Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет 1 типа остается важнейшей медико-социальной проблемой. Широкое распространение микрососудистых осложнений при сахарном диабете у детей и подростков, значительно ухудшает качество жизни пациентов, способствует ранней инвалидизации и преждевременной смерти, в том числе лиц молодого возраста (Балоболкин М.И, Клебанов Е.М., Кременская В.М., 2005, Уильямз Г., Пикап Д. К., 2003., Дедов И.И, Кураєва Т.Л., Петеркова В.А., 2007, Касаткина Э.П., 1999, Кравец Е.Б, 2004, 2005, Ярек-Мартынов И.Р., Шестакова М.В., 2004, Creager М.А. and al., 2003). По данным Э.П. Касаткиной (1996-1998), В.А. Петерковой (2002), Е.Б. Кравец (2000-2002), распространенность сосудистых осложнений среди детей и подростков, страдающих СД 1 типа, составляет от 60 до 80%.
Особенностью развития диабетических микроангиопатий является их длительный доклинический период (Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Сичинава И.Г., 2000), в связи с чем на первый план выходят мероприятия, направленные на поиск методов их ранней диагностики и способов возможной коррекции.
В последние годы накопилось достаточное количество научных данных, свидетельствующих о том, что одним из важнейших звеньев патогенеза развития диабетической васкулопатии является дисфункция эндотелия (ДЭ) (Шестакова М.В., 2004, Балоболкин И.М., Клебанов Е.М., Кременская В.М., 2005, Laight D.W.,Carrier M.J., Anggard Е.Е., 1999, Nitenberg A.,2002, Taubert D., 2004).
В настоящее время известно, что сосудистый эндотелий является эндокрино-подобным органом, выполняющим многочисленные регуляторные функции путем выработки большого количества биологически-активных веществ. Дисбаланс в выработке этих веществ ведет к нарушению регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, неоангиогенеза, развитию патологических иммунных процессов и расценивается как ДЭ (Vane J.R. Anggard Е.Е, Batting R.M, 1990, Петрищев Н.Н, 2003, 2005, Небиеридзе Д.В., 2005, Марков Х.М., 2005). Обсуждается гипотеза, согласно которой дисфункция эндотелиальных клеток сосудов лежит в основе самых ранних проявлений микро- и макроангиопатий при СД (Шестакова М.В.,2004, Chan N. N.. Vallance P., Colhoun H. M., 2000, Cohen R. A., 2001)
Развитие ДЭ характеризуется обратимостью ранних этапов изменений сосудистой выстилки (Блаболкин И.М.и др. 2005), в связи с чем, особую значимость приобретает не только выявление маркеров раннего нарушения функции эндотелиальных клеток, а также прогностически неблагоприятных факторов её развития. Своевременная диагностика и коррекция нарушений функционального состояния эндотелия являются перспективными в плане
профилактики развития и прогрессирования диабетических ангиопатий (Karen Е. et al., 2006, Шестакова М.В., 2004).
В настоящее время разрабатываются и внедряются новые методы для диагностики дисфункции эндотелия: определяются биологические маркёры эндотелия; проводится ультразвуковая допплерография сосудов (сонной, плечевой, бедренной артерии), реовазография и др.
Многие из маркеров эндотелия широко изучаются в эксперименте и при хронических заболеваниях в клинических условиях. Среди них оксид азота, эндотелии-1, фактор Виллебранда и ряд других биологически-активных веществ, синтезируемых эндотелием.
Важнейшим среди них является оксид азота, который регулирует сосудистый тонус, подавляет пролиферацию гладкой мускулатуры (Lusher T.F., Barton М., 1997, Макаров Х.М., 2005, Ванин А.Ф., 2000), предотвращая тем самым патологическую перестройку сосудистой стенки, обладает антиоксидантньгм действием, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия, миграцию моноцитов (Lasher TR, 1993, Vaughan D.E., Rouleau J-L., Ridker,1997, Р.М.Макаров X.M., 2005).
Однако до сих пор исследования функций эндотелия у детей являются единичными, в том числе при сахарном диабете 1 типа, а полученные данные нередко противоречивыми. В доступной литературе мы не встретили исследований, посвященных комплексной оценке функционального состояния эндотелия у детей с СД 1, не имеющих микрососудистых осложнений, при различном состоянии компенсации у них углеводного обмена.
