 г.) [36; 62; 41; 21; 26; 134; 137; 135]. По определению И.И. Дедова [21], сахарный диабет — системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена. а зачем всех видов обмена, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. Ранние и поздние осложнения инвалидизируют детей, могут привести к смертельным исходам, что ставит СД в один ряд с важнейшими проблемами медицины и требует неотложного внимания органов здравоохранения. Сахарный диабет представляет собой іруппу метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина либо обоих факторов одновременно [26]. Развитие СД осуществляется через несколько стадий патогенетических процессов от аутоиммунного повреждения В-клеток поджелудочной железы до нарушений, приводящих к развитию инсулинорезистентности [57; 183; 201]. Основой нарушений метаболизма углеводов, жиров и белков при СД является ослабление действия инсулина на ткани-мишени в результате неадекватной секреции инсулина или сниженной тканевой чувствительности к нему [41; 61; 173; 200]. Исследования последних лет показали, что в основе патогенеза СД I типа лежит деструкция В-клеток поджелудочной железы в результате длительного аутоиммунного процесса у лиц с генетической предрасположенностью [18; 48; 157; 175]. Существует единое мнение, что генетический компонент рассматривается в качестве фактора, играющего фундаменталыгую роль в инициации разрушения В-клеток. Он обусловлен различными генами, среди которых гены HLA-системы играют наибольшую роль [55; 51; 96; 216; 132; 136; 149; 165; 153; 169]. В то же время можно полагать, что одной генетической предрасположенности недостаточно, чтобы заболевание возникло. Остается неясным путь наследования и то, как факторы окружающей среды могут инициировать процесс возникновения СД [30]. Среди наиболее вероятных факторов, принимающих участие в запуске процессов разрушения островковых клеток, в настоящее время выделяют вирусные инфекции, химические агенты и токсины, фактор питания, острый и хронической стресс [57; 108; 97; 133; 124]. Имеются эпидемиологические доказательства того, что инфекционные заболевания, вызванные вирусами Коксаки, красігухи, цитомегаловирусы, обладая цитотропным действием, могут индуцировать аутоиммунную реак-иию против В-клеток у лиц с генетической предрасположенностью [125; 214; 174; 147; 139]. Было доказано, что врожденная краснуха в 10-20% случаев осложняется СД I типа и большинство таких больных имеют HLA-DR ген [21; 187]. Известно, что цитомегаловирус способен прервать внутриклеточный транспорт пептидов, участвующих в иммунных реакциях [146]. Исследователями установлено, что моноклинальное антитело против антигена R-клеток поджелудочной железы способно реагировать с антигеном цитомегаловиру-са. Это доказывает возможность участия вируса в иммунных реакциях, приводящих к возникновению СД I типа [174]. При проведении опытов над лабораторными животными были получены результаты, свидетельствующие об участии некоторых видов ретровиру-сов и паровирусов в развитии СД Г типа [127; 161]. В литературе имеются данные о способности паротитной вакцины в некоторых случаях вызывать СД I типа в силу цитолитического воздействия вируса на й-клетку поджелудочной железы [128; 190]. Известные химические вещества, избирательно поражающие Б-клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию. В лабораторных исследованиях было обнаружено, что пентамидин, стрептозотоцин, нитрозамнны, родентицид способны вызвать синдром СД. Интересен тот факт, что низкие дозы некоторых из этих токсинов вызывают развитие СД I типа [163; 171; 176]. Имеются отдельные сообщения о связи количества потребления кофе с увеличением заболеваемости СД [204]. В литературе высказываются неоднозначные мнения о роли коровьего молока в развитии СД. Одни авторы подтверждают протекшвную роль длительного грудного вскармливания относительно возникновения СД. Употребление коровьего молока генетически предрасположенными к СД детьми в возрасте до 3 месяцев повышает в будущем у них риск появления СД I типа [208; 209; 206]. Существует мимикрия белка коровьего молока и протеина 68кДА, предположительно участвующего в патогенезе СД I типа [151]. Однако другие исследователи не всегда находят подтверждение инициации аутоиммунной реакции у детей белками коровьего молока [124; 170]. Актуальность СД определяется его большой распространенностью и быстрым ростом заболеваемости. Ежегодно количество впервые выявленных случаев заболевания составляет 6-10% но отношению к общему числу больных, что велет к его удвоению каждые 10-15 лет [23]. Заболеваемость существенно варьирует в разных странах мира и ее значения могут изменяться в зависимости от географического положения исследуемого региона, миграции населения, временного промежутка и сезона года [25].
