Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Синдром срыгивании и рвоты у детей раннего возраста. роль оксида азота в регуляции функций верх них отделов пищеварительной системы (обзор литературы)— Ю-42
1.1. Современные представления о синдроме срыгиваний и рвоты. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста 10-21
1.2. Воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста 21-28
1.3. Оксид азота: биосинтез, механизмы действия, функции 28-33
1.4. Роль оксида азота в регуляции функций верхних отделов пищеварительной системы 34-41
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 42-52
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика синдрома срыгиваний и рвоты у детей первых трехлет жизни 53-108
3.1. Анализ факторов риска возникновения синдрома срыгиваний и рвоты. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 53-85
3.2. Структура и особенности клинической картины воспалительных заболеваний гастродуоденальнои зоны у младенцев, имеющих перинатальное поражение нервной системы 86-94
3.3. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов раннего возраста по данным продолжительной поэтажной рН-метрии и фибро-эзофагогастродуоденоскопии 94-108
ГЛАВА 4. Показатели оксида азота у пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями верх них отделов пищеварительной системы 109-116
Глава 5. Общие закономерности формирования, диагностика и прогнозирование возникновения патологии гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста- 117-129
5.1. Анализ взаимосвязей клинических, фнкциональных и лабораторных показателей у детей с патологией гастродуоденальной зоны 117-120
5.2. Факторный анализ развития функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у младенцев 120-123
5.3. Диагностическая информативность клинико-анамнестических и лабораторных данных в верификации функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста 124-129
Заключение 130-144
Выводы 145-146
Практические рекомендации 147
Список использованной литературы
- Воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста
- оксида азота в регуляции функций верхних отделов пищеварительной системы
- Структура и особенности клинической картины воспалительных заболеваний гастродуоденальнои зоны у младенцев, имеющих перинатальное поражение нервной системы
- Факторный анализ развития функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у младенцев
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Воспалительные и функциональные заболевания органов пищеварения относятся к наиболее распространенной патологии детского возраста, занимая по частоте второе место после болезней органов дыхания (Хавкин А.И., 2000). Рост и «омоложение» хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) со смещением их пика с 5-6 лет в 70-е годы до Ъ-А лет в 90-е годы является прогностически неблагоприятным показателем риска более раннего развития тяжелых форм гастродуоденальной патологии и определяет целесообразность изучения клинико-функциональных особенностей и механизмов развития воспалительных и функциональных поражений верхних отделов пищеварительной системы уже в периоде раннего детства (Красовская Т.В. с соавт., 2000; БережанскаяСБ., СозаеваД.И., 2002; Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Сапожников В.Г., 2003; Bedu ct al, 1994; De Boissieu et al, 1994; Goyal A. et al, 1994).
Частота встречаемости различных отклонений со стороны ЖКТ у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы высока и варьирует, по данным разных авторов, от 98% (Овсянникова О.Б., Воробьева ВА., Новопольцева Е.Г., 2002) до 55% (Лежнина И.В., Гайворонская И.Л., 2003; AnandKJ., 1993), причем среди клинических проявлений доминируют срыгивания и рвота. В рамках развивающейся перинатальной гастроэнтерологии синдром срыгиваний и рвоты относится к проявлениям функциональных и воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) (Волосников Д.Н., 1985; КислюкАВ., 1995; Хавкин А.И., 2000; Денисов М.Ю., 2001). Проведенными ранее исследованиями показано, что у младенцев со срыгиваниями и рвотой выявляются секреторные и моторно-сфинктерные изменения верхних этажей пищеварительной системы, определяется дисбаланс факторов агрессии и защиты (Петрова О.А, 1998; Хавкин А.И., 2000; Приворотский В.Ф. с соавт., 2001).
Проблемы гастроэнтерологии привлекают внимание специалистов различных областей теоретической и практической медицины. За последние годы наблюдается высокая научная активность в изучении роли оксида азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта (Поленов С.А, 1998; Боженко А.И., Насибуллин Б.А, Кохно Ю.С., 2000; Dcsai KM. ctal., 1991; Grinder J.R. ct al., 1993; Konturck S., Konturck P., 1995). В медицинской литературе имеются сообщения о протекторных и бактерицидных свойствах оксида азота, его значительной роли в поддержании адекватного нутритивного кровоснабжения тканей, участии в регуляции моторики и желудочной секреции. Однако сведения об участии оксида азота в развитии патоло[ии верхних отделов пищевари-
'?зг-Ы
СОС НАЦИОНАЛЬНАЯ вМЫИОТЕКА
тельного тракта у детей раннего возраста в доступной литературе носят единичный и порой противоречивый характер.
