Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Диабетическая кардиомиопатия и атеросклероз аорты. Механизмы формирования, современная диагностика и возможности коррекции 10
1.1. Постановка проблемы. Распространённость диабетической кардиомиопатии и атеросклероза. 10
1.2. Молекулярные основы диабетической кардиомиопатии 12
1.3. Клиническое значение различных методов исследования для раннего выявления диабетической кардиомиопатии и атеросклеротического поражения сосудов 21
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 31
ГЛАВА III. Общая клиническая характеристика пациентов 44
ГЛАВА IV. Собственные результаты 45
4.1. Результаты специализированного кардиологического обследования 45
4.2. Результаты выявления признаков атеросклероза у детей с сахарным диабетом 55
Заключение 68
Выводы 74
Практические рекомендации 76
Список использованной литературы 77
- Постановка проблемы. Распространённость диабетической кардиомиопатии и атеросклероза.
- Клиническое значение различных методов исследования для раннего выявления диабетической кардиомиопатии и атеросклеротического поражения сосудов
- Результаты специализированного кардиологического обследования
- Результаты выявления признаков атеросклероза у детей с сахарным диабетом
Введение к работе
Сахарный диабет 1 типа (СД) превратился в одну из актуальнейших
проблем педиатрии вообще и детской эндокринологии в частности, что
обусловлено увеличением показателей заболеваемости и
распространённости, возможностью развития осложнений длительное время текущих субклинически [17]. По мере совершенствования медико-социальных протоколов ведения детей с СД изменился спектр осложнений. От неотложных состояний (кетоацидотическая прекома и кома, инфекции) центр тяжести сместился в сторону отдалённых медленно развивающихся осложнений, в том числе сердечно-сосудистых [6, 7]. Причиной смерти у 80% людей с СД являются сердечно-сосудистые заболевания [62]. При проспективных исследованиях показано, что риск инфаркта миокарда при СД выше, чем в популяции, а продолжительность жизни при развитии сердечной недостаточности - ниже [70]. Примечательно, что показатель смертности не зависел от типа инфаркта: с Q-волной или без Q-волны. Это заставляет предположить, что существуют некоронарные механизмы развития патологии сердца [29]. Был сформулирован термин диабетическая кардиомиопатия (ДКМП), подразумевавший развитие застойной сердечной недостаточности без наличия артериальной гипертензии (АГ), коронарной, клапанной или врождённой патологии [74, 113]. И действительно, если в первых исследованиях, посвященной этой проблеме, кардиальную патологию при СД связывали с атеросклерозом экстрамуральных коронарных сосудов, то уже в конце 70-х годов появились публикации, в которых на примере
5 взрослых пациентов описывались случаи кардиомиопатии, подтвержденной
радионуклидными методиками, эхо- и ангиографически, но никак не
связанной с атеросклерозом [52, 80, 40, 42].
ДКМП является патологией сердечной мышцы у пациентов с СД, проявляющаяся широким спектром биохимических и структурных нарушений, выливающихся в систолическую и диастолическую дисфункции и завершающаяся застойной сердечной недостаточностью. ДКМП длительное время течёт бессимптомно и у большинства пациентов существует большой разрыв во времени между появлением функционально-структурных нарушений и клинической манифестацией органной патологии. Субклинические нарушения систолических и диастолических функций сердца документированы по данным эхокардиографии, радионуклидной ангиографии и даже катетеризации сердца [21, 69, 106, 115, 120]. Субклинические изменения и систолической, и диастолической функций миокарда ассоциируются с микроангиопатиями. Но неблагоприятная динамика диастолической функции предшествует нарушению систолической [119]. Это связывают с нарушением окислительных процессов в миокарде. В настоящее время есть возможность не инвазивно определить потребление кислорода миокардом и оценить соотношение энергетических затрат и эффективность выполняемой миокардом работы. Таких исследований в детской диабетологии не выполнялось.