Характеристика экологического состояния окружающей среды Краснодарского края
Для изучения закономерностей развития СД I типа у детей и подрост-ков в связи с антропогенным загрязнением окружающей среды в качестве экологической модели взят крупный агропромышленный регион юга России - Краснодарский край, в состав которого входят 47 районов.
Климатические условия края относятся ко II типу погод, которые совмещают в себе черты климата приморского и субтропического (юго-западные территории), предгорного и высокогорного (юго-восточные территории) и степного (северные и центральные территории).,
Радиационная обстановка в Краснодарском крае формируется под влиянием радионуклидов урана, радия, тория, космического излучения и техногенных источников ионизирующего излучения на 126 предприятиях. Ежегодно в крае отмечаются локальные стихийные бедствия, охватывающие до 30% территории и проявляющиеся сильными снегопадами, ураганными ветрами, выпадением града, опасными последствиями паводков и усилением оползневых процессов В городах края в течение всего года отмечается высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха от автотранспорта, объектов теплоэнергетики, предприятий нефтехимической, нефтеперерабатывающей промышленности, стройиидустрии и агропромышленного комплекса. Высокую антропогенную нагрузку испытывают водоемы края, которые загрязнены органическими веществами, нефтепродуктами, солями тяжелых металлов, нитратами, эфирорастворимыми, фосфор- и хлорорганическими веществами. В природные водные объекты поступают сбросные воды от рисовых систем, загрязненные пестицидами. Более трети (39,8%) территории края загрязнено тяжелыми металлами, 5% земель имеют нефтяное и 6% -нитратное загрязнение. Состояние экосистем Черного и Азонекого морей за последнее десятилетие оценивается как неблагополучное. Прогрессирует ухудшение рекреационного потенциала курортных районов вследствие интенсивной хозяйственной деятельности в бассейнах этих морей. В связи с тем, что в реальной жизни организм ребенка подвергается воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, попытка вычленения ведущего фактора крайне сложна, а в ряде случаев невозможна. Поэтому мы сочли корректным и целесообразным дать комплексную оценку экологической ситуации в Краснодарском крае (за период 2001-2007 гг.) и оценить се влияние на возникновение и формирование СДI типа в детской популяции. К особенностям экологической обстановки Краснодарского края относятся значительное загрязнение атмосферного воздуха от стационарных источников (прил. I, карта 1), большие объемы неочищенных сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы (прил. 1, карта 2) и повышенные территориальные пестицидиые нагрузки (прил. 1, карты 3,4). Проведенная оценка экологического состояния окружающей среды Краснодарского края по способу В.А. Шашель с соавт. [107] позволила разделить исследуемые территории на районы с экологически благоприятным состоянием (15 районов), экологически условно благоприятным состоянием (17 районов) и экологически неблагоприятным состоянием (15 районов) (прил. 2). Большинство детей края проживает в районах с условно благоприятным состоянием (49,1%). В экологически неблагоприятных проживает 30,5% и только 20,40% детского населения обследуемой территории проживает в экологически благоприятных районах. Плотность населения самая низкая в районах с экологически благоприятным состоянием окружающей среды (27,0 чел/км ), значительно выше она в экологически условно благоприятных (51,68 чел/км2) и неблагоприятных (61,43 чел/км ) районах. Для доказательства существенности влияния антропогенных загрязнителей окружающей среды па эндокринологическую заболеваемость детей и подростков, и в частности, на заболеваемость СДI типа, использовали метод сопряженных признаков, включающий корреляционный и дисперсионный анализы, графическая интерпретация которых представлена на рис. 2-4. Количество и структура связей в них показаны отрезками хорд, обозначающих значимые корреляционные связи. Установлено, что 4 связи являются общими для детей, проживающих