В педиатрической практике до сих пор вызывает объективные затруднения установление причины срыгиваний и рвоты у младенцев, а также имеются сложности в верификации характера патологии гастродуоденальной зоны у больных данной возрастной группы. Кроме того, методы диагностики заболеваний ВОПТ в раннем возрасте достаточно трудоемки, дорогостоящи и инва-зивны. В этой связи является актуальным раскрытие новых и дополнение уже известных механизмов, способствующих формированию функциональных и воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы у пациентов раннего возраста, а также использование более щадящих методов диагностики.
Цель научного исследования
Разработать новые диагностические критерии моторньж и секреторньж нарушений верхних отделов пищеварительного тракта воспалительной и невоспалительной природы у детей раннего возраста на основании клинических, инструментальных исследований, а также изучения показателей продукции оксида азота.
Задачи научного исследования
Дать клиническую и инструментально-лабораторную характеристику изменений моторной и секреторной функций верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты.
Исследовать показатели продукции оксида азота у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты при различных типах моторньж и секреторньж нарушений функциональной и воспалительной природы.
Установить взаимосвязи клинических, функциональных и лабораторньж показателей у детей с синдромом срыгиваний и рвоты.
Дополнить диагностические критерии моторньж и секреторньж нарушений верхних отделов пищеварительного тракта воспалительной и нсвоспали-тельной природы.
Научная новизна исследования
Установлена частота синдрома срыгиваний и рвогы у младенцев, имеющих перинатальную патологию центральной нервной системы: в 60% случаев диагностируются воспалительные изменения верхних этажей желудочно-кишечного тракта, а в 40% — функциональные.
Впервые выявлены особенности возрастно-полового состава детей раннего возраста с различной локализацией воспалительного процесса.
Дана эндоскопическая и гистологическая характеристика воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больньж раннего возраста.
Впервые установлена взаимосвязь показателей оксида азота и секреторных, моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты.
Впервые предложен новый способ диагностики воспалительных и функциональных нарушений гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста по уровню нитрат-ионов в желудочном соке.
Предложена дифференциально-диагностическая таблица функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у пациентов раннего возраста.
Практическая значимость исследования
Дана комплексная клинико-функциональная характеристика синдрома срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы.
Установлена структура факторов риска для формирования функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у младенцев.
Предложено определение уровня нитратов в желудочном соке для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы.
Доказана высокая эффективность использования комплексной диагностической таблицы для верификации характера изменений верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов раннего возраста.
Апробация и реализация результатов работы
Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях молодьж ученьж ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «День науки» (2002, 2003, 2004 гг.), научно-практических конференциях врачей педиатров клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (2003, 2004 гг.). Получено положительное решение на изобретение «Способ диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста» (№ 2003101473/15(001407) от 20.01.2003). По теме диссертации опубликовано 15 печатньж работ. Результаты исследований внедрены
в практику работы детских отделений клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Положение, выносимое на защиту
У детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатального поражения нервной системы отмечаются выраженные моторно-сфинктерные изменения верхних отделов пищеварительного тракта и нарушение кислотообразования функциональной и воспалительной природы, сопровождающиеся нарушением продукции оксида азота, выявление которого имеет клинико-диагностическое значение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 7 рисунками. Библиография включает 148 отечественных и ПО зарубежных источников. Диссертация выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (РК № 005.25, № госрегистрации 01.2.00 109782).
Воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста
Срыгивания и рвота с патофизиологических позиций являются проявлением нарушений моторной функции верхних отделов ЖКТ. Устойчивая совокупность срыгивании и рвоты у грудных детей, единый патогенез этих симптомов привели к объединению их в синдром. Синдром срыгивании и рвоты является неспецифическим и встречается с различной частотой при многих заболеваниях детей раннего возраста. Согласно данным зарубежной статистики, частота срыгивании варьирует от 18 до 20% в детской популяции и в 40%) случаев среди детей, обращающихся за консультацией к педиатру (32).
Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт непроизвольного выбрасывания желудочного содержимого через пищевод, глотку, полость рта, осуществляемый при возбуждении рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге (4, 53, 58), и начинается глубоким вдохом с опущением диафрагмы и одновременным опусканием надгортанника, изолирующего дыхательные пути от рвотных масс. У детей грудного возраста, особенно недоношенных, рвотные массы нередко выбрасываются через рот и нос, что связано с несовершенством координации составных частей механизма рвоты (4). Акт рвоты, в отличие от срыгивании, происходит с участием мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышечного слоя желудка (33, 58, 131).
Этиологические факторы, способствующие появлению рвоты, многообразны, так как она является частым, но малоспецифичным симптомом заболеваний органов пищеварения, инфекций и интоксикаций, поражения разных органов и систем, нарушения метаболизма (33, 58, 94). С биохимической точки зрения метаболические последствия рвоты значительно важнее акта рвоты как такового. При рецидивирующей рвоте развиваются водно-электролитные расстройства, характеризующиеся дегидратацией, гипо-калиемией, гипонатриемиеи, алкалозом и гиповолемиеи. Длительная рвота может вызвать серьезные нарушения трофологического статуса (4, 207, 208).
При срыгивании регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения пресса и диафрагмы и, в отличие от рвоты, не сопровождается вегетативными реакциями (32, 58, 130, 131).
Рвота у детей раннего возраста встречается значительно чаще, чем в последующие возрастные периоды, а срыгивания - это удел детей первого года жизни (66). Замечено, что значительно чаще срыгивания и рвота встречаются у детей, родившихся недоношенными. Нередко данный синдром свидетельствует о наличии у ребенка патологии гастродуоденальной зоны.
Одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения занимают функциональные нарушения пищеварительного тракта. В свою очередь, срыгивания относятся к числу наиболее распространенных проявлений функциональной патологии ЖКТ у детей грудного возраста (130, 131, 132), и трудно себе представить малыша, у которого хотя бы однажды не отмечалось срыгивания. Высокая частота срыгивании у младенцев вызывает закономерный вопрос: является срыгивание патологическим симптомом или особенностью детей грудного возраста? В ряде случаев срыгивания отмечаются у здоровых новорожденных и не служат признаком какого-либо заболевания (58). У здоровых детей в возрасте до 3 месяцев в среднем наблюдается, по крайней мере, один эпизод регургитации, в 4 месяца количество срыгивании достигает пика и отмечается у 67% младенцев, по 12 степенно уменьшаясь до 21% в 6-7 месячном возрасте, а к году - до 5% (233).
Не вызывает сомнения положение о том, что ведущим патогенетическим звеном нарушения деятельности ЖКТ является недостаточная зрелость или дискоординация функционального становления этой системы в первые месяцы жизни ребенка, что в ситуации интенсивного роста и развития вызывает различные клинические проявления (113). Отмечено, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни. Определенную роль в развитии дисфункций у детей играет состояние матери (или окружения ребенка). Речь идет о повышенной тревожности, нарушениях питания, асоциальных условиях жизни, серьезных нарушениях режима. Ряд авторов указывает на роль гормональной перестройки в организме кормящей женщины как на одну из возможных причин, вызывающих дисфункции В ОПТ у их детей (131). Нередко срыгивания у младенцев возникают при изменении режима, тугом пеленании, применении бандажа в связи с пупочной грыжей, метеоризме, запорах (21, 66, 113, 183). Кроме того, при сосании грудной ребенок часто заглатывает много воздуха (аэрофагия), что наблюдается у неспокойных, возбудимых и потому жадно сосущих грудь детей. Если срыгивания являются следствием нарушения вскармливания, возникают нечасто, у ребенка хороший аппетит и стул, младенец развивается нормально, то им можно не придавать особого значения (32).
оксида азота в регуляции функций верхних отделов пищеварительной системы
Исследование проводилось с использованием портативного ацидога-строметрического комплекса АГМ-24МП («Гастроскан-24») производства «Исток-Система» (г. Фрязино Московской области), предназначенного для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществлялось с помощью рН-зонда, введенного трансназально и подключенного к вторичному преобразователю (ацидога-строметр АГМ-24МП), с последующей передачей массива данных для обработки на персональный компьютер. По окончании обследования выдавалась информация в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Полученные результаты сохранялись в базе данных. Ацидогастрометр выполнен в переносном варианте (вес около 500г) с автономным питанием от аккумуляторов. Прибор позволял как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль). Для исследования использовался рН-зонд с тремя сурьмяными измерительными электродами и наружным хлорсеребряным электродом сравнения. Наружный диаметр зонда в 1,8 мм практически исключал возможность появления индуцированных зондом рефлюксов (146).
