Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современное состояние проблемы сахарного диабета 1 типа у детей и подростков 11
1.2 Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом 1 типа
1.2.1 Организация системы обучения больных с сахарным диабетом 1 типа 16
1.2.2 Эффективность терапевтического обучения детей и подростков больных сахарным диабетом 1 типа 24
1.3 Роль педиатрического звена в лечении детей с сахарным диабетом 1 типа 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Анализ ситуации по сахарному диабету 1 типа (эпидемиологическая и клинико-метаболические характеристики) у детей в Воронежском регионе 44
3.1 Итоги обследования детей и подростков по Федеральной целевой программе «Сахарный диабет» в Воронежском регионе 45
3.2 Клинико-метаболическая характеристика детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (проспективно) 48
3.3 Оценка уровня компенсации сахарного диабета 1 типа у детей с длительностью заболевания более 1 года 58
Глава 4. Характер изменений метаболических показателей у детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (проспективно) с различным уровнем знаний о болезни в зависимости оттсачества проведения самоконтроля 64
4.1 Показатели уровня компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с удовлетворительными знаниями о болезни (при первичном обучении) 65
4.2 Характеристика изменений уровня компенсации сахарного диабета 1 типа у детей допубертатного возраста с хорошими знаниями о болезни (при первичном обучении) 77
4.3 Результаты исследования показателей компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с хорошими знаниями о болезни (при первичном обучении) 89
4.4 Исследование уровня компенсации сахарного диабета 1 типа у детей младше 9 лет 99
4.5 Сравнение полученных результатов в группах детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (проспективно) и родителей 104
Глава 5. Показатели уровня компенсации сахарного диабета 1 типа у детей с длительностью заболевания более 1 года с различным уровнем знаний о болезни, в зависимости от качества самоконтроля 117
5.1 Характеристика показателей компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с исходно удовлетворительными знаниями 118
5.2 Оценка изменений показателей компенсации сахарного диабета 1 типа у детей допубертатного возраста с исходно хорошим уровнем знаний 123
5.3 Результаты исследования показателей компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с исходно хорошим уровнем знаний 126
5.4 Характеристика метаболических показателей у детей младше 9 лет с сахарным диабетом 1 типа 131
5.5 Сравнение полученных результатов в группах детей с длительностью сахарного диабета 1 типа 1 год и больше 1 года и родителей 132 Глава 6. Оценка работы участкового педиатра и школьного врача с детьми с сахарным диабетом 1 типа 139
Глава 7.3аключение 157
Выводы и практические рекомендации 183
Литература 186
Приложение 207
- Организация системы обучения больных с сахарным диабетом 1 типа
- Клинико-метаболическая характеристика детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (проспективно)
- Показатели уровня компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с удовлетворительными знаниями о болезни (при первичном обучении)
- Характеристика показателей компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с исходно удовлетворительными знаниями
Введение к работе
Актуальность темы.
Для современной медицины сахарный диабет является одной из важнейших проблем вследствие большой его распространенности [68, 84, 101, 128, 172, 185, 194], бурного «роста» [46, 128, 156, 171], высокой ранней инвалидизации, смертности по причине развития поздних сосудистых осложнений [31, 56, 68, 71, 73, 75, 86, 130, 133, 136, 141], значительных экономических затрат общества на лечение [17, 49, 58, 81, 104, 164]. Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении количества случаев возникновения сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) у детей [34, 38, 70, 79, 101, 180]. Это определяет актуальность проблемы профилактики и лечения сосудистых осложнений диабета. Решение этих проблем возможно только путем достижения стабильной компенсации заболевания, которая может быть достигнута в первую очередь при осуществлении больными и родителями адекватного и постоянного самолечения заболевания, обучение которому является основополагающим фактором благоприятного прогноза болезни [5, 7, 103, 132, 138, 142, 146, 157, 200]. Опубликованные на сегодняшний день исследования, оценивающие влияние различных причин на стабильное сохранение компенсации сахарного диабета 1 типа, ставят на «пьедестал» грамотное самолечение, подчеркивают, что для реализации практических задач диабетологической диспансерной службы необходим мониторинг качества самолечения больных в семье [10, 22, 41, 44, 139, 179, 200]. ВОЗ активно и широко внедряет программы «Терапевтического обучения больных» в практику диабетологической службы.
