Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблемы лечения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков на современном этапе (обзор литературы)
1.1. Критерии компенсации углеводного обмена и факторы риска развития осложнений при сахарном диабете 1 типа. Некоторые сведения о липидном спектре у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа 11
1.2. Современная тактика инсулинотерапии 20
1.2.1 Аналоги инсулина ультракороткого действия, общая характеристика 21
1.2.2. Общая характеристика аналогов базального инсулина 24
1.3. Оптимальный контроль гликемии - необходимое условие лечения СД 1 типа 34
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 40
2.1. Этапы исследовательской работы и общая характеристика больных 40
2.2. Методы диагностики хронических осложнений сахарного диабета 45
2.3. Технология суточного мониторирования глюкозы (CGMS) 47
2.4. Методы статистической обработки материала 48
ГЛАВА III Клинико-лабораторная характеристика диспансерной группы детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа г. Омска и омской области 50
3.1. Анализ распространенности, заболеваемости и состояния углеводного обмена детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа г. Омска и Омской области 50
3.2. Особенности сосудистых осложнений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа 56
ГЛАВА IV Современные подходы к лечению детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа - новые аналоги инсулина длительного действия
4.1. Клинико-лабораторная характеристика детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, включенных в исследование 62
4.2. Сравнительная характеристика использования аналогов инсулина длительного действия и традиционной терапии НПХ-инсулином в детской возрастной группе 74
4.3. Динамика показателей липидного обмена у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа на фоне лечения базальными аналогами инсулина 86
ГЛАВАV Роль длительного мониторирования глюкозы в оптимизации инсулинотерапии аналогами базального инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1 типа 103
Обсуждение результатов 126
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Критерии компенсации углеводного обмена и факторы риска развития осложнений при сахарном диабете 1 типа. Некоторые сведения о липидном спектре у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа
- Этапы исследовательской работы и общая характеристика больных
- Анализ распространенности, заболеваемости и состояния углеводного обмена детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа г. Омска и Омской области
- Клинико-лабораторная характеристика детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, включенных в исследование
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) на современном этапе продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем мировой медицины. Значительное снижение возрастных границ, развитие множества осложнений, увеличение инвалидизации и смертности больных, определяют сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных программ здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных нормативными актами ВОЗ [3, 16, 33, 239]. Заболеваемость СД типа 1 неуклонно растет, увеличиваясь в среднем по России на 3% в год. К настоящему времени в России насчитывается около 24 тыс. детей и подростков с СД 1 типа.
На сегодняшний день единственным способом предотвратить или отсрочить развитие специфических осложнений СД 1 типа, снизить темпы инвалидизации пациентов молодого возраста и приблизить качество жизни детей с сахарным диабетом к уровню здоровых сверстников, является достижение и постоянное поддержание состояния компенсации углеводного обмена.
Современные технологии лечения СД с использованием аналогов инсулина позволили в настоящее время значительно улучшить показатели метаболического контроля у больных с СД 1 типа, тем не менее, около 70 % пациентов находятся в состоянии длительной декомпенсации обменных процессов [34, 38, 52, 92, 129]. Применение современных интенифицированных схем лечения СД в 3 раза увеличивает риск гипогликемии, зафиксировать которые, с помощью традиционных средств самоконтроля крайне сложно. Применение новых технологий, таких как, системы длительного мониторирования глюкозы (CGMS) позволяют эффективно решить эту проблему [70, 71, 73, 84].
Достигнуты значительные успехи в лечении СД 1 типа, прежде всего, за счет внедрения в практику новых препаратов аналогов инсулина ультракороткого и беспикового действия, позволяющих максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина. Ультракороткие аналоги позволили улучшить показатели постпрандиальной гликемии у больных с СД 1 типа. Следующим шагом в достижении компенсации явилась разработка аналогов инсулина длительного беспикового действия - гларгина (Лантуса) и детемира (Левемира). Необходимость их создания связана с рядом недостатков традиционных инсулинов: вариабельность абсорбции, непредсказуемые колебания гликемии, угроза развития гипогликемических состояний [243 - 245].