Одновременно возникает проблема сосудистых повреждений как причины висцеропатий, в том числе и ДКМП. Основное внимание, как
правило, уделялось микроангиопатиям. Макроангиопатии в литературе рассматриваются в основном на примере взрослых больных, их манифестация у детей и подростков не изучена. Атеросклеротические поражения интимы усугубляют её дисфункцию, что неблагоприятно сказывается на течении СД. Обычно при диагностике атеросклероза проводят определение липидного спектра крови, который при СД может быть не изменён, хотя атеросклеротические процессы в интиме уже инициированы. Известны факторы риска атеросклероза: мужской пол, длительность заболевания, семейные формы атеросклероза, нарушения питания, гиподинамия, избыточный вес, артериальная гипертензия и т.д. [144]. Flo наличие или отсутствие факторов риска говорит только о вероятном наличии или отсутствии атеросклероза. Актуальна задача его ранней диагностики. Первоначально атеросклероз проявляется утолщением интимы, что хорошо выявляется при ультразвуковой локации [ ]. Наиболее доступна для локации общая сонная артерия, где в области бифуркации и появляются чаще всего атеросклеротические бляшки. Современные технологии ультразвуковой диагностики позволяют выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии. Появилась возможность построения объёмного изображения. Однако в педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики не применяются.
Современные ультразвуковая диагностика позволяет выявлять макроангиопатии, поражение миокарда на доклинической стадии, однако в
7 педиатрии, тем более, в детской диабетологии, эти методики применяются
ограничено.
Цель работы: Научное обоснование методов ранней диагностики кардиомиопатии и атеросклеротического поражения сосудов у детей с сахарным диабетом 1 типа.
Задачи:
Определить морфометрические характеристики сердца у детей с СД по результатам применения современных методик ультразвуковой локации. Выявить ранние проявления атеросклероза по итогам визуализации общей сонной артерии и сосудов глазного дна.
Изучить систолические и диастолические показатели функций миокарда.
Определить потребление кислорода миокардом и сопоставить полученную величину с работой, выполняемой левым желудочком.
Сопоставить результаты инструментальных исследований с клинико-лабораторными характеристиками течения диабета и разработать алгоритм выявления диабетической кардиомиопатии и атеросклеротического поражения артерий у детей с сахарным диабетом 1 типа.
Научная новизна. Отмечено, что поражение сердца при СД первоначально протекает с повышением ригидности миокарда, торможением притока крови в диастолу, компенсаторным повышением удельного вклада левого предсердия в наполнение левого желудочка. Удлиняется самая важная
8 фаза диастолы - фаза быстрого наполнения. Критическими периодами этого
процесса являются 2 и 6 годы течения болезни. Но в целом значение имеет не
длительность СД, а степень метаболического контроля.
Выявлено снижение насосной функции, что проявляется увеличением размеров левого желудочка, нарушением соотношения толщины миокарда и внутреннего диаметра левого желудочка, снижением величины работы левого желудочка. Наиболее тяжёлые изменения морфо-функциональных характеристик сердца свойственны пациентам с синдромами Мориака и Вольфрама. Показано, что у детей при неблагоприятном течении СД резко увеличивается потребление кислорода миокардом, выраженное через показатель эндомиокардиального напряжения. В сочетании со снижением показателя работы левого желудочка это может свидетельствовать о не эффективном потреблении кислорода, оксидативном стрессе.
Определено значение трёхмерной реконструкции ультразвукового
изображения в диагностике атеросклеротических поражений. Доказано, что
наиболее информативным является цветное доплеровское картирование.
Разработаны диагностические критерии атеросклеротического поражения в
виде нарушения соотношения толщины интимы и медии. Выявлено, что
атеросклеротические изменения не всегда развивались на фоне
гиперлипидемии, что является косвенным свидетельством
преимущественного значения внутриклеточных нарушений метаболизма.