За последние годы разработаны и внедрены различные структурированные программы обучения [8, 10, 20, 55, 63, 83, 93, 175, 188]. Однако успешно усвоить их и сохранить компенсацию углеводного обмена не удается большинству пациентам [55, 80]. Последнее обстоятельство связывают в первую очередь с низкой мотивацией у больных на проведение регулярного
самоконтроля и коррекции дозы инсулина [55, 57, 92], а также, с часто отсутствующим индивидуальным подходом к обучению [6, 11].
Сахарный диабет в детском возрасте — тяжелое страдание, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий, экономических затрат со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом. Только абсолютное содружество между ребенком, его семьей, врачами, курирующими его в разные периоды жизни, является залогом гармоничного развития пациента, которого с момента установления диагноза переводят в категорию детей-инвалидов.
В литературе очень мало исследований о многофакторном влиянии на качество обучения как детей, так и родителей, особенно в тяжелом периоде дебюта заболевания. Исследовательская группа по обучению больных сахарным диабетом Европейской ассоциации по исследованию диабета считает, что «программа обучения должна быть максимально адаптирована к возможностям пациента обучаться» [123, 144]. Однако работ, направленных на изучение реальных, но нереализованных возможностей больных диабетом постоянно обучаться, мы не встретили. Не исследована так же роль родительского звена в процессах самолечения в домашних условиях.
Практически нет данных о состоянии углеводного обмена у детей на протяжении первого, наиболее сложного года, когда больной только учится «жить с диабетом», и динамике качества знаний о болезни в этот период.
Актуальность изучения возможностей и готовности детей и подростков с диабетом к усвоению не только новых знаний и умений, но и необходимости в повторных курсах обучения в «Школе больного сахарным диабетом» для проведения постоянного качественного самоконтроля заболевания не подлежит сомнению, особенно среди пациентов с низким уровнем компенсации болезни.
Вместе с тем, постоянный мониторинг за самоконтролем больного с сахарным диабетом должен выполняться всеми медицинскими работниками,
контактирующими с пациентом. Лишь в зарубежных источниках мы прочли о внедрении интегрированной помощи, обеспечивающей тесную связь между врачами эндокринологами и врачами общей практики [101, 105, 121]. В отечественной литературе не уделяется должного внимания роли участкового педиатра и школьного врача в оказании помощи за контролем самолечения диабета у детей.
Следовательно, поиск резервов для совершенствования организации системы пролонгированного обучения детей с сахарным диабетом 1 типа и родителей является актуальной проблемой, решение которой позволит уменьшить число больных с хронической декомпенсацией углеводного обмена.
Полностью неизученные и недостаточно решенные вопросы в отношении обучения лечению СД 1 типа детей/родителей и получение ими эффективной помощи на амбулаторном уровне предопределили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования.
Определить влияние знаний о СД 1 типа у детей и родителей на управление заболеванием и уровень компенсации болезни для оптимизации работы школы «Диабет».
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Дать оценку эпидемиологических показателей и клинико-метаболической компенсации СД 1 типа у пациентов с различной длительностью заболевания в Воронежском регионе.
Определить влияние различных факторов на усвоение и устойчивость знаний о сахарном диабете у детей/родителей и их практическое применение на различных этапах эволюции заболевания.
Выявить причины поздней диагностики сахарного диабета 1 типа и ее
воздействие на последующее течение заболевания у детей.
4. Обосновать вклад первичного педиатрического звена (участковый педиатр и школьный врач) в программу терапевтического обучения больных диабетом и разработать оптимальный алгоритм его улучшения.
Научная новизна исследования.
При выполнении работы получен ряд новых приоритетных результатов:
оценена эпидемиологическая ситуации по СД 1 типа за период 1998 по 2006 гг. на территории Воронежского региона и показано увеличение заболеваемости и распространенности за 9 летний период.
впервые показано, что на качество знаний как больных, так и родителей влияет уровень реактивной тревожности (РТ), тяжесть диабета при манифестации.
качество управления заболеванием в домашних условиях сохраняется на, хорошем уровне до 3-х месяцев после выписки из стационара с ухудшением к 1 году, в дальнейшем оно не меняется, оставаясь аналогичным годовому сроку.
- вклад родительского участия в лечение СД 1 типа является
основополагающим для всех возрастных групп детей.
- оценен вклад участкового педиатра и школьного врача в лечение и
обучение больных СД 1 типа с момента выявления заболевания и при
динамическом наблюдении за пациентами.
Практическая значимость работы.