Вышеизложенное определило актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования: Определить ранние диагностические критерии дисфункции эндотелия у детей с СД 1 типа, не имеющих клинико-лабораторных признаков микроангиопатий, и возможные пути её коррекции для профилактики развития диабетической васкулопатии.
Задачи исследования: 1. Изучить содержание стабильных метаболитов оксида азота, эндотелина-
1. фактора Виллебранда в плазме крови, состояние сосудисто-
тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у детей с сахарным
диабетом 1 типа в зависимости от состояния компенсации углеводного
обмена.
-
Оценить эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения у детей, имеющих сниженную NO-продуцирующую функцию эндотелия.
-
Выявить взаимосвязь функционального состояния эндотелия с показателями жирового обмена и длительностью заболевания.
4. Определить эффективность влияния фолиевой кислоты, назначаемой на фоне базисной инсулинотерапии, на NO-продуцирующую функцию эндотелия у детей с сахарным диабетом 1 типа.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния эндотелия у детей, больных СД 1 типа, не имеющих микрососудистых осложнений, с различной компенсацией углеводного обмена. Получены данные о закономерностях изменения функционального состояния эндотелия в зависимости от характера компенсации углеводного обмена. Установлено, что дисфункция эндотелия предшествует развитию клинико-лабораторных признаков микроангиопатий.
Выявлено, что у детей, больных СД 1 типа, не имеющих микроангиопатий, факторами, определяющими риск развития ДЭ, являются неудовлетворительное состояние компенсации углеводного обмена и нарушения липидного обмена.
Впервые установлено положительное влияние фолиевой кислоты на NO-продуцирующую функцию эндотелия у детей с СД 1 типа до развития у них диабетических микроангиопатий, что является мерой, улучшающей функциональное состояние эндотелия, а также профилактики развития и прогрессирования диабетической васкулопатии.
Практическая значимость.
Предложены информационно-диагностические критерии
эндотелиальной дисфункции у детей с сахарным диабетом 1 типа, не имеющих микрососудистых осложнений. Разработан алгоритм, позволяющий выявлять группу риска по развитию дисфункции эндотелия у детей, больных сахарным диабетом 1 типа, до развития у них микрососудистых осложнений, и определены показания для исследования функционального состояния эндотелия.
Рекомендовано для ранней диагностики нарушений функционального состояния эндотелия у детей, больных сахарным диабетом 1 типа, определять уровень метаболитов оксида азота в плазме крови и исследовать эндотелийзависимую вазодилатацию с помощью ультразвука высокого разрешения.
Продемонстрирована эффективность использования фолиевой кислоты для коррекции уровня эндогенного оксида азота в плазме крови у детей с СД 1 типа до развития у них микрососудистых осложнений. Предложено назначение данного препарата для коррекции дисфункции эндотелия и профилактики развития диабетической васкулопатии.
Внедрение результатов в практику.
Полученные результаты исследования используются в лечебной работе специализированного эндокринологического отделения в Омской Областной детской клинической больнице. Результаты исследования используются в
учебном процессе на кафедре детских болезней №1 и на курсе постдипломного образования врачей-педиатров в Омской государственной медицинской академии Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Течение сахарного диабета 1 типа у детей сопровождается развитием дисфункции эндотелия, которая предшествует клинико-лабораторной манифестации диабетических МАП. Дисфункции эндотелия на данном этапе течения заболевания характеризуется снижением NO-продуцирующей функции эндотелия, эндотелийзависимой вазодилатации и не сопровождается структурным повреждением эндотелиальных клеток, нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза.
-
Развитие дисфункции эндотелия у детей с СД 1 типа до развития у них клинико-лабораторных признаков микроангиопатий определяется неудовлетворительным состоянием углеводного и жирового обмена.
-
Применение фолиевой кислоты на фоне базисной инсулинотерапии у детей, больных сахарным диабетом 1 типа, способствует нормализации уровня эндогенного оксида азота, что улучшает функциональное состояние эндотелия, способствуя профилактике развития диабетической васкулопати.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и представлены на: научно-практических конференциях Областной детской клинической больницы (Омск, 2006, 2007), межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов «Теоретические знания - в практические дела» (Омск, 2007), заседании общества эндокринологов (2007), заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии (Тюмень, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных, работ, из них 3 - в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ. Подана заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 12 рисунками, 2 схемами. Список литературы содержит 230 цитируемых источника, в том числе 104 отечественных и 126 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.
