Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на успехи и значительное количество исследований в области диабетологии [Э.П. Касаткина, 1996; Т.Л. Кураева и др., 2000; И.И. Дедов и др., 2002; 2006; В.В. Носиков и др., 2006; A.M.Toivonen et al. 2001; J.Bardsley, M.Passaro, 2002; K.C.Samal et al., 2002; K.C.Yee, 2003], остается много нерешенных вопросов [Д.А.Воеводин и др., 2003; F.Cenesiz et al., 2003]. На это, прежде всего, указывает продолжающийся рост заболеваемости, распространенности сахарного диабета 1 типа и его осложнений у детей и подростков как за рубежом, так и в России, и в Нижегородском регионе [Л.Н.Щербачева и др.,1999; 2004; Э.Ю.Яновская, 2003; Е.А.Андрианова и др., 2006; L.M.Chuang et al. 2002].
Одной из сложных проблем современной диабетологии являются осложнения сахарного диабета 1 типа в детском и подростковом возрасте [Э.П. Касаткина, 1996; Т.Л. Кураева и др., 2000; И.И. Дедов и др., 2002].
Исследования региональных особенностей СД 1 типа и его осложнений у детей и подростков до настоящего времени не проводились.
Фактическая распространенность поздних диабетических осложнений у детей в Нижегородском регионе значительно превышает регистрируемую [Ю.И. Сунцов, 2004].
Снижение частоты распространения диабетических осложнений зависит от качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с СД 1 типа. Большую роль в оптимизации медицинской помощи играет организация мониторинга осложнений СД 1 типа, мероприятий по их первичной, вторичной и третичной профилактике [Т.Л. Кураева и др., 2000; Э.П. Касаткина и др., 2003; Э.Ю. Яновская, 2003; С.Ф. Гнусаев и др., 2007]. До настоящего времени нет единых подходов к систематизации возникающих изменений при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков, не определен их статус: считать их осложнениями или проявлениями диабета [Ю.И.Строев, Л.П.Чурилов, 2004; И.И.Дедов, В.А. Петеркова, 2006]. Существующий Нижегородский региональный Регистр СД не учитывает важные для детей и подростков ассоциированные с СД 1 типа состояния (задержка полового развития, липоидный некробиоз и др.) и, следовательно, они не отслеживаются.
Ранняя диагностика диабетических осложнений и своевременное их лечение, высокая пластичность функциональных систем детского организма позволяют добиться замедления прогрессирования, а в ряде случаев и обратного развития выявляемых диабетических осложнений [Э.П. Касаткина и др., 2000; Д.А. Иванов,2002; В.И. Марушков и др., 2005; I. Idris et al., 2001; B.Bouhanick et al., 2003].
Актуальным является поиск и разработка патогенетически обоснованных, по - возможности, неинвазивных, безвредных, достаточно эффективных способов диагностики и лечения СД 1типа [С.Ф. Гарагян, 2005; Кусельман А.И., 2005; Г.Ф. Абраменкова и др., 2007; Н.В.Болотова и др., 2007]. Использование КВЧ-терапии у детей с СД 1 типа в литературе нам не встретилось.
У пациентов с СД 1 типа сопутствующие инфекции в большинстве случаев протекают тяжелее, способствуют прогрессированию основного заболевания [М.П. Костинов, В.В.Смирнов, 2000]. Поэтому использование защитных свойств иммунных препаратов становится актуальным [Д.А.Воеводин и др., 2003]. Вакцинация является эффективной мерой профилактики вирусных и бактериальных инфекций [Л.И.Дворецкий, В.А.Данилина, 2004; Н.А.Геппе, А.Б. Малахова, 2005]. Отношение к вакцинации детей и подростков с сахарным диабетом, особенно, имеющих диабетические осложнения, неоднозначно [Тарасова А.А. и др., 2004].