Полученные данные о влиянии реактивной тревожности и тяжелой декомпенсации диабета на качество обучения позволяют рекомендовать исследование показателей РТ и с учетом тяжести декомпенсации начинать обучение в более поздние сроки и с большим временным периодом.
Полученные данные о поздней диагностике заболевания в состоянии тяжелой декомпенсации позволяют предложить алгоритм раннего выявления диабета для участковых педиатров.
Показано резкое ухудшение углеводного обмена после 3-х месяцев
течения заболевания с сохранением декомпенсации в последующем и обосновано проведение повторных курсов обучения на индивидуальной основе с целью поддержания высокого уровня знаний и их практического применения. 4. Предложено расширение понятия школы «Диабет» с вовлечением в ее работу врачей первичного педиатрического звена для коррекции обучения и стабилизации компенсации СД 1 типа у детей.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 218 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источник, из которых 101 иностранный, и приложения. В работе имеется 25 таблиц, 85 рисунков.
Материалы представлены.
Материалы диссертации были представлены в виде докладов на конференции молодых ученых «Перспективы развития теоретической и практической медицины» (г. Воронеж, ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2003 год); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2003 год); на дне райпедиатра в рамках межрайонной выставки «Здравоохранение-2003» (г. Воронеж, конференц-центр «Апекс», 2003 год); на заседании Воронежского общества эндокринологов и диабетологов (г. Воронеж, ВОКДЦ, 2003 год); на III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004 год); на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации» (г. Воронеж, ВГУ, 2008 год); на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии и реализации национального проекта «Здоровье» (г. Уфа, 2008
год); на внутрибольничной клинической конференции ВОДКБ №1 (г. Воронеж, ВОДКЕ №1, 2008 год); на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2008 год). По теме диссертации опубликовано 24 статьи, из них 2 в журнале, включенном в перечень изданий, одобренных ВАК РФ. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения №2664 от 05.02.2004г. и №5037 от 05.12.2005г. Написано 4 информационно-методических письма и одни методические рекомендации. Участвовала в записи двух телепрограмм «Адрес здоровья» по теме «Областная телевизионная школа по диабету», вышедших в эфир в январе 2008 года на телеканале «Россия», радиопередачи «Звезды светят всем» на тему «Ребенок с сахарным диабетом в семье» на Воронежском радио. Результаты исследования внедрены .в работу поликлинической и стационарной служб гг. Белгорода, Мичуринска, Ельца, а также в работу эндокринологического отделения ВОДКБ №1 и поликлиник г. Воронежа.
Положения, выносимые на защиту:
Показатели заболеваемости и распространенности СД 1 типа у детей указывают на их рост за последние 9 лет наблюдения; при этом компенсация/субкомпенсация углеводного обмена присуща только .каждому 4-му пациенту; с увеличением длительности заболевания показатели компенсации ухудшаются; более тяжелое течение диабета имеют дети пубертатного возраста.
Высокие уровни реактивной тревожности, тяжелая декомпенсация заболевания при манифестации, отсутствие активного пролонгированного участия родителей и первичного педиатрического звена в лечении заболевания способствуют сохранению хронической декомпенсации диабета в дальнейшем.
3. Первичная диагностика СД 1 типа чаще происходит в состоянии
декомпенсации с кетоацидозом и дети до 5 лет занимают худшую позицию.
4. При первичной диагностике заболевания тяжелая декомпенсация СД 1
типа обусловливает высокий уровень реактивной тревожности и способствует худшему усвоению знаний о болезни, истощению остаточной секреции инсулина, большей потребности в гормоне.
5. Участковые педиатры не проводят адекватного мониторинга за компенсацией СД 1 типа у детей, как в условиях поликлиники, так и на дому. Школьные врачи не выполняют в полном объеме контроль за состоянием углеводного обмена, режима питания, коррекции дозы инсулина у детей с СД 1 типа.
Организация системы обучения больных с сахарным диабетом 1 типа
Наличие эффективной системы диабетологической помощи, согласно Сент-Винсентской декларации, предусматривает достижение таких целей, как полная или почти полная нормализация обменных процессов для устранения острых и хронических осложнений сахарного диабета. Реализация этих целей должна способствовать повышению «качества жизни» больного: заболевание должно как можно меньше влиять на образ жизни, а больной должен стать как можно более независимым, как можно активнее и грамотнее участвовать в проведении самостоятельного лечения вместе с врачом [21, 188].