Практическая значимость. Выявленные ранние признаки диабетической кардиомиопатии (торможение притока крови в левый
9 желудочек, нарушение потребления кислорода миокардом, изменение его
морфо-функциональных характеристик) позволяют практическим врачам
проводить целенаправленные оптимизированные исследования и
своевременно диагностировать кардиальные нарушения. Отмеченные
рубежные периоды формирования диабетической кардиомиопатии
позволяют врачам своевременно проводить диагностику и сосредоточиться
на достижении метаболического контроля. Разработанные критерии и
принципы диагностики атеросклеротических поражений позволят повысить
качество медицинской помощи детям с СД.
Внедрение в практику. Результаты работы используются в деятельности специализированных отделений РДКБ, Тульской областной детской больницы, при занятиях со студентами и курсантами ФУВ.
Апробация работы. Материалы исследования представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006), Конгрессе педиатров России (2007), Всеукраинской научно-практической конференции «Анемический синдром в клинике внутренних болезней» (2008), Первом объединённом научно-практическом форуме детских врачей (2008).
По материалам диссертации опубликовано 7 работ.
Постановка проблемы. Распространённость диабетической кардиомиопатии и атеросклероза.
Распространённость диабетической кардиомиопатии и атеросклероза. Причиной смерти у 80% людей с сахарным диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания [62]. Эта статистика касается взрослых, включает в себя и случаи диабета 2 типа и связана, прежде всего, с патологией коронарных сосудов. Как подтверждение этому, при проспективных исследованиях показано, что риск инфаркта миокарда при СД выше, чем в популяции, а продолжительность жизни при развитии сердечной недостаточности - ниже [70, 71]. Примечательно, что показатель смертности не зависел от типа инфаркта: с Q-волной или без Q-волны. Это заставляет предположить, что существуют некоронарные механизмы развития патологии сердца [29]. Действительно, в 1972 году на примере 4 больных был сформулирован термин диабетическая кардиомиопатия (ДКМП), подразумевавший развитие застойной сердечной недостаточности без наличия артериальной гипертензии (АГ), коронарной, клапанной или врождённой патологии [113]. И действительно, если в первых исследованиях, посвященной этой проблеме, кардиальную патологию при СД связывали с атеросклерозом экстрамуральных коронарных сосудов [98, 110], то уже в конце 70-х годов появились публикации, в которых на примере взрослых пациентов описывались случаи кардиомиопатии, подтвержденной эхо- и ангиографически, но никак не связанной с атеросклерозом [80]. Ряд авторов объясняют её автономной нейропатией [1, 65]. W. Kannel е.а. [70, 71] и многие другие [63, 90] в рамках Фремингтонского исследования показали, что застойная сердечная недостаточность при СД развивается вне связи с возрастом, артериальной гипертензией, клапанными пороками сердца, ожирением, гиперлипидемией или патологией коронарных сосудов. Окончательное подтверждение существования особого типа поражения сердца, свойственного СД, было получено по итогам посмертных исследований, в результате которых обнаружено скопление PAS-положительной субстанции, преимущественно гликопротеина, в интерстициии миокарда. [106]