На точность результатов исследования оказывают влияние питание и медикаментозные препараты. За 12 часов до обследования отменялись лекарственные средства, влияющие на кислотность желудочного сока и тонус нижнего пищеводного сфинктера: соляная кислота с пепсином, но-шпа, пипольфен, висмута нитрат основной, плантаглюцид, эуфиллин, прокинетики и антациды (если таковые были назначены). В день исследования отменялись все препараты per os, из питания исключались кислые продукты (144). Наиболее надежным в диагностике рефлюксов считается суточное мониторирование, однако, длительное пребывание зонда утомительно для ребенка и, по данным некоторых авторов, способствует возникновению стимулированных рефлюксов (54). Поэтому для исследования мы выбрали отрезок времени в 5-6 часов, показатели которого сопоставимы с результатами 24-часового измерения (151). Обследование проводилось утром натощак. Для детей первых 6 месяцев жизни голодная пауза до начала обследования составляла не менее 5 часов, для детей от б до 12 месяцев - 7 часов, старше 1 года- 12 часов (144).
Перед каждым исследованием проводилась калибровка зонда с помощью стандартных буферных растворов. Непосредственно перед введением зонд обрабатывался 70% спиртовым раствором. Для правильной установки зонда рассчитывалось расстояние от нижнего пищеводного сфинктера по методу Стробеля: L = 0,252 х Н + 5 см, где L - длина электрода от ноздрей до НПС, Н - рост ребенка (в см) (125). К полученному результату прибавляли 7 см, так как именно на таком расстоянии по малой кривизне располагается область тела желудка у детей раннего возраста (248). Установка зонда предполагала следующее расположение измерительных электродов: первый - в теле желудка, второй - на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера, третий - в средней трети пищевода. Окончательный контроль проводился по разнице рН, регистрируемых первым и вторым электродами. При затруднении установки зонда (например, скручивании зонда, массивном ДГР или кислом ГЭР) осуществлялся рентгенологический контроль. Электрод сравнения фиксировался в средней трети грудины.
После трансназального введения зонда и адаптации ребенка к нему исследовалось базальное кислотообразование в течение 30 минут. Последующие 4-5 часов включали кормления и межпищеварительный промежуток времени. Завершалось исследование через 30-40 минут после второго кормления. Питанием служили грудное молоко (рН - 7,0) или молочные смеси с рН не ниже 7,0 («Нутрилон», «Нестажен», «Нутри-соя»), что позволило предотвратить ложноположительные результаты, связанные с приемом продуктов напрямую или опосредованно понижающих рН в просвете желудочно-кишечного тракта (кисломолочные смеси, кефир, фруктовые соки).
Литературных данных, в которых делается попытка разграничить норму и патологию в значениях рН, более чем достаточно. В физиологических условиях в пищеводе реакция среды колеблется в пределах 6,5-7,5 (44, 111, 252). В зависимости от закислення или ощелачивания пищевода выделяют кислый и щелочной рефлюкс. Маркером кислого рефлюкса принята рН менее 4, а щелочного - рН более 7,0 (125). Такая градация не случайна, так как симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных появляются при опускании рН в пищеводе ниже 4,0. Кроме того, при рН ниже 4,0 приобретает активность пепсин, наиболее агрессивный повреждающий фактор (142). Для характеристики уровня кислотности в пищеводе, интенсивности и продолжительность рефлюкса рассчитывались общепринятые показатели внутрипищеводной рН-метрии, такие как: 1. рН ср. - среднее значение рН в пищеводе; 2. рН min - минимальное значение рН в пищеводе; 3. рН max - максимальное значение рН в пищеводе; 4. РИ (%) - рефлюксный индекс, который равен времени исследования с рН менее 4,0 или более 7,0 к общему времени исследования в процентном отношении. РИ является наиболее важным показателем в определении физиологического и патологического рефлюкса у детей, на основании которого предложена классификация кислого ГЭР: при легкой степени РИ =5-10%, при средней - 10-20%, при тяжелой - более 20% (125). Аналогичная градация была использована в нашей работе.