Учитывая малые сроки использования аналогов инсулина длительного беспикового действия в детской возрастной группе, в зарубежной и отечественной литературе не проводилась комплексная и разносторонняя оценка эффективности их действия, преимуществ перед традиционными инсулинами.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящей работы, направленной на разработку новых подходов в лечении сахарного диабета 1 типа у детей и подростков.
Цель Оптимизация лечения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков путем использования аналогов базального инсулина и систем длительного мониторирования глюкозы.
Задачи исследования:
1. Изучить заболеваемость и региональные особенности течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков г. Омска и Омской области.
2. Провести сравнительную оценку результатов лечения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков при использовании различных типов инсулинов.
3. Оценить клиническую эффективность и влияние базальных аналогов инсулина на показатели углеводного и липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
4. Изучить возможности применения системы длительного мониторирования глюкозы для улучшения контроля заболевания и оптимизации терапии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Научная новизна.
Обосновано применение различных схем инсулинотерапии с включением базальных аналогов инсулина в детской возрастной группе. Проведен комплексный анализ эффективности и безопасности использования инсулинотерапии с применением базальных аналогов инсулина детемира и гларгина в сравнении с НПХ-инсулином у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Доказана эффективность использования аналогов инсулинов для улучшения клинического состояния пациентов, уменьшения частоты гипогликемических реакций, метаболического контроля за счет снижения уровня гликированного гемоглобина и препрандиальной гликемии.
Изучены особенности липидного обмена у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, получающих лечение аналогами базального инсулина, в сравнительном аспекте со степенью компенсации углеводного обмена, длительностью заболевания и выраженностью сосудистых осложнений. Обоснована необходимость динамического наблюдения за липидным спектром крови у пациентов и своевременной коррекции дислипидемий.
Выявлены основные причины длительной метаболической декомпенсации заболевания у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и определены возможности их коррекции с помощью системы длительного мониторирования глюкозы.
Практическая значимость работы.
1. Анализ данных диабетологического регистра позволяет провести всестороннюю оценку состояния здоровья детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в регионе для определения тактики ведения педиатрами и детскими эндокринологами.
2. Аналоги базального инсулина эффективны и безопасны в лечении сахарного диабета 1 типа у детей и подростков, их применение показано для достижения оптимальной компенсации углеводного обмена.
3. Исследование липидного спектра у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа необходимо для выявления группы риска по атерогенным дислипидемиям и проведения своевременной коррекции лечения, направленной на профилактику сосудистых осложнений.
4. Развернутое исследование фракций липидного спектра крови показано детям и подросткам с сахарным диабетом 1 типа вне зависимости от длительности заболевания при наличии одного или нескольких сосудистых осложнений и уровне гликированного гемоглобина 7,5%.
5. С целью эффективной диагностики асимптоматических гипогликемии, феномена «утренней зари», оценки адекватности доз инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1 типа рекомендовано использование системы длительного мониторирования глюкозы как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику детских эндокринологов Городского эндокринологического диспансера и Областной детской клинической больницы г. Омска, соматического отделения детского стационара Муниципальной городской больницы г. Сургута, детских эндокринологов и педиатров лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа, эндокринологического отделения Областной детской клинической больницы г. Екатеринбурга:
- схемы инсулинотерапии с применением базальных аналогов инсулина детемира и гларгина у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа;
- показания для проведения длительного мониторирования глюкозы (СОМ8)удетейсСД;
- оценка показателей липидного спектра сыворотки крови детей в зависимости от степени компенсации углеводного обмена и выраженности сосудистых осложнений.
Результаты исследований используются при обучении специалистов в области педиатрии, эндокринологии, внутренних болезней на кафедрах педиатрии Омской государственной медицинской академии, на курсах детских болезней, эндокринологии и факультета повышения квалификации врачей медицинского института Сургутского государственного университета.
Апробация работы.