Диабетическая кардиомиопатия является патологией сердечной мышцы у пациентов с СД, проявляющаяся широким спектром биохимических и структурных нарушений, выливающихся в систолическую и диастолическую дисфункции и завершающаяся застойной сердечной недостаточностью. ДКМП длительное время течёт бессимптомно и у большинства пациентов существует большой разрыв во времени между появлением функционально-структурных нарушений и клинической манифестацией органной патологии. Диабетическое поражение сердца может быть причиной синдрома внезапной смерти, особенно при даче наркоза, тяжёлых пневмониях и даже при небольших хирургических вмешательствах [18]. Кардиальная патология так или иначе связана с патологией других органов. Функциональные нарушения в сетчатке и почках выявляются очень рано. Сосудистые нарушения в сетчатке хорошо диагностируются по усиленному пропотеванию флюоресцеина [13, 87]. Физические нагрузки провоцируют гломерулярную альбуминурию у бессимптомных взрослых пациентов с СД и это является фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний [60, 143]. Субклинические нарушения систолических и диастолических функций сердца документированы по данным эхокардиографии, радионуклидной ангиографии и даже катетеризации сердца [21, 80, 106, 108, 115, 118]. Субклинические нарушения и систолической, и диастолической функций миокарда ассоциируются с микроангиопатиями. Но нарушение диастолической функции предшествует нарушению систолической [116, 119]. Представленное положение о ДКМП кажется особенно важным для педиатров и привлекает наше внимание как исследователей и врачей, прогнозирующих судьбу наших пациентов и после завершения курации в педиатрических отделениях. Существует множество факторов, которые приводят к поражению миокарда при СД вне артериальной гипертензии или атеросклеротического поражения коронарных сосудов. В качестве основы ДКМП принято рассматривать гипергликемию, гиперлипидемию, увеличение числа свободных радикалов. Всё это вызывает нарушение факторов транскрипции, экспрессии генов, утилизации метаболитов миокарда, роста миокардиоцитов, функции эндотелия и комплайнса миокарда. Гипергликемия приводит к гликозилированию конечных продуктов обмена, которые деактивируют оксид азота. В итоге резко снижается способность коронарных сосудов к расширению. Хроническая гипергликемия вызывает резкое увеличение числа радикалов кислорода в митохондриях, что приводит к угнетению транскрипции, клинически проявляющееся систолической дисфункцией [111, 119]. Гликирование тканей непосредственно ведёт к нарушению обмена кальция в миокарде с нарушением сократимости [82, 129]. Указанные нарушения объясняются следующим образом. SEARCA-2a (саркоплазматическая/эндоплазматическая ретикулярная Са2+-АТФаза 2а) ответственна за восстановление концентрации внутриклеточного кальция, что завершает сокращение и позволяет развиться полноценной диастоле. SEARCA-2a является Р-типом АТФазы, переводящим энергию фосфорорганических связей в транспорт кальция против его электрохимического градиента. Скорость восстановления SEARCA-2a низкая, что делает этот фермент чувствительным к посттрансляционным нарушениям, особенно при хронических заболеваниях. Гликирование SEARCA-2a угнетает её активность и удлиняет релаксацию миокарда [28].
Клиническое значение различных методов исследования для раннего выявления диабетической кардиомиопатии и атеросклеротического поражения сосудов
Как следует из ранее изложенного, СД сопровождается разнообразными молекулярными изменениями в сердце и крупных сосудах, что приводит к формированию достаточно специфической диабетической кардиомиопатии и макроангиопатии. В последнем случае самым известным вариантом является атеросклероз аорты и её основных ветвей. Но лечащему врачу важно диагностировать органные изменения до их клинической манифестации. Поэтому должны быть решены проблемы выбора методик, их наиболее рационального использования, соотношения неинвазивных и инвазивных методик и клинической интерпретации полученных данных. С точки зрения проблем ранней диагностики, врача, прежде всего, будет интересовать состояние функций миокарда. В научной и практической литературе представлено много сведений о роли и значении тех или иных методов исследования. Известны работы по оценке результатов электрокардиографии, в том числе и её модификаций (усиленные отведения, ортогональные и т.