Анализ организации системы обучения больных сахарным диабетом в различных странах, проведенный на совещаниях Научной группы по обучению в диабетологии показал, что европейские страны стоят на различных уровнях развития процесса обучения больных диабетом. На самой высокой ступени развития обучения находятся диабетологические центры Швейцарии и ФРГ. Хорошо организован процесс обучения во Франции, в Скандинавских странах, большого прогресса добились и диабетологи Великобритании.
Современный уровень развития медицинской техники, методов исследования позволяют больным самостоятельно оценить у себя все наиважнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. В настоящее время разработаны и широко применяются методы контроля за уровнем гликемии, глюкозурии и ацетонурии с помощью индикаторных полос для экспресс-определения содержания глюкозы в крови, моче, ацетона в моче [151, 158, 165]. Для более точного определения уровня гликемии у больных СД 1 типа имеются современные специальные аппараты — глюкометры [9] и сенсоры для мониторирования уровня глюкозы крови в течение длительного времени [187].
В последние годы при определении степени компенсации сахарного диабета большое значение придают показателям уровня гликированного гемоглобина (НвА 1с) [120, 133, 151, 186].
Впервые в отечественной практике в 1989 г. в ВЭНЦ АМН СССР была внедрена немецкая программа лечения и обучения больных СД 1 типа (ПЛОД), а с 1990 года начато контролированное проспективное исследование эффективности обучения больных [3, 4, 25]. На начало 1998 года, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от .01.06.96 г. № 647 «О мерах государственной поддержки лиц, страдающих сахарным диабетом», в г. Москве организовано 12 школ обучения для больных сахарным диабетом.
Начиная с 1993 года стали создаваться «Школы диабета» и в других регионах России. Так, с 1993 г. функционируют «Школы для больных диабетом» в следующих городах - Архангельске, Тюмени, с 1994 г. - в Саратове, Казани [54], с 1995 г. - в Волгограде [55], Челябинске, с 1996 г. - в Оренбурге, Нижнем Новгороде [19]. Наибольших успехов в этом плане диабетологи добились в Архангельске, Самаре и Нижнем Новгороде [3]. В последние годы «Школы больных сахарным диабетом» начали организовывать при поликлиниках [20], санаториях [54], летних детских лагерях [36, 107].
В то же время, некоторые авторы считают, что решить проблему терапевтического обучения только через такие школы нереально [54, 63, 80]. Поэтому, они предлагают совершенствовать уже апробированные -методы обучения больных большими группами: лекции, привлечение средств массовой информации (TV, радио, пресса), организация обучающих стендов у кабинетов эндокринологов, издание и распространение памяток больным сахарным диабетом и т. д. Исследования Е.А. Андриановой и соавт. показали, что самостоятельное обучение по специальной литературе, обучающим брошюрам и прочим материалам, значительно уступает по эффективности обучения в «Школах больных сахарным диабетом» и не улучшает степени компенсации сахарного диабета [6].
С организацией школ обучения для больных сахарным диабетом остро встали вопросы, которые в настоящее время широко обсуждаются: цели и методы обучения, т.е. чему, как и кому учить больных [44, 53, 54]. Общепринято, что целью обучения больных диабетом является не просто передача суммы знаний, а формирование действенной мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы пациенты смогли взять на себя большую часть ответственности за адекватное лечение своего заболевания. Решающая роль в эффективности терапевтического обучения больных СД 1 типа детей и подростков и их родителей самоконтролю заболевания принадлежит пролонгированному самообучению в домашних условиях.
В практике обучения хронических больных и, в частности, больных СД 1 типа самоконтролю заболевания в школах «Диабет» как у нас в стране, так и за рубежом, используются обучающие программы, опирающиеся на различные теории, концепции и педагогические технологии обучения.
Анализ эффективности обучения хронических больных с использованием других методов обучения выявил следующее. Так, пока не дают желаемого результата обучение больных диабетом с помощью компьютерных систем. Одной из причин недостатка компьютерного обучения, по мнению исследователей Rickhem P.L. et al, является несовершенство компьютерных программ (ориентированность большинства из них на патофизиологические аспекты диабета, вместо практических рекомендаций по его профилактике и лечению) [175]. Другим чрезвычайно важным недостатком такого обучения является недостаток контактов между больным и медицинским персоналом.
Исследование Taylor B.C. et al, по анализу отношения больных к источникам получения ими знаний о диабете показали, что около 83% больных предпочли в качестве преподавателей - врачей [192]. Создание и поддержание активного контакта с больным, по убеждению специалистов Исследовательской группы по обучению больных диабетом (DESG) в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета, является необходимым требованием для любой обучающей программы. Такое совместное взаимодействие диабетолога и больного поможет ему осуществлять более полноценную и здоровую жизнь.