Результаты диссертационного исследования изложены в 20 публикациях, из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК для изложения основных положений диссертации. Основные результаты исследований представлены на V всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 30 октября - 2 ноября 2006г.); межрегиональной научно-практической конференции детских эндокринологов (г. Омск, 16 ноября 2006г.); First International EASD Postgraduate Course in Clinical Diabetes 27-29 апреля 2007 года (г. Санкт-Петербург); в сборнике материалов межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной (г. Омск, 26 апреля 2007 г.); в рецензируемом научно-практическом медицинском журнале «Мать и дитя в Кузбассе» (№1(28) 2007, №2(29) 2007, №4(31) 2007); в рецензируемом научно-практическом медицинском журнале «Здравоохранение Ямала» (№1(14)2008); в научно-практическом медицинском журнале «Проблемы эндокринологии» №6(53) 2007; в Казанском медицинский журнале №5(88) 2007; в научно-практическом журнале «Вопросы практической педиатрии» №3(3) 2008, в сборнике материалов "Санкт-Петербургские научные чтения" II Международный молодежный медицинский Конгресс (Санкт-Петербург, 2007г.); в сборнике материалов 8th International congres «Health and education millennium», 14-17, November 2007, РУДН (г. Москва); в сборнике материалов 1-ого конгресса педиатров Урала (22-23 мая 2008); представлены на VI Всероссийской конференции по детской эндокринологии (Уфа, 3-4 июня 2008).
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Значительное число пациентов с сахарным диабетом 1 типа находятся в состоянии длительной метаболической декомпенсации, что определяет развитие и прогрессирование множественных сосудистых осложнении.
2. Использование аналогов базального инсулина в схемах терапии сахарного диабета 1 типа у детей и подростков способствует нормализации показателей углеводного и липидного обмена, эффективно и безопасно в сравнении с традиционным НГТХ-инсулином.
3. Применение системы длительного мониторирования гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа позволяет выявить наиболее распространенные причины декомпенсации углеводного обмена: недостаточность дозы базального инсулина, феномен «утренней зари», асимптоматические гипогликемии, создающие трудности при достижении оптимальной компенсации заболевания.
Критерии компенсации углеводного обмена и факторы риска развития осложнений при сахарном диабете 1 типа. Некоторые сведения о липидном спектре у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа
Сахарный диабет (СД) на современном этапе продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем мировой медицины. Значительное расширение возрастных границ сахарного диабета, развитие множества осложнений, высокий процент инвалидизации и смертности определяют сахарный диабет в качестве первьгх приоритетов национальных программ здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных нормативными актами ВОЗ [3, 16, 33, 239]. Из года в год возрастает число детей, заболевших диабетом, в том числе и в младших возрастных группах. Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков (СД 1 типа) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит деструкция (3-клеток, приводящая к абсолютному дефициту инсулина. Сахарный диабет - одно из самых распространенных хронических заболеваний среди детей. На каждую тысячу больных в возрасте до 20 лет, приходится 1,7 больных сахарным диабетом.
Благодаря мультинациональному проекту в 70 странах мира, известному как Diamond Project (1996г.), собрана стандартизированная интернациональная информация о заболеваемости, факторах риска и смертности, ассоциированных с детским диабетом. В России по данным МЗ РФ за последние пять лет отмечен рост заболеваемости с 10,4 до 13,4 случаев на 100 тыс. детского населения, что соответствует средней заболеваемости в мире. Уровень смертности среди больных сахарным диабетом в 8-10 раз выше среднего популяционного уровня и колеблется в разных странах от 0 до 105 человек на 100 тыс. населения.
Возникновение заболевания в детском возрасте приводит к тому, что к пубертатному периоду 68% детей имеют множественные сосудистые осложнения [22, 91, 153, 183], среди которых доминируют диабетическая нефропатия, нейропатия, ретинопатия.
Одним из важнейших факторов, препятствующих развитию поздних сосудистых осложнений, способствующих нормальным темпам нормальных темпов физического и интеллектуального развития у детей является поддержание углеводного обмена на уровне компенсации [32, 53, 174, 215, 220, 235, 260]. Целью лечения сахарного диабета является достижение компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени, то есть наличие показателей содержания глюкозы в плазме крови, которые практически не отличаются - от наблюдаемых у здорового человека на протяжении суток. Однако это является сложной задачей для пациента и эндокринолога, так как интенсифицированное лечение в 3 раза увеличивает частоту развития гипогликемии. А также интенсивное лечение определяет увеличение массы тела у ряда пациентов.