д.), изучение вариабельности ритма сердца. Одной из первых использованных методик была апекскардиография. С её помощью были обследованы и дети, страдающие СД, получены сведения о снижении комплайенса левого желудочка [113А], но сама методика осталась в прошлом. Ещё в 60-х годах появились работы по изучению систолических интервалов у людей с сердечной недостаточностью [140]. Одномоментная регистрация каротидного пульса, ЭКГ и фонокардиограммы при скорости развёртки в 100 мм/сек позволяла получить сведения о длительности фазы напряжения, преэжекции (PET), фазы выброса, эжекции (ЕТ) и их соотношения (РЕТ/ЕТ). Сердечной недостаточности было свойственно удлинение времени преэжекции, сокращение периода эжекции и увеличение коэффициента РЕТ/ЕТ [21,104]. Радионуклидная вентрикулография свидетельствовала о нормальных показателях систолической функции миокарда, но о снижении периода выброса при физических нагрузках у пациентов с СД в противоположность здоровым людям [51, 135]. Зафиксировано и нарушение диастол ических функций миокарда и связь этих нарушений с патологией автономной нервной системы [73]. По результатам длительных наблюдений показана хорошая корреляция между показателями радионуклидной вентрикулограммы и характеристиками функций миокарда [89]. Катетеризация камер сердца при СД проводится по строгим показаниям пациентам с застойной сердечной недостаточностью для подтверждения или исключения окклюзивного поражения коронарных сосудов [61]. Показано, что у взрослых пациентов с СД было повышено конечно-диастолическое давление в левом желудочке при нормальном артериальном давлении и неизменённом периферическом сосудистом сопротивлении. У половины обследованных в покое был снижен сердечный индекс, у большинства - уменьшена фракция выброса. По данным коронарной ангиографии обструкция сосудов отсутствовала или была минимальной. Масса левого желудочка была увеличена при отсутствии артериальной гипертензии. По данным эндомиокардиальной биопсии у пациентов с инсулин зависимым сахарным диабетом и нормальной коронарной ангиограммой обнаружены утолщение стенок артериол, интерстициальный фиброз и утолщение базальной мембраны [50]. Как подтверждение теории об особом патогенеза диабетической кардиомиопатии отмечено, что шунтирование коронарных артерий у пациентов с диабетом не приводит к тем положительным результатам, как у пациентов с оклюзивным поражением этих сосудов [126]. Но врачу всегда хотелось объединить сведения и о структуре, и о функции органа. Такие результаты могут дать методики неинвазивной интраскопии. Банальная рентгенография (кимография) недостаточно информативна для выявления ранних изменений. Например, требуются массивные атеросклеротические наложения, чтобы они визуализировались как кальцинирование стенок аорты. Безусловно, когда заходит речь о современных визуализирующих методиках, мысль врача, и диабетолог не исключение, тут же обращается к компьютерной томографии (КТ), магниторезонансной томографии (МРТ) и даже к эмиссионной фотонной компьютерной томографии [62].
КТ позволяет достаточно легко выявить кальциноз коронарных артерий. Эти находки очень хорошо коррелируют с гистологическими и ангиографическими проявлениями коронарного атеросклероза и вполне оправдывают себя как фактор риска коронарных катастроф [131]. Из 101 пациента в возрасте 17-28 лет с СД 1 типа при длительности болезни более 5 лет у 10,9% методом КТ обнаружены кальцинаты в коронарных артериях [124]. И хотя кальциноз коронарных артерий хорошо коррелирует с развитием коронарных заболеваний сердца, исследований по связи коронарных кальцинатов с развитием ДКМП нет.