Клинико-метаболическая характеристика детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (проспективно)
Внедрение в практику структурированных программ обучения детей и подростков, страдающих сахарным диабетом самоконтролю заболевания показало эффективность такого подхода в плане улучшения компенсации заболевания, самочувствия и удовлетворенности жизнью [22, 53, 58]. Оценке качества жизни больного посвящено много исследований. С этой целью созданы специальные анкеты, известные под названием «критерии качества жизни», подразделяющиеся на 2 категории: общие и специальные (связанные с заболеванием) [1, 57, 64, 72, 137, 142]. Специальные для сахарного диабета критерии качества жизни использовались при проведении исследования ДССТ, состоящие из 46 пунктов. Изучаемые критерии включают в себя вопросы, относящиеся к удовлетворению жизнью, влиянию диабета на образ жизни, ощущению беспокойства из-за профессиональной пригодности и др. [125]. Об эффективности обучения больных детей и их родителей самоконтролю заболевания свидетельствует и снижение пребывания матери на больничном листе (в 10 раз), необходимости стационарного лечения детей (в 6 раз), повышение успеваемости в школе [6, 55, 58, 104]. Обучение и самоконтроль детей и подростков с СД 1 типа получили распространение в России только в последние годы. Результаты обучения детей, подростков и взрослых, больных СД 1 типа, полученные исследователями Э.П. Касаткиной и соавт. [42], Г.Р. Галстян [22], М.Б. Анциферовым и соавт. [7, 8], М.Н. Солун и соавт. [80], Hoen Н. et all [138], достоверно свидетельствуют об улучшении метаболического контроля этих больных. Хотя это улучшение, по данным ряда исследователей, редко остается стабильным. Так, диабетологи Wysocki I. et all приводят следующие результаты о состоянии обслуживания больных СД 1 типа в 10 диабетологических центрах Австрии. По их данным менее 30% пациентов находились в состоянии хорошей компенсации углеводного обмена [200]. Применение специальных программ интенсивного лечения и обучения больных повысило этот показатель до 50%. В наблюдениях Garcia А.А. et all степень компенсации у больных увеличивалась после обучения с 25%) до 34% [131].
По данным Е.А. Андриановой и соавт. степень усвоения учебного материала при первичном обучении детей, независимо от длительности заболевания, составляет 40%), среди родителей и прочих родственников - 52% [6]. В.М. Атаманова и соавт. установили, что успешно усвоить программу терапевтического обучения и сохранить компенсацию углеводного обмена, удалось в среднем 30%) пациентов с СД 1 типа [11].
Исследования Т.С. Бутко и соавт., проведенные в Волгоградском областном детском эндокринологическом центре показали, что в результате обучения число больных, длительно находящихся в компенсации, увеличилось с 15% до 25% [55]. Вместе с тем, авторы отмечают и тот факт, что «... обращает на себя внимание неумение больными использовать на практике получаемые сведения о своем заболевании, отсутствие внутренней мотивировки к здоровому образу жизни».
Изучая влияние терапевтического обучения самоконтролю заболевания Э.П. Касаткина и соавт. обнаружили, что число детей и подростков, проводящих самоконтроль после обучения, увеличилось с 33,3% до 68%, но через 6-12 месяцев после обучения у 20% из них, уровень гликированного гемоглобина имел тенденцию к повышению [42]. Такие результаты обучения больных диабетом в «Школе больных сахарным диабетом» исследователи связывают со снижением уровня мотивации больных и недостаточным получением необходимых знаний и навыков по самоконтролю заболевания. По их мнению, решающее влияние на формирование мотивации обучения и самоконтроля заболевания, оказывает поведение самого обучающего: в какой манере и как он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля. Обучающий и, по мнению DESG, является ключевым мотивирующим звеном: «больной не будет мотивирован командой, которая сама мотивирована лишь частично» [133].
В подтверждении значимости мотивации свидетельствует тот факт, что не всегда имеется связь между знаниями о болезни и хорошими показателями НвАІс. Хороший контроль гликемии может быть достигнут без детализированного знания о диабете и, в свою очередь, наличие такого знания необязательно свидетельствует о его применении [179].