В настоящее время существуют убедительные прямые доказательства, свидетельствующие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития микроангиопатий и сердечнососудистых осложнений как при сахарном диабете 1 типа, так и при сахарном диабете 2 типа. Классическим примером служит Американское многоцентровое исследование по контролю диабета и его осложнениям -DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993 г). Оно продолжалось 10 лет, с участием 11441 пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Было показано, что интенсифицированная инсулинотерапия и близкая к нормальной гликемия позволяют предотвратить или затормозить развитие таких осложнений, как непролиферативной ретинопатии - на 54-76%; препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, требующей лазерокоагуляции - на 47-56%; микроальбуминурии - на 34-43%; протеинурии - на 44-56%; клинической нейропатии - на 57-69%; макрососудистых нарушений - на 41%.
Еще одно крупное исследование было закончено в 1997 году. Его результаты были представлены в 1998 году в Барселоне на ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета. Британское проспективное исследование длилось 20 лет и показало, что снижение уровня HbAlc на 0,1% снижает риск развития любого осложнения на 12%, а микроангиопатий - на 25% [262]. В этой связи, качественные и количественные показатели компенсации сахарного диабета на протяжении последних лет неоднократно пересматривались, исходя из нашего понимания значимости влияния определенных концентраций содержания глюкозы крови на развитие осложнений диабета.
До DCCT (1993 г), ученые рекомендовали поддерживать уровень глюкозы натощак в пределах 11,1 ммоль/л, HbAlc - 9-10 %. В 1997 году цели лечения стали строже: уровень глюкозы 4,5-6,7 ммоль/л, HbAlc менее 7%. К 2000 году эндокринологи пришли к выводу, что только поддержание нормогликемии (глюкоза натощак 5,5 ммоль/л, постпрандиально 6,1 ммоль/л) и HbAlc менее 6% позволят избежать формирования сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа.
Европейская группа по политике сахарного диабета 1 типа (1998г.) предложила следующие биохимические параметры контроля диабета для взрослых пациентов, которые одобрены ВОЗ и применяются во всех странах мира: адекватный контроль предполагает глюкозу натощак 5,1 - 6,5, после еды 7,6 - 9,0, перед сном 6,0 - 7,5 ммоль/л, HbAlc 6,2 - 7,5%.
У детей и подростков критерии компенсации приняты Международным обществом по диабету у детей и подростков (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, 2000). Оптимальный гликемический контроль предполагает гликемию перед едой 4-7 ммоль/л, постпрандиальную 5-11 ммоль/л, HbAlc менее 7,6%. Стадия субкомпенсации диагностируется при гликемии натощак более 8 ммоль/л, после приема пищи 11,1-14,0 ммоль/л, HbAlc 7,6 - 9,0%. Неудовлетворительными показателями углеводного обмена считаются: гликемия натощак более 9 ммоль/л, после приема пищи более 14 ммоль/ и HbAlc более 9,0%.
Однако, несмотря на использование новейших препаратов инсулина, включая инсулины ультракороткого и беспикового действия, инсулиновых помп, существенные возможности домашнего мониторирования гликемии, уровень компенсации углеводного обмена среди детей и, особенно, подростков, больных сахарным диабетом, остается неудовлетворительным. Согласно различным международным данным, полученным в ходе проведение многоцентровых исследований, средний уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) ниже 8% имеют не более трети пациентов детского возраста [66, 125, 129, 142, 143, 159, 185, 207, 210, 215]. По данным Edelman S.V. уровень HbAlc выше 9% на 1% в течение 3-х и более месяцев, увеличивает риск развития сосудистых осложнений на 40-50% [135].
В общей популяции детей и подростков, больных сахарным диабетом, удовлетворительный контроль предполагает не только ежедневные инъекции инсулина, мониторирование глюкозы в домашних условиях, но и своевременный осмотр специалистов для диагностики и прогрессирования осложнений. Прямую или опосредованную роль в достижении конечного терапевтического результата играют особенности питания и культуры, структура семьи, уровень образованности в вопросах сахарного диабета, социально-экономический статус [10, 31,41, 103, 239, 246, 261].
В связи с этим, на протяжении последних двух десятилетий педиатрами-диабетологами различных стран проводятся многонациональные исследования, направленные на анализ причин неудовлетворительной компенсации углеводного обмена и поиск новых возможностей для оптимизации имеющихся терапевтических подходов в лечении сахарного диабета у детей.