Результаты специализированного кардиологического обследования
У детей с синдромом Мориака толщина миокарда и диаметры камер сердца у наших пациентов с СД превышала средние возрастные показатели здоровых детей (по расчётам на площадь тела). Приводим клиническое наблюдение. Сергей, 11 лет. Диагноз: Сахарный диабет 1 типа, спорадический. Синдром Мориака. Кардиомиопатия. Ретинопатия. Нефропатия. Хайропатия. Липодистрофия в виде липом на плечах, животе. Болен СД в течение 8 лет. Масса тела - 25 кг, рост - 124 см. Физическое развитие соответствует 7 годам, костный возраст - 7-7,5 лет. Окулист: Зрение сохранено. В хрусталиках отдельные холестериновые бляшки. На глазном дне умеренное венозное полнокровие, артерии извиты. Гликированный гемоглобин - 11,9% (норма - до 7%). В биохимическом анализе крови - повышена концентрация холестерина до 8,7 ммоль/л (норма- 2,5-5,5 ммоль/л). В анализах мочи - белок 189 мг/сутки (норма - 25-75 мг/сутки). Микроальбумины мочи - 13,3 мг/дл (норма - до 2 мг/дл). ЭКГ - умеренная синусовая аритмия. Электрическая ось отклонена влево. Гипертрофия всех отделов сердца. Замедление атрио-вентрикулярной проводимости. Кардиоинтервалограмма - умеренная гиперсимпатическая вегетативная реактивность организма. ЭХОКГ - Дилятация левых отделов сердца (левое предсердие - 30 мм, диастолический диаметр левого желудочка - 46 мм), умеренное утолщение задней стенки левого желудочка (10 мм). Сократимость миокарда снижена. Небольшой (4 мм) выпот в области верхушки. Регургитация 1 -2 ст. По данным ультразвукового обследования органов брюшной полости -печень увеличена, подчёркнут сосудистый рисунок. Желчный пузырь с плотными стенками. Поджелудочная железа обычных размеров, но паренхима уплотнена. Таким образом, у ребёнка с длительным (8 лет из 11 прожитых) течение СД отмечено поражение практически всех систем организма, в том числе и сердца с признаками формирующейся миокардиальной недостаточности. В обследованной группе у 65 детей и подростков отмечены существенные изменения других морфофункциональных показателей. Соотношение конечно систолического диаметра ЛЖ к конечно систолической толщине миокарда задней стенки ЛЖ изменялось в пользу первой величины (3,12±0,16 vs 2,71±0,07; р 0,05). Конечно систолический диаметр ЛЖ при СД составлял в среднем 3,11±0,07 см (vs 2,85±0,05; р 0,03). Соотношение конечно систолического объёма ЛЖ и площади тела (мл/м2) существенно превышало нормальные показатели (29, Н± 1,44 vs 22,19±0,87; р 0,05), что могло свидетельствовать о формировании остаточного объёма крови в ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка уменьшалась до 63,49±0,87% (vs 78,05±1,18; р 0,01), скорость укорочения циркулярных волокон - до 0,87±0,06 окр/сек vs 1,18±0,06; р 0,05). Причём изменения обнаруживались у подростков без кардиальной симптоматики и с нормальной ЭКГ-покоя. Это может говорить о формировании диабетической кардиомиопатии задолго до достижения пациентами взрослого возраста. Систолическая функция миокарда как насосная механическая величина хорошо иллюстрируется показателем работы миокарда левого желудочка. Для уточнения влияния различных вариантов течения СД на формирование ДКМП мы определили показатель работы левого желудочка у здоровых детей (1 гр.), у детей с диабетом без осложнений (2 гр.) и у детей с осложнённым течением (ретинопатия, альбуминурия и др.) СД (3 гр.). См. табл. 4 и рис. 5.
Результаты выявления признаков атеросклероза у детей с сахарным диабетом
Осложнения СД - большая педиатрическая проблема, которая не замыкается только на диабетологах, но требует внимания собственно педиатров, нефрологов, кардиологов, невропатологов и т.д. [11]. Поражение сердечно-сосудистой системы, микро- и макроангиопатии как по частоте, так и по определяющему влиянию на состояние всех органов и систем, в том числе и сердца, занимают первое место.