В материалах Консенсуса по основным принципам лечения больных СД 1 типа детей и подростков говорится, что «...детальное психосоциальное обследование и соответствующее вмешательство может быть единственным способом улучшения контроля» [21]. Поэтому чрезвычайно важным в проблеме терапевтического обучения детей и подростков, больных диабетом является изучение мотивационной сферы, познавательных процессов, семейной микросоциальной среды. Такие новые подходы к организации терапевтического обучения детей и подростков, больных диабетом, позволили бы разработать психологические методы повышения эффективности программ интенсивного лечения и обучения больных СД 1 типа.
Таким образом, анализ работ исследователей, занимающихся обучением больных диабетом по структурированным программам, свидетельствует о перспективности направления такой методики обучения и лечения. Однако анализ представленных выше работ выявил, что большая часть больных еще остается в состоянии декомпенсации. Все вышеизложенное обосновывает необходимость проведения исследований в этом направлении для выяснения причин и определения эффективных путей, повышающих результативность терапевтического обучения больных диабетом детей самоконтролю заболевания.
Другой вопрос, на который мы обратили внимание при анализе данных преимущественно зарубежной литературы, касается очень важной проблемы преемственности между врачами в наблюдении и лечении ребенка с СД 1 типа.
Показатели уровня компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с удовлетворительными знаниями о болезни (при первичном обучении)
Из 39 пациентов - 9 (24%) находились в допубертатном периоде (9-11 лет, Таннер 1 стадия) и 30 (76%) - в пубертате (11-17 лет, Таннер 1 стадии). С учетом небольшого количества субъектов допубертатного возраста, они были исключены из дальнейшего исследования. Далее мы анализировали группу пациентов пубертатного возраста, имеющих удовлетворительные знания о своем заболевании. Средний возраст их соответствовал 13,7±2,6 (11; 17) лет. Городские жители составили 26% (8/30), проживающие в селе - 74% (22/30). По полу распределение было следующим: мальчики - 40% (12/30), девочки -60% (18/30).
Наибольшее количество больных госпитализировалось в отделение в состоянии декомпенсации с кетоацидозом - 80% (24/30), из них 5 (21%) детей имели гиперкетонемическую кому; без кетоацидоза было 20% (6/30) (%2=14,3; р 0,001). Проспективно через 3 месяца обследовалось 22 ребенка, спустя 1 год — 24 (2-е из них через 3 месяца после манифестации СД 1 типа проходили повторное обучение в школе «Диабет» амбулаторно). Средний уровень НвАІс соответствовал 13,8±2,6% (8,1; 18,3). При динамическом контроле его показатели через 3 месяца и 1 год заболевания относительно манифестации диабета - снижались (рис. 4.2-1). Однако, через 3 месяца они приближались к значениям субкомпенсации (7,7±1,3%; р=0,0001) с последующим повышением в 1 год (10,0±2,3%) (рис. 4.2-1). Уровни НвА1с 7,5% через 3 месяца и 1 год были у 45% (10/22) и 12,5% (3/24) субъектов соответственно (х2=9,5; р=0,002) (рис. 4.2-2). Показатели гликированного гемоглобина у детей пубертатного возраста с ВВСД 1 типа с удовлетворительными знаниями при первичном обучении в динамике заболевания (1 - абсолютные значения; 2 - доля детей с НвА1с 7,5%) " Уровень общего холестерина (ОХс) при манифестации СД 1 типа был 4,9±1,1 (3,2; 7,9) ммоль/л и достоверно не отличался через 3 месяца и 1 год от начала заболевания [4,4±0,6 (2,8; 5,5) и 4,5±0,7 (2,9; 5,4) ммоль/л соответственно] (t=l,6; р 0,05). В то же время показатели В-липопротеидов (ВЛП) при динамическом контроле имели тенденцию к снижению [504±132 (294; 374); 420±68 (248; 520); 394±76 (252; 565) мг/% соответственно]. Уровень С-пептида был исследован у 20 пациентов и в среднем составил 0,62±0,2 (0,23; 0,9) нг/мл. При этом его значения 0,5 нг/мл были у 50% (10/20) больных. Исследование реактивной тревожности (РТ) у обследуемой группы пациентов показало ее статистически значимое снижение в различные периоды течения СД 1 типа (при выписке из стационара, через 3 месяца и 1 год) относительно