Этапы исследовательской работы и общая характеристика больных
Исследование выполнено на базе эндокринологического отделения Омской областной детской клинической больнице (ОДКБ) (главный врач, заслуженный врач России, к.м.н. Адырбаев М.Ш., зав. отделением Алексюшина Л. А.).
В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделены четыре основных этапа. На первом этапе для изучения заболеваемости, распространенности, структуры сосудистых осложнений и степени компенсации сахарного диабета у детей и подростков г. Омска и Омской области, проведен анализ диспансерной группы по данным государственного диабетологического регистра за период с 2002 по 2007 гг. Общий объем выборки составил 2119 больных.
На втором этапе в открытое, проспективное исследование были включены 112 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: 56 мальчиков и 56 девочек. Критерии включения в исследование: возраст от 6 до 17 лет, продолжительность заболевания 12 месяцев и более, отсутствие хронической патологии в периоде обострения, проводимый пациентами регулярный самоконтроль глюкозы с последующей самостоятельной коррекцией дозы инсулина. До перевода на аналоги инсулина базального действия все дети получали НПХ-инсулин не менее 1 года. Изучение анамнестических данных осуществляли при личном контакте с родителями, а также при оценке регистрируемой документации. Всем детям было проведено полное клинико-лабораторное обследование.
С помощью метода параллельных групп (третий этап исследования) дети были разделены в зависимости от схем терапии. Подбор дозы инсулина во всех группах детей проводился в условиях эндокринологического отделения ГУЗОО ОДКБ. Для снижения риска гипогликемии при переводе ребенка с НПХ-инсулина на гларгин начальная доза составляла 80% от общей базальной дозы. В группе детей, получающих детемир, начальная доза оставалась такая же, как НПХ-инсулина. В течение 14-дневного периода проводился подбор дозы базального инсулина по 8 точечному гликемическому профилю с одновременным обучением коррекции дозы инсулина. У 39 пациентов применялась технология длительного мониторирования глюкозы (CGMS cold, MedtronicMiniMed, США). По окончанию госпитализации стремились достичь целевых значений глюкозы плазмы крови натощак и в течение суток (ISPAD Consensus Guidelines, 2000). Содержание гликированного гемоглобина (HbAlc) контролировалось при включении в исследование, а также через 12 и 24 недели инсулинотерапии. Развернутая липидограмма была проведена у всех пациентов до включения и через 24 недели инсулинотерапии. Контроль и оценка ИМТ в группах проводилась перед включением в исследование и через 24 недели лечения.
На заключительном (четвертом) этапе проведена оценка эффективности выбранных схем терапии в выделенных группах детей через 12 и 24 недели наблюдения (рис. 1).
Возраст пациентов в среднем составил 11,8 ± 3,3 года. Продолжительность заболевания была 4,5 ± 2,8 лет. У 55% пациентов заболевание протекало стабильно, без неотложных состояний, у 45% пациентов лабильно с возникновением острых метаболических расстройств, трудностями в подборе дозы инсулина, необходимостью госпитализации в стационар.
Сосудистые осложнения (одно и более) имели 66% детей, из них 34% — диабетическую сенсорно-моторную нейропатию нижних конечностей, 26% -нефропатию, преимущественно в стадии микроальбуминурии, 13% — остеоартропатию, 7% — катаракту, 5% - непролиферативную и препролиферативную стадию ретинопатии, 8% -гепатопатия, задержка физического и полового развития встретилась у 11% пациентов.
Методы исследования включали в себя: сбор анамнеза жизни и заболевания, клиника, фиксировались ежегодные антропометрические данные, доза инсулина, данные лабораторного обследования, гликемический профиль), клинический осмотр по стандартной методике, общеклиническое
Оценка физического развития проводилась на основании антропометрических показателей длины и массы тела. Измерение роста детей проводилось на современном стадиометре с жесткой фиксацией к стене, с помощью скользящей планки. Полученные показатели сравнивали с данными перцентильных таблиц роста, разработанные Шабаловым Н.П. (1996). Росто-весовой показатель - индекс массы тела (ИМТ) - рассчитывался по формуле: вес (кг)/длина тела (м2). Половое развитие оценивалось в соответствии с рекомендациями Tanner J.M. (1976) [250].
Лабораторные данные: биохимическое исследование крови (глюкоза, липидный спектр, гликированный гемоглобин, количественная микроальбуминурия).