Кардиопатия при СД имеет сложный генез и во многом обусловлена патологией автономной нервной системы, нарушением медиаторного звена [9]. Изменение миокарда при СД является показателем дисметаболизма [91], характеризует общее течение диабета, во многом определяет качество жизни, исход заболевания. Дисфункция левого желудочка при СД по данным литературы объясняется многими причинами. Это повышение концентрации гормона роста, уровня сорбитола, 1,2-дигидросорбитола, нарушение транспорта кальция, активация протеин-киназы, нарушение кислородного обмена [24, 141]. Морфологической основой сердечной недостаточности у пациентов с СД при нормальном уровне артериального давления и неизменённых коронарных артерий является накопление PAS-положительной субстанции в интерстиции миокарда, интерстициальный фиброз, поля коллагена периваскулярно и депозиты триглицеридов и холестерола в мускулатуре левого желудочка [112, 127]. Нарушения функций миокарда при СД у молодых людей описаны уже давно [78], хотя в детской практике с применением современных методик не так уж и много. В нашем исследовании на примере детей и подростков показано, что существенная часть пациентов с СД 1 типа имеют субклинические нарушения диастолы. Ранее такие сведения были представлены на примере взрослых пациентов. Нарушения диастолических функций левого желудочка не были связаны с той патологией сердца (преклонный возраст, клапанная патология, гипертрофическая кардиопатия, артериальная гипертензия), которая в силу первичных систолических нарушений могла бы быть причиной диастолической дисфункции [101] и известна специалистам, пользующим взрослое население. Ряд авторов указывает на связь систолических и диастолических нарушений с длительностью течения диабета и микрососудистыми нарушениями [22, 69, 115]. Показано, что микроаневризмы в капиллярах миокарда полностью коррелируют с аналогичными изменениями в сетчатке глаза. Отмечается параллель между клиническими и инструментальными проявлениями диабетической кардиомиопатии и наличием пролиферативной ретинопатии и/или альбуминурии. Ангиогенез, даже несовершенный, стимулируется при ишемии очень рано [81]. Некоторые исследователи обнаружили благоприятную динамику систолических временных интервалов через год после восстановления метаболического контроля [32]. Другие такой связи не находят [93]. В группе молодых пациентов систолические и диастолические нарушения встречались реже и сочетались с нейропатией вегетативной нервной системы [69]. Увеличение коэффициента РЕР/ЕТ само по себе отражает снижение сократимости миокарда и, косвенно, снижение наполнения левого желудочка как нарушение его эластичности, комплайенса. В наших наблюдениях неблагоприятное течение СД сопровождалось повышением потребления кислорода миокардом (выраженное через показатель внутримиокардиального напряжения), что свидетельствует о его неэкономном расходовании и, не исключено, оксидативном стрессе. В литературе имеются указания на повышение активности перекисных реакций у пациентов с СД. Fogelman et al. [52А] и Palacios et al. [97A] отметили падение скорости расслабления миокарда и подъём конечно-дистолического давления при нарушении снабжения миокарда кислородом. Чем выраженнее был период нарушения оксигенации, тем длительней и выраженней период ригидности миокарда [122А]. В некоторых случаях ригидность миокарда появлялась до нарушения энзимного спектра крови или клинических проявлений. Видимо, один из механизмов нарушения релаксации миокарда заключается в его гипоксии. За расслабление миокарда ответственны структуры саркоплазматического ретикулума, которые удаляют кальций от связывающих мест тропонина, что и приводит к диссоциации актиновых и миозиновых нитей. Накопление кальция саркоплазматическим ретикулумом зависит от макроэргических соединений. При отсутствии АТФ требуется в 1 000 раз большая концентрация кальция в среде, чтобы вызвать такое же его накопление ретикулумом. Интенсивность же восполнения запасов макроэргических фосфатов за счёт анаэробного гликолиза относительно низка. Таким образом, нарушение снабжения кислородом миокарда неизбежно сказывается на эластичности мышцы сердца. Нарушение кислородного обмена в миокарде, первоначальным этапом которого является повышение базального потребления кислорода при одновременном разобщении процессов сокращения-расслабления, видимо, универсальный патогенетический механизм, который задействован и при диабете как 1, так и 2 типов [30].
Как подтверждение гипоксии миокарда при СД появилось исследование, доказывающее улучшение диастолических функций после проведения курса гипербарической оксигенации [24А].
Плохой контроль гликемии прямо связан с повышенным риском смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, число которых возрастает на 11% при повышении уровня гликированного гемоглобина на 1% [20]. В других работах показана связь между уровнем гликированного гемоглобина и развитием сердечной недостаточности [66].
![Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4394/186963.png "Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа [Электронный ресурс] Власова Марина Станиславовна")