на территориях с любым уровнем антропогенного загрязнения: атмосферный воздух - сточные воды, атмосферный воздух - общая заболеваемость, пестициды — сточные воды, пестициды - общая заболеваемость, Это прочные меж-системпые связи, которые обнаруживают влияние загрязненного атмосферного воздуха и внесенных в почву пестицидов на общую заболеваемость детей. При анализе результатов исследования, проведенных у детей с постоянным местом жительства в экологически благоприятных районах, удалось отметить, что корреляционная зависимость между отдельными поллютантами, эндокринологической заболеваемостью и СД I типа слабая и влияние загрязнителей на указанные заболевания несущественно (г = 0,35; р 0,001) (рис. 2). Важно, что по мере увеличения пестициди ых нагрузок почвы у детей появляются сильные прямые «активированные» связи между внесенными в почву пестицидами, эндокринологической заболеваемостью и заболеваемостью СД I типа, такие как: «пестициды - эндокринологическая заболеваемость» (г - 0,75; р 0,001), «пестициды - заболеваемость СД Ітипа» (г = 0,90; р 0,001), редко встречающиеся у детей из экологически благоприятных регионов. Аналпз профиля «корреляционных плеяд» загрязненных сточных вод показал, что изменения направленности, структуры и «силы» связей в целом аналогичны изменениям связей внесенных в почву пестицидов. А именно, активируются связи «сточные воды - эндокринологическая заболеваемость» (г — 0,60; р 0,05), «сточі іьіе воды — заболеваемость СД I типа» (г = 0,80; р 0,001).
Клиническая характеристика СД I типа у детей и подростков
В течение 2003-2007 гг. на базе эндокринологического отделения детской краевой клинической больницы было проведено обследование 666 детей и подростков с впервые выявленным СД I типа. Из них, девочек было 413 (62,02%), мальчиков -253 (37,98%).
У 79 (11,86%) детей СД I типа диагностировали в возрасте 0-4 года, у 147 (22,08%) - в возрасте 5-9 лет, у 231 (34,68%) - в возрасте 10-14 лет и у 209 (31,38%) - в подростковом возрасте 15-17 лет.
Изучение анамнеза жизни детей и подростков показало, что нормальный вес при рождении (3,5 3,7 кг) имели 566 (84,98%) детей, более 4,0 кг -80 (12,01%) больных и менее 2,5 кг - 20 (3,01%) пациентов. У родителей 10 (1,5%) детей был диагностирован СД 1 типа, у родителей 70 (10,51%) детей -СД II типа, На грудном вскармливании находилось 579 (86,93%) больных, 87 (13,07%) детей вскармливались искусственно с момента рождения. В возрасте от 4 до 14 лет 526 (78,97%) пациентов перенесли такие детские инфекции, как ветряная оспа, скарлатина, краснуха, эпидемический паротит, и их средний возраст составил 9,6+1,5 лет. Девочки болели чаще, чем мальчики. В специализированный стационар обследуемые дети поступали в стадии декомпенсации и субкомпенсации, а именно: 102 (15,32%) ребенка были доставлены в стационар в кетоацидотической коме, 457 (68,62%) детей - в состоянии кетоацидоза и 107 (16,06%) - без кетоза. При первичном обращении к врачу ошибочный диагноз был поставлен в 8,9% случаев, а 16,8% больных были госпитализированы в неспециализированные стационары с ошибочными диагнозами острого отравления, гаст-родуодепита, «острого живота», инфекционных заболеваний. Все поступившие отмечали жалобы на жажду, полиурию, потливость или сухость кожных покровов, тремор, запах ацетона в моче, которые зависели от колебаний уровня глюкозы. Проведенные исследования в стационаре подтверждали наличие у детей СД I типа и выявляли наличие осложнений. Изучение уровня гликемии в отделении проводилось четыре раза в сутки и при необходимости - в ночное время. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак колебался от 5,7 до 19,5 м-моль/л и в среднем составил 7,95±1,98 м-моль/л. Уровень гликирован-ного гемоглобина соответствовал в среднем 12,1±1,85%, а глюкозурия колебалась в течение суток от 0,5 до 4,5%. У детей с СД I типа были изменены показатели липидного обмена. Уровень холестерина оказался повышенным у 220 (33,03%) больных, триг-лицеридов - у 286 (42,94%) пациентов, В-липопротеидов - у 253 (37,98%) детей. Изменений со стороны белкового обмена, уровня билирубина и печеночных ферментов обнаружено не было. Заслуживает внимания анализ тяжести состояния детей при первичном обращении в стационар в разных возрастных группах и в зависимости от экологической нагрузки, испытываемой детьми на территориях проживания (табл. 14). Как видно из табл. 14, наибольший процент поступления детей в коме с впервые выявленным СД отмечен в возрастной группе 0 4 года— 62,03%, что связано с недооценкой клинических симптомов диабета и госпитализацией детей в непрофильные стационары.- в 13,60% случаев. Самый низкий процент поступления больных в стационар в состоянии комы наблюдался у детей 10-14 лет - 7,77% и у подростков - 7,16%. В то же время частота встречаемости кетоацидоза была у них значительно чаще -76,65% и 76,09% соответственно. Данный факт можно объяснить большей настороженностью детей старших возрастных групп к манифестным симптомам СД и своевременным обращением к врачу. Анализ наблюдения степени тяжести состояния детей с СД I типа при первичном обращении к врачу в зависимости от экологической ситуации окружающей среды по месту постоянного жительства показал, что пациенты, поступающие в стационар в состоянии комы и кетоацидоза, проживают на территориях с экологически неблагоприятным состоянием. СД I типа без кетоза чаще имеет место у ОЧЇЛБНБГХ ИЗ экологическиг благоприятньгх регионов проживания. Данная закономерность прослеживается во всех возрастных группах. Таким образом, клиническая картина СД I типа у обследуемых детей и подростков характеризовалась наличием частных декомпенсаций, особенно у детей младшего возраста, а также у больных, подвергающихся высокому уровню антропогенной нагрузки. Влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на состояние метаболической компенсации и частоту поздних осложнений СД I типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края и проведенного скрининга Показатели компенсации углеводного обмена и частоты поздних осложнений СД I типа у детей и подростков изучали по данным регистра Краснодарского края и результатам проведенного скрининга. Степень метаболической компенсации СД I типа оценивали по клиническому состоянию больных детей и подростков и результатам лабораторных показателей. Основным критерием компенсации углеводного обмена является содержание общего гликированного (гликозилированного) гемоглобина (HbAl) или его фракции (НЬА1С), которое позволяет оценить изменение концентрации глюкозы за период 8-12 недель, предшествовавших исследованию [98].
В рамках программы ISPAD "International Society for Pediatric Adolescent Diabetes" в 2000 г. были определены критерии компенсации СД Ітипа у детей и подростков. При этом значения HbAlc 7,5% соответствуют компенсации СД I типа, значения НЬА!С - 7,6-9,0% - субкомпенсации и значения HbAlc 9% - декомпенсации заболевания.
Для оценки степени метаболической компенсации СД I типа с 2003 г. по 2007 г. нами осуществлялся ежегодный мониторинг показателя НЬА1С у 117 детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет по данным обращаемости в знрдорнжшотнчАздае овдгпеялде дето й фїякі& кяшшмескоЙ бодьнявд {регистр) (рис. 14).
Влияние высокого уровня загрязнения окружающей среды на состояние метаболической компенсации и частоту поздних осложнении СД Т типа у детей и подростков по данным регистра Краснодарского края и проведенного скрининга
Перед курортной медициной стоит задача совершенствования методов восстановительного лечения социально значимых заболеваний, к которым относится СД I типа. Масштабность экономических затрат, связанных с лечением данной патологии, делает это направление приоритетным в работе многих курортов.
Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 г. № 1171 затрагивает вопросы организации профилактики, диагностики, эффективного лечения СД и его осложнений, повышения продолжительности и улучшения качества жизни больных. В рамках этой программы в 2S регионах страны организовано санаторное лечение СД на базах местных и бальнеологических курортов с применением природных и преформированньтх физических факторов [59].