Первичными критериями эффективности терапии являлась оценка компенсации углеводного и жирового обмена. При оценке степени компенсации заболевания учитывались следующие параметры: уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), данные гликемического профиля, результаты длительного мониторирования глюкозы. Степень компенсации СД 1 типа оценивалась по уровню HbAlc. Определение HbAlc проводилось на анализаторе «ДСА 2000+» фирмы «Bayer» (Германия) методом ингибирования реакции латекс-агглютинации. Критериями компенсации служили рекомендации ISPAD Consensus Guidelins, 2000 (НЬА1с 7,5% -оптимальная, от 7,6 до 9,0% - субоптимальная и 9,0% -неудовлетворительная компенсация углеводного обмена). Мониторинг глюкозы крови в условиях стационара проводился глюкозо-оксидантным методом в 8 стандартных точках: перед основными приемами пищи, через 2 часа после еды, в 24.00 и 3.00 ночи, по показаниям проводился дополнительный контроль.
Анализ распространенности, заболеваемости и состояния углеводного обмена детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа г. Омска и Омской области
Высокую выявляемость и распространенность диабетической нейропатии в последние годы можно связать, прежде всего, с тем, что появились стандартизированные методы клинико-диагностического обследования с помощью простых и доступных методик, в том числе и ЭМГ исследование [134]. Значительно реже встречается автономная нейропатия. Анализ функции автономной нервной системы проводится по результатам ЭКГ, ЭхоКГ исследований и кардиоинтервалографии. Прогрессированию дистрофического поражения миокарда при СД 1 типа способствует автономная кардиальная нейропатия, характеризующаяся снижением парасимпатического и усилением симпатического влияния на регуляцию синусового ритма, вследствие ухудшения питания вегетативных центров и нервных стволов в результате генерализованных сосудистых и метаболических нарушений при СД 1 типа [47]. Автономная кардиальная нейропатия в 2002 году была подтверждена у 6,8% пациентов, в 2007 в 3,3% случаев. На 2 месте по распространенности стоит диабетическая нефропатия. За последние годы наметилась тенденция к сокращению этого грозного сосудистого осложнения. Ранним диагностическим симптомом начинающейся диабетической нефропатии является повышенная экскреция альбумина с мочой [154]. В 2002 году в общей когорте пациентов диабетическая нефропатия фиксировалась у 20,2%, в 2007 году у 12,5%, преимущественно в возрасте 15-17 лет (р 0,05). Достоверное уменьшение случаев ДН можно связать с увеличением количества пациентов с оптимальным метаболическим контролем за последние 3 года. С 2005 года стационарное наблюдение подростков 15-17 лет проводится в условиях эндокринологического отделения ГУЗОО ОДКБ, что обеспечивает качественный контроль не только состояния углеводного обмена, но и единый подход к диагностике, лечению, диспансерному наблюдению сосудистых осложнений, и, как следствие, к обратимости патологических процессов. Диабетическая нефропатия у большинства пациентов (89±2,6%) находилась в стадии микроальбуминурии, с повышением экскреции альбумина от 30 до 300 мг/сутки.
Анализ структуры осложнений СД 1 типа в старших возрастных группах показывает высокий удельный вес остеоартропатий. Несмотря на многообразие костных поражений у детей с СД, наиболее характерными и частыми являлись снижение костной плотности, ограничение подвижности суставов и костные деформации стоп [63, 64]. С наибольшей частотой поражались кости и суставы кистей рук (хайропатия). За 5 лет произошло достоверное снижение распространенности остеоартропатий с 14,7% в 2002 году до 5,7% в 2006 году (р 0,01) и 6,0% в 2007 году (р 0,01). Данный факт можно связать с увеличением группы детей с небольшим, до 5 лет, стажем заболевания, а также сокращению группы подростков с тяжелой декомпенсацией с 2002 года (рис. 3).