Работа проводится в рамках:
Отраслевой программы МЗ РФ, раздела «Клинические исследования и разработка научных основ использования методов диагностики и лечения, больных с дизметаболическими нарушениями в педиатрической практике. (Указание МЗ РФ №468-У от 12.05.2000г);
По договору № 4 /2004 «Разработка новых технологий лечения и реабилитации больных детей сахарным диабетом 1 типа низкоинтенсивным широкополосным ЭМИ КВЧ» о выполнении совместной научно-практической работы ГОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» и НПП ООО «Физтех Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского»;
НИР кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава: «Оптимизация методов диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета у детей и подростков» (2006-2010г.г.)
Цель исследования. Оптимизация медицинской помощи детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа на основе организации мониторинга специфических диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа патологических состояний, разработки эффективных методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.
Для решения поставленной цели были определены задачи:
-
Изучить заболеваемость и распространенность СД 1 типа в динамике 2001-2007 г.г.
-
Разработать систему регионального мониторинга специфических диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний у детей и подростков на основе созданного специализированного регистра СД для детей и подростков и классификации осложнений диабета.
-
Выявить медико-социальные и клинико-метаболические предикторы осложнений СД 1.
-
Разработать неинвазивные методы ранней диагностики, оценки степени тяжести состояния, прогноза (кетоацидотической комы, диабетической нефропатии) и лечения осложнений СД (липоидного некробиоза).
-
Обосновать подходы к рациональной иммунопрофилактике и иммунотерапии детей и подростков с диабетическими осложнениями.
-
Определить пути оптимизации медицинской помощи детям и подросткам с осложнениями СД 1 в Нижегородском регионе.
Научная новизна
Впервые проведены эпидемиологические исследования в Нижегородском регионе и составлены картограммы распространенности и заболеваемости СД 1 и его осложнений у детей и подростков по всем районам Нижегородской области.
Впервые создан мониторинг диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний для детей и подростков на основе оптимизации регионального регистра СД для детей и подростков.
Предложена рабочая классификация осложнений и ассоциированных с сахарным диабетом 1 типа состояний у детей и подростков.
Впервые выявлены региональные особенности диабетических осложнений и определены наиболее значимые факторы, способствующие их развитию и прогрессированию. Впервые дан анализ медико-социальных предпосылок развития диабетических осложнений.
Предложены новые неинвазивные методы ранней диагностики острых и хронических осложнений сахарного диабета: 1) диагностика степени тяжести состояния детей (патент РФ №2184489, от 10.07.2002); 2) прогнозирование течения шока при кетоацидозе (патент РФ № 2241996 от 10.12.2004 г); 3) допплерографическое исследование сосудов почек для ранней диагностики диабетической ангиопатии у детей и подростков с СД 1.
Доказано, что включение в схему лечения липоидных некробиозов курсов КВЧ-терапии способствует значительному улучшению местных проявлений, а в некоторых случаях - их исчезновению (патент РФ № 2284178 от 27.09.2006).
Выявлено, что иммунологические нарушения позволяют оценивать прогноз течения инфекционных осложнений СД 1 типа у детей (авторское свидетельство №3731794), выбор и подбор дозы проводимой иммунотерапии (авторское свидетельство № 1319357).
Доказано, что иммунизация вакцинами «Гриппол» и «Пневмо23» сдерживает развитие и прогрессирование осложнений у детей и подростков с СД 1 типа.
Практическая значимость
Проведен анализ организации медицинской помощи детям и подросткам, имеющим осложнения СД 1 типа, в Нижегородском регионе и предложены пути улучшения медицинской помощи.
Созданный специализированный региональный регистр СД 1 типа и предложенная классификация диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний являются основополагающим звеном новой системы регионального мониторинга диабетических осложнений.
Метод медицинской картографирования данных регистра, позволяет пространственно визуализировать данные заболеваемости и распространенности сахарного диабета, его осложнений, проводить медицинское зонирование и намечать стратегический план оказания медицинской помощи, выявляет характер территориального распределения больных детей и подростков в Нижегородской области,
Предложенная карта регистрации и учета осложнений СД 1 улучшает индивидуальный мониторинг осложнений СД 1 и преемственность работы специалистов.
Выявленные медико-социальные и метаболические предикторы диабетических осложнений позволяют выделять в группы потенциального риска формирования осложнений СД 1 детей и подростков.