манифестации заболевания с отчетливой разницей через год (р 0,001)(рис.4.3). . Реактивная тревожность детей пубертатного возраста с ВВСД 1 типа с удовлетворительными знаниями при первичном обучении в динамике заболевания и с хронической соматической патологией (контр, группа №1) и детей пубертатного периода - школьники (контр, группа №2) - А; Доля детей с СД 1 типа с различными показателями реактивной тревожности - В Контрольные группы по реактивной и личностной тревожности были представлены субъектами пубертатного возраста (Таннер 1 стадии) как с соматической патологией, находившихся в условиях стационара (контр, группа №1), так и детей аналогичного возраста (Таннер 1 стадии), тестированных в школе (контр, группа №2). Обе группы состояли из 42 человек. Средний возраст детей контрольной группы №1 соответствовал 14,3±1,4 (12; 17) лет. РТ данной группы субъектов составила 31,0±6,2 (20; 45) баллов, личностная -42,1±8,6 (24; 64) баллов. Средний возраст обследуемых контрольной группы №2 был 13,8±1,0 (12; 15) лет, их РТ составила 30,0±6,7 (20; 50) баллов, личностная — 40,0±8,7 (20; 57). Реактивная и личностная тревожности детей пубертатного возраста контрольных групп №1 и №2 достоверно не отличались между собой (г=0,6 и t=l,l соответственно, р 0,05). При сравнении уровней РТ детей пубертатного возраста с ВВСД 1 типа и лиц без диабета (субъекты с хронической соматической патологией и школьники) выявлялись статистически значимые более высокие показатели РТ у детей с диабетом при манифестации заболевания (р 0,001) при том, что уже через 1 год уровни РТ уравнивались и не отличались от контрольных групп №1 и №2 (рис. 4.3). Личностная тревожность всех групп детей статистически не различалась (р 0,05). Как видно на рисунке 4.3-В, количество пациентов с высоким уровнем РТ уменьшалось за счет перераспределения их в область умеренной и низкой сфер, %2=8,1; р=0,004, особенно в сроке 1 год, х2=35,7; р 0,0001. Личностная тревожность, у больных с СД 1 типа значимых изменений с течением болезни не имела и соответствовала следующим баллам: при манифестации заболевания - 43,5±6,94 (30; 59), выписке - 41,04±8,0 (25; 59), через 3 месяца - 41,3±5,88 (29; 55) и 1 год - 39,48±5,4 (29; 52), р 0,05.
Уровень знаний детей пубертатного возраста с ВВСД 1 типа, полученный при первичном обучении, статистически значимо возрастал через 3 месяца от манифестации диабета [2,5±0,5 (2; 3) и 3,6±0,5 (3; 5) баллов соответственно] (t=-6,8; р=0,001); а так же после повторного курса обучения в 3 месяца и перед 3-м обучением в 1 год [ 4,5±0,5 (4; 5) и 3,4±0,6 (2; 5) баллов соответственно] (t=-4,9; р 0,001).
Характеристика показателей компенсации сахарного диабета 1 типа у детей пубертатного возраста с исходно удовлетворительными знаниями
Анализ контроля глюкозы крови в домашних условиях показал, что во всех рассматриваемых группах детей, как в семьях с одним, так и с двумя родителями частота измерения глюкозы крови к 1 году имела статистически значимое снижение (р 0,0001) (рис. 4.43). В сравнении с полными и неполными семьями в допубертате между сроками 3 месяца и 1 год была получена достоверная разница (р 0,0001). Идентичный результат различий был выявлен в группах пациентов пубертатного возраста (р 0,0001) (рис. 4.43).
Относительное количество детей допубертатного возраста, ведущих регулярные записи в дневнике диабетика снижалось к 1 году по отношению к сроку 3 месяца как в полных, так и в неполных семьях (р=0,01 и р=0,05 соответственно) (рис. 4.43). Схожие результаты были получены и у пациентов пубертатного возраста (р=0,008 и р=0,045) (рис. 4.43).
Количество пациентов, проводящих коррекцию дозу инсулина снижалось к году течения СД 1 типа, как в полных, так и в неполных семьях у допубертатных (р=0,04 и р=0,033 соответственно) и пубертатных детей (р=0,04 и р=0,024 соответственно) (рис. 4.43). В группах пубертатных детей с 1-м и 2-мя родителями в семье была получена статистически значимая разница в сроки 3 месяца по снижению количества пациентов, ведущих дневник самоконтроля и коррекцию дозы инсулина в неполных семьях (р=0,04) (рис. 4.43).