Ретинопатия и катаракта являются типичными осложнениями при СД 1 типа. Распространенность ДР у пациентов с СД 1 типа Омской области не высокая, стабильная, без тенденции к росту, и составила 9,4% в 2002 году, 8,3% в 2005 году, 6,2% в 2007 году. Все пациенты, поступающие в стационар, проходят углубленное обследование офтальмолога для уточнения степени патологических изменений. Анализ распространенности диабетической ретинопатии по стадиям показал, что в 95,3% случаев данное осложнение было представлено непролиферативной стадией. Препролиферативня стадия выявлена у 4,2% обследованных, пролиферативная - в 0,5% случаев. Все случаи ретинопатии 2 и 3 стадии выявлены у подростков 15-17 лет (табл.6). Распространенность диабетической катаракты остается стабильной с тенденцией к сокращению этого осложнения: 2002 год - 5,9%, 2007 год -3,5%. Этот факт можно связать со снижением уровня НЬАІс за последние 5 лет, и увеличением количества детей в состоянии длительной компенсации. Следует подчеркнуть, что тяжелые формы катаракты с интенсивным помутнением хрусталика и резким снижением зрения, требующие хирургической коррекции, встречались только в 7% случаев. У остальных пациентов катаракта была диагностирована в начальной стадии в виде небольших помутнений, вакуолей, утолщения задней стенки хрусталика и на фоне терапии не имела тенденции к активному прогрессированию.
Физическое и половое развитие детей считается чувствительным индикатором здоровья и компенсации СД 1 типа. По данным регистра сахарного диабета можно констатировать факт, что произошло некоторое улучшение параметров физического и полового развития детей и подростков за последние 5 лет, что связано с уменьшением количества пациентов в состоянии длительной и тяжелой декомпенсации. Так, в 2002 году задержка роста и полового развития диагностированы у 7,5% подростков, к 2007 г эта цифра снизилась до 5,3%.
При анализе распространенности сосудистых осложнений в зависимости от возраста, подтвержден факт достоверного увеличения выявления осложнений в препубертатном и пубертатном возрасте (табл.6). Так, нефропатия и дистальная полинейропатия статистически чаще регистрируется уже в возрасте 10-14 лет (11,8% и 22,2%), с дальнейшим прогрессированием к 15-17 годам (27,7% и 34,2%) в сравнении с пациентами младшей возрастной группы. Среди детей в возрасте до 10 лет диабетическая ретинопатия и катаракта были выявлены в 1,2% случаев. У пациентов 10-14 лет имело место увеличение распространенности диабетической ретинопатии до 3,8%, диабетической катаракты до 2,9%, а среди подростков 15-17 лет до 15,7% и 7,2%, соответственно.
Клинико-лабораторная характеристика детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, включенных в исследование
Под нашим наблюдением находилось 112 детей и подростков от 6 до 17 лет, больных СД 1, прошедших лечение и подбор терапии в эндокринологическом отделении ГУЗО ООДКБ.
Вошедшие в исследование дети поступали в эндокринологическое отделение в плановом порядке, и на момент обследования, до начала лечения базальными аналогами в состоянии компенсации находились 11,6% пациентов, субкомпенсации - 34,8 % детей, декомпенсации - 53,6%. Целью госпитализации пациентов являлись оценка состояния здоровья, исследование гликемического профиля, компенсации углеводного обмена, коррекция дозы инсулина, уточнение и лечение микросоудистых осложнений.
У всех пациентов диагноз СД 1 типа был выставлен не менее 1 года назад. При формулировке диагноза в момент настоящей госпитализации пациентов в эндокринологическое отделение использовали положения Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» МЗ РФ пункт 5 (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А, Москва, 2002). Во время госпитализации уточнялось наличие периферических диабетических микроангиопатий на основании критериев Национальных стандартов диагностики и лечения больных сахарным диабетом (2002).
У находившихся под наблюдением пациентов изучались особенности анамнеза жизни, заболевания, в том числе дебюта, клинической картины и оценивалось состояние липидного обмена при различной степени метаболической компенсации, наличия сосудистых осложнений. Пациенты методом случайных чисел были разделены на 2 группы лечения базальными аналогами инсулина гларгином (43 ребенка) и детемиром (41 пациент). Контрольную группу вошли дети и подростки (28 человек), которые были удовлетворены лечением НПХ-инсулином и не планировали смену схемы лечения.
Изучение анамнестических данных осуществляли при личном контакте с родителями, а также при оценке регистрируемой документации.