Предложенная классификация диабетических осложнений у детей и подростков расширяет и систематизирует изменения, которые происходят в организме ребенка при СД
Разработанные методы ранней диагностики оценки состояния тяжести, прогноза, течения шока при кетоацидозе, ангиопатии почек, КВЧ - терапии в лечении липоидного некробиоза – неинвазивны, безболезненны и не нарушают качество жизни маленьких пациентов.
Предложенный алгоритм оценки тяжести и лечебной тактика на основе данных салива-теста улучшает диагностический процесс уже на этапах догоспитальной помощи.
Применение высокоинформативных методов исследования функции почек (допплер сосудов) у детей, позволяет на более ранней стадии заболевания выявлять признаки ангиоптии и назначать своевременно лечение.
Использование КВЧ-терапии аппаратом «Амфит –0,2/10-01» повышает терапевтический эффект лечения липоидного некробиоза, способствует исчезновению свежих очагов.
Вакцинация защищает детей и подростков с СД 1 типа от инфекционных заболеваний и уменьшает риск развития диабетических осложнений.
Использование показателей фагоцитарного резерв, определяемого в реакциях спонтанного и стимулированного НСТ теста, улучшает прогноз течения инфекционно - воспалительного заболевания у детей с СД 1 типа.
При низкой ответной реакции иммунной системы, особенно нейтрофильного фагоцитоза в реакциях восстановления нитросинего тетразолия, у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа введение в схему лечения иммуноглобулина человеческого для внутривенного введения способствует благоприятному исходу инфекционного заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Созданный специализированный региональный регистр СД 1 для детей и подростков и предложенная классификация диабетических осложнений и ассоциированных с СД 1 типа состояний способствует улучшению мониторинга диабетических осложнений в Нижегородском регионе.
2. Определяют прогноз и качество жизни не только специфические диабетические осложнения сахарного диабета 1 типа, но и ассоциированные с основным заболеванием патологические состояния.
3.Неинвазивные методы позволяют расширить возможности диагностического и лечебного процесса в детской диабетологии.
4. Вакцинация детей и подростков с осложнениями СД 1 типа иммунологически безопасна, клинически эффективна.
5. Предложенные пути улучшения медицинской помощи детям и подросткам с осложнениями СД 1 типа эффективны.
Апробация работы
Основные положения работы изложены на научно-практической конференции «Диабет Реальные пути преодоления» в рамках Ш международной медико-социальной выставки (Н. Новгород, 1997), научно-практической конференции с международным участием “Инфекционные болезни в практике терапевта” (Харьков, 2001), IV Международном форуме «Человек и здоровье», Всероссийском Конгрессе «Медицина детям»» (Н. Новгород, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция» (Москва, 2003), региональной научно-практической конференции «Современные технологии рефлексотерапии и рефлексодиагностики в восстановительной медицине (Н. Новгород, 2004), Ш Международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии" (Калуга, 2005), научно-практической конференции в рамках областного форума «Неделя женского здоровья» (Н. Новгород, 2005), научно-практической конференции «День Российской науки», ВМИ ФСБ РФ (Н. Новгород, 2006), окружном педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей – шаг в будущее» (Н. Новгород, 2007), межрегиональной конференции по проблемам санаторного и вне санаторного отдыха инвалидов с диабетом, детей-инвалидов в рамках проекта «ДИАСЕТЬ» (Н.Новгород, 2007), межрегиональной конференции «Актуальные проблемы детской эндокринологии» (Н.Новгород, 2008), областных конференциях для специалистов педиатров, детских эндокринологов (Н.Новгород, 2006, 2007, 2008 г.г.).
Внедрение: Результаты работы внедрены в клиническую практику Областного детского диабетологического центра ГУ «НОДКБ». Полученные результаты используются в процессе преподавания на курсах усовершенствования врачей по педиатрии, детской эндокринологии, обучения врачей-ординаторов и интернов на кафедре педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС НижГМА. Издано 5 учебно-методических пособий для врачей
Публикации: опубликовано 69 печатных работ, в том числе 3 патента, 2 авторских свидетельства,.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на …. страницах машинописного текста, включает …
таблицы, … рисунков и графиков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 356 источников отечественной и 165 – зарубежной литературы, приложений.