Структура и особенности клинической картины воспалительных заболеваний гастродуоденальнои зоны у младенцев, имеющих перинатальное поражение нервной системы
Важную информацию дает оценка связи срыгиваний с кормлением. У 1/3 пациентов из 1-й и 2-й групп наблюдения не отмечена связь между клиническими проявлениями данного синдрома и приемом пищи, у 1/3 срыгивания и рвота были отсрочены от приема пищи на 1,5-2 часа и еще 1/3 младенцев срыгивала сразу или вскоре после кормления. У половины детей с синдромом срыгиваний и рвоты его клинические проявления были связаны с повышенной двигательной активностью, у 1/3 пациентов провоцирующим фактором являлось кормление. Снижение аппетита наблюдалось у 23,7% пациентов из 1-й и 2-й групп, в тоже время, у подавляющего числа больных (71,1%) аппетит был нормальным. Известно, что срыгивания и рвота приводят к нарушению пластических процессов в организме, дефициту энергии, необходимой для нормального физического развития. Так, сниженные прибавки массы имелись у 1/4 больных, имеющих данные нарушения.
Синдромы «нижней» диспепсии в виде метеоризма и нарушения стула имелись более чем у половины младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты, что обусловлено сложными многоуровневыми регуляторными связями различных этажей ЖКТ. Подчеркивается, что нарушение стула и метеоризм также служат важными симптомами патологических изменений центральной и вегетативной нервной системы, а также дисбиоценоза кишечника (32, 33, 131), который выявлен у большинства пациентов обеих групп. Повышенное газообразование и связанный с этим метеоризм отмечены у 16,5% пациентов с гастроинтестинальными нарушениями. Довольно часто у этих детей имелись проблемы со стулом: родители 30% младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты предъявляли жалобы на запоры у детей, в 15,5% наблюдений преобладал неустойчивый стул. Рассматривая деятельность пищеварительного тракта в рамках единой системы, можно предположить, что при нарушении механизмов центральной регуляции маловероятно изолированное поражение только верхних отделов ЖКТ. В выполненных ранее работах показано, что при перинатальной патологии нервной системы в 100% случаев выявляются нарушения микроэкологии кишечника (82), проявляющиеся в изменении качественного состава и количественного соотношения бактерий.
Согласно результатам исследования кишечной флоры, нарушения выявлены у 80% больных с воспалительными заболеваниями ВОПТ и у 65% детей с ФРЖ. Так, у 12,5% пациентов с функциональными и у 10% детей с воспалительными заболеваниями верхних этажей ЖКТ отмечалось сниженное содержание бифидобактерий, у половины пациентов с ФРЖ и воспалительными заболеваниями ВОПТ высевалась гемолитическая микрофлора. Золотистые стафилококки и условнопатогенные грамотрицатель-ные палочки (представители рода Proteus, Klebsiella, Citrobacter и других) несколько чаще обнаруживались у детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ - 25 и 18,9%, 33,3 и 24,3% соответственно. Увеличение содержания эшерихий отмечено у 8,3% детей 1-й группы и у 6,5% пациентов 2-й группы, снижение содержания эшерихий - у 4,2% детей из 1-й группы и у 6,5% больных из 2-й группы. Грибы рода Candida не выделены ни у одного ребенка с ФРЖ, но определялись у 22% пациентов с воспалительными заболеваниями ВОПТ. Примерно у 1/3 детей обеих групп имелись различные сочетания отдельных представителей микробных сообществ. У 58,3% детей из 3-й группы наблюдения также отмечалось изменение микробного пейзажа кишечника с тенденцией к увеличению удельного веса условнопато-генных грамотрицательных палочек (достоверность различий со 2-й группой, р 0,05). Встречаемость микроэкологических нарушений кишечника в 4-й группе составила всего 22,7%, что объясняется нормальной резистентностью у детей данной группы и преимущественно естественным вскармливанием (достоверность различий с 1-й группой, р 0,005, со 2-й группой, р=0,00).
В последнее время микробиологические нарушения микрофлоры кишечника без клинических проявлений заболевания рассматриваются как естественная контаминация ЖКТ, носящая адаптационно-приспособительный характер (37, 109, ПО). Как известно, микрофлора кишечника в норме включает две группы - пристеночную и транзиторную, и последняя доминирует в фекальной микрофлоре (37, 45, 109). Это заставляет с особой осторожностью оценивать результаты микробиологического исследования фекалий, так как в подавляющем большинстве случаев изменения кишечной микрофлоры не патология, а нормальное состояние сложной, взаимосвязанной в своих звеньях, живой системы, никогда не пребывающей в уравновешенном состоянии (109, ПО).