В условиях бальнеологического курорта Анапа (санаторий «Надежда») у 115 детей в возрасте 7—14 лет с СД I типа, проживающих на экологически неблагоприятных территориях Краснодарского края, проведено санаторное лечение со сроком пребывания на курорте в течение 24 дней. Из них, у 40 (34,8%) детей не было осложнений, у 34 (29,6%) имела место ДР I стадии, у 16 (13,9%) - ДН I стадии, у 25 (21,7%) - ДПН. Комплекс санаторно-курортного лечения включал как базисную терапию СД Ї типа в виде адекватной инсулинотерапии, диабетической диеты, дозированных физических нагрузок в сочетании с санаторно-курортной реабилитацией.
При составлении программы реабилитации больных с СД I типа в санаторно-курортных условиях в основном исходили из собственного опыта и литературных, данных [11; 12; 9].
Все больные с СД I типа, находясь на реабилитации в санатории, с первого дня получали инсулинотерапию и обучались правильному питанию на занятиях в «Школе-по управлению диабетом»; Им было организовано 6-ти разовое питание по диете №9 с расчетом рациона для;каждого больного по количеству- углеводов (ХВ - хлебные единицы). Использование питьевых минеральных вод в лечении детей с.ЄД.Ітипа оказывает выраженное положительное воздействие науглеводный и липидныи обмен, снижая гипергликемию и глюкозурию, уровень липйдов в крови. Минеральные ванны, применяемые на; курорте, улучшают показатели спеїшфического .иммунитета, всех видов обмена, течение сопутствующих за болеваний. . Включали в курортную терапию, больных СД I типа специальные комплексы кинезитерапии; что являлось иатогенегачески обоснованным и имело высокую терапевтическую значимость.. Систематические физические нагруз-ки.снижают потребность в сахаросиюкающих препаратах. .. Пелоидотерапию проводили с осторожностью-по методике тонкослойной грязевой аппликации, разработанной.на курорте Анапа:..При термооопро-вождении.грязевой процедуры.без ущерба?для-лечебного эффекта толщину аппликации уменьшали до 5 мм. Ресурсосберегающая и щадящая:технология пелоидотерапии применялась у больных с СД Г типа; осложненным ДИН, а также на места липодистрофий.. В.комплексной курортной лечении широко использовали-фитотерапию с сахароснижающими травами, иглорефлексотерапию, психотерапию. Использование энтеросорбентов способствует фиксированию ауто- и экзотоксинов, пестицидов на поверхности сорбента с последующим их удалением; Разработанная комплексная программа реабилитации детей с СД I типа в санаторно-курортных условиях включала: - обучение в «Школе по управлению диабетом»; — иисулинотерапию; -двигательный режим - в первые 7 дней пребывания в-санатории по щадящему типу, затем до конца срока — по щадящёе-трснирующему типу; — лечебное питание - 6-ти разовое питание по диете Ш 9; —тапассо- и гелиотерапию (в теплый период года при низкой инсоляции); — прием внутрь минеральной воды «Анапская» (слабоминерализованная, гидрокарбоиатно-сульфатная натриевая магниевая), нагретой до 38С, из расчета 5 мл на 1 кг массы тела ребенка, 3 раза в день за 30-40 мин. до еды при нормальной кислотности желудочного сока, за 60-90 мин. - при повышенной, за 20-30 мин. —при пониженной; — йодобромные минеральные ванны при температуре воды 35С продолжительностью от 8 до 12 мин. через день, 8-10 процедур; — иглорефлексотераяию по схемам СД ежедневно № 10 продолжительностью 10 мин.; — тонкослойную грязевую аппликацию иловой сульфидной грязью на область липодистрофий или на конечности при ДПН, экспозиция 20-25 мин., через день, 8—10 процедур; — психотерапию (разъяснительная — мобилизующая — гипнотическое лечение) ежедневно № 10, продолжительностью 10-20 мин., чередуя с игло-рефлексотерапие й; — лечебную дозированную физическую культуру в тренажерном зале или плавательном бассейне с минеральной водой, ежедневно 1 раз в день до завтрака, продолжительностью 20-30 мин. по схеме СД; — подводный душ-массаж при ДПН продолжительностью 10-15 мин., через день, 8-Ю процедур: - энтеросорбцию приемом внутрь 2%-го водного раствора зостерина по 100 мл 1 раз в день утром натощак за 30 мин. до еды в течение первых 7 дней; — при сопутствующих заболеваниях — аппаратная физиотерапия но по казаниям.