Рассматривая возможную разницу в состоянии компенсации СД 1 типа в зависимости от пола, согласно нашему анализу достоверных различий в показателях НвАІс через 3 месяца и 1 год у девочек и мальчиков пубертатного возраста не выявлено: НвАІс у девочек через 3 месяца - 7,5±1,5% (4,8; 10,8) и 1 год - 10,2±1,9% (6,5; 14,5), у мальчиков - 7,2±1,2 % (5,1; 10,1) и 9,9±1,9% (6,1; 13,6) соответственно (р 0,05). Количество девочек, имеющих компенсацию/субкомпенсацию углеводного обмена через 3 месяца составило 56% (17/30), мальчиков - 58% (14/24), без достоверных отличий между ними, р 0,05. Через год после манифестации диабета число детей, находившихся в компенсации/субкомпенсации заболевания уменьшалось: у девочек до 11% (4/36), (сравнение внутри группы - %2=30,1; р 0,0001); у мальчиков до 11,5% (3/26) (сравнение внутри группы - %2=26,2; р 0,0001); без достоверных отличий между ними (р 0,05). Всего таких детей было обследовано 228 человек. По возрасту обучения (с 9 лет), качеству знаний (неудовлетворительные/удовлетворительные и хорошие/отличные), особенностям течения диабета они распределились следующим образом: дети младше 9 лет (4-9 лет) - 26 (11%) человек, допубертатного (9-11 лет, Таннер 1 стадии) - 44 (19%) и пубертатного периодов (11-17 лет, Таннер 1 стадии) - 158 (70%). В первую очередь проводилась оценка исходного уровня знаний детей о своем заболевании, тестирование осуществлялось среди детей 9 лет и старше. Были определены 2-е группы пациентов: с неудовлетворительными/удовлетворительными знаниями о СД 1 типа — 97 (48%) человек - средний балл - 2,4±0,3 (2; 3) и хорошими/отличными знаниями - 105 (52%) - средний балл - 4,3±0,4 (4; 5); t=-26,6; р 0,0001, с последующим разделением их согласно возрасту и стадии полового созревания (допубертатный и пубертатный периоды) (рис. 5.1). Все пациенты, вошедшие в эти группы, проходили неоднократное обучение (2-3 раза) в школе «Диабет». Для выявления причин различного качества знаний материала при нашем первичном контроле и после повторного обучения (занятия проводились одним и тем же врачом) мы сочли целесообразным проанализировать эти группы больных отдельно. Поскольку в процессе самолечения диабета большая доля вклада приходится на родительское участие, нами было проведено и анкетирование родителей.
Из 97 человек - 10 (10%) находились в допубертатном периоде (9-11 лет, Таннер 1 стадии) и 87 (90%) в пубертатном (11-17 лет, Таннер 1 стадии). Группу детей допубертатного возраста ввиду небольшой численности субъектов и для достоверности сравнения групп мы исключили из исследования и далее характеризовали только детей пубертатного возраста с удовлетворительными знаниями о СД 1 типа при первичном тестировании. Средний возраст пациентов составил - 14,4±1,5 (11; 17) лет, стаж заболевания -5,7±3,2 (1,5; 15) лет. Из них мальчиков было 42,5% (37/87), девочек - 57,5% (40/87). Субъектов проживающих в области было 31% (27/87), городе - 69% (60/87).
Только 10% (9/87) детей госпитализировались в стационар в состоянии компенсации/субкомпенсации углеводного обмена (НвА1с 7,5%), большинство больных поступали в состоянии декомпенсации: без кетоацидоза - 56% (49/87), госпитализация остальных проводилась по экстренным показаниям в связи с развитием диабетического кетоацидоза - 24% (21/87), %2=8,1; р 0,004. Показатели жирового и углеводного обмена были следующими: уровень ОХс -4,8±1,3 (2,2; 9,2) ммоль/л, ВЛП - 473,1±149,1 (205; 1037) мг%, НвАІс -9,9±2,3% (5,0; 15,4).
Уровень знаний детей оценивался исходно (как результат предыдущих обучений) и после проведения очередного цикла занятий по программе школы «Диабет». Установлено статистически значимое повышение знаний после обучения (в 1,5 раза, р 0,0001), однако у 39% (34/87) пациентов они оставались на уровне «удовлетворительно» (рис. 5.2). Наряду с оценкой показателей знаний детей проводилось подобное исследование качества знаний родителей. После повторного курса занятий было выявлено повышение знаний в 1,2 раза (рис. 5.2). Исходные знания родителей оказались статистически значимо выше по отношению к оценкам детей (р 0,0001) (рис. 5.2).