На момент госпитализации 34,8% (п=39) пациентов жалоб не предъявляли. 47,3% детей (п=53) отмечали нестабильность показателей гликемии в течение суток, несмотря на коррекцию дозы инсулина в домашних условиях, 17,9 % (п=20) указывали на склонность к гипогликемическим состояниям в ночные часы, либо после физической нагрузки. Ещё 14,3% детей (п=16) предъявляли жалобы на головные боли, 11,6% (пт=13)- колющие боли в сердце, 8,9% (п=10)- повышенную утомляемость, 10,0% подростков (п=12) 4-6 раз в месяц нарушали режим введения НПХ-инсулина (пропуск инъекций, перенос на 3-4 часа).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей позволил установить следующие особенности. У большинства матерей 64,3% (п=72) возраст на момент рождения ребенка колебался от 18 до 30 лет, у 22,3% (п=25) превысил 30 лет, у 13,4%) (п=15) 35 лет. У 54,5% (п=61) матерей акушерско-гинекологический анамнез был не отягощен. У остальных женщин были выявлены отклонения: медицинские аборты, выкидыши, хронические воспалительные инфекционные заболевания урогенитального тракта. Из факторов, осложнявших течение беременности, наиболее часто встречались: угроза выкидыша 21,4%, анемия (17,9%), слабость родовой деятельности (10,7%), нефропатия (16,9%), пиелонефрит (5,4%), отслойка плаценты (2,7%). У 13,4% матерей родоразрешение осуществлялось путем кесарева сечения (слабость родовой деятельности, наличие крупного плода, узкого таза, возраст матери на момент родов старше 30 лет, отслойка плаценты). Нарушение уровня артериального давления (АД) во время беременности отмечалось у 12,5% матерей: у 2,7% - понижение АД, у 9,8% -повышение АД. Соматические заболевания и хронические очаги инфекции выявлялись значительно реже (у 12,5%), что возможно связано с молодым возрастом родителей пациентов.
Соматические заболевания и хронические очаги инфекции выявлялись значительно реже (у 12,5%), что возможно связано с молодым возрастом родителей пациентов.
Большинство детей с СД 1 типа (77,7%) имели оптимальную массу тела при рождении (от 2501 до 4000 гр), 7,1%) - низкую (2500 гр и менее), 15,2% -высокую (4000 гр и более).
Неблагоприятное течение неонатального периода отмечалось у 12,5% детей. В течение первого года жизни 20,5% пациентов наблюдались у невролога с гипоксически - ишимическим поражением центральной нервной системы (ГИП НДС), проявляющимся в виде синдрома повышенной нервно 65 рефлекторной возбудимости - 8,9%, вегето-висцеральных дисфункций - 7,1% , гипертензионно-гидороцефальным синдромом (4,5%).
Более половины детей (60,7%) находились на грудном вскармливании до 9-12 месяцев, на смешанном 17,0%, на искусственном 22,3%. Причем 8,9% детей (п=10), находившихся на искусственном вскармливании, получали коровье молоко с 3-х месячного возраста. Таким образом, у большинства детей с СД 1 типа, включенных в исследование, характер вскармливания на первом году жизни не мог оказать влияния на развитие у них в последующем СД 1 типа. Физическое развитие на первом году жизни у подавляющего большинства пациентов с СД 1 типа (79,5%) расценивалось, как среднее гармоничное. У 12,5 % - была констатирована задержка физического развития. У 8 % детей на первом году жизни имела место избыточная масса тела. Нервно-психическое развитие на первом году жизни у 92,9 % пациентов соответствовало возрасту, у 7,1 % детей отмечалась задержка моторного или речевого развития. Большинство детей (94,6 %) были привиты согласно утвержденному календарю прививок, 5,4% - по индивидуальному графику. Показатели резистентности организма у 67% детей наблюдаемой группы были удовлетворительными. Только у 20,5% детей респираторные заболевания регистрировались 4 раза в год и более. Среди других перенесенных острых инфекционных заболеваний встречались: пневмония 3,6% (п=4), ангина 7,1% (п=8.), ветряная оспа 42,9% (п=48), краснуха 21,4% (п=24), обструктивный бронхит 8,0% (п=9), кишечная инфекция 5,4% (п=6), серозный менингит, остеомиелит, острый пиелонефрит, инфекционный мононуклеоз, верхнечелюстной синусит 0,9% (по 1 случаю).
![Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4394/186963.png "Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс] Власова Марина Станиславовна")