В то же время, закономерен вопрос, почему, по нашим данным, у подавляющего большинства детей (75%) с синдромом срыгиваний и рвоты имеются проявления дисбиоценоза? Как известно, ЖКТ на всем протяжении - от полости рта до прямой кишки - в разной степени заселен микроорганизмами, и микрофлора различных отделов пищеварительного тракта значительно отличается качественно и количественно (109). Не исключено, что на фоне моторно-сфинктерных нарушений происходит заброс в ВОПТ несвойственной им микрофлоры.
Факторный анализ развития функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у младенцев
Для оценки степени воздействия различных факторов перинатального периода в формировании функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также выявления наиболее характерных клинических и параклинических признаков проведен однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), результаты которого отражены в таблице 32. При этом за зависимую переменную были приняты выявленные изменения верхних отделов ЖКТ (функциональные или воспалительные). При значении критерия Фишера менее 0,05 можно говорить о доказанности рассматриваемого фактора на зависимую переменную (26).
Из представленных данных видно, что наиболее значимыми перинатальными факторами в развитии воспалительных поражений ВОПТ были длительный безводный период и позднее (на вторые и более сутки) прикладывание к груди после рождения, что приводило к нарушению процесса заселения ЖКТ нормальной микрофлорой и способствовало развитию воспаления. Для формирования функциональной патологии наибольшее значение имел прием лекарств матерями во время беременности.
Как указывалось выше, нередко при угрозе невынашивания, с целью ликвидации гипертонуса матки назначались спазмолитики, что, вероятно, имело значение в формировании в последующем моторных нарушений у этих младенцев.
Характерными клиническими признаками воспалительных изменений верхних отделов ЖКТ были рвота, отражающая тяжесть имеющихся изменений и халитоз, служащий проявлением воспалительного процесса, обусловленного метаболической активностью бактерий. Рвота и срыгивания, а таюке воспалительные изменения слизистой оболочки привели к развитию гипотрофии различной степени выраженности. Также этим пациентам были присущи микроэкологические нарушения кишечника, которые при неблагоприятных условиях могли стать причиной или способствовать поддержанию уже имеющегося воспаления.
Иные клинические проявления встречались у младенцев, у которых было верифицировано ФРЖ, а именно: икота, связанная с недостаточностью кардиоэзофагеального перехода, более высокая интенсивность срыги-ваний в баллах, начало диспептических нарушений в 1-2 месяца, провоцирование срыгиваний и рвоты кормлением. Вегетативная дизрегуляция тоже была уделом больных с функциональными нарушениями ЖКТ и проявлялась дистоническими реакциями микроциркуляторного русла (симптом «белого пятна»), инверсией сна, а также гиперсаливацией.
Все младенцы с синдромом срыгиваний и рвоты имели признаки поражения ЦНС, при этом у детей с функциональными изменениями ВОПТ основным синдромом являлись вегетативно-висцеральные дисфункции, а у больных с воспалительными изменениями гастродуоденальной зоны - ги-пертензионно-гидроцефальный синдром и минимальная мозговая дисфункция. В основе нарушений со стороны ВОПТ лежит единый механизм, а именно, дисфункция высших центров регуляции - диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга - с последующим расстройством нейроэндокринной регуляции. При ГГС также происходит нарушение вегетативной иннервации функции пищеварения вследствие повышения внутричерепного давления, отечности мозговых структур, в том числе в области III желудочка, где расположено большинство структур лимбико-ретикулярного комплекса.
Результаты рН-метрии ВОПТ показали, что у больных с ФРЖ регистрировались более высокие средние значения рН в пищеводе, в то время как дети с воспалительными заболеваниями имели более высокие минимальные значения базального рН, что, вероятно, связано с исследованием детей с локализацией поражения в различных органах пищеварительной системы. Среди моторных нарушений для пациентов с функциональными изменениями ЖКТ были характерна несколько более высокая ДСПР гэр.
Специальное исследование, состоящее в определении уровня нитратов в слюне и желудочном соке, показало, что у детей, страдающих гастритами, эзофагитами, гастродуоденитами и дуоденитами, их концентрация была выше, чем у больных с функциональными отклонениями со стороны ВОПТ.
Таким образом, проведенный анализ показал, что имеются различия в факторах перинатального периода, неврологических, секреторных и моторных нарушениях, влияющих на формирование функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у младенцев. Также выявлены клинические и лабораторные особенности у данной категории больных.
